VERTIGES et ADDVERTIGES et ADD

QUELLE GRAVITE ? QUELLE GRAVITE ?

Docteur Bertrand RAVARYDocteur Bertrand RAVARY

FMC 23 novembre 2013 FMC 23 novembre 2013

Vertiges et ADDVertiges et ADD

-- Ils sont le fait de plongIls sont le fait de plongéées a saturation.es a saturation.

--

-- Ils sont surtout le fait de plongIls sont surtout le fait de plongéées profondes : es profondes :

-- > a 40M plus de 15 > a 40M plus de 15 MnMn..

-- Ils sont graves : par les risques sous lIls sont graves : par les risques sous l’’eau ( panique , noyade eau ( panique , noyade …… ) ) et par les set par les sééquelles potentielles , et par leurs associations a quelles potentielles , et par leurs associations a dd’’autres signes neurologiques autres signes neurologiques

Rappels de physioRappels de physio

ÉÉquilibre et stabilitquilibre et stabilitéé

�� On tient debout avec : On tient debout avec : 3 x 2 organes3 x 2 organes : : systsystèèmes multiples et mes multiples et

montmontéés en paralls en parallèèlele

�� 1) Les jambes et leurs appuis : 1) Les jambes et leurs appuis : pieds ( proprioception ) pieds ( proprioception )

et articulations ( capteurs de tension ligamentaire ).et articulations ( capteurs de tension ligamentaire ).

�� 2) Les yeux 2) Les yeux ( ( ééquivalent de deux camquivalent de deux camééras , mais qui donnent une seule image ras , mais qui donnent une seule image

……..)...).

�� 3) Les oreilles internes .3) Les oreilles internes .

RRéésumsuméé de la statique de la statique

Statique du PlongeurStatique du Plongeur

1) Jambes = appui sur les palmes 1) Jambes = appui sur les palmes

(Maigre proprioception)(Maigre proprioception)

2) des yeux2) des yeux : pas toujours d: pas toujours d’’horizon et champ visuel horizon et champ visuel

rrééduit .duit .

3) des oreilles internes3) des oreilles internes : donc surtout.: donc surtout.

Notion dNotion d’’omission vestibulaire omission vestibulaire

Oreille interne et labyrinthe Oreille interne et labyrinthe

Canaux semi circulaires Canaux semi circulaires

Circulation sanguine Circulation sanguine

Connexions Neurologiques Connexions Neurologiques

Connexions NeurologiquesConnexions Neurologiques

�� Elles permettent de faire le lien entre mes Elles permettent de faire le lien entre mes

mouvements du corps dans lmouvements du corps dans l’’espace et espace et

ll’’adaptation oculaire adaptation oculaire

�� Ex contraire : chauffeur assis dans une voiture a lEx contraire : chauffeur assis dans une voiture a l’’arrêt avec un autre varrêt avec un autre vééhicule hicule

qui a sa hauteur recule : si pas dqui a sa hauteur recule : si pas d’’autre autre reprepéérere et pas det pas d’’attention : on freine car attention : on freine car

on croit avanceron croit avancer . . ( notion de vision centrale et de vision p( notion de vision centrale et de vision péériphriphéérique )rique )

ConsConsééquences en cas dquences en cas d’’ADDADD

�� LL’’un des deux systun des deux systèème envoie des informations me envoie des informations

correctes et lcorrectes et l’’autre des informations : autre des informations :

diffdifféérentes , incohrentes , incohéérentes .rentes .

�� Les yeux reLes yeux reççoivent des informations erronoivent des informations erronéées : il es : il

battent : cbattent : c’’est le nystagmus: lest le nystagmus: l’’image saute : cimage saute : c’’est est

le vertige .le vertige .

Nystagmus : Nystagmus : videovideo de de ddéémonstration.monstration.

nystag compress.mpg

Clinique du vertige pClinique du vertige péériphriphéériquerique

� Syndrome vestibulaire harmonieux :

� Impression rotatoire vraie : ce n’est pas une instabilité : diagdiff du mal de mer

� Le nystagmus bas du côté opposé : secousse rapide :

difficile a voir ( lunettes de Bartels )

� Déviations segmentaires : Romberg Fukuda

� Vomissements

Les atteintes sont principalement Les atteintes sont principalement vestibulaires .vestibulaires .

�� MAIS MAIS

�� Les atteintes associLes atteintes associéées es cohlcohlééairesairessont frsont frééquentes quentes voiresvoires isolisolééeses

Comment et pourquoi Comment et pourquoi des ADD centrauxdes ADD centraux ??

Remontée

Surcharge de gaz dans les tissus

Gaz dissous

Diffusion des gaz des tissus

vers les capillaires

Évacuation par les poumons

Bulles intratissulaires

Cutanées :- Puces- Moutons

Articulations :- Bends

CompressionsDilacérationsThromboses

Bulles dans la microcirculation

Accident médullaire

Stationnaires Circulantes

Véhiculées par le système

veineux

peu abondantes

Accident cérébral

ChokesBlocage partiel de lacirculation de retour

Passage artériel par les SHUNTS

Blocage partielpulmonaire

BullesAbondantes !

Schéma physiopathologique de l’A.D.D.

Bullescirculantes

stationnaires

extravasculaires

intravasculaires

Compressions- capsules- tendons- canal rachidienHills & James, 1982

Destructions- cochléeLong, 1976

arrêt circulatoire

Ischémie d'amont- moelle épinièreHallenbeck & Bove, 1975Royon & Wolkieviez 1983

Ischémie d'aval- labyrinthe- EncéphaleLouge 2000Germonpré 1999

Afflux bullaire pulmonaireAfflux bullaire pulmonaire

HTAP

stase azygosforçage des shunts Dt-G

ischémie médullaire rétrograde

dégazage « in situ »

embolisation artérielle

� cérébrales (Louge 99)

� médullaires cervicales

(Germonpré 99)

blocage bullaire = SHOKES

En plus du classique FOP:En plus du classique FOP:-- il existe aussi des shunts veines il existe aussi des shunts veines –– artartèères au res au

niveau pulmonaireniveau pulmonaire-- et au niveau Azygoset au niveau Azygos ,,

pour expliquer certains passages bullaires .pour expliquer certains passages bullaires .

On On éévoque aussi la possibilitvoque aussi la possibilitéé de production bullaire in situde production bullaire in situ

IntIntéérêt des diverses mrêt des diverses mééthodes de recherche de thodes de recherche de

shuntshunt ::MMééthode thode transtrans oesophagienneoesophagienneMMééthode thode transtrans thoracique thoracique MMééthode thode transtrans craniennecranienne

�� Dans Dans ceratainsceratains cas et surtout au niveau vestibulaire associcas et surtout au niveau vestibulaire associéé une mune mééthode thode transtrans oesooeso ou ou transtransthoracique et une thoracique et une transtrans craniennescraniennes est sans doute un moyen de confirmer des shunts Aest sans doute un moyen de confirmer des shunts A--V ou V ou plustôtplustôt VV--A chez ceux qui nA chez ceux qui n’’ont pas de FOPont pas de FOP

ADD cochléo-vestibulaire : physiopathologie

Artère cérébelleuse antéro-inférieure

Art. Labyrinthique

Art. cochléaire

Art. vestibulo-cochléaire

Vascularisation de type terminale !

ADD cochléo-vestibulaire : physiopathologie

�� AAééroembolisme +++roembolisme +++�� PrPréésence dsence d’’un shunt un shunt

droitedroite--gauchegauche�� Blocage de lBlocage de l’’artartèère re

vestibulairevestibulaire

Vascularisation de type Vascularisation de type terminale sans terminale sans

supplsupplééance possibleance possible

�� Bulles dans les liquides de Bulles dans les liquides de ll’’OIOI

�� DDéégazage dans :gazage dans :

�� PPéérilymphe rilymphe

�� Endolymphe = Endolymphe = ddéégâts ++gâts ++

�� Peut être plus retrouvPeut être plus retrouvéées es avec les nouveaux avec les nouveaux gazsgazs ..

ADD cochléo-vestibulaire : physiopathologie

�� Facteur bullaire initial Facteur bullaire initial ::

leur formation constitue le phleur formation constitue le phéénomnomèène initial ne initial de lde l’’accident de daccident de déésaturationsaturation

«« occlusion vasculaire occlusion vasculaire »»

�� Facteur non bullaire secondaireFacteur non bullaire secondaire ::

«« maladie de la dmaladie de la déécompressioncompression »»

Au total : ADD

La maladie biologique de la décompression (MDD)

Accompagne

Complique

Entretien

Complète

l'ADD

Interactions bulles/plaquettesMise en jeu des facteurs de la coagulationRôle des lipidesMise en jeu de facteurs humoraux divers

- bradykinine- SMAF- sérotonine- prostaglandines

agissant sur - les plaquettes- l'endothélium- la musculature lisse vasculaire et bronchique

AGGRAVATION DE L'ISCHEMIEHyacinthe, 1974

Giry et coll.. 1992 (in B. Broussolle)

Aspect actuel de la MDD

Interactions Bulles / - plasma- endothélium et sous-endothélium- éléments figurés du sang : plaquettes

leucocyteshématies

Conséquences :

- activation de la coagulation

- extravasation plasmatiqueleucocytaire

- vasoconstriction

- syndrome ischémie-reperfusion

- cytotoxicité localeà distance

- activation immunologique

BULLEBULLE Blocage vasculaire HYPOXIE

Plaquettes

InterfaceInterfacebulle/plasmabulle/plasma

Complexe bullo-plaquettaire

TxA2vasoconstiction

Endothélium Vasculaire

Pelage mécanique

Activation de la coagulation

Médiateurs de l’inflammation

Substances vasoactives(PGI2, NO, Endothélines)

anomalies de lamicrocirculation

Oedème

Sludge

La maladie biologique de la décompression (MDD)

Lefer. Cardiovascular res 1996

La dysfonction endothéliale se produit dans les 5 minutes

L’adhésion leucocytaires apparaît dans les 20 minutes

La migration des neutrophiles dans les 3 heures

Au total :

BULLEBULLE Blocage vasculaire HYPOXIE

Plaquettes

InterfaceInterfacebulle/plasmabulle/plasma

Complexe bullo-plaquettaire

TxA2vasoconstiction

Endothélium Vasculaire

Pelage mécanique

Activation de la coagulation

Médiateurs de l’inflammation

Substances vasoactives(PGI2, NO, Endothélines)

anomalies de lamicrocirculation

Oedème

Sludge

Protocole Niçois : Wolkieviez 1982

Pression

Antiagrégants

Délai de grâce

45’

Remplissage vasculaire

Corticoïdes

vasculotropes

OXYGENE +++Hb 19,2 à 20,1 ml/100 ml

O2 dissout de 0,3 à 2 ml

Traitement de lTraitement de l’’accident de accident de ddéésaturationsaturationProtocole Marine Nationale (IPA)Protocole Marine Nationale (IPA)

�� OxygOxygéénationnation ((normobare ou hyperbarenormobare ou hyperbare))

�� RRééhydratation +++hydratation +++

-- RingerRinger lactate / sallactate / saléé isoiso

-- HEAHEA

�� Traitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux ::

-- antiagrantiagréégantsgants si non administrsi non administréés : aspirine (250mgs : aspirine (250mg) )

-- corticocorticoïïdes :des : mmééthylprednisolonethylprednisolone (120 mg IV)(120 mg IV)

-- VasculotropesVasculotropes :: BuflomBufloméédildil (400 mg IV), (400 mg IV), PentoxiphillinePentoxiphilline (200 mg IV)(200 mg IV)

�� RecompressionRecompression «« recompression 3 Precompression 3 P »»

�� prpréécoce, profonde, prolongcoce, profonde, prolongééee

HBPO tardive et rHBPO tardive et réécupcupéération .ration .

�� La complexitLa complexitéé des des phphèènomnoméénesnes en jeu fait en jeu fait

apparaapparaîître dans certains cas une hypoxie relative tre dans certains cas une hypoxie relative

cellulaire et donc par oxygcellulaire et donc par oxygéénothnothéérapie une rapie une

relance des systrelance des systèèmes enzymatiques mis en veille mes enzymatiques mis en veille

et des ret des réécupcupéérations mal admises par certains ;rations mal admises par certains ;