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SFTG Nantes – Formation du 12/03/2015

LES VERTIGES

LES VERTIGES


Introduction1- Rappel anatomique2- Travail en groupe sur 3 cas cliniques3- Rapport des groupes, correction4- Manœuvre diagnostique et libératoire du VPPB en vidéo5- Application pratique en groupes6- Résumé sur les vertiges7- Idées à retenir

LES VERTIGES – RAPPELS ANATOMIQUES


LES VERTIGES – CAS CLINIQUE 1


Monsieur X, 47 ans, expert comptable, est par nature un grand «bilieux».Il vient de vivre une grande crise de vertiges (qui fait suite àd'autres épisodes). Comme à chaque fois, la crise est annoncée par desbourdonnements d'une seule oreille, toujours la gauche, et une sensationd'oreille bouchée, «pleine d'eau », décrit-il.La crise a duré environ une demi-heure, et au plus fort de la crise,monsieur X. a vomi, puis s'est endormi.

Au réveil tous ces signes ont disparu.



QUESTION 1 :

Après l'interrogatoire votre diagnostic est en faveur de :1. Crise de foie2. Accident ischémique transitoire3. Vertige itératif isolé4. Maladie de Ménière5. Vertige positionnel paroxystique bénin

Une seule réponse est possible : c'est une maladie de Ménière.Car triade caractéristique :Surdité Caractère réversibleAcouphènes de tonalité graveVertiges durant 5min à 5 h itératifs



QUESTION 2

Quel examen faites vous ? Qu’auriez-vous retrouvé au moment de la crise ?

Il faut faire un examen général : interrogatoire, traitements, prise de TA, examendes oreilles, …

Au moment de ce vertige itératif ayant duré plus de quelques minutes, on aurait

pu avoir un syndrome vestibulaire périphérique harmonieux :-Déviation des index à gauche-Romberg à gauche-Marche aveugle à gauche-Test de piétinement : déviation à G-Nystagmus à Droite



QUESTION 3Quel traitement envisagez-vous ?

La maladie de Ménière est d’étiologie indéterminée, elle survient par hyper pression del’endolymphe dans l’oreille interne

Traitement de la crise vertigineuse : Tanganil IV, hospitalisation ?, traitement dessymptômes neurovégétatifs- antivomitifs

Corticoïdes

Restriction hydrique, régime hyposodé

Serc

Soutien psychothérapeutique

Chirurgie de l’oreille



Madame F., jeune grand-mère de 50 ans, s'occupe de ses petits-enfants très enrhumés depuis plusieurs semaines.Dans l'après-midi, elle s'est rendue compte qu'elle perdait l'équilibre, qu'elle avaitmal au cœur ; elle a même dû aller s'allonger et a vomi.Les vertiges se sont intensifiés ; elle est pâle, en sueurs. Les vertiges sont intenses.C'est la 1ère fois de sa vie qu'elle ressent un vertige.Elle est complètement alitée et n'ose plus bouger.Les vertiges sont persistants, même 24 heures après, lorsqu'elle vous appelle àson domicile.



QUESTION 1 :Après l'interrogatoire votre diagnostic est en faveur de :1. Accident ischémique transitoire du cervelet2. Syndrome de Wallenberg3. Névrite vestibulaire4. Maladie de Ménière5. Gastro-entérite

Madame F, souffre d'une névrite vestibulaire = neuronite vestibulaire = déficitvestibulaire

- Attention, ne pas éliminer d'emblée :un syndrome de Wallenberg, un accident ischémique cérébral : examen neuro ++- La gastro-entérite ne provoque jamais de vertige !- Une maladie de Ménière = surdité + bourdonnements + vertiges, et crises répétées (au

moins 2 crises). Ici pas de surdité, pas de bourdonnement, et pas d'antécédentsde vertige.

- origine probable : résurgence herpétique.



QUESTION 2 :Quels éléments ont orienté votre diagnostic?

1- Le vertige rotatoire est déclenché par les mouvements de la tête2- Des vertiges persistants au-delà de 24h3- Un grand vertige rotatoire isolé4- Associé à des troubles neurovégétatifs5- Aucun antécédent de vertige



QUESTION 3 :Quelle prise en charge proposez-vous ?

Vertige souvent très intense et très invalidant, pouvant nécessiter unehospitalisation pour traitements IV (antiémétiques anxiolytiques).

Ce vertige répond bien à une rééducation vestibulaire (kiné) : compensations dudéficit vestibulaire par rééducation proprioceptive, et stimulation du vestibule sain.

Médicaments à éviter pour que cette compensation s'effectue correctement.Evolution spontanée vers la guérison sans séquelles. Jamais de récidive.



Madame C, environ 50 ans , tôt le matin (5-6 heures), se retourne dans son litbrusquement et éprouve alors un vertige violent qui déclenche une grandecrise d'angoisse.Selon madame C, elle voit « pendant un temps interminable », l'armoire etla porte tourner rapidement autour d'elle.



QUESTION 1 :Face à cette patiente, quelle est, à votre avis, l'attitude essentielle à la base du diagnostic?1- Prendre la tension2- Interroger3- Prendre la température4- Pratiquer un examen neurologique.

L'interrogatoire de la patiente est ESSENTIEL :mode d'installation du vertige / position déclenchante / durée (secondes, minutes,heures ?) / temporalité / signes d'accompagnement : auditifs, neurologiques,neurovégétatifs / autres (âge, FDR, médicaments, infection ORL récente, traumatismecrânien...)

L'examen otoneurologique est indispensable : examen ORL, examen vestibulaire, examenneurologique



QUESTION 2 :La patiente confirme que son vertige est déclenché brusquement par des mvts de la tête, et s’arrête rapidement (7sec) après le mvt.En dehors de son vertige, elle ne présente QUE des nausées.L'anamnèse et l'examen physique nous oriente donc vers un VPPB, quelle est votre attitude pour confirmer le diagnostic ?

Confirmation du diagnostic par l'ORL ou au cabinet par la manœuvre de Dix et Hallpike

L'examen clinique du patient atteint de VPPB est sans particularité. Il n'existe habituellement aucun signe déficitaire, il n'y a pas de nystagmus spontané.

Ce n'est que la manœuvre de déclenchement qui est informative lorsqu'elle met en évidence ce nystagmus intense .Sa direction, sa latence, voire sa fatigabilité (le fait qu'il ne se reproduit plus après qq manœuvres successives ) sont suffisamment caractéristiques pour qu'il ne soit pas nécessaire de faire d'autres examens complémentaires que la vidéonystagmoscopie.



QUESTION 3 :Quels traitements proposez-vous ?

La guérison survient en règle spontanément en quelques jours, voire quelques semaines. Pour autant il est difficile de ne proposer que d'attendre au risque de chuter ou de devoir interrompre sa vie sociale normale.

Les médicaments vestibuloplégiques ne suppriment pas ce vertige bref et intense. Le risque est ici pour le patient de ne souffrir que des effets secondaires des médicaments, sans bénéfice.

La rééducation vestibulaire n'a pas d'intérêt ici et ne se traduira que par des provocations répétées du vertige.

Ce qui est clairement indiqué ici, c'est la réalisation de manoeuvres libératoires : manœuvre de Sémont ou manœuvre d'Epley.

LES VERTIGES – LES MANOEUVRES


La manoeuvre de Semont consiste à basculer rapidement et vigoureusement la tête et le tronc

du patient de 180°ｰ après avoir déclenché le vertige.En pratique le patient est assis au bord d'un lit d'examen: il est d'abord basculé du côté atteint avec lenez tourné de 30° vers le côté sain.Ceci déclenche le vertige de façon typique.Juste après, la tête et le tronc du patient sont rapidement basculés à l’opposé, à 180°, la tête gardantla même orientation, de sorte que le nez du patient se retrouve pour ainsi dire planté dans le lit.

La manoeuvre d'Epley est très lente et idéalement réalisée suffisamment lentement pour ne

déclencher aucun vertige.Le patient est d'abord assis tête tournée de 45° vers le côté atteint.Il va ensuite basculer très lentement en position de Dix-Hallpike,puis en maintenant toujours la tête en-dessous de l'horizontale, va très lentement tourner la tête ducôté sain, et poursuivre le mouvement en tournant lentement son corps pour amener son nez vers lesol.Il est alors relevé par une bascule latérale en maintenant sa tête tournée d'au moins 90° vers le côtésain.La manoeuvre de Dix Hallpike est alors répétée : si le vertige persiste, cette manoeuvre d'Epley estrépétée.Enfin il est vivement recommandé de réexaminer le patient un mois plus tard.

LES VERTIGES – LES MANOEUVRES


Atelier pratique :Nous avons choisi la manœuvre d'EPLEY qui nous paraît plus facile à réaliser pour les patients âgés, obèses, anxieux, arthrosiques …

Et surtout elle est REPRODUCTIBLE pour le patient à domicile.

Démonstration en images...

LES VERTIGES –LES MANOEUVRES :

à vous de jouer !


LES VERTIGES


DEFINITIONS

Vertige vient du mot latin vertere = tourner

Vertige :- toute illusion de déplacement d’origine vestibulaire s’accompagnant dedéséquilibre (mais le vertige n’est pas synonyme de déséquilibre)

- forte impression de rotation

LES VERTIGES


QUELQUES RAPPELS :

Il faut demander un examen vestibulaire dès que le symptôme comporte uneimpression de déplacement ou une notion de déséquilibre.

EXAMEN VESTIBULAIRE :- Interrogatoire- Épreuve des index- Épreuve de Romberg (étude de la déviation de l’axe du corps en position debout yeux fermés)

- Epreuve de la démarche ou de la marche en étoile(étude de la déviation lorsque le patient yeux fermés fait quelques pas en avant puis en arrière)

- Recherche d’un nystagmus(secousse lente suivie d’une secousse rapide de la pupille, le sens du nystagmus est donné par la secousse rapide)

- Epreuve calorique(tête inclinée de 60°en arrière ou de 30° en avant si décubitus, irrigation du CAE avec de l’eau chaude 44° donnant un nystagmus battant du côté stimulé ou avec de l’eau froide 30° donnant un nystagmus battant du côté opposé à celui stimulé)

LES VERTIGES


Au terme de cet examen vestibulaire on pourra mettre en évidence un syndrome vestibulaire périphérique ou central,mais dans de nombreux cas on ne pourra rien conclure.

LES VERTIGES


- vertige avec parfois nausées et vomissements

- nystagmus battant du côté opposé à la lésion

- Déséquilibre (Romberg) avec tendance à la chute du côté lésé

- déviation des index du côté de la lésion

- l’épreuve calorique révèle une hypo ou inexcitabilité du côté testé

Le syndrome vestibulaire périphérique :(lésion du labyrinthe ou du N. vestibulaire de son origine jusqu’aux noyaux vestibulaires)

LES VERTIGES


- troubles de l’équilibre plutôt que des vertiges

- nystagmus multidirectionnel

- index ne déviant qu’au niveau d’un seul membre sup, index s’écartant ou se

soulevant, index déviant du même côté que le nystagmus

- l’épreuve calorique peut révéler un caractère incomplet des réponses ou un

caractère dysharmonieux des réponses

Le syndrome vestibulaire central :(lésion des noyaux vestibulaires et de leurs connexions dans le tronc cérébral et dans le cortex)

LES VERTIGES


On peut ne rien trouver notamment entre les crises de vertiges paroxystiques et

de maladie de ménière, lors d’épisodes digestifs, d’HTA, d’effet indésirable ou

surdosage médicamenteux, de malaise oculaire, de dépression……

Le terme de vertiges est trop souvent utilisé par le grand public pour des

symptômes différents tels que lipothymie, phobie des hauteurs,

agoraphobie… dans ces situations l’examen sera sans particularités.

QUELQUES VERTIGES


La Maladie de Ménière

Hydrops labyrinthique entrainant une hyperpression du liquide endolymphatique ds le labyrinthe membraneux

Elle survient par crises.Triade caractéristique :Grand vertige avec nausées, vomissements, acouphènes, surdité de perception.

Lors des atteintes les malades peuvent se plaindre de douleurs occipitales violentes. Entre les crises peut persister une sensation de malaise.Elle peut évoluer vers l’amélioration, ou vers la bilatéralisation, ou vers une majoration de l’hypoacousie.

QUELQUES VERTIGES


VERTIGES PAROXYSTIQUES

Vertige de position paroxystique bénin VPPBOrigine otolithiqueDans plus de 50% des VPPB, origine idiopathique, mais survient parfois après un traumatismecranio-cérébral (20%), une affection virale, une neuronite vestibulaire, voire spontanément, enparticulier chez les personnes âgées.Survient électivement en position allongée lors des mouvements de la tête.Il peut même réveiller lors du changement de position pendant le sommeil.Son diagnostic repose sur la positivité de la manœuvre de Dix et Hallpike.

Neuronite vestibulaireVertige important d’apparition brusque et unique dû à une névrite ou neuronite vestibulaired’origine infectieuse surtout (virus neurotrope : herpès ganglion vestibulaire)et s’accompagnant de phénomènes neurovégétatifs. Il disparaît progressivement.La guérison se fait par compensation à partir du vestibule controlatéral alors que le vestibule atteintreste déficient. Jamais de récidive.

Il existe d’autres vertiges paroxystiques isolés survenant sans cause déclenchante, se répétant àdes rythmes variables, disparaissant sans séquelles ou évoluant vers une maladie de Ménière.

QUELQUES VERTIGES


VERTIGES BREFS SURVENANT LORS DES MOUVEMENTS DE LA TETE

Ils peuvent être liés à :

une diminution de l’irrigation vertébrobasilaire,

une athérosclérose artérielle,

un ictus vestibulaire central,

une compression vasculaire par une arthrose,

une malformation de la colonne cervicale.

Ils peuvent être liés à une origine neurologique après trauma crânien ou cervical.

VERTIGES


POINTS A RETENIR :

- Ne pas étiqueter vertige tout malaise surtout ceux se terminant par une perte de

connaissance. Un vertige ne se termine jamais par une PC.

- Les vertiges ne correspondent pas seulement aux grandes crises rotatoires

- Ne pas oublier l’examen général et les oreilles : une origine centrale doit être

exclue (notamment en cas de FDR cardiovasculaires)

- Vertiges les plus fréquents : VPPB, neuronite vestibulaire aiguë. On les classe

selon leur durée :

- VPPB : secondes. Diagnostic par la manoeuvre de Dix Hallpike

- Maladie de Ménière : heures. Triade vertige – hypoacousie – acouphènes

- Neuronite vestibulaire : jours. Ne récidive jamais.

VERTIGES – LES CORRESPONDANTS


Les spécialistes sur Nantes:

Médecins ORLDr Holer Houdoux 02 28 25 51 90Dr Charnole 02 40 35 11 35Dr Charpentier 02 51 86 86 37

Kinésithérapeutes :

Nom Ville Téléphone

Bouvet Patrick Nantes 02 40 76 79 67

Carfantan Isabelle Nantes 06 13 58 69 77

De Bray Christine Nantes 02 51 89 99 80

Donio Gaëtan Nantes 02 28 25 58 50

Rozier Dominique Ancenis 02 40 83 24 17

VERTIGES


Annexes 1 :arbre décisionneldans les vertiges

LES VERTIGES


Annexe 2 : Critères permettant de distinguer syndrome vestibulaire central et périphérique

Critère Périphérique Central

Nystagmus horizontal rotatoire vertical

unidirectionnel multidirectionnel

inhibé par la fixation oculaire

augmenté par la fixation oculaire

importants modérés ou absents

oui non

non oui

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Annexe 3 : Les 3 vertiges périphériques les plus fréquents et leurs caractéristiques

VERTIGES


Sources – bibliographie :Manuel pratique d'ORL (Beauvillain)Manuel Elsevier-Masson (neurologie)Vertiges – HUG(hôpitaux universitaires de Genève) – DMCPRU – Service de médecine de premier recours – 2013Coin, A. Keta, J-P Guyot ;Service de Médecine de premier recours ; Service d’ORLRevue Prescrire février 1999(192) : 148 (RMO n° 61 : Vertiges chez l'adulte)Vertiges vestibulaires périphériques, solutions et résolutions : Le médecin du Quebec, colume 40, numéro 3, mars 2005.site hôpital de Lariboisiere parissite société nationale de réhabilitation vestibulaireVidéo « Les docteurs – le vertige » Youtube : https://www.youtube.com/watch?v=tgnVv-fPFa0

https://www.youtube.com/watch?v=tgnVv-fPFa0

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

Anne, Pascale et Lauriane

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