L'urgence hypertensive
Transcript of L'urgence hypertensive
HTA Mali / Santé SudVincent LAFAY / CHU Nord / MARSEILLE
L’urgence hypertensive
Vincent LAFAYSce Cardiologie / Hôpital Nord
Sce Médecine du Sport / Hôpital SalvatorMARSEILLE
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Définition
Chiffres tensionnels élevés+
Signes cliniques de retentissement sévère sur les fonction vitales
• Pas de niveau tensionnel précisé• Définition uniquement clinique
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C’est une urgence
• Diagnostique • Thérapeutique
• Mais ce n’est pas le cas si pas de signes de souffrance viscérale.
• Néanmoins, attention si:– Chiffres TA très élevés (> 220/130)– Notion d’ascension brusque de la TA
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Diagnostic
• Prise TA confirmée après quelques minutes de repos au calme (si état du patient le permet)
• Prise TA bilatérale +++ (Dissection Ao)• Recherche de signes de souffrance viscérale:
– Cardio-vasculaire: dyspnée, douleur, IVD, pouls…– Neurologique: flou visuel, confusion, convulsions,
syndrome méningé…– Rénale: douleur, oligo-anurie, hématurie…
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Les 6 situations les + fréquentes
Oedème aigu du poumonDissection aortiqueEncéphalopathie hypertensiveHémorragie méningéeInsuffisance rénale aiguëEclampsie
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Interrogatoire• Fondamental pour comprendre+++
– Ancienneté HTA– TRT en cours (réellement pris?)– Modification récente du TRT– Excès récent de sel– Régime en cours– Grossesse en cours +++
La cause la plus fréquente: interruption TRT (Centraux, ß-bloquant)
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Examen
• Clinique– Complet à la recherche souffrance viscérale– Rechercher déshydratation
• Paraclinique– Bandelette urinaire => hématurie, protéinurie…– Fond d’œil => œdème papillaire – Si disponible: ECG, bilan sanguin, thorax, écho
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Prise en charge (1)
• Urgence thérapeutique vitale• Contexte calme et rassurant• Penser TRT étiologique• Traiter la douleur et le stress• Attention Oxygène (vasoconstricteur)• Eviter diurétiques (sauf surcharge volémique)• Surveiller diurèse• Ne pas faire lever (=> hypoTA)
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Prise en charge (2)
• Traitement progressif et contrôlé– Personne âgée– HTA chronique– AVC
• Pas d’Adalate sublingual• Molécules doivent être rapides et maniables• Hospitalisation nécessaire
Objectif: Baisse de 25% en 1 heure, puis maintien
autour de 160/100mmHg pour les 6 h suivantes
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HTA et débit cérébral
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Les molécules disponibles
MoléculeDélaiMin
DuréeH
PosologieChar - Ent
Contre indications Effets secondaires
UrapidilEupressyl®
2-3 3-42mg/min
10-30mg/hAllergie, RAo Céphalées,
vertiges, bradyc
NicardipineLoxen®
1-5 11mg/min2-6mg/h
Angor, IDM Céphalées, flushes, tachy
Der NitrésLenitral®
2-5 10min0,5-2mg
2-15mg/hHypovolémie,
IDM VDCéphalées,
vomiss, tachy
Clonidine IMCatapressan®
10-30 4-8 1/2 - 1A /4h OAP, BAV Somnolence,
effet rebond
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Œdème Aigu du Poumon• Insuffisance cardiaque gauche aiguë• Dyspnée brutale, intense, mousse rosée….• Marée montante des crépitants, sibilants• Oxygène• Diurétiques de l’anse
– Furosémide 40 - 120 mg IV• Nitrés
– Sublingual possible / Lénitral IV• Eupressyl, Loxen si nécessaire• Eviter Catapressan, Aldomet
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La dissection aortique
• Douleur intense, caractéristique– Thoracique, progression dorsale et descendante
• Asymétrie des pouls• TNT résistante (ECG : svt « normal »)• Traiter la douleur en priorité +++++++
– Morphiniques• Puis traiter la tension => TAS ≤ 120 mmHg
– ß-Bloquant + Loxen / Nitrés / Trandate
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L’encéphalopathie hypertensive
• Céphalée fonto-occipitale => généralisée• Agitation, nausées, vomissements => coma• ± signes de focalisation, raideur méningée• FO stade II ou IV…. Ou normal !• Loxen / Eupressyl / Trandate / Nitrés• Attention Catapressan => somnolence
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L’hémorragie méningée
• Céphalée intense, brutale• Troubles de la conscience => convulsions• Nausées, vomissements• Raideur méningée• Objectif TA => 150/100mmHg• Nimodipine / Eupressyl / Loxen
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L’insuffisance rénale aiguë
• Oedèmes importants
• Oligo-anurie
• Anémie (hémolytique), Protéinurie, Hématurie
• Diurétiques de l’anse / Loxen / Eupressyl
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L’éclampsie
• Pré-éclampsie– Repos en décubitus latéral gauche– Catapressan / ß-bloquant (pas de diurétiques)
• Eclampsie– Valium– Loxen / Eupressyl / Trandate– Césarienne / extraction…
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La poussée tensionnelle réactionnelle• Elle n’est pas la cause de la souffrance viscérale
• Le TRT est surtout étiologique
• Douleur (CP de la dissection aortique)
• Toute pathologie ischémique => poussée HTA Infarctus, AVC, ischémie membre, rein…
• Mais Attention !!
• Chute trop brutale TA => aggravation ischémie !
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Cas particuliers• Infarctus du myocarde
– TRT de la douleur (morphine)– ß-bloquants (IEC) / Nitrés
• Phéochromocytome– Trandate / Loxen (CI: Catapressan, ß-bloquant)
• AVC: HTA svt conséquence et non cause– Agir prudemment, objectif: 160/100mmHg
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La poussée tensionnelle simple• C’est la plus fréquente !!!!!• Céphalées, acouphènes, phosphènes, vertiges…• Pas de souffrance viscérale sévère (examiner++)• TRT simple, per os, prudent et progressif• Adalate, Loxen, Catapressan… per os• Surveillance• Rechercher cause déséquilibre TA • Adapter le TRT (sevrage Clonidine ß-bloquant)• Pas d’Adalate sublingual (cf courbe débit cérébral)
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HyperTension Artériellechez l’insuffisant rénal
Vincent LAFAYSce Cardiologie / Hôpital Nord
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Pourquoi traiter ?
• Prévenir les complications cardio-vasculaires– Elles ne dépendent pas uniquement de l’HTA
– Mais risques communs: HVG, anémie, artériolosclérose
• Ralentir la progression de l’insuffisance rénale– Effet prouvé par le TRT anti HTA
Objectif < 140/90 voire 130/80 mmHg
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Particularités thérapeutiques (1)
• Mesures hygiéno-diététiques : idem• TRT médicamenteux: mono, puis polyTRT• Les diurétiques:
– Les Thiazidiques: inefficaces si créat > 200µmol/l
– Utiliser diurétiques de l’anse à doses suffisantes– Pas d’épargueurs de potassium
• Les ß-bloquants: Oui surtout si coronaropathie
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Particularités thérapeutiques (2)
• Les IEC: – Diminuent pression intraglomérulaire => protéinurie– Posologie doit être adaptée– Commencer progressivement– Dosage iono et créat avant et à 10 et 30 jours.– Elévation transitoire < 20% de la créatininémie– Association synergique avec diurétique de l’anse (K+)
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Particularités thérapeutiques (2)
• Les Anti Angiotensine II: – Très prometteurs, mais coût…– Précautions idem IEC
• Anticalciques: – Les Dihydropyridines élèvent la pression intraglomér– Mais peuvent être associées aux IEC ou ß-bloquants– Diltiazem, Vérépamil ? Attention au risque de surdosage
• Autres anti HTA: attention aux posologies .
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Troubles du rythme dans l’HyperTension Artérielle
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Hypertrophie Ventriculaire Gauche
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HVG en fonction TA
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Troubles du rythme ventriculaires
• Liés à l’Hypertrophie Ventriculaire Gauche• Favorisés par les TRT (hypoK+, Mg++)• Attention aux diurétiques seuls (même Thiaz)
• Si malaises, syncopes… => ionogramme– Régime riche en potassium– Ajouter épargneur de potassium– ± ß-bloquant. Anti-calcique, IEC ?
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Mais le plus fréquent
• La fibrillation auriculaire– Contrôle de la fréquence ?– Contrôle du rythme ?– Résultats controversés… => peu de différences– Faire au plus simple:
• Antiaggrégant plaquettaire sauf si cœur patho ou > 65 ans• Ralentir la fréquence en traitant HTA:
– ß-bloquant– Diltiazem / Vérapamil