Claire ASTIER Pilote MAIA Paris Est...Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017 5 MAIA...

Les des partenaires à l’épreuve du

Témoignage MAIA Paris Est

D. I.U. Gestionnaire de cas – 9 février 2017

Claire ASTIER Pilote MAIA Paris Est

Constats

De nombreuses ressources disponibles mais

Des gouvernances différentes

Un cadre juridique fragmenté

Des référentiels, territorialités, outils, modes de communication

propres

Le parcours est conditionné par la porte d’entrée dans le système et

lié à :

L’analyse de la demande

La connaissance des ressources

En moyenne 3,5 contacts avant de trouver

le bon interlocuteur

2Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017

MAIA , un peu d’histoire

En 2009, MAIA initiée dans le Plan national Alzheimer : une maladie qui

touche toutes les dimensions de la « santé » (OMS) où les réponses

fragmentées sont sensibles. 17 expérimentations dont Paris 20e.

En 2010, extension de la population cible: personnes âgées ≥ 60 ans

en perte d’autonomie

En 2011, généralisation des MAIA pilotées par les ARS

En 2012, 150 MAIA sur le territoire national

avec 3 nouveaux territoires parisiens

En 2013, 255 MAIA sur le territoire national

dont une sur Paris Ouest

En 2015, 6 MAIA à Paris

à l’horizon 2017 355 MAIA


C’est une MÉTHODE D’ACTION POUR L’INTÉGRATION DES

SERVICES D’AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE

L’AUTONOMIEUne proposition d’organiser la lisibilité et l’articulation des

ressources locales participant au maintien à domicile.


MAIA c’est quoi?

Mise en lien des acteurs du champ sanitaire, social et médico-social

Pour apporter une réponse harmonisée, complète et adaptée

à la personne âgée et ses aidants

Quelle que soit la structure contactée

MAIA c’est quoi?


MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans

l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte

d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice :

l’intégration des services d’aide et de soins.

L’intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens

d’action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions

elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.

Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée,

harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée

(accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou

de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.

Coordination et Intégration


La coordination vise à animer le mieux possible la complexité

ambiante mais le système n’est pas la cible.

L’intégration vise à réduire la complexité du système en

agissant sur l’ensemble des règles qui le régissent (frontières,

missions, gouverne, outils).

MAIA : Comment ça marche?


La concertation, décloisonne les différents secteurs,

construit un projet commun entre tous les acteurs, décideurs,

financeurs et responsables des services d’aide et de soins.

Les guichets intégrés. Un mode d’organisation partagé entre

tous les partenaires d’un même territoire (MAIA et/ou

département) Organisation des services pour une réponse

harmonisée et adaptée aux besoins des usagers et une

orientation vers les ressources adéquates,

La gestion de cas. Pour les personnes âgées en situation

complexe, un suivi intensif au long cours, y compris pendant

les périodes d’hospitalisation. C’est une nouvelle compétence

professionnelle.

Concertation

Guichet intégré

Gestion de cas

3 mécanismes interdépendants

La concertation

La concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans :

Table de Concertation Stratégique

Table de Concertation Tactique

Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février

20178

Table de Concertation Stratégique


Espace collaboratif composé de l’ensemble des financeurs et décideurs qui

mènent une politique gérontologique territoriale partagée sur le territoire

parisien (ARS, conseils généraux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres).

Les partenaires réunis en table de concertation stratégique :

Valident les outils proposés par les acteurs de la Table de Concertation

Tactique,

Assurent le suivi de l’avancement du processus d’intégration :

- montée en charge globale du dispositif,

- changement des pratiques professionnelles, …

Analysent les informations et demandes exprimées par les acteurs de

territoire,

Ajustent les mécanismes de planification, d’évaluation et de régulation de

l’offre de services sur le territoire,

Table de concertation stratégique n°3 – 6 février 2014

Décision prise Préparation par les pilotes MAIA d’un ordre du jour qui précise les freins

pratiques en vue d’une rencontre bilatérale avec les représentants du secteur psychiatrique

Meilleure couverture par

les équipes mobiles

psychiatriques spécifiques PA

Mission Santé Mentale DASES,

coordinateurs de Conseils locaux de

santé mentale

Participation en tactique

des principaux

acteurs de la santé

mentale

Ouverture des Rencontres de concertation

pluridisciplinaire de Ste Anne

Groupe de travail

articulation avec la

psychiatrie

Analyse des situations

psychiatriques de gestion

de cas

Unité de liaison

psychiatrique CASVP

Référents personnes âgées dans

les CMP

Décision prise Création d’un annuaire au niveau parisien (avec reprise du ROR-géronto)

Moteur de recherche +

nomenclatures

Référentiels missions sur les

territoires

Outil régional avec accès

territorialisé

Table de concertation stratégique n°4–18 septembre 2014

Décision priseActions de communication autour de l’outil FAMO par les membres stratégiques

Table de concertation stratégique n°5– 13 novembre 2015

Rédaction d’un article pour « 7 jours à l’AP-HP » en cours de validation

Participation à la réunion des responsables médicaux AP-HP

Rencontres des équipes CASVP/SSP

Table de Concertation Tactique


Espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des services

d’aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social) qui concourent au

soutien à domicile de la population âgée.

Ce niveau a pour mission d’harmoniser les pratiques et d’améliorer la lisibilité du

système de soins et d’aides.

Les directeurs et responsables de services réunis en table de concertation

tactique

– Effectuent la mise en œuvre et l’analyse du service rendu

– Ajustent l’offre et/ou interpellent la table de concertation stratégique

Ils s’engagent dans le travail du guichet intégré :

– Définition et partage des outils

– Formation des accueillants

– Recueil et partage des données du territoire

Chaque responsable de service d’aides ou de soins assure :

– Le suivi de décisions dans sa propre structure ou institution

– La mise en œuvre du fonctionnement des outils validés

Relevé de décisions du 1er mars 2016

14Table de Concertation Tactique MAIA Paris Est - 8 juin 2016

Validation du CRReport de la présentation de l’activité du service de gestion de cas et

validation du CR de la TCT du 11/12/2015.

Utilisation du FAMOAttendre la fin de la formation aux outils des Guichets Intégrés pour voir

si ce sujet sera toujours opportun.

CharteLes acteurs présents approuvent la démarche Charte et l’ensemble de

son contenu et attendent un retour sur leurs remarques

Réflexion sur

l’organisation du

territoire et les besoins

des partenaires

La pilote revoit avec les responsables Filière gériatrique, CLIC et Réseau

de santé, en fonction de l’organisation du territoire de l’Est parisien en

Plateforme, comment organiser les rencontres et la diffusion

d’information sur le territoire Est.

Formation Guichets

IntégrésLes partenaires valident le lancement de ce questionnaire

Création d’une boite

mails de groupe. Ex :

membresTCT@maiaparis

est

Laisser un temps supplémentaire de réflexion. La crainte est que trop

d’infos nuisent à l’information. Lors de la prochaine Table de

Concertation tactique Claire proposera une liste afin que ceux qui le

veulent s’inscrivent sur la boite mail de groupe.

Relevé de décisions du 8 juin 2016

Validation du CR Le contre rendu de la Table de concertation tactique du 1er mars est validé

Proposition d’une rencontre

partenaires commune MAIA-

CLIC-Filière gériatrique sur le

thème des MJPM

Les partenaires valident cette proposition et son ouverture à l’ensemble des

acteurs (professionnels et bénévoles) du territoire. Date retenue : mardi 22

novembre après-midi

Création d’une boite mails

de groupe

Les partenaires valident, une fiche d’inscription circule et sera jointe au CR

pour ceux qui souhaitent s’inscrire

Gestion de cas - Pour la prochaine Table de concertation tactique d’octobre, présentation

de plusieurs situations de crises d’après des acteurs de structures

différentes : SPASAD AMSAD Bellan ; AGEP ; SAAD Alliance et vie et EMS

APA

- Création d’un groupe de travail sur la possibilité d’affiner et d’adapter les

critères nationaux d’inclusion en gestion de cas à la réalité parisienne. Une

fiche d’inscription circule et sera jointe au CR pour ceux qui souhaitent

s’inscrire

Proposition pour la TCT du 7

octobre 2016

Chaque acteur de la TCT recense ses difficultés et besoins afin de mener une

réflexion commune sur des axes d’amélioration

Au niveau parisien : démarche d’harmonisation, mise en cohérence des travaux, animation de territoire…

Réunion hebdomadaire des pilotes parisiens

Harmonisation parisienne des ordres du jour des TCT

Augmentation du nombre et de la représentativité des membres aux tables de

concertation tactique

TCT et COmité de PILotage du CLIC réalisés de manière conjointe

Groupe de travail commun CLIC /APA/gestion de cas sur des indicateurs partagés

Groupes de travail départemental outil (Charte parisienne de la méthode MAIA)

Groupe de travail responsables CLIC/pilotes MAIA

Réflexion autour des projets de regroupement (PTA)

Implication des pilotes dans les autres travaux locaux :

• Groupe de travail des diagnostics sociaux de territoire

• Groupe de travail des Comités Locaux de Santé Mentale (CLSM)

• Participation à différents COPIL, Comités de coordination : Filières Gériatriques, Réseau, FEHAP, …

Les avancées MAIA Paris

Rencontre des pilotes IDF4 réunions pilotes Ile de France / an

Groupes de travail IDFHarmonisation des pratiques de gestion de cas

• Classeur d’accueil des nouveau gestionnaire de cas

• Mise en place d’un forum/plateforme d’échange

• Apport qualitatif de la gestion de cas

• Gestion des files actives

• Décès

• Consentement

Système d’information• SI annuaire / Portail

• Logiciel métier GC

• Dématérialisation du FAMO

Communication MAIA

• Réalisation de la journée régionale ARS MAIA 2016 le 30 novembre dernier

• Rencontres partenariales régionales

Les avancées MAIA

L’intégration

Guichet intégré

Outils


201718

Intégration des services avec création de Guichets Intégrés :


à tout endroit du territoire, les besoins d’une personne ou de son aidant sont pris

en compte quelque soit la porte d’entrée dans le système d’aides et de soins

Une réponse uniquequelle que soit la structure

à laquelle on s’adresse

Une réponse complète qui prend en compte toutes les prestations et tous les services disponibles du territoire

Une réponse adaptée aux besoins : information,orientation, mise en placede plan d’aide

Lieu A

Lieu B

Lieu D

Lieu C

De

ma

nd

e

Fiche de service

Fiche de service

Orientation

Orientation

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation

20

Fiche de service

Annuaire

Fiche de service

Fiche de service

Fiche de service

AnnuaireAnnuaire

AnnuaireAnnuaire

AnnuaireAnnuaire

Ex. « Bonjour, Ma

mère aurait besoin

d’être aidée pour les

repas, que dois-je

faire? » Hier / aujourd’hui

Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017

Le Guichet Intégré


Des Outils communs

Pour fédérer les partenaires lors de leur création

Pour permettre le développement d’un langage commun

Pour faciliter le développement de l’interdisciplinarité

Pour avoir une traçabilité des besoins de la population

Des outils communs pour tout Paris


L’ARS IDF a mandaté le GSC SESAN pour mettre en place le SI MAIA.

en cours de finalisation :

Un annuaire/portail régional dans l’ENRS avec des entrée départementales

Le Référentiel des missions ou «qui fait quoi ? »intégré à l’annuaire avec :public, type d’interventions, Organisation : durée des intervention, horaires,

contraintes particulières…compétences mobilisables, Information pratique :

territoire, coordonnées…

Le Formulaire d’Analyse Multidimensionnelle et d’Orientation FAMO

– Support à l’évolution et à l’harmonisation des pratiques

– Suivi des parcours

La demande d’entrée en gestion de cas avec les critères nationaux

Un site : www.maiaparis.fr

Charte parisienne de la méthode MAIA

Une formation aux guichets intégrés avec vidéo

25réunions

(de oct à déc. 14)

11types de

structures présentes

90personnes mobilisées

6 réunions

(de juin à déc. 14)

11 structures présentes

19 personnes mobilisées

Groupes FAMO + référentiels

Groupes Guide d’utilisation

Demandes d’ajouts

Outil unique parisien

Dynamique parisienne

= points de

départ

des groupes de

travail parisiens

Pluridisciplinarité

Compréhension partagée

Cadre commun d’utilisation

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation

Expérimentation

sur tout Paris

//

Groupes

de travail

Expérimentation

sur tout Paris

//

Groupes

de travail

Deuxième trimestre 2014

Deuxième trimestre 2014


201723

De

ma

nd

e

24

Lieu A

Lieu B

Lieu C

Lieu D

FAMOFAMO

Annuaire commun partagé

(inclus référentiels)

Annuaire commun partagé

(inclus référentiels)

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation

Réflexion

commune

Création d’outils partagés

Aujourd’hui / demain


Ex. « Bonjour, Ma

mère aurait besoin

d’être aidée pour

les repas, que dois-

je faire? »

24

Simplifier le parcours de santé

Guide d’entretienFAMO ROR Geronto


Le FAMO et son guide d’utilisation

Logique de déroulé

d’un entretien

Feuille recto-verso

Formulaire informatisé

Accessible

Ergonomique

La personne concernée a été informée de la transmission d’informations ?

1 => Identification de la personne concernée

Demande exprimée par la personne (ou son représentant)

Personne ressource à contacter

Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) intervenant(s) connu(s)

2 => Analyse Multidimensionnelle

3 => Motif(s) de l’orientation / problématique(s) repérée(s)

Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) destinataire(s) de la demande

4 => Retour d’information au professionnel ou acteur demandeur


26


Outil : FAMO

1- Analyse des besoins selon 5 dimensions

Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017 28

1- Analyse des besoins selon 5 dimensions

29Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – février 2017

2- Indication de l’orientation qui en découle

30Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – février 2017

3- Nécessité d’un retour

31Claire Astier Pilote MAIA Paris Est février 2017

Guide complet - Avec 2 annexes : FAMO et Mémo

Mémo = document distinct recto-verso => guide d’entretien pour aider

au recueil des informations et explications du remplissage

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation


Une méthode

nationale

Des travaux locaux

Les FAMO produits sont convergents

Une cohérence régionale des supports de l’analyse multidimensionnelle

L’impact de la territorialité

Autres départements d’Ile de France

Une méthode

nationale


Page d’accueil du site


Outil : Annuaire


Outil : Site des MAIA de Paris :

CONTACT


Outil : Site des MAIA de Paris :

La gestion de cas

Missions

Outils

38

La gestion de cas

Professionnels issus du social ou du sanitaire, avec plus de 3 ans d’expérience et

formés à la gestion de cas par un DIU,

Entièrement dédiés à la coordination des interventions pour les personnes âgées

dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.

Organise un suivi intensif et au long cours de ces personnes âgées en co

responsabilité avec les partenaires.

La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels

dysfonctionnements du système observés sur le territoire pour que les

professionnels décident d’actions correctives afin d’améliorer le

système de prise en charge.


Le gestionnaire de cas est l’interlocuteur privilégié et le garant du

respect de la personne et de son choix de vie

Il travaille en collaboration étroite avec le médecin traitant

Il organise la coordination et la co-responsabilité avec l’ensemble des

professionnels partenaires de la situation.

Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun

Donner un sens commun au maintien à domicile à une équipe

“éclatée”

Chaque professionnel continue son action mais poursuit un objectif plus

général, partagé et inscrit dans le maintien à domicile.


Missions

Il effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne

auprès de la personne et des partenaires.

Il remet une Synthèse de cette évaluation (problématiques, attentes de la

Personne âgée, risques décelés et orientations envisagées) aux partenaires

après avoir informé la personne.

Il élabore un plan de services individualisé (PSI), en accord avec la personne

et son entourage, son médecin traitant et avec tous les professionnels

partenaires.

Il organise et anime les réunions de synthèse avec les partenaires.

Réévaluation au maximum tous les 6 mois même si la situation semble

identique.

Une réunion d’équipe hebdomadaire avec le pilote pour échanger sur les

situations et construire les processus et outils propres


Outils

Il est le référent dans la mise en œuvre et le suivi

des services, planifiés en concertation avec l’ensemble des

intervenants.

Il est acteur de la concertation en tant qu’observateur de l’évolution des

besoins de la population cible.

Il s’assure de la continuité du parcours, identifie les freins en lien avec

le Pilote

Il ne peut avoir d’impact que dans un système intégré


Missions

Gestion de cas

Pour la Personne âgée:

Interlocuteur privilégié dans la continuité de la relation (ville-hôpital).

Disponibilité pour accompagner et soutenir (physique et changement).

Connaissance globale et approfondie de sa situation.

Pour les partenaires:

Référent dans la continuité de l’information et de l’approche de lasituation.

Disponibilité pour compléter l’évaluation et travailler en collaboration.

Bonne connaissance du réseau clinique. (Intégration des différentspartenaires, évitement des répétitions d’évaluation et des interventions).

De manière générale:

Réactivité dans l’adaptation des prises en charges

Observateur des besoins du territoire.


Atouts du Gestionnaire de Cas

MAIA, c’est un travail collectif

Qui a l’ambition de faciliter les articulations à tous les

niveaux sur son territoire

Qui n’écrase pas les coordinations et les services existants

mais les font évoluer collectivement

L’intégration dérange, suscite des interrogations, mais ça

vaut le coup !!!


MAIA et l’intégration

Je vous remercie pour votre attention

[email protected]

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