Lhlaydi - Abdomen

A. LAHLAIDIProf6s6our d'Anrlomlo à la Faculté de M6doclns

do I'Unlverslté Mohammod v do RabrtMddôcln Spéclall.lo do Chlrurglo Cardlo-V.tculahe

M -C|{IRURGICATES

DE L'ABDOMEN

SYSTEME DIGESTIF

Prcmièrc édition1 986

L I V R E S I B N S I N A

D'LEKCHIRI SamiaA'rl.tsntô d'An.tomlo

Introductlon do :

D'Adrien ROHNERProloss.ur do Cliniquo ChirurgictloChof du Oépartornont d€ Chirutgio

Hôpil.l CantonEl UnivorsitôiroGonèvo

PAROIS DE L'ABDOMEN

SYSTEME URO-GENITAL

Avec la collaboration de:

D'BENSOUDA MohammedProlesseur agrégé d'AnalomieMedecin quall l ié en chllulgie Général€Chirurgien à I 'Hôpital Moulay Abdqllah de Salé

Prétacs de :

D'TOUNSI AbdelkaderProt6ss6ur ds Pathologie ChilurgicôleMembr6 associé étrangor de l 'Académiedo Chirurgi€ de FrancoChef du DéPartomont de ChirurgieC.H.U d'Aviconno,R6bat

PLAN DU DEUXIEME VOLUME

PREMIERE PARTIE : ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGBAPHIOUE DE L 'ABDOMEN

Chapitre 1Chapitre 2Chapitre 3

DEUXIEME

Chapitre 1Chapitre 2

Les oarois abdominalesLe contenu de l'abdomen : Le tube digestifLes glandes annexes du tube digestif

PARTIE : ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIOUE DU BASSIN

Les parois du bassinLe contenu du bassin : Le système uro-génital

TROISIEME PARTIE : APPLICATIONS ANATOMO-CHIRURGICALES DE L 'ABDOMEN ET DU BASSIN

Chapitre 1 : Dissection topographique de l'abdomen et du bassinChapitre 2 : Les voies d'abord chirurgicales de l'abdomen et du bassin

PREMIERE PARTIE :ANATOMIE DESCRIPTIVE ET

TOPOGRAPHIOUE DE LABDOMEN

tubeacule

apophyse

tubercule

POSTERIEUR

VUE SUPERIEURE D'UNE VERTEBRE LOMBAIRE

SUPERIEUR

VUE LATERATE D'UNE VERTEBRE LOMBAIRE

trou vortébral

épineuse

vertébrale

articulairs supérieure

articulâhe supérieure

ANTER IEUR

6niculair€ infériêur€

épin€use

articulaire inféri6ur€

/i/li llt trr," rr r' r r[\\

I N F E R I E U R

tuberculo

VUE POSTERIEURE D'UNE VERTEBRE LOMBAIRE

t

CHAPITRE 1LES PAROIS ABDOMINALES

I. LE SOUELETTE DE LABDOMEN ET DU BASSIN

A. Les vertèbres lombarresLa vertèbre lombaire, comme toutes les autres vertèbres du rachis, présente un corps et un arc

neural qui délimitent ensemble le trou vertébral. Elle comporte sept apophyses :- une apophyse épineuse,- deux apophyses transvers€s et- quatre

'aliophyees articulaires,deux supérieures et deux inférieures.

1. Le corps vertébral est volumineux, iéniforme ; son diamètre transversal est plus important que sondiamètre antéro-postérieur.

2. L'arc neural est composé de chaque côté, et d'avant en arrière par :- Le pédicule reliant le corps vertébral au groupe apophysaire de la vertèbre,- le trou de conjugaison est formé au dépend de son bord inférieur.- Les lames vertébrales relient les pédicules à I'apophyse épineuse en arrière,- I 'apophyse épineuse, postérieure, naît à l'endroit où s'unissent les deux lames vertébrales. Elle est

courte, haute, rectangulaire et dirigée horizontalement en arrière.- Les apophyses articulaires sont au nombre de quatre, deux supérieures et deux inférieures.

o Les apophyses articulaires supérieures portent chacune une surface articulaire concaverregar'dant en dedans et en arrière. Leur face latérale présente le tubercule mamillaire.

r Les apophyses articulaires inférieures ont une surface articulaire convexe, regardant en avantet en dehors, destinée à l'articulation avec I'apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sousjacente.- L'apophyse transverse est implantée, de chaque côté, à l'union du pédicule et de l'apophyse articu-

laire supérieure. Elle est longue, effilée, ressemblant à une côte d'où son nom d'apophyse costiforme,et présente un tubercule, le tubercule accessoire où s'insèrent les tendons des muscles spinaux.

3. Le trou vertébral est limité par le corps vertébral, en avant,et I'arc neural, en arrière. Il a la formed'un triangle équilatéral.

La juxtaposition de l'ensemble des vertèbres du rachis délimite le canal rachidien où loge lamoelle épinière.

L'ensemble des vertèbres lombaires, au nombre de cinq, constitue la colonne vertébrale lombaire :

La première vertèbre lombàire est une vertèbre de transition ; son apophyse costiforme est Peudéveloppée, souvent non soudée; elle est appelée côte lombaire.

SU PER IEU R

INFERIÊUR

iliaque postéro-supérieure

POSTERIEUR

iliâque postéro-inf érieure

grande échancrure sciâtiqu€

l igne innominée

quadrilatère

sciatiqu€

petite échancrure sciâtiqu€

: ùou ischio-pubien

facette auriculaire

ANTERIEUR

VUE MEDIALE DE L'OS COXAL

LES PAROIS ABDOMINALES

B. L'os coxal ou os iliaque

Les deux os iliaques forment avec le sacrum et le coccyx, la ceinture pelvienne. Ils s'articulenten arrière avec le sacrum, en bas et latéralement avec les fémurs.

L'os coxal est un os plat, hélicoïdal, résultant de la soudure de trois os primitifs, I'ilion, l'ischionet le pubis. La réunion de ces trois os donne chez l'enfant le cartilage en "Y" situé au niveau du cotyle.Le passage dcs branches de ce cartilage au niveau du sourcil cotyloïdien laisse des échancrures au nlveaude ce dernier.Au point de vue morphologique, on distingue à l'os coxal deux faces, intérieure et extérieure, quatrebords et quatre angles.

1. La face extérieure de l'os coxal :Elle présente à décrire trois zones :

a) une zone su1Érieure étalée en éventail, ou fosse iliaque externe; elle est traversée par deux lignescourbes, les lignes semi-circulaires, l'une postérieure et I'autre antérieure. Ces dernières la divisenten Irols segments :o un segment postérieur où s'insèrent le muscle grand fessier et le grand ligament sacro-sciatique,o un segment moyen où s'attache le muscle moyen fessier,. un segment antérieur donnant insertion au muscle p€tit fessier.

La fosse iliaque externe présente dans sa partie inféiieure la gouttière sus-cotyloïdienne corres-pondant au tendon réfléchi du muscle droit antérieur.b) une zone moyenne centrée par la cavité cotyloïde ou cavité acétabulaire. Cette cavité est bordée par

le sourcil cotyloTdien. Elle présente une partie périphérique recouverte de cartilage qui s'articule avecla tête fémorale, et une partie centra.le rugueuse ou arrière-fond de la cavité cotyloi'de, au niveau delaquelle s'attache le ligament rond et se continue èn bas par l'échancrure ischio-pubienne.

c) une zone inférieure caractérisée par la présence du trou ischio-pubien ou trou obturateur. Ce trouest délimité d'avant en arrière par la branche horizontale du pubis, la lame quadrilatère du pubis, labranche descendante du pubis et les branches ascendante et descendante de I'ischion.

A l'endroit d'union des deux branches de I'ischion se trouve la tubérosité de I'ischion.Le bord supérieur du trou ischio-pubien est interrompu par la gouttière sous-pubienne qui constitue laparoi supâieure du canal sous-pubien.

2. La lace intérieure de I'os coxal :Cette face est divisée en deux parties par une crête oblique en bas et en avant, c'est la ligne

innominée,a) Au dessus de cette ligne, se trouvent, d'avant en arrière :

r La fosse iliaque interne où s'insère le muscle iliaque,. la facette auriculaire, zone rugueuse qui correspond à la facette auriculaire du sacrum.. La tubérosité iliaque située en arrière et au-dessus de la facette auriculaire.

b) La partie de la face intérieure située au-dessous de la ligne innominée est caractérisée par :o la surface quadrilatère qui répond à la paroi médiale de la cavité cotyloïde sur laquelle s'insère le

muscle obturateur interne, et' le trou obturateur dont les éléments qui le délinitent sont les mêmes que sur la face extérieure.

1 A

ligne demi-circulaire

épine i l iaque postéro-supérieure

grande échancrure

POSTERIEUB

SUPERIEUR

INFERIEUR

VUE LATERALE DE L'OS COXAL

iliague antéro-supérieuro

i l iaque anléro-inférieure

cotyloiidien

cavité cotylolde

ANTERIEUR

épine

petite échancrure


3. Les bords de I'os coxal:L'os coxal comporte quatre bords : supérieur, antérieur, postérieur et inférieur.

a) Le bord supérieur :C'est la crête iliaque, épaisse, disposée en "S" italique, s'étendant de l'épine iliaque postéro-

supérieure à l' épine iliaque antéro-supérieure.Elle donne insertion dans sa partie antérieure aux muscles larges de la paroi abdominale à savoir

les muscles grand oblique, petit oblique et transverse de I'abdomen.Dans son tiers postérieur s'insèrent les muscles grand dorsal, carré des lombes et sacro-lombaire.b) Le bord antérieur présente des épines et i:les échancrures qui sont de haut en bas :

. l'épine iliaque antéro-supérieure où s'insèrent les muscles couturier, tenseur du fascia-lata etl'arcade crurale,

o l'échancrure interépineuse,. l'épine iliaque antéro-inférieure où s'attache le muscle droit antérieur,o l'éminence ilio-pectinée,. la surface pectinéale,. l'épine du pubis eto l'angle du pubis.

c) Le bord postérieur présente de haut en bas :o l'épine iliaque postéro-supérieure,o l'échancrure interépineuse,. l'épine iliaque postéro-inférieure,o la grande échancrure sciatique,. l'épine sciatique où s'attache le petit ligament sacro-sciatique,. la petite échancrure sciatique,e la tubérosité ischiatique qui donne insertion au grand ligament sacro-sciatique et aux muscles

demi-membraneux, demi-tendineux, biceps et au troisième faisceau du muscle grand adducteur.d) Le bord inférieur s'étend de l'angle du pubis à la tubérosité ischiatique. Il présente en avant une

surface articulaire qui forme avec celle de l'os iliaque opposé, la syrnphyse pubienne.En arrière de cette surface, le bord inférieur est épais avec deux lèvres latérale et médiale.

Sur la lèvre médiale s'insèrent les muscles ischio-caverneux et transverses du périnée, sur la lèvre latérales insère le. muscle grand adducteur.

-1. Les angles de I'os coxal :a) l'angle antéro-supérieur correspond à l'épine iliaque antéro-supérieure.,'c1 I'angle postérq-supérieur est représenté par l'épine iliaque postéro-supérieure.cr L'angle antéro-inférieur forme I'angle du pubis,C 1 l'angle postéro-inférieur est représenté par la tubérosité de l'ischion.

z l

SUPERIEUR

vertèbre lombaire

détroit supérieur

A N T E R I E U R

INFERIEUR

VUE MEDIALE D'UN HEMI-BASSIN OSSEUX MONTRANT LES DETROITS ET L'EXCAVA'TION PELVIENNE

LES PAROIS ABDOMINALES B

5. Les mensurations du bassin :

L,étudedubassinosseuxestfondamenta. leenobstétr iqueetsurtoutcel ledesdiamètresdubassinqui p.r-Jià;uuoir une idée pri.i* *. f. a6roulement de l'aciouchenient et sur sa possibilité ou non par

voie norma-le.

Ainsi, on observe les éléments suivants :

- le détroit supérieur : c,est une ligne circulaire faite du bord supérieur de la symphyse pubienne,

du promontoire, o" *jfiË J" i'uTgl" ru"r"-"""tébral, des lignès innominées et des crêtes peiti--

néales.

- Ie détroit inférieur : c,est l,orifrce inférieur du bassin, de forme losangique,.limité par : le bord

inférieur a" tu ,y-piri.l-p"ui"""", la pointe du coccyx et les branches ischio-pubiennes.

Le détroit supérieur divise le bassin osseux en deux parties :

. une partie .,rpC.i",,t" ot' g"u,'à totti" faisant partià de la cavité abdominale et'

. une partie inférieure ou ietit bassin ou ercavàtion pelvienne, présente un rétlécissement, le

détroit rroYen.

SU PER IEU R

gouttière des nerfs

trous sacrés

D R O I T

trou sacré postérieur

VUE ANTERIEURE DU SACRUM

I N F E R I E U R

VUE POSTERIEURE DU SACRUM

art iculâire supérieure

médiâle antérieure

GAUCHE

supérieur du canal sacré

art icu ai re supéf leure

auriculaire

les postéro-latérâux

tubercules postéro médiaux

LES PAROIS ABDOMINALES 25

C. L'os sacrum

Le sacrum forme avec le coccyx la partie postérieure de la ceinture pelvienne.Il résulte de la soudure des cinq vertèbres sacrées. Ainsi :- La soudure des corps vertébraux donne la bande rnédiane antérieure,- les apophyses transverses soudées donnent les tubercules postéro-latéraux,- la soudure des apophyses articulaires forme les tubercules postéro-médiaux.- La réunion des apophyses épineuses correspond à la crête sacrée,- la superposition des lames vertébrales forme les gouttières sacrées de part et d'autre de la crête sacrée.

Le sacrum a Ia forme d'une pyramide quadrangulaire avec quatre faces, une base supérieure et unsorrrmet inférieur.

1. La face antérieure :

Concave, elle présente dans sa partie moyenne la bande des corps vertébraux, séparés les uns desautres par des crêtes transversales. De part et d'autre de ces dernières se trouvent les quatre trous sacrésantérieurs,prolongés en dehors par les gouttières des neris sacrés.

2. La face postérieure :Convexe et rugueuse, elle présente la crête sacrée qui se bifurque en bas pour donner les cornes

du sacrum. Celles-ci délimitent l 'échancrure sacrée.De part et d'autre de la crête sacrée, on observe les gouttières sacrées puis les tubercules sacrés postéro-rnédiaux, Ies trous sacrés postérieurs et les tubercules sacrés postéro-latérauir.

3. Les faces latérales :Elles présentent dans leur partie supérieure la surface auriculaire qui va répondre à la surface

aur icu la i re de l 'os coxal .Dans leur partie inférieure, les surfaces latérales sont réduites à un bord large où s'insèrent le

grand ligament sàcro-sciatique,'en arrière, et le petit ligament sacro-sciatique, en avant.

4. La base du sacrum :

La base du sacrum constitue la partie supérieuie de l'os. Elle s'articule par l ' intermédiaire ducorps vertébral de la première vertèbre sacrée avec celui de la cinquième vertèbre lombaire, formant unangle saillant en avant : le promontoire.

En arrière, on observe l'orifice supérieur du canal sacré, de forme triangulaire.Latéralement, se trouvent les apophyses articulaires supérieures de la première vertèbre sacrée ainsi quedeux sur làces. t r iangula i res, l . i a i l&àTs sacrés.

5. Le sommet du sacrum :

Il correspond à la surface articulaire inférieure du sacrum destinée à s'articuler avec le coccyx.

SUPERIEUR

coccyg|ennes

FACE POSTERIEURE DU COCCYX

INFERIEUR

FACE ANTERIEURE DU COCCYX


D. L'os coccyx

Le coccyx résulte de la soudure de quatre à six vertèbres atrophiées : les vertèbres coccygiennes.

Il a une forme triangulaire.. sa base, supérieure, s'articule avec la face articulaire du sommet du sacrum.

Elle présente deux pàtites "o"r",

.o.r"rpondant aux apophyses articulaires supérieures de la première

vertèbre sacrée et dôux cornes latérales correspondant aux apophyses transverses'

. Le sommet inférieur donne insertion au sphincter externe de l'anus.

. La face antérieure du coccyx est concavË ; efle donne aitache aux muscles ischio-coccygien,releveur de I'anus et sacro-coccygien antérieur, muscles pairsret au muscle r€cto-coccyg'ien, muscle

impair.

I La face postérieqre, convexe, donne insertion de chaque côté, au muscle grand fessier et aumuscle sacro-coccygien postérieur.

r Lès bords collatéraux donnent insertion aux muscles ischio-coccygiens, et dans leur moitié

supérieure aux petit et grand ligaments sacro-sciatiqu.es.

S U P E R I E U R

apophyse ârticulaire

canal

POSTERIEUR

vertébralcommun

antérieur

apophys6 articulaireinférieure

I N F E R I E U R

COUPE SAGITTALE DE VERTEBRES I-OMBAIRES MONTRANT

T,ARTICULATION DES CORPS VERTEBRAUX

LES PAROIS ABDOMINALES æ

II. LES ARTICULATIONS DU SOUELETTE DE L'ABDOMEN ET DU BASSIN

A. Les articulations des vertèbres lombaires

Les articulations des vertèbres lombaires unissent entre eux les corps vertébraux et les apophysesarticulaires.

Les apophyses transverses, les lames vertébrales et les apophyses épineuses sont unies entre elles, àdistance, par des ligaments.

1. L'articulation des corps vertébraux :

Les articulations des corps vertébraux sont des amphiarthroses, faites, chacune, de deux plateauxvertébraux adjacents, réunis par le disque intervertébral.

a) Les surfaces articulaires :

Les surfaces articulaires sont constituées par la face inférieure du corps vertébral d'une vertèbredonnée et la face supérieure du corps vertébral sous-jacent. Les deux surfaces délimitent entre elles unespace, l 'espace intervertébral.Les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux, légèrement excavées, sont réniformes à hile pos-térieur.Chaque face est divisée en une zone centrale et une zone périphérique.La zone périphérique surélevée, correspond au bourrelet marginal.La zone centrale ou zone criblée, comprend en son centre une partie surélevée correspondant au noyaupulpeux du disque intervertébral.Cette zone est recouverte d'une couche de cartilage, irrégulière, à travers laquelle se fait la nutrition dudisque intervertébral.

corps vertébraux sont représentés par les-ligaments

que I'on distingue en ligarpent vertébral commun

aux, et en ligament vertébral commun Postérieur

situé en arrière des cbrps vertébraux- Les disques intervertébraux :

Le ligament interosseux ou disque intervertébral occupe. l 'espace intervertébral.Le disque a la forme d'une lentille biconvexe qui apparait sur une radiograptrie du rachis de face et deprofil sous la forme d'une bande blanchâtre transversale. L'épaisseur du disque est variable mais les dis-ques intervertébraux lombaires sont les plus épais et surtout celui situé entre les troisième et quatrièmevertèbres lombaires et qui atteint 10 à 12 millimètres.Le disque intervertébral est formé de deux parties, l 'une centrale ou noyau pulpeux, l 'autre périphériqueou anneau fibreux.o La partie centrale ou noyau pulpeux a une forme ovoïde aplatie de haut en bas. Il est de coloration

blanchâtre contenu, sous pression, au centre du disque. Il est centré par une cavité irrégulière, trèsdéveloppée au niveau du rachis lombaire:

A N T E B I E U R

d insertion du muscle psoas

vertébral commun postérieur

ligament iEune

transverse

apophyse afticulaire

mammil lâire

âpophyse art iculaire apophyse ârticulaire inférieure

POSTER IEUR

VUESUPERIEURE D'UNEVERTEBRE LOMBAIRE MONTRANTTTS LIGAMENTS INTERVERTEBRAUX


La partie périphérique ou anneau f.ibreux, véritable moyen d'union des corps vertébraux, est forméede lamelles fibreuses disposées en couches concentriques. Ces fibresrobliques, se rapprochent de l'hori-zontale et se fixent sur Ie bourrelet marginal et sur le cartilage de la partie attenante de la surface cribléedes coros vertébraux sus et sous-iacents.

Le disque intervertébral jôue un rôle considérable dans la mobilité et dans la stabilisation durachis. Ce rôle est dû non seulement au noyau pulpeux mais également à I'anneau fibreux. Ainsilorsque le disque est soumis à une pression, le noyau pulpeux supporte 75 % de la charge, et l 'anneau

25 % . De ce fait, au niveau du rachis lombaire où les efforts de compression sont très importants, etsurtout au niveau des disques les plus bas situés, on constate que le noyau occupe une surface plusgrande qu'au niveau des disques des colonnes dorsale et cervicale.Par son noyau et par les fibres constituant son anneau hbreux, il joue un rôle de répartition des pres-sions sur toute la surface des corps vertébraux. Il a également un rôle dans l'amortissement des chocs etdans les mouvements de la colonne vertébrah- à savoir la flexion, l 'extension, l ' inclinaison et la rot:rtion.

- Le ligament vertébral commun antérieur :Le ligament vertébral commun antérieur tapisse la face antérieure du rachis. Il s'étend del'apophyse basilaire de l'occipital et se termine sur la deuxième crête transversale située sur la faceantérieure du sacium. Il se hxe sur les corns vertébraux et sur les disoues intervertébraux.I l est formé de f ibres longues super f ic ie l les s 'é tendant sur p lus ieurs ve i rèbres. et de f ibres cour tesarciformes, profondes, qui s'étendent d'une vertèbre à l'autre.

- Le ligament vertébral commun postérieur :Le ligament vertébral commun postérieur est une longue bande fibreuse qui s'étend de l'apophysebasilaire de l'occipital jusqu'à la face postérieure de la première pièce coccygienne :

Il est formé de deux types de fibres :o des fibres longues, superficielles et médianes s'étendAnt sur plusieurs vertèbres,o des fibres courtes qui unissent une vertèbre à l'autre.

Elles s'entrecroisent et s'insèrent sur les disques intervertébraux.

2. L'articulation des apophyses articulaires :Les articulations rnterapophysaires lombaires sont du type trochoïde (la trochoïde étanr unc

diarthrose pivotante constituée par un cylindre plein et d'une pièce engainante).

a) Surfaces articulaires :Les surfaces articulaires sont situées au niveau des apophyses articulaires en regard.Au niveau de l'apophyse articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente, la surface articulaire estsituée au niveau de la face latérale de l'apophyse. Elle est ovalaire, convexe, regardant en avant eren dehors.Au niveau de la vertèbre sous-jacente, la surface articulaire est portée par l 'apophyse articulairesupérieure. De forme quadrilatère excavée, elle regarde en arrière et en dedans.

b) Moyens d'union :Les moyens d'union de cette articulation comprennent :lJne capsule qui s'insère autour des deux surfaces articulaires. Cette capsule est épaisse. Elle esrrenforcée en arrière et en dehors par le ligament postérieur, en dedans, par le ligament jaune.La capsule est tapissée à I'intérieur par une membrane synoviale,

31

SUPERIEUR

INFERIEUR

VUE POSTERO-IATERALE DROITE D'UN SEGMENT DE COLONNE

VERTEBRALE MONTRANT LES LIGAMENTS POSTERIEURS

imenransversaire

LES PAROIS ABDOMINALES 3:l

3. L'union des lames vertébrales :

Les lames vertébrales sont unies entre elles par les ligaments jaunes. Entre deux vertèbres, on

clistingue un ligament jaune droit et un gauche, qui se réunissent sur la ligne médiane pour fermer com-

plètement en arrière le canal rachidien.i-eur épaisseur et leur résistance sont maximales au niveau de la région lombaire. Chaque ligament

jaune, de forme rectangula i re, s ' insère:- en haut, sur Ia face antérieure de la lame de la vertèbre sus-jacente, sur son bord inférieur et sur le

vcrsant antérieur de l'apophyse articulaire inférieure,- en bas, sur le bord supérieur de la lame sous-jacente et sur la partie supérieure de sa face postérieure.

La fâce antérieure du ligament jaune répond au canal rachidien.

{. L'union des apophyses épineuses :

Lcs apophyses épineuses sont unies entre eiles par les ligaments interépineux et le ligam€nt

surépineux.

;r'; Les ligaments interéPineux :Les li[aments interépineux sont de puissants ligaments qui unissent entre elles les apophyses épi-

neuses de deux vertèbres adjacentes.Chaque ligament interépineux s'insère,en haut,soit sur le bord inférieur de l'apophyse épineuse, soit

sur Itarête de sa gouttière;en bas, il s'attache sur le bord dorsal de l'apophyse épineuse sous-jacente.

Le bor{ antérieui correspond à l'union des deux ligaments jaunes et le bord postérieur est prolongé en

arrière par le ligament surépineux.

b) Le ligament surépineux :' Le lig:ament suréplneux est représenté par un cordon fibreux, médian, qui se fixe sur le sommet des

opophy..r épineuses. Il adhère au bord postérieur des ligaments interépineux..Il est ienforcé par des

litrcs qui lui sont envoyées par les aponévroses et les tendons des muscles voisins.

5. L'union des apophyses transverses :

Entre les apophyses transverses, s'étendent Ies ligaments intertransversaires. Chaque ligament se

ti-xe cn haut, sur I'apophyse transverse de la vertèbre sus-jacente, et en bas, sur le tubercule mamillaire de

la ver tèbre sous- iacen te.

SUPERIEUR

ligament Pubien suPérieurligament pubion

ligament arqué

branche horizontale du Pubis

I N F E R I E U R

COUPE FRONTALE DE LA SYMPHYSE PUBIENNE MONTRANT LES LIGAMENTS INTEROSSEUX


B. La symphyse pubienne

- La symphyse pubienne est formée par les deux surfaces articulaires du pubis ou surfacessymphysaires, entre lesquelles se trouvent un fibro-cartilage et des ligaments.C'est une amphiarthrose, c'est-à-dire une articulation semi-mobile, ei cette mobilité relative s'observeau cours des derniers mois de la grossesse.

1. Les surfaces articuldires :La surface articulaire est située sur le bord médial de la lame quadrilatère du pubis. C'est une sur-

face elliptique, irrégulière, à grand axe oblique en bas et en anière. Elle est recouverte de cartilage.Les deux surfaces articulaires limitent sur.la ligne médiane un intervalle, I'intervalle interpubien.

2. Les moyens d'union :

. L'intervalle interpubien est occupé par le ligament interosseux et par un manchon fibreux péri-phérique contenant quatre ligaments distingués en antérieur, postérieur, iupérieur et inférieur.

a) Le ligament interosseux :Le li$ament interosseux est en réalité un fibro-cartilage interosseux qui moule 1'espace interpu-bien. Il adhère aux surfaces articulaires pubiennes et aux ligaments de i'articulation.- Il est fibreuxà_sa périphérie. Sa partie centrale, mollie,présente parfois une fente articulaire, la fente interpu-bienne.

b) Le ligament antérieur :Le ligament antérieur est formé de fibres provenant des tendons des muscles erands droits etpyramidaux de l'abdomen, grand oblique, moyen adducteur et droit interne,Ces fibres, entrecroisées, s'attachent sur le ligament interosseux et sur la suriace antérieure desdeux pubis, au niveau du sillon présymphysaire

c) Le ligament postérieur :Le ligament postérieur est formé par le périosæ qui relie, en arrière, les deux pubis. Il recouvre leligament interosseux et les bords postérieurs des deux surfaces symphysaires.L'ensernble, saillant, constitue l'éminence rétro-pubienne

d) Le ligament supérieurLe ligament supérieur, épais, unit les faces supérieures des angles pubiens. Il adhère au bordsupérieur du ligament interosseux.

SU PER IEU R

I N F E R I E U R

f ibreux présymphysaire

igament arqué

veine dorsale profondeoe ta verge

artere et nerlde a verge

VUE ANTERIEURE DE LA SYMPHYSE PUBIENNE


e) Le ligament inférieur, ou ligament arqué sous-pubien :

Volumineux, en forme de croissant, il est tendu entre les branches descendantes des deux p-ubis'

Il adhère à l'extrémité inférieure du ligament interosseux. Il fait parlie de I'aponévrose profonde

du périnée.

3. Les vaisseaux de la syrnphyse pubienne :

a) Les artères :

Elles oroviennent :o du iameau sus-pubien de l'artère épigastrique,o des artères présymphysaire et rétro--symphysaire, branches de l'artère honteuse interne, et

e du rameau pubien de l'artère obturatrice'

b). Les veines :

Le sanq veineux est drainé vers les veines saphènes internes et hypogastriques'

37

c) Les lvrrphatiques :' o Les ly-mphatiiques de la partie supérieure de la face antérieure de la

drainés veis les ganglions inguinaux superficiels,

. Ceux de la partie inférieure et de la face postérieure aboutissent

extefnes.

symphyse pubienne sont

aux ganglions iliaques

SUPERIEUR

apophyse tlansvgrso de

ligament iliolombairo f aisceau supérieur

ligament iliolombaire (f aisceau

ligêmsnt sacro-iliaque antérisua

faïsceau

faisceau vertébral commun antéri€ur

échancrurê sciâtique

ligament sacro-sciatique

ligament sacrG sciatique

MEDIALLATERAL

INFERIEUR

VUE ANTERIEURE DU BASSIN MONTRANT I..ES UGAMENITi DELARIÏCUI.AÏON SACR(}IIIAOUE


C. L'articulation sacro-iliaqueL'articulation sacro-iliaquc unit l'os coxal au sacrum. C'est une diarthro-amphiarthrose car c'est

une articulation pcu mobile, possédant un ligament interosseux, une capsule et des ligaments.1. Les surfaces articulaircs :

Les surfaces articulaires sont représentées par les surfaces auriculaires du sacrum et de I'os iliaque.La surface articulaire de l'os iliaque est située sur la partie postérieure de l'aile iliaque ; elle est convéxe.La surface articulaire du sacrum, située sur la moitié supérieure de la face latérale du sacrum, estdéprimée en gouttière, bordée par un bourrelet marqué en bas et en arrière.Les deux surlàces articulaires coxale et sacrée sont couvertes de cartilaee. La surface du sacrum. excavée.reçoit celle de l'os iliaque.

2. Les moyens d'union :Les moyens d'union sont représentés par une capsule articulaire et des ligaments.

a) La capsule articulaire :La capsule articulaire s'attache sur le pourtour desiliaque, et sur les sillons préauriculaires des deux os.synovrale.Cette capsule est renforcée pàr les ligaments

b) Le ligament sacro-iliaque antérieur :sac.ro-iliaques antérieur et postérieur.

Situé à la face antérieure de l'articulation, il s'étend de la partie postérieure de la fosse iliaqueinterne à la face antérieure du sacrum, en regard des trois premiers trous sacrés antérieurs.Il est formé de deux faisceaux. un faisceau ,rpé.i.,rr et un faisceau inférieur, obliques en haut eten dehors, et séparés l'un de l'autre par une partie de la capsule.

c) Le ligarnent sacro-iliaque postérieur :T,e ligament sacro-iliaque postérieur est situé à la face postérieure de l'articulation sacro-iliaque.Il comprend cinq ligaments répartis en deux plans.- Le plan superficiel comprend quatre ligaments :

. Le faisceau supérieur ou ilio-transverso-sacré :Ce ligament s'insère sur la tubérosité iliaque, en avant de l'épine iliaque postéro-supéri€ure. Sur lesacrum, il s'attache sur le tubercule transversaire du sacrurn.

o Le faisceau ilio-premier conjugué :Il s'attache sur l'os iliaque, au niveau de la pyramide de la tubérosité iliaque, au niveau du sacrum,sur le tubercule axial ou prernier tubercule postéro-latéral.Ce ligament est le p.lus puissant des faisceaux du ligament sacro-iliaque postérieur. Il est oblique en baset en dedans.

. Le ligament ilio-deuxièrne conjugué :Ce ligament est oblique en bas et en dedans. Il s'insère sur le sacrum, au nive-au du deuxième tuberculepostérolatéral et sur l'épine iliaque postéro-supérieure de l,os iliaque.

. Le ligament ilio-troisième et quatrième conjugués :Ce ligament est très long et presque vertical.Il s'insère -sur le bord postérieur de I'os iliaque, de l'épine iliaque postéro-supérieure à l'épine iliaquepostéro-inférieure.Sur le sacrum, il s'attache sur les troisième et quatrième tubercules sacrés oostéro-latéraux.

æ

surfaces articulaires du sacrum et de l'osElle est tapissée sur sa face interne par une

SUPERIEUR

faisceau

Iigament ilio-transversaire

premtel

.deuxième

. troisième elconJUgUe

ôrète sâcrée.

grand l igament

ligament sacro-coccygien

MEDIAL

tiansverse de L4

ilio-lombaire (lâisceaLi supérieurl

iliolombaire ({âisceau inf érieur)

ligament sacro-sciatique

LATERAL

INFERIEUR

WE FOSTERIEURE DU BASSIN MONTRANT lES UGAMENTS DE LARNCUTATON SACRGIUAOUE


- Le plan profond du ligament sacro-iliaque postérieur correspond au ligament interosseux,Il est très épais, très court r:t très puissant. Il est lbrmé de fibres transversales tendues entre la tubérositéiliaque,en avant et au-clessous de Ia pyramide, et la portion de la face postérieure du sacrum compriseentre la làcette auriculaire en derhors et les deux premiers tubercules sacrés postéroJatéraux endedani.

d) Le ligament ilio-lombaire :Le ligament il io-lombaire est tendu entre la crête iliaque et Ia colonne lombaire. Ce ligament naîtpar deux faisceaux, l 'un supérieur et l 'autre inférieur.- Le faisceau supérieur est fait de fibres obliques en bas et en dehors. Il s'insère sur l 'apophyse

costiforme de la quatrième vertèbre lombaire.- Le faisceau inférieur, situé en arrière du faisceau supérieur, s'insère sur I'apophyse costi-

forme de la cinquième vertèbre lombaire.Les deux faisceaux s'unissent pour se fixer sur la partie postérieure de la lèvre médiale de lacrête iliaque, sur le sacrum au voisinage de la corne supérieure de la surface auriculaire, etsur le ligament sacro-iliaque antérieur.

e) Les ligaments sacro-sciatiques :

Les ligaments sacro-sciatiques sont au nombre de dr:ux de chaque côté, le grand et le petit l iga-ments sacro-sciatiques, tendus entre le sacrum et l 'os il iaque.- Le grand ligament sacro-sciatique :

Le grand ligament sacro-sciatique prend naissance sur le bord postérieur de I'os coxal depuisl'épine iliaque postéro-supérieure à l'épine iliaque postéro-inférieure, sur les parties voisinesde la fosse iliaque externe et sur le bord latéral du sacrurn et du coccyx.Il descend selon un trajet vertical vers l' ischion pour se terminer au niveau de sa tubérosité etau niveau de sa branche ascendante par le prolongement falciforme,

- Le petit ligament sacro-sciatiqu€ :

De forme triangulaire, placé en avant du grand ligament sacro-sciatique qu'il croise horizon-talement, le petit l igament sacro-sciatique naît du bord latéral du sacrum et du coc-cyx. Sonsommetrlatéral, se fixe sur l'épine sciatique.

Le petit et le grand ligaments sacro-sciatiques délimitent deux orifices, I'un supérieur, l 'autreinférieur.

o L'orifice supéri€ur, situé en regard de la grande échancrure sciatique, livre passagc aumuscle pyramidal et aux deux pédicules vasculo-nerveux de la région fessière.

o L'orifice inférieur est situé en regard de la petite échancrure sciatique. Par cet orifice passenrle muscle obtrirateur interne et le oédicule honteux interne.

41

l igament i l io- lombâire

Iaisceau supérieur

lâisceau inférieur

nerf obturateur

ligaments ilio-transversaires conjugués

VUE ANTERIEURE DE L'ARTICULATION SACRO-ILIAOUE

ârtère iliâque primitive

sacrée moyenne

ilio-transversaire

nerf fessier supérieur

VUE POSTERIEURE DE L'ARTICULATION SACRO.ILIAOUE


3. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de I'articulation sacro-iliaque I

a) La vascularisation artérielle provient de. l'artère hypogastrique par I'intermédiaire des artèresfessière, ilio-lombaire et sacrée latérale.

b) I-'innervation est assurée par le nerf fessier supérieur, les branches postérieures des premier etdeuxième nerfs sacrés, et par le plexus sacré,

c) Les lymphatiques sont drainés vers les ganglions iliaques primitifs et hypogastriques.

4. Les mouvements de I'articulation sacro-iliaque :

.. Qes articulations jouent un rôle surtout statique. On leur décrit deux mouvements qui.résultent duglissement de la surface articulaire de l'os iliaque dans celle du sacrum. Ces deux mouvemenrs sontappelés la nutation et la contre-nutation.

La nutation tend à déplacer le promontoire en bas et en avant, le coccyx en haut et en arrière. Lacontre-nutation produit I'effet inverse.Ces mouvements de nutation et de contre-nutation sont importants chez la femme encernte et surtout aumoment de l'accouchement où ils agissent sur les diamètres antéro-postérieurs des détroits supérieur etinférieur et d'où découlent les mouvements obstétricaux qui tendent dàns les bassins rétrécis à augmenterle diamètre réduit.

lioament vertébral commun

lioament sacro-coccygien latéral

faisceau latéral

me d i a l

coccyg|€n

inlercoccygien

VUE ANTERIEURE DE L'ARTICU LATION SACRO.COCCYGI ENN E

quatnem€ Ûou

)aisceau latêÂl

. ' ' / .Igamenr sacro-coccygren-larsc€au moyer

utgrar \faisceau med ial

sacto-coccyglen posteneur

vu e posrenlEu ne oe L'ARTIcu LATIoN sAcRo-coccYcl ENNE


D, L'articulation sacro-coccygienneL'articulation sacro-coccygienne cst ulre amphiarthrose ou articulation semi-mobile. Elle unit le

sommet du sacrum à la base du coccyx.

1. Les surfaces articulaires :

a) La surface articulaire du sacrum,située au niveau du sommet de l'os, appelée làcette coccy-gienne, a une lbrme elliptique à grand axe transversal. Elle est convexe et regarde en avant ct enbas.

b) La surface articulaire du coccyx :Elle occupe toute la base du coccyx. Elle est ovalaire, à grand axe transversal, et excavée.

2. Les moyens d'union :

Les moyens d'union comprennent le ligament interosseux et Ies ligaments sacro-coccygiens anté-r ieurs. postér ieur et la téraux.

a) Le ligarnent interosseux :Le ligament interosseux est un fibro-cartilage analogue à un disque intervertébral, épais de deux àtrois millimètres.

b) Les ligaments sacro-coccygiens antérieurs :Les ligaments sacro-coccygiens antérieurs, droit et gauche, sont disposés de part et d'autre de laligne médiane en s'étendant de la face antérieure de la cinquième vertèbre sacrée à la pointe ducoccyx.Ils sont composés de fibres superficielles qui s'entrecroisent en avant du coccyx, et de fibres pro-fondes, verticales.

c) Le ligament sacro-coccygien postérieur :Le ligament sacro-coccygien postérieur s'insère en haut, sur le bord en V du hiatus sacré et surles cornes sacrées. Il se termine au niveau de la face postérieure du coccvx.Il est formé de deux couches, superficielle et profond".- La couche superficielle est représentée, au milieu, par la rnernbrane tectoriale du hiatus

sacré, et latéralement par les faisceaux latéraux, droit et gauche, qui descendent selon untrajet vertical vers les deuxième et troisième vertèbres coccygiennes.

- La couche profonde est représentée par un seul faisceau médian.

d) Les li$aments sacro-coccygiens latéraux :Les ligaments sacro-coccygiens latéraux, droit et gauche, sont constitués de chaque côté par troisfaisceaux, interne, moyen et externe.- le faisceau interne, vertical, est tendu entre la corne du sacrum et la petite corne du coccyx.- le faisceau moyen s'insère sur la corne sacrée, descend obliquement en bas et en dehors pour

se terminer sur la grande corne du coccyx.- le faisceau extetné, oblique en bas et en dedans, s'étenrl de l'angle Iatéral du sacrum à la

corne latérale du coccyx.

3. Vascularisation, innervation de I'articulation sacro-coccygienne :

a) Les artères :Les artères proviennent de l'artère sacrée moyenne, branche terminale de l'aorte, et de l'artèrehypogastrique par l ' intermédiaire des artères sacrées latérales supérieure et inférieure.

b) Les nerfs :L'innervation. de I'articulation sacro-coccygienne provient du cinquièrne ner{ sacré et du nerfcoccygien.

45

SUPER.IEUR

DROIT

1 l

' l.t

-li I

. l

hypochondre

reDoro

,ç lIflanc

Irégion

fosse iliaque gauch6fosse iliaque

iliaaue antéro-suoérieure

du pubis

INFEF IEUR

VUE ANTERIEURE DU TRONC MONTMNT I.ES DIFERENTES ZONES| DE PRo.JECTION DE LABDOMEN

GAUCHE


III. LES PAROIS ABDOMINALES ANTERIEURE ET LATERALE OU VENTRE

A. Anatomie de surface

Le diaphragme divise l'intérieur du tronc en deux parties, le thorax, en haut,et l'abdomen, enbas. Comme ce muscle n'est pas tendu transversalement mais en coupole dans le thorax, les organesabdominaux qu'il coiffe se projetteront sur la partie inférieure et antérieure du gril costal. La paroi anté-rieure de l'abdomen va comprendre :

- En haut : une partie du thorax à partir de la cinquième côte et aussi l'extrémité inférieure du ster-num et lapophyse xiphoide.

- En bas, le pli de l'aine délimite l'abdomen de la cuisse. C'est un pli cutané qui correspond à l'arcadecrurale en profondeur, tendue de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubis. Il permetd'individualiser la région inguinale de l'abdomen, en haut, et la région crurale de la cuisse, en bas.

- La symphyse pubienne constitue le repère médian et inférieur de cette paroi.- Enfin le détroit supérieur, dont les lignes innominées des os iliaques et le sacrum constituent les con-

tours, représente la limite inférieure du contenu abdominal.Si la constitution de la paroi thoracique est en rapport avec son contenu, l'appareil cardio-respiratoire,il en est de même pour la paroi abdominale vis-à-vis de l'appareil digestif, en avantret uro-génital, enarrière. Ce contenu est constitué de plusieurs organes qui se projettent selon leur topographie sur neufzones délimitées sur la paroi antérieure de I'abdomen.Ainsi :

1. I'hypochondre droit : correspond au foie, à la vésicule biliaire et l'ingle du côlon droit,2. I'hy$ochondre gauche : correspond à la rate et à l'angle du colon gauche,3. la foise iliaque àroite : correspond au caecum, à l'appendice et aux annexes(chez la femme),

(région inguinale droite)4. L,a josse iliaque gauche : correspond au colon iliaque pt aux annexes(chez la tèmme),

(Régiori inguinale gauche)5. le flanc droit - : correspond au reih droit et au côlon droit,6. le flanc gauche i: correspond au rein gauche et au côlon gauche,7. l'épigastre : correspond à l'estomac,B. I'hypogastre : correspond à la vessie et à I'entrée du petit bassin,

(région supra-pubienne)

47

t .

9. la région péri-ombilicale : correspond à l'intestin grêle.

SUPERIEUR

I c inquième côte

intersections

GAUCHE

pyramidal de l 'abdomen

INFERIEUR

VUE ANTERIEURE DE LA PAROI ABDOMINALE MONTRANT LA CONFIGURATION DES MUSCLES

GRANDS DROITS DE L 'ABDOMEN

LES PAflOIS ABDOMINALES

B. Constitution musculaire

Les parois abdominales antérieure et latéralesont constituées de cinq muscles de chaque côté;

t t r u s c I c s p c u v c n t ô t r c r é p a r t i s e n d e u x g r o u p e S

- L'un atrtérieur composé de deux muscles : Ie grand droit et le pyramidal,- L'autre antéro-latéral, [ormé par trois muscles large,s, superposés, qui sont de la superficie vers

profondcùr : lcs musclcs grand oblique, petit oblique et transverse;

l Le groupe antérieur :

a) Le muscle grand droit de I'abdomen ou droit antérieùr de I'abdomen :.

C'est un long muscle tendu verticalement du thorax au pubis. Il est contenu dans une gaine.aponé-vrotiquc forÀée par l'expansion des aponévroses de recouvrement des muscles larges. Il est relié à sonho-oiogue Ie long de la ligne médiane par un raphé tendineux appelé ligne blanche.'Son atta"che supérieure se fàit par trois digitations superposées, de haut en bas et de dehors en dedans:o latérale sur la cinquième côte,. moyenne sur la sixième côte,r médiale sur la septième côte ainsi que l'apophyse xiphoide.

Le corps musculaile plat et épais descend en se rapprochant de son homologge à partir.de I'ombilic.

Dans son trajet, il est entrecoupé par des intersections tendineuses en nombre de trois et qui sontvisibles chez les sujets maigres ou musclés.sa terminaison se-fài t paideux faisceaux, l 'un médial , l 'autre latéral , sur l 'épine du pubis et Ia

syrnphysc pubienne, en arrière du muscle pyramidal.

49

1 ^

Action :

O'cst un t lé<:hrssct r r :

- du thorax, quand- du bassin, quand

i l prend appui sur son insert ion basse; i l s 'yil prend appui sur son insertion haute; il s'y

un abaissement des côtes,une élévation du pubis.

assocreassocie

b) Le muscle pyramidal de I'abdomen :

C'est un petit nruscle triangulaire. qu i s'insère par sa base sur le pubis et la symphyse pubienne: Il se[crmine sur la partie inférieure do la ligne blanche. Il est situé €n avant du muscle grand droit, entiè-rement contenu dans la gaine de ce muscle.

Action :L 'zrc t ion du muscle pyramidal de I 'abdomen consis te à tendrg la l igne b lanche.

SUPERIEUR

du musclegrand pectoral

ANTERIEUR

iliaque antéro-supérieure

I N F E R I E U R

VUE LATERALE SCHEMATIOUE DU TRONC MONTRANÎ LES ZONES D'INSERTION DUMUSCLE GRAND OBTIOUE


\

2. Le groupe antéro-latéral :

son oiigine par des digitations sur lesune l igne obl ique en bas et en arr ière.

nrox imi té de sa ionct ic in ostéocar t i la-

g lneuse.Ëofin, ..s digitations. s'engrènent en haut avec celles du muscle grand dent€lé et en bas avec les

insertions coJtales du musàle grand dorsal. De cette large insertion les fibres vont se distribuer crr

un lârge éventail.r Les hbres inférieures rejoignent verticalement la moitié antérieure de la crête iliaque et se ter-

minent sur la lèvre médiale de cette crête.r Celles plus médiales se terminent, selon une ligne en équerre, par un large tendon, appelé

aponévrose du grand oblique.

. En àedans:'l 'aponZvrose du muscle grand oblique s'étend de l'app,e ndice_ xiphoÏde à la symphysc

pubienne. Elle-couvre en avant le grand droit, Tormant l 'aponévrose antérieure de sa gaine, et sc

iermine sur la ligne médiane en s'entrecroisant avec celle du côté oppcisé'

En bas : cette terminaison se fait entre l'épine iliaque antérieure et supérieure, et le pubis Lllc

forme l'arcade crurale et arnénage un orifice triangulaire à sommet supéro-latéral où passent les

éléments génitaux : l 'orifice externe du canal inguinal.

L,arcâde crurale : Sur le ligament inguinal cxtcrne de llerilé tendu de l'épine iliaque antérieure et supé-

rieure à l'épine du pubisrlés fibres du muscle grand oblique vont s'enrouler de dehors en dedans et

d'avant en arrière.- La oartie latérale de ces fibres va former une lamelle fibreuse dite bandelette il io-pubienne. Ellc

passe derrière le muscle grand oblique correspondant et se termine sur la ligne blanche

- La partie médiale se termine sur l 'épine du pubis (pilier latéral )'Certaines fibres avant d'atteindre cè point osseux s'infléchissent pour,se terminer sur Ia crête

pectinéale formant une lame fibreuse triangulaire : appelée ligament_ de _Gimbernat_ : celui-ci

àomble l'angle formé par le bord antérieur de I'os coxal et l 'extrémité médiale de I'arcade crurale

Insertioh pubienne : Par un faisceau de fibrcs qui délimite le bord médial de I'orihce exterhe inguinal, il

se termine sur l 'épine, l 'angle et la crête clu pubis du côté opposé en croisanl les muscles grand drort,

pyramidal et la ligne médiane.

Action :Quand il prend appui ssr le bassin,

sion opposée au sens de Ja contraction.i l abaisse les côtes et imprime à la colonne vcrtébrale une tor-

o qqand il prend appui sur le thorax, il soulève Ie bassin,. i iaction ri-rltr.rêe des deux musgles grands obliques se traduit par la llexion du tronc en

a v a n t .

VUE LATERALE SCHEMATIOUEDU TRONC MONTRANT LESZONES D'INSERTION DUMUSCLE PETIT OBLIOUE

insertion sur l'aponévrose

POSTERIEUR.\

VUE LATERALE SCHEMATIOUEDU TRONC MONTRANT LESZONES D'INSERTION DUMUSCLE TRANSVERSE

d'insertionPostérieure

SUPEBIEUR

I N F E R I E U R


b) Le rnuscle petit oblique :

C'est le muscle intermédiaire des muscles larges de l'abdomen. A l'opposé du précédent,sesinsertions se font de bas en haut selon la direction de sès fibres.Son origine en bas s'étale d'avant en arrière sur :o le tiers latéral de l'arcade crurale,r les deux tiers antérieurs de la crête iliaque,r et la face profonde de l'aponévrose lombaire ou aponëvrose du musçle grand dorsal. De cette

origine les fibres vont s'étaler pour se terminer sur une ligne allant des dernières côtes au pubis.

Les trois dernières côtes vont recevoir lç fibres postérieures.Les fibres moyennes vont constituer une aponévrose de terminaison. Le long'du bord latéral dumuscle grand droit cette "aponévrose du muscle petit oblique" se divise en deux feuillets :un feuillet antérieur qui rejoint l'aponévrose du muscle grand oblique, en avant du muscle granddrort, et un feuillet postérieur qui se réunit à I'aponévrùe du muscle transverse, en arrière dumuscle grand dro i t .Les deux tèuillets se rejoignent ensuite et s'entrecroisent avec leurs homologues du côté opposésur la .ligne médiane formant ainsi la ligne blanche.

- Les fibres inférieures forment le bord inférieur du muscle petit oblique qui contourne les élé-ments du canal inguinal en passant au-dessus puis en,dedans et en arrière d'eux, pour se terminer

sur le pubis, s'insérant sur la crête pectinéale, l 'arcade crurale par l ' intermédiaire du ligament deGimbernat et sur l 'épine du pubis.

Action :ll a la même action que le grand oblique, sauf pour la colonne vertébrale, le mouvement de rotation

qu'il lui imprime est dans le même sens que la contraction d'où la notion de muscle antagoniste du grandoblique. \

c) Le muscle cremaster :Muscle du cordon spermatique,il est formé par deux làisceaux :

- Le faisceau latéral s'insère sur l 'arcade crurale, se confondant avec les fibres d'origine du musclepetit oblique ; il parcourt le bord antéro-latéral du cordon spermatique jusqu'au testicule.

- Le faisceau médialrd'aspect fibreux s'attache sur le pubis et chemine le long du bord médial ducordon où il se réunit au faisceau latéral.

d) Le muscle transverse :Comme son nom l'indique il est tendu d'avant en arrière. Son corps charnu est interfosé entredeux aponévroses d'insertion ; c'est le muscle le plus profond de la paroi antéro-latérale.

- Les insertions postérieures se font :o En haut, sur la face médiale du cartilage des six dernières côtes par des digitations qui

s'engrènent avec celles du muscle diaphragme,. en bas, sur la moitié antérieure de la lèvre médiale de la crête iliaque et sur la moitié latérale de

l'arcade crurale,o I ' insertion moyenne se fait par une large aponévrose sur les cinq apophyses costiformes des

vertèbres lombaires.- Le corps charmr,triangulaire à base antérieure,se continue en avant par une aponévrose. Celle-ci

va contribuer à former :o d'abord la gaine du muscle grand droit en passant en arrière de ce muscle dans ses deux tiers

supérieurs, et en avant de.lui, dans le tiers restant,r la ligne blanche en s'entrecroisant avec l'aponévrose du côté opposé.o Ires fibres inférieures se terminent aux mêmes points que celles du muscle petit oblique formant

r le tendon conjoint.

Action :Son action se fait sur le contenu abdominal et ne se conçoit qu'avec son homologue. Leur contrac-

tion augmente la pression intra-abdominale et comprime les organes contre la colonne vertébrale.

;;;fi;;\

leuillet postériêur

grand droil

mêmmaire interno

antérieur

tissu sous-cutané

aponevrose ou -agrand oblique J-1

\

COUPE TRANSVERSALE SUS-OMBILICALE DE LA PAROI ABDOMINALE ANTERIEURE

grand droit

COUPE TRANSVERSALE SOUS-OM BILICALEDE LA PAROI ABDOMINALE ANTERIEURE

VUE ANTERIEURE SCHEMATIOUE MONTRANT LA DISPOSITION DE LA LIGNE BLANCHE

LES PAROIS ABDOMINALES ca)

C. L'apon6vrose de la paroi abdominale antérieure.

Les muscles larges de l'abdomen se terminent çhacun en avant par une aponévrose dite aponé-vrose d'insertion.La transition entre le corps charnu et cette aponévrose est particulière pour chacun, mais lesrtlois formentune bande aponévrotique sur le flanc latéral du muscle grand droit,c'est Ie sillon latéral du ventre. .

Ces aponévroses se répartissent en avant et en arrière du muscle grand droit formant la gaine où est logéce muscre.Elles se rejoignent et s'entrecroisent sur la ligne médiane, de I'appendice xiphoïde au pubis, formant unraphé tendineux : la ligne blanche. D'autre part, ces muscles sont enveloppés dans une fine aponévrosede revêtement qui se confond en avant avec celle d'insertion déjà décrite mais qui prend toute son impor-tance sur la face profonde de la paroi : c'est le fascia transversalis.

1. Le fascia transversalis :- 'C'est une aponévrose de revêtement sous forme de lame celluleuse, interposée entre le péritoine

pariétal et l'aponévrose du muscle transverse. En vérité elle tapisse l'ensemble de.la paroi abdominaleprofonde mais elle est épaisse et prend la consistance d'une lame fibreuse dans la région sous-ombilicalesurtout à partir de l'arcade de Douglas; le fascia est renforcé par une bandelette frbreuse tendue jusqu'àl'arcade crurale. Le tiers inférieur de son trajet dêcrit une concavité dirigée vers le haut délimitant ainsi lebord interne de l'orifrce inguinal profond et formant ensuite la paroi postérieure du canal inguinal.

2 . La gaine du muscle grand droit : '

C'est une enveloppe constituée par les aponévroses d'insertion des muscles larges de l'abdomen.Cette gaine est continue sur la face antérieure du grand droit, èntre ses deux insertions. Mais en arrièreelle s'interrompt à la jonction des tiers inférieur et moyen de ce muscle qui semble sortir d'une bouton-nière fibreuse et ne rester revêtu sur cette partie inférieure que par le fascia transversalis.En effet il a été déjà décrit que le petit oblique se termine en avant sur le bord externe du grand droit pardeux feuillets aponévrotiques i- l'antérieur rejoint I'aponévrose d'insertion du grand oblique et se terminent tous les deux sur la ligne

blanche;- le postérieur rejoint l'aponévrose d'insertion du transverse dans les deux tiers supérieurs du grand

droit et se terminent ensemble sur la ligne blanche en décrivant une arcade sur cette face du muscle,tandis qu'au tiers inférieur., pour gagner cette même ligne,les deux aponévroses deviennent anté-rieures.

3. L'arcade de Douglas :

C'est cette ligne arciforme à concavité inférieure,tendue de la ligne blanche au bord du grand droit./qui interrompt la gaine de celui-ci sur sa face postérieure.La ligne blanche constitue son pilier int€rne et le ligament de Hasselback son pilier ext€rne.

4. La ligne blanche :Les aponévroses d'insertion des muscles larges se rejoignent sur la ligne médiane et s'entrecroisent

avec celles des muscles du côté opposÉ-,Ceci constitue la ligne blanche qui correspond au bord médial des muscles grands droits et au sillonmédian du ventre. Elle est tendue de I'apophyse xiphoïde au pubis et centrée par I'ombilic qui la partage '

en deux parties :- Sus-ombilicale,large,sous forme d'une bande tendineuse et qui descend un peu plus bas que l'ombilic;- une autre sous-ombilicale très étroite mais dense.

La zone de faiblesse où surviennent les hernies, est la partie haute de la-ligne blanche et surtout larégion péri-ombilicale.

SUPERIEUR

cordon de la veine fascia ombilical

POSTERIEUR

INFERIEUR

COUPE SAGITTALE DE LA PAROI ABDOMINALE MONTRANT LA CONSTITUTION DE LAREGION OMBILICALE


D. L'ornbilic

L'ombilic ou nombril est une cicatrice de la vie fcetale. A ce stade en effet c'est un orifice par oùpassent les éléments qui permettent les échanges entre la mère et son fcetus.Ces éléments se retrouvent atrophiés chez l'adulte,sur la face profonde de la paroi abdominale antérieure,et comprennent:- un élément digestif : diverticule de Meckel témoignant de la communication de I'intestin avec la

vésicule ombilicale,- un élément urinaire : l 'ouraque- cntin des éléments vasculaires : composés dune verne reliée au foie parle figament rond, et deux

arteres reliées à la vessie de pari ct d'autre de I'ouraque.Après la naissance et bien après la chute du cordon qui contenaiit ces éléments, la cicatrisation se fait.Diverses causes parfois gènent ou empêchent cette cicatrisation et c'est I'hernie ou omphalocèle congénita le.De situation variable selon les sujets, mais en général à mi-hauteur de la ligne xiphepubienne, I'ombilicse projette au niveau de la quatrième vertèbre lombaire et se trouve toujours plus bas que la ligne dumilieu du corps.

1. Configuration :

L'ombilic est une dépression cutanée circulaire dont :- le bord de sa circonférence est saillant : c'est le bourrelet ombilical;- le centre est mamelonné, la peau y est froncée : c'est le mamelon ombilical;- enfin un sillon circulaire au fond de la dépression délimite le bourrelet du mamelon.

2. Structure :Entre la peau en avant et le péritoine en arrière la ligne blanche présente au niveau de l'ombilic un

anneau le plus souvent sous forme d'une fente virtuelle : c'est l 'anneau ombilical.Il est renforcé en arrière par une lame fibreuserle fascia.ombilical"et de ses bords partent les cordonsvasculaires et I'ouraque.Cette structure montre alors pourquoi l 'ombilic est à juste titre une zone de faiblesse de la paroi abdomi-nale antérieure, où les hernies sont fréquentes.

5t

pil ier me d ial du musclegrând

pil ier postêrreur

ori f ice supediciel du cênal

pi l ier laIéra du muscle grand

arcade cru

arcade de

I

VUE ANTERIEURE DE LA REGION PUBIENNE MONTRANT

LA TERMINAISON INGUINALE DU MUSCLE GRAND OBLIOUE

postér ieur du muscle grând obl ique dLr cdté opposê

muscle transverse

tendon conjoint

profond du canal Inguinal

ôrcade crurale

t de Girnbernat

VUE POSTERIEURE DE LA REGION PUBIENNE MONTRANT L'ORIFICEPROFOND DU CANAL INGUINAL

déférent

LES PAROIS ABDOMINALES RO

E. Le canal inguinal

A travers la paroi abdominale de la région inguinale passe le cordon,spermatique chez_l'homme

ou le liganent ronà .he, la femme. Dans ceite traversée, li paroi n'a pas obéit à la poussée de ces élé-

ments q=ui sortent du tronc pour s'attacher dans le cas du ligament rond, qu se rendre au scrotum pour

celui du cordon. C 'est au contraire ces éléments qui ont respecté la constitution tendineuse,aponévrotique

ou ligamentaire de la région, en s'insinuant entre ces différêntes formations de la région. Ce qui définit le

canaÏ inguinal comme étant un passage "un trajet" que se fraie le cordon ou le ligament rond à travers

les formàtions qui constituent la paroi abdominale inguinale.Il est situé a.,-dèrsrrs de l'arcade irurale, avec laquelle il fait un angle ouvert en dehors en s'étendant de

l,épine du pubis à la verticale passant par le miliéu de cette arcade , selon un trajet oblique de dehors_ en

dedans et d'arrière en avant. -Ce

qui i"plique que les deux orifices de ce canal seront I'un profond et

I'autre super{iciel, et que ses quatre parôis -soni

antérieure, postérieure, pupérieure et inférieure

1. Les orifices du canal inguinal :

a) Orifice Profond ou Postérieur :

A ce niveaurle fascia transversalis présente,une invagination qui accompagne le cordon en I'enve-

loppant. Le'bord médial de cet orifice est à signaler. Il est représenté par le botd latéral de l'anse

du iigarnent de Hasselback qui est tranchant ei peut être cause d'étranglqment hernier. (Il répond

à la Iossette inguinale latéràle du péritoioe profondement et se projette au-dessus et un peu en

dedans du milieu de l'arcade crurale).

b) Orifice superficiel ou antérieur :' Juste au-dèssus de l'épine du pubisrcet orifice triangulaire à base médiale,.est délimité par les

iilie.s qrri te-rminent ll muscle- grarid oblique sur la région pubienne ; le pilier latéral forme le

bord latérafle pilier médial, le bord médial,Ie pilier postérieur ou ligament de Colles,en dedans,enhn le so*rnet de ce triangle est occupé par des fibres arciformes tendues entre les origines

des oiliers médiaux et latéraux donnant à l'orifice un aspect ovalaire' '

2. Les parois du canal inguinal :

- Paroi antérieure : représentée par l 'aponévrose du grand oblique et bien entendu les téguments

antérieurs de la région inguinale.- Paroi inférieure :-constiùée par I'arcade crurale. Sachant que celle-ci, par la façon dont se ter-

mine le pilier latéral du grand oblique, forme une véritable gouttière'- paroi pôstérieure : form?e par le téndon conjoint, qui termine le petit oblique et transverse, en

dedansret par le fascia transversalis en dehors.

Cette paroi est renforcée de chaque côté par les ligaments de la région'* Le ligament de Hasselbackren dehors,* Les ligaments dê Henlé et de Giirlbernat en dedans'

- Paroi supérieure: constituée par la partie inférieure et'charnue du muscle petit oblique et du

transversi. Elle couvre la portion initialè du canal puis se continue par le tendon conjoint d'abord

en dedans puis en arrière (à la manière d'une hélice aplatie)'

mammaire interne

nerf intercostal

VUE ANTERIEURE DE L'ABDOMEN MONTRANT LA DISPOSITION

DES ARTERES A TRAVERS LE MUSCTE GRAND DROIT


F. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique des parois abdominalesantérieure et latérale

1. Les artères :La vascularisation artérielle des parois antérieure et latérale de l'abdomen est très riche.Ce qui

permet les nombreuses incisions et les multiples voies d'abord des différents organes qu'elles couvrent.Les artères assurant cette vascularisation peuvent être divisées en trois catéeories :- ce l les qui descendent du thorax,- les artères qui montent de la région inguino-crurale,- et cnfin celles, transversales, qui parcourenl la paroi en ceinture.[ ] va de soi que cês d i f férents g ioupes contractent p lus ieurs anastomoses consl i luant par fo is une vér i tab levoie de suppléance en cas de sténose ou thrombose de l'aorte.

a) L'artère mammaire interne, représentée par sa branche terminalerière le grand droit homologue à l'intérieur de sa gaine. Au niveaus'anaslomose avec I 'ar tère épigasr r ique.

b) L'artère épigastrique naît du flanc médial de l'artère iliaque externejuste au-dessus de l'arcadecrurale. Puis elle se porte en haut et en dedans dans l'épaisseur du fascia transversalis jusqu'àI'arcade de Douglas où elle pénètre dans la gaine du grand droit. Eniin elle se termine ens'anastomosant avec l'artère mammàire interne.I)ans son trajet, elle décrit deux segments :

- l 'un initial, concaverqui passe en bas et en arrière des éléments du canal inguinal,- le deuxième, ascendant.;usqu'à l'arcade du Douglas et qui soulève le péritoine délimitant les fos-

settes inguinales latérale et moyenne.Les collatérales de cette artère sont à partir de son orisine :

- l 'ar tère funicu la i re qui accompagne le i é lémenrs du cÀal inguinaf- une branche anastomotique avec un rameau de l'artère obturatrice.,- un rameau pour la région pubienne,- enl in des branches muscula i res.c) L'artère sous-cutanée abdorninale :

Destinée aux téguments de la paroi, elle naît de l'artère fémorale commune et monte dansI'espace sous-cutané jusqu'au niveau de 1'ombilic.

d) L'artère circonflexe iliaque naît du côté latéral de I'artère iliaque externe : elle chemine enarrière de l'arcade crurale jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure. A ce niveau elle setermine en deux branches :

- l 'une destinée à la paroi abdominale;- l 'autre longera la lèvre interne de la crête iliaque tout en donnant des rameaux,

vers le haut,pour la paroi,vers le bas,pour le muscle iliaque.Elle se termrne enfin en s'anastomosant avec I'artère ilio-lombaire.

e) Les artères lonbaires :Au nombre de cinq,elles naissent de l'aorte sauf la dernière qui provient de l'artère sacréemoyenne.Chaque artère, en passant devant le flanc de la vertèbre correspondante, puis derrière les arcadesd'insertion du muscle psoas, atteint le trou de conjugaison. A ce niveau elle se termine en deuxbranches :postérieure ou dorso-spinale pour la moelle épinière, le rachis et les muscles spinaux,et antérieure qui est destinée aux muscles larges de l'abdomen.

2. Les veines :Elles sont satellites des artères et conversent vers les troncs veineux suivants :

- Les troncs brachio-céphal iques pour les-veines mammaires internes,,- la veine çave inférieure pour les lombaires,- I ' i l iaque externe pour le reste sauf pour la veine sous-cutanée abdominale qui se draine dans la

veine saphène interne.Au niveau de la paroi abdominale antérieure, surtout dans la région ombilicale, existe une anastomoseentre le système porte du foie et la veine cave inférieure. En effet dans le cordon frbreux, reliquat de laveine ombilicale, il existe des veines perméables qui se rendent au foie, ce sont les veines para-ombilicales.

médiale, chemine der-de la région ombilicale elle

branche anlérieure-des nerfs intercostaux

muscle grandpostèrieur de la gaine

douzième nertdu muscle grand droit

nerf Pet i t abdomino_genl ta l

l igne

VUE ANTERIEURE DE L 'ABDOMEN MONTRANT LES NERFS DE LA PAROI ABDOMINALEANTERIEURE


3. Les nerfs :

Les nerfs de la région sont représentés par deux groupes :- les intercostaux- et les abdomino-génitaux.

a) Les nerfs intercostaux :Ce sont les sept derniers nerfs qui participent à l' innervation des parois de I'abdomen.

- Les sixième et septième d'une façon partielle en envoyant quelques rameaux à la partie supérieure

des muscles grand droit et grand oblique.- C'est surtout les quatre suivants, c'est-à-dire les huitième, neuvième, dixième et onzième qui une

fois à la face antérieure du thorax, traversent les insertions costales du diaphragme.Ils abordent la

paroi antérieure de l'abdomen,cheminent entre les muscles petit oblique et transverse jusqu'à

I'intérieur de la gaine du grand droit. Là, ils se ramifient en plusieurs branches :o Musculaire (pour le grand droit)o sensitives (l'une interne,l'autre externe)o anastomotique avec le côté opposé.

- Le douzième nerf intercostall i l ne se distingue des quatre derniers que par:o son abord abdominal en perforant le muscle transverse après son trajet sous la douzièrne côte,. et son rameau perforant latéral qui descend en sous-cutané le long du flanc jusqu'à la partie

supérieure de la fesse.

b) Les nerfs abdomino.génitaux :Au nombre de deux un petit et un grand, ils se caractérisent par les mêmes origines, les mêmes

rapports et aussi Ia même terminaison.- Le grand nerf abdomino-génital :

Il naît du premier nerf lombaire et aborde la paroi abdominale en perforant lui aussi le muscle

transverse mais au-dessous du douzième espace intercostal. 11 chemine ensuite entre ce muscle et

le petit oblique jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure où il se termine en deux branches. L'une abdominale qui rejoint la gaine du muscle grand droit et se comporte comme un nerf

intercostal;. I'autre génitale traverse le muscle petit oblique puis la région inguinale dans le canal en avant

des éléments du cordon. Elle se termine à la surface du pubis et du scrotum ou des grandes lèvres.

- Le petit nerf abdomino-génital :Se décrit comme le grand au-dessus duquel il chemine et avec lequel il peut fusionner surtout

dans sa partie terminale.Cependant sa branche terminale abdominale ne va pas jusqu'à la gaine du muscle grand droit.

4. Les lymphatiques :Les lymphatiques de la paroi antérieure de l'abdomen peuvent être répartis selon trois étages dans

le tronc:- Le groupe thoracique du territoire de I'artère mammaire interne donc profond et aussi superfi-

ciel se drainant dans le creux axillaire,- le groupe moyen correspondant aux artères lombaires qui se rend à la chaine ganglionnaire

latéro-aorrique,- et le groupe inférieur avec un groupe prolond correspondant à I'artère iliaque externe et un

groupe superficiel pour les ganglions inguinaux.

63

II

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I

VUE POSTERIEURE DU TRONC MONTRANT LES PRINCIPALES REGIONS EN SURFACE

LES PAROIS ABDOMINALES b5

IV. I.A PAROI ABDOMINALE POSTERIEURE OU DOS

A. Anatomie de surface

La paroi abdominale postéricure constitue avec celle du thorax en haut et du bassin en bas cequ'on appelle le dos ou paroi postérieure du tronc. Cette dernière s'étend de la base de la nuque à lalimite supérieure des deux régions fessières; elle peut être subdivisée :

- d'abord en deux parties symétriques droite et gauche, par la ligne des épineuses constituée parI'ensemble des apophyses épineuses des vertèbres. Ces apophyses sont des repères osseux palpa-bles sous la peau; celle de la septième vertèbre cervicale est la plus proéminente.

- ensui te en deux par t ies pr inc ipales :

1. Une partie supérieure, thoracique qui comporte l'omoplate, élément postérieur de la ceinturescapulaire. Les repères osseux de cette région sorit représentés par les éléments de l'omoplate :

o la lignejoignant les acrornions et passant par l 'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervi-cale, constitue la lirnite supérieure de la région

o la ligne joignant les pointes des omoplates, passant par l 'apophyse épineuse de la septième vertèbredorsale, ligne bi-angulo-scapulaire, constitue la limite inférieure de la région thoracique.

2. Une partie inférieure ou lombaire, de p4rt et d'autre de la colonne lombaire, s'étend latéralementjusqu'au flanc. Sa limite supérieure correspond à la douzième côte. En bas,sa limite se définit par :

- la ligne horizonlale joignant les deux épines iliaques postéro-supérieures et passant par1'apophyse épineuse de la deuxième pièce sacrée puis les crêtes iliaques de chaque côté.

- la lignejoignant les deux crêtes iliaques passant par l 'apophyse épineuse de Ia quatrième vertèbrelombaire. Elle constitue le niveau de la ponction lombaire

SUPERIEUR

mUscle grand

grand obl ique

de J. L. Peti t

INFERIEUR

VUE POSTERIEURE MONTRANT LE PLAN MUSCUIAIRE SUPERFICIEL DE IA REGION LOMBAIRE

LES PAROIS ABDOMINALES o /

B. Constitution musculaire de la paroi abdominale postérieureLes muscles de la paroi abdominale postérieure sont disposés en quatre groupes musculaires allant

du plan sous-cutané jusqu'en avant du squelette de la région.

1. Le groupe musculaire superficiel:

a) Le muscle grand dorsal :Large et aplati, i l a une forme triangulaire à base médiale et recouvre toute la partie inférieure dudos. Son insertion latérale, constituant son sommet, se fait sur l 'humérus.

Les insertions du muscle erand dorsal se font sur :- la colonne vertébrale à pàrtir de la sixième vertèbre dorsale par l ' intermédiaire des apophyses

épineuses et des ligaments inter-épineux correspondants,- la crête sacrée postérieure,- le tiers postérieur de la lèvre latérale de la crête iliaque.

De ces diflérentes origines se détache une lame aponévrotique qui prend toute son importancedans la région lombaire. C'est I'aponévrose lombo-sacrée du muscle grand dorsal.

- Dans sa partie supérieure le muscle grand dorsal s'attache sur la face latérale avec le muscle grandoblique des 4 dernières côtes.De cette longue et étendue insertion, les fibres musculaires de plus en plus épaisses, vont seramasser en direction du creux de l'aisselle, en un tendon aplati. Le muscle se termine au fond dela gouttière bicipitale de l'humérus, entre la lèvre médiale où se termine le muscle srand rond, etla lèvre latérale où s'attache le muscle grand pectoral.

Action:- Quand le bas du muscle grand dorsal forme le point fixe, il eit adducteur et rotateur médial du

Dras.- Quand l'attache humérale est le point fixe; le muscle grand dorsal soulève le tronc.

S U P E R I E U R

postérieur et inférieur

MEDIAL

douzième côte

de Grynfelt t

I N F E R I E U R

VUE POSTERIEURE MONTRANT LE PLAN MUSCULAIRE MOYEN DE LA REGION LOMBAIRE


b) Le muscle petit dentelé postérieur et inférieur :C'est un muscle mince ei plat qui s'insère par une lame aponévrotique sur les apophyses épi-neuses des deux dernières vertèbres dorsales puis des trois premières lombaires et sur les liga-m€nts surépineux correspondants. Cette aponévrose d'insertion est confondue avec celle dumuscle grand dorsai, l' aponévroÉÉ lombo-sacrée.En dehois le muscle petifdentelé inférieur se termine par quatre digitations sur 1a face latérale desquatie dernières côæs.

Action :'Le muscle petit dentelé postérieur et inférieur abaisse les dernières côtes en prenant appul sur son

insertion v-ertébrale. C'est un muscle expirateur.IJ

S U P E R I E U R

INFERIEUR

long dorsal

sacro-lombaire

muscle trânsversaire éprneux

muscle interépineux

IVIEDIAL LATERAL

VUE POSTERIEURE MONTRANT LES MUSCLES SPINAUX CONSTITUANT LE PLANMUSCULAIRE PROFOND DE LA REGION LOMBAIRE


2. Le groupe musculaire moyen :

Ce groupe est constitué par les muscles spinaux qui remplissent les gouttières vertébrales de part

et d,autre àe li ligne des épineuses. Ils occupent donc le plan profond de la paroi du dos.

Les muscles ont une origine inférieure commune sous forme d'une masse musculaire : la masse com-

mune,o Ils s'étendent tout au long de la région dorsale.o Par leur action, ils joueniun rôle tiès important dans la statique du tronc et dans la marche.

a) Le muscle ilio-costal ou rnusclç sacro-lombaireC'est le muscle le plus latéral ; son origine est représentée par la masse commune. Celle-ci est

recouverte sur sa face porié.ieure par une lame tendineuse très épaisse qui s'attache sur :- la crête iliaque et l'épine iliaque postérieure e! supérieure,- la tubérosité iliaque,- la crête sacrée,- les apophyses épineuses des trois ou quatre dernières vertèbres lombaires. De cette masse les filres se

portent èn-deirors êt en haut en plusieuri faisceaux qui s'insèrent sur le bord inférieur des six dernières

côtes.b) Le rnuscle long dorsal :

Interposé eitre les muscles ilio-costal et transversaire, il s'étend de la masse commune jusqu'à la

deuxième côte par deux sortes de faisceaux :- le faisceau latéral ou costal se termine à deux niveaux,o lombaire, sur le bord inférieur des apophyses transverses,o dorsal, sur le bord inférieur des côtes en dedans de l'angle costal postérieur.-Les faisceaux médiaux se terminent sur les tubercules accessoires des vertèbres lombaires, et sur les

apophyses transverseb des vertèbrès dorsales.

c) Le muscle transversaire épineux :Il occupe la gouttière vèrtébrale appliqué contre 1a lame vertébrale entre les apophyses épineuses

et transverses des vértebres. Les muscles ilio-costal, long dorsal et épi-épineux le recouvrent par l'inter-médiaire d'un interstice celluleux. Il a un aspect fasciculé et s'étend du sacrum à l'a-xis par 23 faisceaux

étagés à la manière des tuiles d'un toit.Chàque faisceau est constitué par quatre fascicules prenant son point frxe sur l'apophyse transverse- Diux fascicules sont à destinée épineuse : le long et court épineux. L'un se termine sur I'apophyse

épineuse de la quatrième vertèbre au-dessus du point fixe,'l'autre sur celle de la troisième, sous-j acente,à partir du même point frxe.

-Les deux autres fascicules sont à destinée lamellaire': le long et le court lamellaires.L'un se fixe sur la lame de la deuxième vertèbre au-dessus et l'autre sur celle de la vertèbre du pointfixe.

d) Le muscle épi-épineux :C'est un muscle tendu entre les apophyses épineuses de la colonne dorso-lombaire. Il occupe Ia

gouttière vertébrale en se plaçant en dedans du muscle long dorsal et en arrière du muscle transversaire.Son origine se fait sur les apophyses épineuses des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premièresvertèbrès lombaires. Ses faisceaux se portent en haut, pour se terminer en généra1 par huit fascicules surles apophyses épineuses des huit premières vertèbres dorsales.e) Les muscles interépineux :

Ce sont des petits muscles qui occupent l'espace interépineux comme leur nom l'indique. Aunombre de deux dans chaque espace, ils sont tendus de part et d'autre du ligament interépineux etentre deux apophyses épineuses. Ils ne se trouvent que dans les régions cervicale et lombaire.

71

SUPERIEUR

latsceaux costo-trânsvetsaires

muscle cârré des lomt(faisceau i l io costal)

VUE ANTERIEURE MONTRANT LES FAISCEAUX CONSTITUANT LE MUSCLE CARREDES LOMBES ET LEUR ZONE D ' INSERTION

LATERAL

INFERIEUR


3. Le groupe rnusculaire profond :

Cette couche est constituée par les muscles qui se trouvent dans le plan du squelette du dos, doncdans la région lombaire. Ce sont les muscles carré des lombes et inter-transversaire des lombes. Cettecouche contient aussi l 'aponévrose d'insertion du muscle transverse de I'abdomen.

a) Le muscle carré des lombes :

Ce muscle, de forme quadrilatère, est situé dans la région lombaire entre le plan du mirscle psoas',en avant,et l 'aponévrose d'insertion du muscle transverse de l'abdomen, en arrière.Il présente trois sortes de faisceaux disposés en deux plans :

[-rn plan antérieur formé par deux faisceaux qui prennent leur origine sur la douzième côte.r I-e faisceau costo-transversaire s'étend comme son nom l'indique de la douzième côte aux apophyses

transverses des quatre premières vertèbres Iombaires.o Le faisceau ilio-costal se dirige en bas et en dehors, à partir de la douzième côte, vers la lèvre médiale

de la crête iliaque et le ligament il io-lombaire de l'articulation sacro-iliaque.Lrn plan postérieur constitué par le faisceau ilio-transversaire tendu de la crête iliaque et. du liga-ment il io-lombaire aux apophyses costiformes des trois dernières vertèbres lombaires.

b) Les muscles inter-transyersaires des Iombes :

Comme les muscles interépineux ce sont de petits muscles occupant l 'espace inter-transversaire ettendus entre deux'apophyses costiformes au niveau de la nuque et des lombes; ils sont au nombre decinq de chaque côté.

Action :

Considérés dans leur ensemblêr1es muscles des groupes moyen et profond sont des muscles extenseurs dela colonne vertébrale. Ce sont des antagonistes des muscles des paiois abdominales antérieure et latérale.Ils permettent le redressement du tronc en agissant sur son équilibre pendant la marche et la stationdebout.

73

SUPERIEUR

diêphragme

-'aonique

gaucne

GAUCHE

du muscte psoas

I N F E R I E U R

VUE ANTERIEURE MONTRANT LE PLAN MUSCULAIRE ANTERIEUR DE I.A REGION LOMBAIRE

muscle cafié des


4. Le groupe musculaire antérieur i '

Les muscles de cette couche représentent le plan antérieur de la paroi abdominale postérieure. Cesont les muscles psoas iliaque et petit psoas. Le premier, le plus important/est constitué par deux musclesd'origine distincte mais qui ont une même terminaison dans la région supérieure de la cuisse au niveau dupetit trochanter.

a) Le muscle psoas :C'est un muscle allongé tendu entre la colonne lombaire et la région supérieure de la cuisse en

passant à travers I'anneau crural.- Origine : le muscle psoas s'insère :o Par des lames tendineuses sur les disques intervertébraux depuis la douzième vertèbre dorsale

jusqu'à la cinquième lombaire. Puis, entre ces lames,o par des arcades tendineuses tendues chacune du bord supérieur au bord inférieur d'un corps vertébral

correspondant. En regard de chaque corps vertébral I' insertion du psoas,'par l ' intermédiaire de sesarcades, délimite un orifice ostéo-fibreux où passent les vaisseaux lombaires.

o En arrière de cette origine principale. le psoàs s'insère aussi par des languettes charnues appeléesfaisceaux "costoidaux " sur.la surface antérieure des apophyses costoïdes.

- Terminaison :De ces insertions les frbres se ramassent en fuseau çt se dirigent obliquement en bas et en dehors.Au niveau de la fosse iliaque interne le muscle psoas reçoit les fibres du muscle iliaque. Ils quittentensemble la cavité abdomino-pelvienne en glissant dans une gouttière du bord antérieur de l'bs coxal,entre l'épine iliaque antéro-inférieure et l 'éminence ilio-pectinée puis traversent l 'ann.eau crurale enavant de l'articulation coxo-fémorale. Ils se terminent par un solide tendon sur le petit trochanter.

b) Le muscle petit psoas :Grêle et inconstant, ce muscle est tendu des corps vertébraux de la douzième vertèbre dorsale et Ia

première vertèbre lombaire à la ligne innominée de l'os coxal où il se termine en éventail tout en croisanten avant le muscle psoas.

c) Le muscle iliaque :

O'est un muscle large et triangulaire qui occupe la fosse iliaque interne. Il rejoint le muscle psoaspour se terminer avec lui sur le petrt trocfianter du fémur.

ses insertions se fbnt sur toute Ia longueur de la lèvre médiale de la crête iliaque en haut, les épinesiliaques antérieures, en avant, et l 'aileron sacré, la moitié postérieure de la ligne innominéeret laf,ace antérieure de l'articulation sacro-iliaaue. 3n arrlère

Action :

Quand le point fiye du muscle psoas iliaque se fait sur la colonne lombaire et le bassin, il est unpuissant fléchisseur de la cuisse et secondairement rotateur latéral du-membre inférieur. Quand le pointfixe se trouve sur le fémur, le muscle psoas iliaque est encore fléchisseur du tronc: bassin et colonne ver-r,é b ra le.C'est un muscle antagoniste des muscles spinaux dans l'équilibre et la statique du tronc lors de la Ynarcheet la station debout.

75

l igament lombo-

âponévrose du muscle

VUE POSTERIEURE DU DOS MONTRANT LES FAISCEAUX

APONEVRATIOUES DU MUSCLE TRANSVERSE


c. Les aponévroses et régions particulières de la paroi abdominale Postérieure

1. Les aponévroses :

Les aponévroses se retrouvent groupées dans la région lombaire Elles sont représentées par le-s

aponévroses soit d,insertion soit de reco.-u,rrÉment des -.,ri". de la région, et donc disposées selon les dif-

férents p lans que forment ceux-c i

a) Le premier Plan aPonévrotique :' L,aionér,rosË a,irrâ.1* àr. fiuscle grand dorsal ou aponévrose ty-to;:o!1î" représente_ l'.élé-

ment de recouvrement de la région l&nbaire. Elle déteimine dans la partie latérale de la région,

uv.. te bord postérieur lciu mus"cle grand oblique et la crête iliaque' 1'espace trran'gulaire de

.lean L, ouis Fetit-

ué en haut par l ' insertion inférieure du muscle petit

nsertion du muscle petit oblique, et'en dehors par la

..,ec la crête iliaque èn bas, l 'espace de Grynfeltt'

sverse de l'abdomen, qui est renforcée dans sa partte

:ndu en éventail sur la face postérieure de l'aponé-

ret des apophyses transverses des deux premières ver-

tèbres lombaires à la face latérale de la douzième ôtË. Ô. ligament constitue avec le tendon du

m u s c l e t r a n s v e r s e , l a p a r t i e s u p é r i e u r e d e l a p a r o i a n t é r i e u r e d e l , e s p a c e d e G r y n f e l t t .

rent de la face antérieure du muscle carré des lombes'

enforcement arciforme à convexité supérieure C'est

gament cintré du diaPhragme'

77

grand oblique oetit denlelé oostérieur et inférieur

VUE POSTERIEURE DE LA REGION LOMBAIRE MONTRANT LESREGIONS PARTICULIERES DE LA PAROI POSTERIEURE DE

L'ABDOMEN

psoas

carré dos lombe

IIII

I(

III

espâce de J.L.


2. Les régions particulières :a) La charnière lombo-sacrée :

Elle correspond en surface au bord latéral de la masse commune, de la douzième côte à la crête

iliaque. En profondeur elle correspond à la jorrction de l'aponévrose lombo-sacrée avec l'aponé-

vrose oostérieure du muscle transverse, par l ' intermédiaire d'un tractus frbreux.

b) Le triângle de Jean Louis Petit :C'est un espace de la partie inférieure de la région lombaire. Il est triangulaire à base inférieure et

consritué pàr les éléments superfrciels de la paroi postérieure du dos. Ce triangle est limité :- en bas, par la crête iliaquel- en avant, par le bord postérieur du muscle grand oblique'- en arrière, par le bord latéral de l'aponévrose lombo-sacrée et le muscle grand dorsal.

C'est un point faible de la région par où peut se faire une hernie. Le plan antérieur de ceJ espace

est représenté par le muscle petit oblique qui est suffrsament résistant.

c) L'espace de Grynfeltt :Plus connu sous le nom de quadrilatère de Grynfeltt., il a une forme variable selon les sujetsrmais

en général c'est un losange qui s'étend de 1a douzièirre côte à la crête iliaque.

Les éléments qui le délimitent sont :- en haut et en dedans, le bord inférieur du muscle petit dentelé postérieur et inférieur,- en haut et en dehors, la douzième côte,- en dedans, le bord latéral de la masse commune,- en dehors, le bord postérieur du muscle petit oblique.

En arrièrercet espace est recouvert par le plan musculaire superficiel représenté par les muscles

grand oblique et grand dorsal.En avantrc'est l 'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen qui constitue son aire antérieure.

Cet espa;e est parcouru par des éléments vasculo-nerveux intercostaux et présente un point faible

de la paror.

SU PEB IEU R

aponevrose ou musc e transverse----------i

crntré du diaPhragrne

usc e carré des lombes

MEDIAL

nerfs grênd et pet i t abdomi

LATERAL

VUE ANTERIEURE

MONTRANT LA

DE LA PAROI ABDOMINALE POSTERIEURE

DISPOSITION DES NERFS DE LA PAROI

II

81LES PAROIS ABDOMINALES

D. Vascularisation, innervation et drainage lymphatiqiie de la paroi postérieure de'l 'abdomen

Au niveau de la paroi postérieurerla disposition métamérique du tronc est:Gonservéè et retrouvée'

1. Les artères :

Les artères intercostales, en haut, et les artères lombaires,en bas, se divisent chacune en deux

branches terminales, antérieure et postérieure. Cette dernière, ou artère dorso-spinale se distribue par sa

branche spinale au canal rachidien et son contenu. C'est la branche doisale qui assure l'irrigatron

d", ^rrr.Ë, de la paroi du dos. Les artères intercostales et lombaires proviennent directement de la face

p.r,eri."." de l'aËrte ; chaque artère prend le numéro et le nom de la vertèbre devant laquelle elle che-

mine.

2. Les veines :

Elles sont satellites des artèresLes troncs de confluence sont représentés par les veines azygos pour les veines intercostales et la veine

cave inférieure pour les veines lomba-ires.

3. Pour les Iyrhphatiques , ils se drainent directement dans le canal thoracique'

4. Les nerfs :

Ce sont les nerfs intercostaux et lombaires qui par leurs ranieaux postérieurs assurent l ' innerva-

tion sensitivo-motrice de la paroi abdominale pôsté;ieure. l-Ine exception cependant pour les deux mus-

cles superficiels de la région :

1e muscle trapèze innervé par le nerf spinal qui est la onzième paire crânienne ;

le muscle grind dorsal ."çoit d.r .u-"â.r* d* plexus brachial au niveau du creux axillaire.

COUPE TRANSVERSALE DU DISOUE EMBRYONNAIRE

COUPE TRANSVERSALE DU DISOUE EMBRYONNAIRE

c.\-\ t

COUPE SAGITTALE D 'UN EMBRYON DE OUATRE SEMAINES

CHAPITRE 2CONTENU DE LABDOMEN : LE TUBE DIGESTIF

I. RAPPEI. SUR LE DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DIGESTIF ET DU PERITOINE

A. Le système digestif

1. L'origine tissulaire du tube {igestif , .

La formation du système digestif débute très tôt, à la fin de la deuxième semaine intra-utérinei grâce à la différencratron de lentobla$te.

A la face inférieure du bouton embryonnaire, se différencie l'entoblaste. Celui-ci prolilère par sesbords. It forme alors une cavité à I'intérieur du blastocyste, Ie lecithocèle (sac vetellin primitil).

Au cours de la troisième semaine se développe le troisième feuillet embryonnaire, le mésoblasteintra-embryonnaire, constitué de trois zones :- rachidienne,

i - intermédiaire,- pariétale.

La zone pariétale se sépare en deux lames : somatique et splanchnique. La lame mésoblastique'

splanchnique est accolée à I'intestin primitif et composée de dcux couches :- la couche entoblastique, qui donn'era l'épithélium de revêtement des organes et des glandes du

système digestif,- la couche nêoblastique, qui donnera la musculature et le tissu conjonctif.

Au cours de la quatrième semaine, l'embryon va passerde I'état d'un disque embryonnaire en unembryon grossièrement cylindrique. IJn étranglement se dessine; il isole l'intestin du sac vitellin à

r l'exception du canal vitellin, qui fait communiquer la lumière intestinale avec la cavité du sac vitellin (ouvésicule vitelline).

On distingue alors :| - l'intestin antérieur,

- l'intestin moyen,- l'intestin postérieur.

A la fin de la quatrième semaine, l'embryon est enroulé sur luimdme. Il a une taille de 4 mm.Des coupes longitudinales pratiquées à ce stade, aident à comprendre :- la séparation de l'intestin primitif du sac vitellin,

l'étr;nglement entre ce sai et le reste du fcetus,son isolement des structures extra-embryonnaires.

DOBSAL

ébauche

CRANIAL

\'tII

I

I

ICAUDAL

post-cloacâl

mésonéphros

pâncréâtique dorsale

ébauche pancréatique ventrale

Interne, ou coetome

lntra-embryonnaire, ou cavitégénérale

VENTRAL

COUPE SAGIfiALE EN VUE LATERALE D'UN JEUNE EMBRYON

DORSAL

mesentere

VENTRAL

mésentère

COUPE TRANSVERSALE D 'UN JEUNE EMBRYON

CONTENU DE L,ABDOMEN : LE TUBE DIGESTIF 85

L'intestin antérieur donne :

- Par sa partie crâniale,. les ioches branchiales entoblastiques d'où dérivent la caisse du tympan, la trompe d'Eustache,

l'amygdale palatine, les glandes parathyroÏdes, le thymus, le corps ultimo-branchial ;. le plancher du pharynx (langue, thyroïde) ;. l'appareil respiratoire (trachée, bronches, poumons, alvéoles).

- Par sa partie caudale ;. l'æsophage ;. I'estomac ;r le duodénum (à l'exception du segment distal) ;. le foie et la vésicule biliaire ;' le pancréas.

L'intestin moyen donne :- le segment distal du duodénum ;- le jéjunum et I'iléon i- le caecum et l'appendice ;- le colon ascendant ; ^- les deux tiers proximaux du colon transverse,

L'intestin postérieur donne '

- le tiers distal du côlon transverse ;- le côlon descendant l- le sigmoide ;- le rectum etla partie supérieure du canal anal.

En allant d'avant en arrière, on note les principales modi{ications survenues à la quatrièmesemaine de la vie embryonnaire:

a) La membrane pharyngienne est rompue. Cette région correspondra, chez l'adulte, à la zone detransition entre la cavité buccale et le pharynx.

b) En arrière de cette ouverture buccale, l'intestin antérieur se dilate latéralement, les parois latérales secreusent de diverticules: les poches branchiales entoblastiques ou poches pharyngiennes entodermi-ques

c) Postérieurement et ventralement par rapport au plancher du pharynx, apparaît un bourgeon épithé-lial qui donnera I'arbre respirato*ire.

d)La dilatation qui fait suite à l'cesophage correspond à l'estomac.e) en arrière de l'estomac, apparaissent les ébauches du foie et de la vésicule biliaire.

L'ébauche hépatique se développe dans le septum transverse.

t) L'ébauche du pancréas est représentée par :- une ébauche dorsale qui donnera le corps et la queue de l'organe (riches en îlots de Langerhans, endocrines),,- deux ébauches ventrales, eauche et droite une de chaque côté de .l'ébauche hépatique,qur donneront 1a 1ête du pancreas.

g),\ l'extrémité postérieure, la memhrane cloacale persiste plus longtemps que la membrane pharyn-q lenne.

mésogasirô

mésogastre ventral

cavité cclelomique

mesogastre

VENTRAL

COUPE TRANSVERSALE D'UNMONTRANT t 'EVOLUTION

DORSAL

COUPES TRANSVERSALES D'UN JEUNE EMBRYON

MONTRANT L'EVOLUTION DE L'ESTOMAC

CRANIAL

D O R S A L

oorsal

canal

VENTRAL D O R S A L

pancréatique

l(

t

II

GAUCHE

cavité des épiploons

JEUNE EMBRYONDE L'ESTOMAC

CAUDAL

mésehtérique

intestinale prirnitive

EMBRYONDUODENUM

COUPE SAGITTALE D'UN JEUNE.MONTRANT LA DISPOSITION DU


2. Le développement de l'intestin antérieur :

a) Le développement de I'cesophage :

L'cesophage se développe à partir du segment de f intestin antérieur qui s'étend de l'origine du

diverticule respiratoire à la dilatation fusiforme qui va constituer l 'estomac. L'épithélium de l'cesophage

est tout d'abord prismatique simple, puis il se stratifie. Dès la dixième semaine,les cellules superficielles

deviênnent ciliées. Dès le iroisième màis,l'épithélium cilié est remplacé progressivement pai l 'épithélium

pluristratifié aplati, de type buccal.

[La transformation d'un type de cellule en un autre est une métaplasie. On ne sait pas exactement s'il

i 'agit d'une différenciation cellulaire avec une redifférenciation ultérieure ou d'une transformation

directe de la cellule originelle en un autre type cellulaire).

b) Le développement de I'estomac :

L'estomac apparaît à la {in de la quatrième semaine. sous forme d'une dilatation fusiforme, reliée

aux parois dorsale éi,rentrale par des r"pli, dtr péritoine, le mésogastre dorsal et le mésogastre ventral.

La portion de l'estomac change au cours du développement selon trois phases :

. il y a une croissance assymétrique apparaissant comme une rotation de I'estomac sur son propre axe;

. par rapport au plan sagittal de l'embryon, l 'estomac devient de plus en plus oblique;

o il se place en direction caudale.

c) Le développement du duodénum:

Ce segment du tube digestif est formé par la partie terminale de l' intestin antérieur et la partie

crâniale.de l' intestin moyen. L'union de ces deux parties est située immédiatement en aval de I'origine

des bourgeons hépatique et pancréatiques.

Par suite de la rotation de l'estomac, le duodénum prend l'aspect d'une anse en Ibrme de "U" et pivote

vers la droite.

Au cours du deuxième mois, la lumière du duodénum peut s'oblitérer de façon transitoire, mais norma-

lement elle se reperméabilise peu après.

mésentérique supérieure

VUES SCHEMATIOUES MONTRANT LES ROTATIONS DE L'ANSE INTESTINALE

c@lomrque

postérieur {précloacal)

périnéâl

intestin postérieur

membrane cloacale

t

II

COUPES SAGITTALES DE LA

.- éperon périnéal /

{seprum uro-gënttat/ / 't

îmembrane uro-génitô[e---l

t - - - , . . '

REGION INTESTINALE POSTERIEURESON EVOLUTION

uro-génitâl

membrane

MONTRANT

CONTENU DE L,ABDOMEN : LE TUBE DIGESTIF

3. Le développement de I'intestin moyen :

L'inrestin moyen s'allonge rapidement d'oùr résulte la formation de l'anse intestinale primitive.A son sommet, cette dernière communique avec le sac vitèllin par le canal vitellin (ou omphalomésen-Lerrque,.

La branche crâniale de l'anse intestinale primitive donnera le segment distal du duodénum, Ie

.jélunum et une partie de f iléon. La branche caudale donnera la partie inférieure de I'i léon, Ie caecum etl'appéndice, le côlon ascendant et les deux tiers proximaux du côlon transverse.

La jonction entre les segments caudal et crânial est reconnaissable chez l'adulte pour autant qu'il

persiste une partie du canal vitellin sous la forme d'un diverticule, le diverticule de Meckel.

Les extrémités crâniale et caudale de l'anse intestinale primitive se fixent à la paroi abdominalepostérieure. La partie non Iixée poursuit son allongement ; le foie et les intestins se développant rapide-

ment, Ies anses intestinales doivent pénétrer dans le ccelome extra-embryonnaire du cordon ombilical,

làute de place dans la cavité abdominale; c'est la hernie ombilicale physiologique.

A partir de la dixième ou onzième semaine, par suite de la régression du mésonéphros, du ralen-tissement de la croissance du foie et de l'agrandissement de la cavité abdominale, les anses situées dans le

cordon réintègrent Ia cavité abdominale. La partie proximale du jéjunum, qui est la première à effectuer

sa réintégration, vient alors se placer dans Ia partie gauche de l'abdomen. Les anses suivantes se placent

cnsuite à droite de celles qui les précèdent. Le renflement caecal , petite dilatation conique, est le dernier à

etïèctuer sa réintégration. Il se place provisoirement dans le quadrant supérieur droit, au-dessous du lobe

droit du foie. De là, il descendra dans la fosse iliaque droite ; ainsi se forment le côlon ascendant et l 'anglehépatique du côlon.

Par ailleurs, l 'anse intestinale primitive effectue une rotation autour d'un axe représenté par

l'artère mésentérique supérieure et le canal vitellin.

4. Le développement de l' intestin postérieur :

L'intestin postérieur formera le tiers distal du côlon transverse, le côlon descendant, le sigmoTde,

le rectum et la partie supérieure du canal anal. Il participe aussi à la formation du sihus uro-génital.

L'intestin postérieur se termine par le cloaque. Celui-ci se continue à son extrémité crâniale avei

l'allântoïde et à son extrémité caudale, avec I'intestin post-cloacal ou post-anal, ou caudal, d'existence

transi to i re.

Au niveau de la mernbrane cloacale, 1'entoblaste qui tapisse le cloaque est en contact direct avec

I'ectoblaste, sans interposition de mésoblaste.

Entre l' intestin postérieur pré-cloacal et l 'allantoïde se dessine une saill ie mésenchymateuse

recouverte d'entoblaste et creusée par la cavité ccelomique ; c'est l 'éperon périnéal (ou repli périnéal, ou

éperon allantoïdien, ou septum uro-génital).

De la fin de la cinquième semaine à la septième semaine, l 'éperon périnéal s'allonge en direction

de la membrane cloacale. Il l 'atteindra au cours de la huitième semaine. Le cloaque est alors divisé en

rectum en arrière et sinus uro-génital en avant, ce dernier recevant à sa face postérieure Les deux canaux

de Wolf!

La membrane cloacale est subdivisée en membrane uro-génitale, en avantet membrane anale,en arr ière,

Entre ces deux membranes transitoires, le mésenchyme de l'éperon périnéal recouvert d'ectoblasteiorme le périnée.

89

DORSAL

paroi de I'

tubê digestif Primitif

VENTRAL

COUPE TRANSVERSALE SCHÊMATIOUE D'UN JEUNE EMBRYON MONTRANT

LA DISPôiITION INITIALE DU PERITOINE

CONTENU DE L'ABDOMEN : LE TUBE DIGESTIF 91

B. Le péritoine

Le péritoine représente une membrane séreuse, c'est-à-dire une lame de mésothélium, d'épithé-

lium d'origine mésoblastique, qui recouvre les viscères et la cavité abdomino-pelviennc. Le péritoine

viscéral ..iorrlr.e les viscères, alors que le péritoine pariétal tapisse les parois abdominales et pelviennes.

1. Généralités :

Le péritoine apparaît dès les premières semaines de la vie embryonnaire sous forme de masse de

mésenchyme entourant le tube digestif primitif et les vaisseaux qui le nourrissent. Le développement de

ces organes à I'intérieur du péritoine primitif va entraîner la formation de replis péritonéaux. Ces replis

portent le nom de méso, d'épiploon ou de ligament suivant leur disposition ; ils sont formés de deux feuil-

lets péritonéaux.

a) I.e méso est une formation péritonéale, double, qui réunit la paroi à un organe digestif. On parle

o e :- mésogastre pour l 'estomac,- mésoduodénum pour le duodénum,- mésentère pour le jéjuno-iléon,- mésocolon pour le côlon.

Ce méso présente :- un bord pariétal où chaque feuillet se continue avec le péritoine pariétal côrrespondant,- un bord viscéral, où chaque feuillet se continue avec le péritoine viscéral tapissant le tube digestif.

Dans le bord pariétal, appelé racine du méso, cheminent les vaisseaux pour atteindre les organes.

b) Les ligaments péritonéaux réunissent les organes abdominaux entre eux ou à la paroi abdomi-

nale, sans contenir de pédicule vasculaire important.

Ils comportent :- des ligaments pariéto-viscéraux,

. ligaments du foie,

. ligaments pariéto-coliques. ..- des Iigaments inter-viscéraux,

. ligaments duodéno-coliques,

. ligament cystico-duodénal...

c) Les épiploons représentent des formations péritonéales qui réunissent deux ou plusieurs organes

entre eux ; entre leurs feuillets se trouve un pédicule vasculaire important.

Il en existe quatre :- l'épiploon gastro-hépatique ou p€tit épiploon, tendu entre l'estomac, la première portion duodénale

et la làce inférieure du foie,- l'épiploon gastro-splénique, tendu entre l'estomac et la rate,- t,Cpiploon gastro-colique ou grand épiploon, tendu entre l'estomac et le côlon transterse,- l'épiploon pancréatico-splénique, tendu entre la rate et le pancréas.

2. Disposition et mode de développement du péritoine :

Au début du développement le tube digestif est presque rectiligne, tendu entre le diaphragme et Ie

périnée où il se termine au niveau du cloaque. Le rnésorlorsal l 'attache sur toute sa longueur au rachis; il

iontienl à sa partie supérieure l'ébauche du pancréas. Le méso ventral qui s'attache à la paroi abdomi-

nale antérieure contient l 'ébauche du foie.

Le canal .,itelii.r o, omphalomésentérique relie l'intestin au sac vitellin.

L'allantoïde relie la partie terminale de I'intestin au sac vitellin.A I'origine, les di.fférentes parties du tube digestif sont situées dans un plan médio-sagittal. On trouve de

haut en bas :- l'æsophage, l'€stomac, le duodénurir, I'anse intestinale prirnitive et I'intestin terminal.

CRANIAL

àrtère coronaire stomachique

VENTRAL

omphâlo-mésentérjque

méso ombil icâl

ârtère mésentérique

CAUDAL

COUPE SAGITTALE SCHEMATIOUE D'UN EMBRYON DE 7 MM VERTEX-COCCYXMONTRANT LA DISPOSITION DES ARTERES PRIMITIVES DU TUBE DIGESTIF

CONTENU DE L,ABDOMEN : LE TUBE DIGESTIF Ea) Les rnésos primitifs :

Le tube d igest i f est re l ié à la paro i par deux mésos, l 'un dorsal , l ,aut re ventra l .Le méso dorsal ou postérieur s'étend sur toute la longueur du tube digestif et prend le nom de :

- méso-æsophage postérieur, en arrière de l'cesophagc abdominal,- mésogastre postérieur, en arrière de l'estornac,- mésentere commun, au niveau de l'anse ombilicale,- méso terrninal, en arrière de I'intestin terminal.

Le méso ventral ou antérreur n'cxiste qu'en regard de fèsophage abdominal, de l'estomac et dela partie initiale du duodénum : c'est le mésogastre antérieur. Il réunit ces segments du tube digestifà laparoi antérieure.Le bourgeon hépatique naît de la face antérieure du duodénum et se développe dans le mésogastre anté-rleur.Le pancréas se développe par deux bourgeons :

o l'un ventral dans le mésogastre antérieur,- o l 'aut rs dorsal dans le rnésoduodénum.,La_rate n'apparaît que plus tard et se développe dans le mésogastre postérieur.b) Les artères du tube digestif :L'aorte chemine en regard de l' insertion pariétale clu méso dorsal. Elle donne trois artères viscéralesantér ieures:- Le tronc cæliaque : il se divise rapidement en trois branches :

o l'artère coronaire stornachique qui croise la Iâce droite de l'estomac, émet des branches gastriquespour le bord antérieur et se termine dans le foie:

o I 'ar tère sp lénique qui gagne le bord postér ieur de l estomac où c l le émet les va isseaux cour ts . Dulsdescend le long de son bord postérieur, formânt l 'artère gasrro-épiploique gauche. Lorsque la iatese développe, elle en assure l' irrigation;

' I 'artèr€ hépatique qui.émet au bord postérieur de l'estomac l'artère gastro-épiploique droite. Ellecroise la làce droite de l'estomac et fournit à son bord antérieur l 'artére pytorique. nle se terminedans le foie, Son tgajet à la partie basse de l'estomac délimite le mésogaitre en'haut, du mésoduo-dénum en bas.

- L'artère rnésentérique supérieure lbrme l'axe du rnésentère commun et se termine au sommet del 'anse ombi l ica le ;. ses branches supérieures vont vasculariser le futur jéjuno-iléon;o ses branches inférieures vont donner les artères de la dernière anse intestinale, du côlon droit et des

2/3 droits du côlon tralsverse.- L'artère mésentérique inférieure chemine dans le méso terminal, jusqu'au rectum où elle devient

l' artère hémorroidale supérieure.Ces trois artères représentent de véritables "cordes" reliant le tube digestil à la paroi postérieure. Dispo-sées entre Ies deux feuillets des mésos, elles correspondent au ,,squelette,, du péritoine.

.3. Les facteurs organogéniques du péritoine :aJ L'accroissement différentiel des viscères :

Les viscères s'accroissent de façon variable suivant le segment considéré. Ils subissent des modifica-tio_ns morphglogiques, mais aussi chaneent de position et d'orientation. l 'évolution du péritoine luimême agit sur les viscères, soit en s'invaginant entre certains organes, soit en fixant ces organes pardes processus d'accoleme nt.

b) Les accolements du péritoine : ils se produisent entre ies feuillets péritonéaux juxtaposés. Ils se fontpar l ' intermédiaire d'un tissu cellulaire dense appelé fascia d'accolËrnent. L'acJolement a une doubleconséquence :

- lorsqu'il est partiel, la racine d'origine du méso disparaît; une racine ditd secondaire apparaît, ellecorrespond à l'endroit où le méso devient libre et flottant,

- liorsqu'il est complet, Ie péritoine.pariétal primitif disparaît et c'est le feuillet non accolé du méso quidewient le nouveau péritoine pariétal dit péritoine definitif. Les organes qui sont recouverts parcelui-ci sont dits rétro-péritonéaux.

VENTRAL

G A U C H E

hépato-côve

hépato-entérique

DRO IT

cave inférieure

DORSAL

UPE TRANSVERSALE D'UN EMBRYON MONTRANT LA FORMATION DE LA CAVITE

HEPATO.ENTERIOUE

borureruu os I-'IBDoMEN : LE TUBE DIGESTIF

4. Evolution du péritoine dans la région gastrique :- dans un premier temps, trois étapes se succèdent :

o l'apparition de la cavité hépato-entérique,. la rotation de I'estomac,'o I'accroissement de la cavité hépato-entérique.

i - dans un deuxième temps se produisent des phénomènes d'accolement.

Dans le premier temps, les artères issues du tronc cceliaque forment deux cercles artériels ; un, cercle annexé au bord antérieur de l'estomac, cercle artériel de la petiæ courbure, un autre le long duI bord postérieur, cercle artériel de la grande courbure.

a) Apparition de la cavité hépato-entérique !Le feuillet droit du mésogastre postérieur s'invagine de bas en haut dans l'épaisseur du méso for-

mant une poche située, tout d'abord, sur la face droite de I'estomac : c'est la cavité hépato-entérique.Le mésogastre postérieur est subdivisé par la cavité en-deux lames :

I - A droite de la cavité, le ligament hépatocave reliant le foie à la veine cave inférieure ;- A gauche, le mêogastre postérieur qui contient les branches du tronc cceliaque,

; La portion du mésogastre ventral qui rattache la partie initiale de la première portion duodénale au foie,' constitue le ligament hépato-duodénal.

b) L'estomac subit une double rotation au sein même de son méso qui ne change pas de place. Uncpremière rotation selon 1'axe vertical de l'estomac ..EIle a une amplitude de 90o et oriente la face primitive droite de l'estomac en arrière, etla face primitivcgauche en avant.Cette rotation modifie la disposition primitive des artères :

\ . I'artère splénique qui adhérait au bord postérieur de I'estomac le suit à gauche,. I'aftère coronaire stomachique qui n'adhérait qu'au bord antérieur reste sagittale,. l'artère hépatique, en bas, qui adhérait aux deux bords ne se déplace que très peu.

i Un. seconde rotation de l'estomac se procluit selon un axe antéro-postérieur passant par le milicu dcI'artère hépatique.

Celle-ci porte la partie inférieure de l'estomac à droite de la ligne médiane et oriente le cercle artériel de lapetite courbure dans un plan oblique en bas et à droite.

c) La cavité hépato-entérique est à droite de I'estomac et se situe également à droite des artères coro-naire stomachique et hépatique qui abordent, pour la première la partie supérieure du bord droit de

i I'estomac, pour la seconde la partie inférieure de ce bord. Ces deux artères lbrment avcc leulsbranches collatérales le cercle artériel de la oetite courbure.La cavité hépato-entérique s'accroît en s'invaginant de droite à gauche dans l'aire de ce cercle artérie

; donnant un cul-de-sac qui progresse derrière la face postérieure de l'estomac, et passe en avant de I'artèresplénique formant la poche mésogastrique.Cette artère se trouve ainsi dans un repli péritonéal formé par la poche mésogastrique et par le feuillet

, gauche du mésogastre primitif.Ce repli correspond au mésogastre définitif.

La poche mésogastrique se développe :- vers le haut, en arrière de toute la partie supérieure de I'estomac sans atteindre son pôle supérieurl

',,,ers le bas, elle passe en avant du pancréas, déborde la grande courbure de l'estomac, recouvre lemésocôlon transverse et le côlon transverse oour descendre très loin dans Ia cavité abdominale.

I

95

C R A N I A L

accolementde la paroi-Ae l'estom-âd

artère splénique

D O R S A L VENTRAL

cercle anériel de l'estomac

accolemènt du

au mésocôlon transverse

d'accolement obl i térant

le sâc épip loïque

CAUDAL

COUPE SAGITTALE DE L 'ABDOMEN D'UN EMBRYON MONTRANT LES PROCESSUSD'ACCOLEMENT AU NIVEAU DE L'ARRIERE CAVITE DES EPIPLOONS


Elle prend le nom de poche épiploï:que.

Cette poche épiploique est limitée par deux feuillets péritonéaux :o un feuillet extérieur formé par le mésogastre,. un feuillet intérieur correspond au prolongement de la poche mésogastrique.

- Latéralement, cette poche atteint les angles coliques ; ce sont les diverticules droit et gauche du sacépiploique.

L'ensemble des cavités qui résulte des invaginations successives du feuillet droit du mésogastrepostérieur, d'abord de droite à gauche, puis de haut en bas, forme un diverticule de la grande cavité péri-tonéale situé entre la paroi abdominale en arrière et l 'estomac en avant qu'il déborde en haut et en bas;

c'est I'arrière cavité des épiploons.

La poche mésogastrique s'accole au péritoine pariétal postérieur dans presque toute son étendue.Tout d'abord au niveau de I'origine de la poche au point où le péritoine se réfléchit sur la corde des artèrescoronaire stomachique et hépatique.Puis I'accolement progresse en haut et à gauche :- du mésogastre postérieur au péritoine pariétal postérieur,- du péritoine gastrique postérieur au feuillet antérieur du mésogastre postérieur.

Ainsi une partie du segment supérieur'de l'estomac est dépourvue de péritoine ; elle est fixée à la paroidiaphragmatique par le ligament phrénico-gastrique qui occupe toute la largeur de l'estomac mais il esrplus haut à sa partie moyenne qu'à ses extrémités.

A gauche, l 'accolement fixe l'artère splénique au péritoine pariétal postérieur; il cesse au voisinagede la terminaison de l'artère. Cette portion flottante du mésogastre deviendra l'épiploon pancréatico-spIénique.

De nombreux accolements se produisent, tout d'abord entre les deux sacs, mésogastrique et épi-ploique.Mais surtout entre la paroi postérieure de la poche épiploïque et les éléments postérieurs, c'est-à-dire :- A gauche de la ligne médiane :

. le péritoine pariétal postérieur situé au-dessus de la racine du mésocôlon transverse,o l'angle gauche du côlon et la paroi abdominale adjacente, formant alors le ligament phrénico-

colique gauche,- A droite de la ligne médiane :

o ,le feuillet antérieur du mésoduodénum qui recouvre le duodénum et la tête du pancréas,o l'angle droit du côlon et la paroi abdominale adjacente formant le ligament phrénico-colique

droit.- Au-dessous, G. mésoc6lon transverse sur toute son étendue,- entfin, la face supérieure et antérieure du côlon transverse.

Au-delà du côlon transverse, la poche épiploïque qui semble se détacher de la face supérieure ducôlon transverse est libre et flottante en avant des anses grêles.

La partie basse de la poche épiploïque disparaît. Le grand épiploon, formé par la coalescence deces deux parties se détache de la face antérieure ou supérieure du côlon transverse et descend en avant desanses grêles.

La partie supérieure de la paroi antérieure de la poche est libre et tendue entre la grande courburede l'estomac et la face supérieure du côlon transversei elle correspond au ligament gastro-colique.

97

SU PERIEU R

aorto

futur ânglegaucne tu

GAUCHE

IN FER IEU R

VUE SCHEMATIOUE DE L 'ANSE INTESTINALE PRIMITIVE MONTRANT LA PREMIERETORSION AUTOUR DE L 'ARTERE MESENTERIOUE SUPERIEURE

gauche du côlon

angle droit du

D R O I T

aftère mésentério

VUE ANTERIEURE SCHEMATIOUE DE L 'ANSE INTESTINALE APRES LES DIFFERENTES


5. Evolution du péritoine dans la région intestinale :

Au niveau du territoire de l'artère mésentérique supérieure, deux grands ordres de faits vont marquercette évolution :

a) L'artère mésentérique supérieure et le canal vitellin représentent une sorte de pivot autourduquel l 'anse intestinalôva tourner.Cette rotation de 270o se fait dans le sens inverse des aieuillesd'une montre pour un observateur situé en face.Elle est induite par le déjettement du duodénum à droite lors de la deuxième rotation del 'estomac, puis par l 'accro issement , en sens inverse, du duodénum et de l , in test in terminal .Cette torsion peut être décomposée en trois stades :o L'extrémité supérieur de l'anse s'accroît et se déplace de haut en bas, à droite de la ligne

médiane ; l 'extrémité férieure de bas en haut, à gauche de la lisne médiane. L'anse est alorshor izonta le, la face dro i re regarde en bas. la gauihe en haur .

o Llangle colique gauche s'élève jusqu'au diaphragme où il se "fixe,,. L'angle duodéno-jéjunal s'abaisse en se rapprochant de la ligne médrane.L'anse est donc verticale, sa face primitive droite devient gauche et sa face primitive gauchedroi te .

r L'angle duodéno-jéjunal passe sous l'artère mésentérique supérieure et se fixe à gauche de laligne médiane contre le flanc de la deuxième yertèbre lornbaire.

s

Le caecum,lbsse iliaque droite.. \ ins i la d isposi t ion

situé à l'extrémité droite du côlon transverse, va s'accroître et descendre jusqu,à la

définitive est réalisée:

la racine du méso-duodénum ne descend que jusqu'à l'origine de l'artère mésentérique supé-rieure mais le méso-duodénum s'enroule au-dessous de cette artère en suivant le duodénum. Ilexiste un petit triangle de mésoduodénum entre, en avant, le plan de l'artère mésentérique supé-rieure et, en arrière, le méso de l' intestin terminal.

La dernière rotation amène le méso de l' intestin terminal au-dessus de l'orieine de l'artèremésentérique supérieure en avant du plan du mésoduodénum.L'anse intestinale dans sa partie gauche se développe considérablement en longueur et va sereplier plusieurs fois sur elle-même formant l ' intestin erêle.

S U P E R I E U R

duodéno-jéjunal

du messntèro

mésentérique suPérieure

I tascia de Toldt

D R O I T

I N F E R I E U R

VUE ANTERIEURE SCHEMATIOUE DU MESENTERE MONTRANT SA DISPOSITION ET

SES RAPPORTS

GAUCHE

de lvleckel

vermiculairo


b) Les accolements péritonéaux intéressent le feuillet postérieur du rnéso qui s'accole au péritoinepariétal postérieur.

- Le duodénum et son méso s'accolent au péritoine pariétal postérieur Iormant le fascia d'accole-ment de Treitz ou lame de Treitz.Cependant cet accolement n'intéresse pas toute la face postérieure du duodénum et du méso-duodénum I. la portion initiale du premier duodénum jusqu'à l'artère gastro-duodénale ne s'accole pas. Elle

reste séparée de la paroi abdominale postérieure par l 'extrémité droite de la bourse épiploïque.o l'accolement du quatrième duodénum est incomplet ; i l se forme des replis péritonéaux qui

limitent des recessus de la cavité néritonéale : les fossettes duodénales.Généralement l 'accolement se fait :o à droite de la ligne médiane, en avant des organes rétro-péritonéaux : veine cave inférieure et

re in dro i t ,. sur la llgne médiane, au devant de l'aorte et de la racine du méso-intestin terminal,o à gauche de la ligne médiane, contre la face antérieure du méso-intestin terminal.

-{insi, le duodénum et les organes contenus dans Ie méso-duodénum paraissent rétro-péritonéaux.

- La racine primaire du mésentère est devenue très courte à la suite de la torsion de l'anse intesti-nale primitive.Le mésentère adhère au péritoine pariétal postérieur suivant une ligne correspondant au tronc dèI'artère mésentérique supérieure. Cette racine secondaire du mésentère croise en avant :o le duodénum,o la ve ine cave in fér ieure,o l'uretère droit.

Elle s'arrête à que\ue distance de l'angle iléo-ccecal. Ainsi, le mésentère commun est divisé en deux par-u e s :

o à gauche, le mésentère proprement dit, flottant et libre,r à droite, le mésocôlon ascendant.

- Au niveau du mésocôlon ascendant l'accolement forme le fascia de Toldt droit ou lame de Toldtdroite. Il est limité :. en haut, par une ligne allant de l'entrée de l'artère mésentérique supérieure dans le mésentère

à I 'angle co l ique dro i t .r En bas et en dedans, par une ligne qui longe l'artère mésentérique supérieure dans la racine

secondaire du mésentère, c'est-à-dire jusqu'à l'angle iléo-colique.

Cet accolement se fait au devant :e de la partie inférieure de la tête du pancréas incluse dans le méso-duodénum,o du segment correspondant de la deuxième et la troisième vertèbres lombaires,. du pôle inférieur du rein droit,o de la paroi abdominale postérieure.

- Au niveau du cæco-appendice, l'accolement peut se faire latéralement formant uné fossetterétro-cæcale.

- Au nrïeau du mésoc6lon transverse,o La racine primitive est très courte correspondant à l'enroulement du mésentère commun

autour de l'artère mésentérique supérieure.Deux séries d'accolement vont faire apparaître deux nouvelles racines à ce méso :

e La racine secondaire qui.s'étend de l'angle droit à l 'angle gauche du côlon en passant parl'artère mésentérique supérieure,

' la- racine tertiaire qui apparaît une fois que le côlon transverse et son méso sont tombés encouvercle devant le duodéno-pancréas et l 'origine de l'artère mésentérique supérieure. Lefascia d'accolement du mésocôlon ascendant déÉorde sur la partie droite du mésôcôlon trans-verse et ceci jusqu'à l'endroit où le côlon transverse croise le bord médial du deuxième duo.denum.

101

ANTERIEUR

mésentérique suPérieure

fascia de Toldt

orotr

GAUCHE D R O I T

cave inféri€uro

POSTERIEUR

COUPE TRANSVERSALE DE L'ABDOMEN MONTRANT LES ACCOLEMENTS DU PERI'

TOINE ET SES MESO A LA PAROI POSTERIEURE


Ainsi la racine tertiaire définitive du mésocôlon transverse est linéaire, légèrement oblique de basen haut et de droite à gauche. Elle part du bord médial du deuxième duodénurn, longe le bord inférieurdu corps du pancréas et se termine sur la face antérieure du rein gauche.

- Au niveau du territoire de I'artère mésentérique inférieure,Au cours de la rotation de l'anse ombilicale, I'extrémité supérieure de I'intestin terminal, futur anglecolique gauche, se porte en haut et à gauche, l ' intestin terminal, s'allonge et son extrémité inférieurereste fixe et médiane.

Après cette rotation, le mésentère terrninal se rabat à gauche ; vers le bas, sa hauteur diminue et ildisparaît au niveau de l'extrémité inférieure qui devient sous-péritonéale. Au niveau du rectum, lepéritoine viscéral se continue avec le péritoine qui recouvrerlatéralement,les parois pelviennes et, enavant, les viscères pelviens formant le cul-de-sac de Douglas.

Les accolements n'intéressent que le segment supérieur, c'est-à-dire le mésocôlon descendant etil iaque. Les limites de cet accolernent sont représentées :

. En haut,par une ligne qui va de l'entrée de l'artère mésentérique supérieure dans le mésentère, àl'angle colique gauchey

o En bas,par une ligne longeant le bord médial du muscle psoas.

Le fascia d'accolement ainsi limité porte le nom de fascia de Toldt gauche ou lame de Toldt gauche.Chez l'adulte, l ' intestin terminal et son méso présentent trois segments :

- un segment supérieur accolé, le côlon descendant;-un segment inférieur, amarré de près à la paroi par un méso très court, le rectum;- un segment intermédiaire libre et flottant, le côlon sigmoïde, atTaché à la paroi par le mésocdlon sigmoïde.

Celui-ci présente une racine défrnitive en "V" renversé.

On lui décrit :o une racine verticale médiane qui va du flanc droit de la quatrième vertèbre lornbaire à la face anté-

-rieure du sacrum.,. une racine secondaire qui correspond à la limite inférieure du fascia de Toldt gauche.

103

VENTRAL

cavl té hépato enlér que

suspenseur du Ïoieartère hépatique dans le petit

GAUCHE

arrière cavité des

artère splenique dans le

cavité peritonéale

COUPE TRANSVERSALE SCHEMATIOUE OC L'ABDOMEN PASSANT AU NIVEAU DU TRONC

COETIAOUE MONTRANT L'EVOLUTION DU PERITOINE AU NIVEAU DU FOIE


6. Evolution du péritoine au niveau des glandes annexes du tube digestif :Cette évolution concerne le péritoine du foie, du pancréas et de la rate.

a) Le péritoine du foie : .

Le foie est un bourgeon émané de la face ventrale du tube dieestif. Il se trouve dans le méso ven-tral. Dans ce méso cheminent les deux veines ombilicales qui vonis'atrophier et disparaître ; seule lagauche persiste sous le nom de canal d'Arantius qui se jette dans la veine cave inférieure.

Au début, le foie contenu dans le méso ventral est relié au bord antérieur de l'estomac par le liga-m€nt hépato-entérique. Sa face supérieure est en contact direct avec le diaphragme, sans interposition-depéritoine.

L'apparition de la cavité hé.pato-entérique entraine la formation d'un méso hépato-cave qui relie la veinecave in[érieure au hile du foie.Le ligament hépato-entérique, ou gastro-hépatique,est toujours sagittal ; i l contient I'artère hépatique etra verne porte.

La rotation et la bascule de l'estomac s'accompagnent d'une déviation du foie vers la droite. Leligament gastro-hépatique ou petit épiploon s'oriente dans un plan frontal.Le foie augmente de volume et provoque la disparition du ligament hépato-cave.

Le péritoine s'invagine en culs-de-sac entre le foie et la paroi.La veine cave inférieure et la veine ombilicale représentent un ob;tacle à la progression du péritoine. Il vadonc exister des portions de foie dépourvues de péritoine.

.. Le péritoine pousse les deux culs-de-sac de part et d'autre de la veine ombilicale gauche formant leligament suspenseur du foie. Il se trouve dans un plan sagittal.

Au niveau de la face postérieure du foie, les culs-de-sac péritonéaux forment le ligament coro-naire dont les feuillets supérieur et inférieur constituent à chaquJextrémité les ligaments tiiangulaires.

b) Le péritoine du pancréas :

_ Le pancréas provient de p.lusieurs bourgeons émanés du duodénum. Ces bourgeons fusionnent etse placent sagittalement dans le méso,dorsal; la partie la plus volumineuse ou tête se tàuve dans le méso-duodén\rm, la partie la plus effilée ou queue dàns le méiogastre postérieur.L'artère hépatique passe sur son flanc droit, l 'artère splénique s?ccole à la face droite de la queue.

' La rotation de I'estomac et la formation de la bourse mésogastrique entraînent à gauche une partie dupancréas et l 'artère splénique,. Cette coudure du pancréas s'effectue le long du tronc de l'artlre hépa-tique' La partie ainsi.repliée de la glande pancréaiique, située à gauche du ironc de l'artère hépatique,constitue le corps et la queue ; ils se trouvent dans un plan frontal. La portion restée au-deisoui del'artère hépatique, dans le méso-duodénum, constitue la tête : elle reste dans un plan saeittal. L,isthmeunissant la tête au corps correspond à la plica(ure.

' La rotation de I'anse intestinale place le mésoduodénum à droite de la liene médiane. dans un planfrontal. Latête du pancréas suit cette évolution et se place dans le même plai frontal. comme le corps erla queue ; l 'angle de plicaturê s'efface.

ANTESIEURl igament gastro hépatique (peti t épiploonl

hépato-entérique formant uneinvagination passant oans l'airedu petit cercle artériel

peti t cercle artérielde I '

POSTERIEUR

COUPE TRANSVERSALE D'UN EMBRYON MONTRANT L'EVOLUTION DE LA CAVITEHEPATO-ENTERIOUE

CONTENU DE L,ABDOMEN : LE TUBÊ DIGESTIF 107

Lors de la torsion de l'anse intestinale, l 'angle duodéno-jéjunal passe sous l'artère mésentériquesupérieure ; il entraine avec lui la tête du pancréas qui forme un crochet.

La tête du pancréas est prise dans l'accolement du mésoduodénum en avant de la veine cave infé-rieure, de l'aorte et de la face antérieure du mésoc6lon descendant. Ce fascia porte le nom de fascia deTrei tz .

_ Le corps du pancréas, contenu dans le mésogaptre poqtérieur, s'accole à la paroi postérieure. Enbas, cet accolement se confond avec celui qui abaisse la racine du mésocôlon transverse. L! fascia d'acco-lement porte le nom de fascia mésogastrique en haut et de fascia de Toldt en bas.

, La queue reste mobile, contenue dans la portion non accolée du mésogastre définitif : c'est l 'épi-ploon pancréatico-splénique.

c) Le péritoine de la rate :

. !1.tut9 se développe sous le feuillet gauche du mésogastre défrnitif. Elle semble bourgeonner àpartir de l'artère splénique. Elle se coiffe de ce feuillet.péritonéal et est contenue dans une bouÀe périto-néale dont le collet est au niveau de l'artère splénique.

Àprès la formation de la rate et l 'apparition de la bourse mésogastrique, les branches de l'arièresplénique vont cheminer dans deux épiploons.

Les branches terminales destinées à la rate sont situées entre deux feuillets péritonéaux : enarrière, le feuillet postérieur du mésogastre, en avant, le feuillet posté.rieur de la bourù mésogastrique.L'ensemble constitue l'épiploon pancréatico-splénique qui contient aussi la queue du pancréas.

Les vaisseaux courts destinés à l'estomac sont compris entre, en arrière, le feuillet. antérieur de labourse mésôgastrique et en avant le péritoine qui, de la rate, va à l'estomac : c'est l 'épiploon gastro-splénique.

. Le feuillet postérieur de l'épiploon pancréatico-splénique s'accole au péritoine pariétal sur uneplus ou moins grande étendue. Cet accolement conditionne la mobilité de lâ queue du pancréas.

Au niveau du pôle supérieur de la rate, l 'accolement est important : i l en résulte Ie ligarnentphrénico-splénique en continuité avec le ligarnent phrénico-gastrique.

Près du pôle inférieur de la rate, l 'accolement du diverticule gauche de la poche épiploTque formele ligarnent phrénico-colique gauche.

cesophage cervical

cesophEge thoracique

cosophage diaphragmatique

@sophage abdomin6l

VUE DE PROFIL SCHEMATIOUE DE L'OESOPHAGE


il. L'OESOPHAGE

A. Définition

C'est le segment digestif qui relie le pharynx à l'estomac. C'est un conduit musculo-membraneux,facile à l'exploration radiologique et endoscopique.

B. Configuration extérieure et description de l'æsophage

Vu de profil, l '<esophage suit la forme de la colonne vertébrale, dont il est séparé par l 'espaceré tro-cesophagien.

Il débute à la hauteur du bord inférieur du cartilage cricoïde, face à la sixième vertèbre cervi-cale. Dans la région inférieure du thorax, il s'écarte de la colonne vertébrale car il est poussé en avant parl'aorte thoracique. Il faut distinguer à cette portion du tube digestif les segmeirts suivants :

1 . L'csophage cervical :

D'une longueur de 5 cm, l'cesophage cervical va de la sixième vertèbre cervicale au plan quipasse par le haut du sternum et la deuxième vertèbre thoracique.

2. L'æsophage thoracique :

Il a seize centimètres de long. En continuant le segment précédent, il s'étend jusqu'au diaph-ragme, au niveau de la huitième yertèbre thoracique.

3. L'æsophage diaphragmatique :

Sa longueur est de un centimètre. Il correspond à la portion traversant le diaphragme en regard dela huitième vertèbre dorsale. A ce nivcau, il se trouve dans un passage, au-dessus et à gauche de l'orificeaortique, siège des hernies hiatales.

4. L'æsophage abdorninal :

Long de trois centimètres, il descendjusqu'au cardia, au niveau de la dixième vertèbre thoraci-que.

L'cesophage comporte trois rétrécissements :- Le rétrécissement supérieurou bouche cesophagienne, placé àlahauteurdu cartilage cricoïde, aune

fonction d'occlusion et représente l'endroit le plus rétréci de l'<rsophage, environ 14 mm de long. Aucours de la déglutition, llocclusion se relâche pendant 0,5 à 1 secàndË.

- Le rétrécissement moyen ou rétrécissement aortique, est déterminé par le croisement avec Ia crosseaortique ; l 'resophage chemine vers le bas en arrière de la bifurcation trachéale.

- Le rétrécissement cesophagien inférieur ou rétrécissement diaphragmatique, correspond à l'orihcecesophagien du diaphragme ; ce rétrécissement se relâche pendant la déglutition.

rotréciss€ment 8uDÉriour

rotfécisgem€nt

rêtrécisaement inf érieur

rra

division de lâ

sinus oblique du péricard f\l lt l

I

de l'€stomac

VUE DE FACE DE L'OESOPHAGE


La distance entre l'arcade dentaire supérieure et la bouche cesophagienne est de quinze centimètres.La longueur totale de l'cesophage est de vingt cinq centimètres.

Donc si l 'on désire introduire une sonde dans l'estomac, il faut qu'elle ait une longueur minimale,depuis l'arcade dentaire, de quarante centimètres.

Vu de face l'cesophage a un trajet un peu onduleux. Dans le cou, il est derrière la trachée, ladébordant à gauche, puis plonge dans le thora-x où il est légèrement dévié à droite par la présence de la

crosse de l'aorte, au niveau de la troisième vertèbre thoracique.

Au niveau de la quatrième vertèbre thoracique, la bronche souche gauche passe en avant del'cesophage.Au-dessous, se trouve le sinus de Haller, ou sinus ob.lique du péricarde

Ce voisinage peut être Ia cartse de dysphagie lorsque le patient souffre :- en haut, d'un goître ou d'une tumeur compliquée de la thyroïde,- en bas, d'une péricardite.

Au-dessous du diaphragme, à sa sortie du hiatus cesophagien, l 'cesophage estoblique à gauche

A vide, l 'cesophage est une cavité virtuelle, aplatie d'avant en arrière, sauf dans lè thorax où il est cylin-

drique et à cavité béante en raison de I'attraction pleurale.

C. Configuration intérieure de l'æsophage

La muqueuse æsophagienne présente un épithélium pavimenteux stratifié. Les glandes cesopha-giennes, acineuses, dont le nombre augmente vers le bas, se trouvent dans la sous-muqueuse. La

musculaire, bien développée, a des tractus musculaires spiralés. Dans l'cesophage non déployé,elle détermine des plis longitudinaux. La sous-muqueuse suit ces modifications.

La musculeuse se compose dans le tiers supérieur d'une rnusculature à striation transversale, mais à

innervation végétative ; dans le tiers moyen, elle est remplacée progressivemènt par une musculaturelisse, Les fibres musculaires naissent en partie de la face dorsale du cartilage cricoïde, d'autres font

suite au muscle constricteur inférieur du pharynx.

Les fibres sont disposées en deux couches concentriques,. longitudinale externe eto circulaire interne.

Au niveau de I'cesophage existe, comme dans la trachée, une tension longitudinale qui stabilisele trajet du conduit et qui favorise la progression du bol alimentaire lors de la déglutition. La tension

longitudinale contribue à l'occlusion de Ia portion inférieure de I'resophage. Au niveau de lajonction

avec le cardia, la portion inférieure effectue une rotation axiale; il se forme ainsj une occlusion élas-

tique. Celle-ci renfo,Ece l'effet occlusif qu'exerce la pression abdominale sur la portion abdominale de

l'cesophage. La tension est maintenue par une plaque conjonctive tendue entre l'æsophage et l 'orifice

diaphragmatique. IJn matelas velneux sous-muqueux contribue à l'occlusion inférieure de l'ceso-

phage.

La séreuse, conjonctive, comporte des cellules musculaires lisses qui peuvent envoyer des tractus vers

la bronche souche gauche et la plèvre médiastinalê gauche.

1 1 1

périglandulaire

nerf récurrent (laryngé

GAUCHE

artère thvrold ienne

chaîne

artere

musctesscatenes

D R O I T

moyenne

profonde

vascuto-nerveux du cou

veine jugulaife interneartère carotide interne

nerf vague

COUPE IRANSVERSALE DU COU AU NIVEAU DE LA SEPTIEME VERTEBRE CERVICALE

CONTENU DE L,ABDOMEN I LE TUBE DIGESTIF 113

:, D. Les rapports des différentes portions de l'æsophage

1- La portion cervicale :

La portion cervicale de l'æsophage répond dans le cou :

- En avant : - par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire, à la trachée qu'il déborde àgauche. La partie qui dépasse est en rapport avec le lobe gauche du corps

Ylîdi"., récurrent eauche.

- En arrière : à l'aponévrose prévertébrale dont il est relié par un tissu celluleux qui comblel'espace rétro-æsophagien ou rétroviscétal du cou. Elle le sépare des mus-

.cles prévertébraux et de la colonne cervicale.

-Latérarement ; r ;ïî"iî*: ilï:n*;mJ*:1""'j:' surtout à sauche'

- aux nerfs réiurrents; le droit monte sur le bord droit de l'cesophage, legauche dans l'angle diedre trachéo-cesophagien.- au paquet vasculo-nerveux du cou, à savoir :

r l'artère carotide primitive,. . la veine jugulaire interne,

o le nerf vague (X) et la branche descendante du nerf hypoglosse(XID,

o la chaîne sympathique cervicale.

S U P E R I E U R

-^l^hnô voaÂhr. lô

\

crosse de la veine

veino cave supéri€uro

/t

UPE

'l

co

fibreux du péricarde

INFERIEUR

SAGITTALE MONTRANT LA DISPOSITION DE L'OESOPHAGETHORACIOUE

VUE LATERALE D'UNE


2. La portion thoracique :

La portion thoracique de l'cesophage occupe le médiastin postérieur et répond :

a) En avantr de haut en bas,- à la trachée à laquelle il est uni par des brides musculaires lisses trachéo-cesophagiennes,- à la bifurcation trachéale et à l'origine de la bronche gauche,- aux ganglions intertrachéo-bronchiques,- à l'artère bronchique et à l'artère pulmonaire droite,- au péricarde, le cul de sac de Haller et la bourse séreuse rétrocardiaque.

b) En arrière; I'cesophage thoracique répond :- de la deuxième à la quatrième vertèbre thoracique à I'espace celluleux rétro-viscéral, à

l'aponévrose prévertébrale et aux muscles prévertébraux,- à partir de la quatrième vertèbre thoracique, à l'aorte thoracique descendante, d'abord à

gauche de l'æsophage puis en arrière de lui, dès la septième ou huitième vertèbre dorsale,- à la grande veine azygos, à droite,- au canal thoracique, à gauche,- aux culs-de-sac pleuraux inter-azygo-cesophagien et inter-aortico-asophagien et au liga-

ment de Morosow tendu entre ces deux culs-de-sac,- à la petite veine azygos et aux premières artères intercostales.

c) Latéralement:- à droite, l'cesophage est en rapport avec :. Ia crosse de I'azygos, à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale,o la plèvre et le poumon droits,o le nerf vague droit.- A gauche, l'cesophage est en rapport avec :

. la plèvre et le poumon gauches dont il est séparé par :I'artère carotide primitive,l'artère sous-clavière gauche et le canal thoracique, au-dessusde la crosse aorticue.

r l'aorte thoracique descendante, avant qu'elle ne s'engage en arrière de l'cesophage.au-dessous de la crosse aortique.

o Le nerf vague gauche qui atteint 1'cesophage au-dessous de la bronche gauche et descendensuite sur sa face antérieure,

r de chaque côté, droit et gauche, au-dessous du pédicule pulmonaire, l'æsophage est longé parle ligarnent triangulaire du poumon.

1 '15

cardio-tubérositâire

G A U C H E

VUE ANTERIEURE DU DEFILE MEDIASTINAL MONTRANT IA DISPOSITION DE L'OESOPHAGE


I

3. La portion diaphragmatique :

Dans sa portion diaphragmatique, l'cesophage répond au corps de la huitième vertèbre dorsale. Il est

ucco-pagr,é, .., u.iièr., lar le nerf vagui dioit, èn avant, par le nerf.vague gauche. Cette portion est

,..ri. ar, à.rul diaphragmàtique par des fibres musculaires et une membrane annulaire conjonctive'

4. La portion abdominale :

a) En avantl J'cesophage est recouvert par le péritoine et répond à la face postérieure du foie. Sous'

le péritoine, cheminent les divisions du nerf vague gauche'

b) En arrière, l,cesophage repose sur le pilier gauche du diaphragme. sur sa face postérieure

cheminent les ramifications du nerf vague droit

par l,intermédiaire du diaphragme, cette face répond à l'aorte, en arrière,et à la partie la plus déclive du

poumon gauche.

c) Latéralement ,' - à droite, lfusophage répond au petit épiploon dont le feuillet antérieur se continue avec le

péritoiné antérieur-et le leuillet postérieui se réfléchit sur la paroi abdominale postérieure'- Àgauche, l'cesophage réPond :

. 'en

haut, au ligamint tiiangulaire gauche du foie dont le feuillet inférieur se continue avec

le péritoine cesophagien,o èn bas, au péritoine pariétal qui recouvre le diaphragme

L'cesophage abdominal est entouré sur toute sa longueur d'une gaine fibreuse perttoneale en avant,

diaphàgniatique, en arrière. Cette gaine adhère a-u péritoine sous phrénique et aux piliers du diaph-

raqme,

thyroidienne inférieure

DROIT GAUCHE

tronc c@liaqu€

coronaire stomachique

VUE ANTERIEURE SCHEMATIOUE MONTRANT LA VASCULARISATIONARTERIELLE DE L'OESOPHAGE

CONTENU DE L'ABDOMEN : LE TUBE DIGESTIF 119

E. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de l'æsophage1. Les artères de l'æsophage:

L'cesophage possède une circulation intramurale extrêrnement riche contrastant avec la pauvrcté des

pédicules artériels. La discrétion apparente de l'apport artériel extrinsèque est lefait d'une.adaptation du

système vasculaire à la fonction diun orgun. mobile et essentiellement iontractile. L'extrême variabilité

d'origine des artères æsophagiennes rend délicat une systématisation vasculaire.

a) Lès artères d'origine cervicale, ou artères æsophagiennes supérieures :

Elles sont essentiellement représentées par les rameaux cesophagiens de l'artère thyroidienne

inférieure. Ces branches naissent des trois segments de l'artère thyroïdienne : le segment ascendanr

fournissant les rameaux les plus volumineux, le segment descendant dont le contingent, à destinée ceso-

phagienne, est plus réduit, enfin les branches terminales donnent le maximum d'éléments cesophagiens.

Èu.lil l.rr.r, ."r r.-.u.r" cesophagiens de l'artère thyroïdienne inférieure sont plus nombreux du côté

gauche.

En l'absence d'une artère thyroTdienne inférieure, la suppléance est assurée par l 'homologuc con-

trolatérale ou à défaut par les rameaux bronchiques.b) Les artères d'origirie thoracique ou artères æsoPhagiennes moyennes :

Elles proviennent des artères bronchiques, des artères intercostales ou directement de l'aoræ

thoracique descendante.

- Les rameaux æsophagiens, nés des artères bronchiques, sont soumis aux importantes vanatrons

d'origine de ces dernières.L'origine des artères cesophâgiennes est différente suivant qu'elles viennent du côté gauche ou du côté

droit...._ Les artères intercostales ne fournissent que dâns 20 % des cas un rameau cesophagien,, né toujours à

droite, de la ci4quième artère intercostale.

- L'aorte descendante fournit de un à trois rameaux cesophagiens, à distribution gauche et antérieure

et anastomosés le plus souvent avec les rameaux d'origine bronchique. Ces rameaux représentent

respectivement I'artère petite cesophagienne, l 'artère cesophagienne accessoire et l 'artère grande

cesopnagrenne.c) Les àrtèies d'origine abdominale o' artères æsophagiennes inférieures :

Elles proviennent de deux sources : la coronaire stornachique et 1'artère diaphragmatique

inférieure gauche.

- L'artère cOronaire stomachique donne une branche cardio-æsophagienne antérieure qui monte sur

le flanc droit de l'cesophage.- L'artère diaphragmatique inférieure gauche donne clans 50

phagiens grêles.

L'ensemble de ces artères cesophagiennes supérieures, moyennes et inférieures, replésente malgré tout'

,n-ufpor, vasculaire assez faibie. ies différents rameaux abordent l 'cesophage en se bifurquant en "T' '

pour aller s'anastomoser avec les éléments sus et sous-Jacents'

Ainsi se trouve constitué un système anastomotique sous-séreux longitudinal para-cesophagien

La vascular isat ion de l 'cesophage montre :- Le caractère terminal des branches artérielles à destinée cesophagienne,- la pauvreté du système anastomotique, donnant des rameaux également à destinée terminale,

- ta iemarquable adaptation fonctionnelle d'une circulation pourtant médiocre avec un important

réseau sous-m uqueux.

La vascularisation de l'cesophage semble répondre à deux types différents, de part et d'autre d rotse-

ment de la crosse de l'aorte. Laîascularisation de I'cesophagé cervical est une vascularisation d' prunt

et d'un type segmentaire terminal.Sous la c.ôsse a"ortique, on voit en effet trois pédicules mieux individualisés, et sr les artères semblent

pauvres, il existe, par contre, un riche réseau sous-muqueux

/o des cas un ou deux rameaux ceso-

Lhlaydi - Abdomen

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