MAIA 15 : Une méthode au

profit de l’autonomieOctobre 2014

PARTIE I : Présentation du dispositif MAIA

Le dispositif MAIA

Le dispositif MAIA : petit historique issu de constats : multiplicité d’acteurs et de logiques complique le

maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie plan Alzheimer 2008-2012 (expérience québécoise + PRISMA) phase expérimentale 2009-2011 puis généralisation depuis 2011

De MAIA à MAIA : changement de nom mais pas de sigle Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’Aide et de soins

dans le champ de l’Autonomie

Objectifs : simplifier le parcours des personnes malades et de leur entourage; éviter les situations de ruptures; réduire les doublons en matière d’évaluation

La MAIA 15

Le Conseil général du Cantal a répondu à l’appel à projet lancé par l’ARS Auvergne avec l’appui de nombreux partenaires.

La MAIA 15 s’appuie sur les Maisons de l’Autonomie déployées dans le département.

La mise en place de la MAIA 15 a été actée en juin 2012 et effective en janvier 2013.

La MAIA 15 est un dispositif départemental avec une organisation par territoire.

La méthode MAIA : gestion de cas, guichet intégré et concertation Gestion de cas : Suivi renforcé de situations complexes de maintien à domicile (40 au maximum)

orientées selon des critères précis Evaluation multidimensionnelle, planification des aides, coordination des

intervenants. Equipe pluridisciplinaire de 3 personnes (1 par arrondissement) spécialement

formées.

Guichet intégré : Constitué des services d’information, de coordination et d’orientation Elaboration de procédures et d’outils communs pour analyser les demandes et

orienter les personnes Simplifier le parcours des personnes malades et de leur entourage, leur proposer

l’accompagnement le plus complet et le plus adapté possible quel que soit le service auquel il s’adresse en premier lieu.

Concertation : des instances de concertation qui réunissent sur chaque territoire les principaux

acteurs de l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie une instance départementale qui réunit décideurs/financeurs

La méthode MAIA en schéma

Les principes de la méthode MAIA La MAIA est constituée de professionnels et de

services existants. La MAIA n’est pas un nouveau service, elle

propose une méthode pour développer un mode d’organisation intégré et doit permettre, par le biais de la concertation et d’un partenariat coresponsable, d’éviter les cloisonnements entre secteurs d’activité.

La MAIA permet de mettre en relation les observations faites dans le cadre de la gestion de cas avec les instances de concertation.

PARTIE II : PRESENTATION DE LA GESTION DE CAS

Le rôle du Gestionnaire de Cas La Gestion de Cas s’inscrit dans un nouveau champ

professionnel. Le champ d’action de la GC est transversal entre le

sanitaire, le social, la ville et l’hôpital. Le GC est le référent de la personne suivie en GC

(personne à domicile en situation complexe), c’est son interlocuteur, et également celui des professionnels qui interviennent autour d’elle, ainsi que de ses aidants.

L’intervention du GC est continue dans le temps (suivi au long court, individualisé et renforcé) dans le but de faciliter le maintien à domicile.

L’orientation vers la Gestion de Cas La situation est orientée vers la GC parce que la

personne a des troubles cognitifs, diagnostiqués ou non, potentiellement liés à une MA ou à une maladie apparentée et parce qu’elle présente une fragilité particulière.

Elle se fait au moyen de la fiche d’orientation vers la GC, qui permet de détailler les éléments qui rendent la situation complexe.

Elle peut être faite par l’ensemble des professionnels qui interviennent auprès de la personne ( TS APA, Polyvalence, CLIC, Hôpital…)

L’inclusion en GC

La nouvelle situation est présentée en réunion d’équipe GC.

Une vàd ou deux sont nécessaires au GC pour évaluer la complexité de la situation (éventuellement avec le professionnel à l’origine de l’orientation).

Prise de décision en équipe sur l’inclusion ou non de la situation (limite de 40 dossiers par GC).

Les critères de complexité

Déni/refus des aides Isolement Essoufflement de l’entourage Fragilité familiale/frein de l’entourage Mise en danger/situation à risque Inadaptation/insuffisance de

l’aide/essoufflement de l’entourage

Sur le département du Cantal

31 suivis en cours. 8 situations en cours d’évaluation.

Les GC couvrent l’ensemble du département: 1 à Aurillac, 1 à Mauriac, 1 à Saint-Flour.

L’action du GC après l’inclusion Procéder à une Evaluation Multidimensionnelle de la situation à l’aide

de l’outil GEVA-A qui comporte plusieurs volets: identification, attentes de la personne et de son entourage, volet familial, social et budgétaire, habitat et cadre de vie, psycho-comportemental et cognitif, aspects médicaux, activités et réalisations effectives (grille AGGIR), volet des aides mises en œuvre.

Ces différents items permettent de faire l’évaluation globale des besoins de la personne et de faire ressortir des « alertes ».

Planifier les aides, en fonction des souhaits et besoins de la personne à l ’aide du PSI, celui-ci fait également apparaitre les besoins non comblés, c’est la feuille de route du suivi de la personne (actions à entreprendre).

Dans l’objectif de coordonner les différentes interventions auprès de la personnes: Connaitre les sens des interventions de chacun,

être en lien permanent avec les partenaires (éviter la fragmentation).

Donner un sens commun à l’intervention d’une équipe éclatée (différents services, structures, domaines d’intervention) > carnet de liaison.

L’intervention du GC doit permettre de réinstaller la personne dans son rôle décisionnaire (c’est elle qui décide de ce qu’elle veut pour elle, importance du consentement de la personne à demander très régulièrement).

La GC dans quel but?

Apporter un maintien à domicile de qualité, stabiliser la situation en s’appuyant sur les capacités de la personne, différents professionnels et les aidants (familiaux ou non) dans une logique de coresponsabilité.

Quelques exemples de situations suivies en GC Mme J:

- 77 ans mariée, troubles cognitifs+++, perte des repères spatio-temporels, déni

- Mr J neuropathie > troubles moteurs

- 6 enfants, aucun contact avec eux, isolement familial et social +++

- situation domicile précaire, 2 chiens.

Objectifs du suivi à court terme: Création d’une relation de confiance (nombreuses vàd) Soutenir l’intervention de l’A à D seulement 2 fois par semaine,

c’est la seule pers qui entre au domicile (réunion de coordination avec la Resp du service d’A à D et l’Aide à domicile).

Faire valoir les droits APA pour Mme en vue d’une augmentation de la présence de l’A à D (passage journalier) élaboration du nouveau plan d’aide APA par le GC.

Surveiller le risque de dénutrition du couple: portage de repas, lien avec le MT pour compléments alimentaires (Mme a des difficultés à mâcher).

Travailler la question du déni et évaluer les troubles cognitifs.

Objectifs à plus long terme: Compenser l’incapacité à faire sa toilette: aide

technique fauteuil de douche. Mesure de protection juridique. Surveiller la prise de médicaments: IDE à dom

(Mme anti coagulants prise régulière). Proposer ESA pour activité de stimulation, mais

refus pour le moment. Reparler du projet de vie: couple parle svt de son

caveau qui est à Narbonne.

Mme L: 76 ans, MA diagnostiquée il y a 15 ans, GIR 1, au

moment l’orientation. Epoux épuisé. Intervention de 2 structures d’aide à domicile. SSIAD 7/7jours. 3 enfants loin dont deux à l’étranger.

Objectifs: Veiller au confort à domicile de Mme (matelas anti-escarres

). Soutenir Mr dans son rôle, entretiens à domicile très

fréquents. Sollicitation des heures du dispositif d’aide aux aidants afin

de dégager du temps libre pour Mr. Remettre du lien entre Mr et ses 3 enfants > médiation

familiale. Demande d’inscription de précaution en EHPAD proche du

domicile.

Mme D: 67 ans, AVC en 2009, troubles cognitifs +++ GIR 2 Relation de couple fusionnelle, aidant épuisé. 2 enfants loin et dans un rejet de la situation. Mr très angoissé par les soucis d’ordre financiers.

Objectifs: Surveiller la suffisance des heures d’aide à domicile par

rapport aux besoins réels. Evaluer la situation budgétaire qui est un frein à toutes les

aides proposées. Améliorer la toilette en lien avec l’IDE. Stimuler les activités occupationnelles pour Mme > ESA,

travailler un projet d’accueil de jour en lien avec le MT ( Mme dort une grande partie de la journée).

Faire le lien avec les deux fils, les amener à prendre du recul, les concerter et les associer à la prise en charge de leur mère.

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Coordonnées Les gestionnaires de cas :Marie RIC – secteur Mauriac

04 71 49 33 80 / 06 81 03 55 37 / mric@cg15.fr CMS de Mauriac – 28 rue d’Enchalade

Perrine AZNAR – secteur Aurillac04 71 43 34 56 / 06 81 03 78 08 / paznar@cg15.fr

Espace Georges Pompidou – 1 rue Alexandre Pinard

Nathalie GOUTTE – secteur Saint-Flour04 71 49 74 21 / 06 80 95 69 19 / ngoutte@cg15.fr Maison de l’Autonomie – 1 rue du Docteur Lionnet

La pilote :Hélène CETTE

04 71 49 79 95 / 06 86 41 33 28 / hcette@cg15.frEspace Georges Pompidou – 1 rue Alexandre Pinard