Troubles du Rythme 2009
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Troubles du rythme
Laurent Balu
Réanimation Pédiatrique
Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Objectifs
• Les éléments de base pour évaluer un patient ayant un trouble du rythme.
• Les principaux troubles du rythme de l’enfant.
• Le traitement d’urgence des troubles du rythme les plus fréquents chez l’enfant.
Connaître :
Principaux troubles du rythme
Tachycardies (TC)Bradycardies (BC)• BC hypoxique,
hémodynamique, métabolique, neurologique,…
• BC vagale paroxystique
• BAV 1, 2, 3
• BSA • TV polymorphes catécholergiques
• TP / QT long congénital
• Torsade de pointe
• Fibrillation V.
Supra ventriculaires Ventriculaires
3-5%95-97%
auriculaires
• Flutter néonatal
• TC atriale ectopique
• TC atriale chaotique
• TC atriale chronique
jonctionnelles
• TJR Paroxystiques
• Sd de WPW
• TC hisiennes cong
•TJR Permanentes
60%40%
Fréquence Cardiaque
Age Tachycardie Bradycardie
< 1an > 180 bpm < 80 bpm
> 1an >160 bpm < 60 bpm
�Fc maximale sinusale :�NNé 180/min ?�Nourrisson 220/min�Enfant 200/min
Principaux modes de découverte
• Malaise, (convulsions parfois)
• Modification du comportement (pâleur, pleurs non justifiés, refus du biberon)
• Troubles digestifs
• Palpitations (anxiété)
• Insuffisance cardiaque
• Arrêt cardiaque • Examen clinique systématique (pouls
régulier lent ou rapide, ou pouls irrégulier)
• ECG systématique
Questions face à un trouble du rythme de l’enfant
• Le pouls est-il présent ?• L’enfant est-il en choc ?• La FC est-elle rapide ou lente ?• Le rythme est-il régulier ou irrégulier ?• ECG : les complexes QRS sont-ils
étroits ou larges ?
Bradycardies
– Critique (sinusale),
– Sinusale,– BAV,
– Vagale paroxystique,...
Bradycardie sinusale
BAV 2 BAV 3
Bloc auriculo-ventriculaires
Bradycardies (2)
• En pédiatrie, le plus fréquemment dû àl’hypoxie, l’acidose, l’hypotension, l’hypothermie et l’hypoglycémie plutôt qu’àune origine cardiaque primitive
• Un tonus vagal augmenté et une lésion du SNC peuvent aussi donner une bradycardie
• Le rythme pré-terminal chez l’enfant critique
Bradycardies (3)
Bradycardie <60 bpm : CAT
Mauvaise perfusion ?
AdrénalineAtropine
Premier choix si hypertonie vagale ou BAV
réévaluer
MCE
Oxygéner +/- ventiler
Evaluer ABC
Pouls présent, lent Pendant la RCP
•Intubation
•Accès Vasculaire IO / IV
•Traiter les causes possibles
•Envisager la perfusion continue d’adrénaline
•ECG
•Envisager le “pacing” cardiaque
L’ISUPREL® est indiqué pour le BAV, si la FC reste lente, en attente d’une SEES
• Oxygène !• Adrénaline
I.V./ I.O. 10 µg/kg I.T. 100 µg/kg
• AtropineI. V. 20 µg/kgDose minimum 0,1 mgDose maximum 1 mg
Médicaments traitant la bradycardie
Prises en charges spécifiques (1)
BAV
BAV complet congénital : 1/20 000 naissances
- mais 2% des enfants de mères avec des Ac anti-SSa ou anti-SSb
- risque de syncope, lipothymie, arrêt cardiaque
- surveillance écho et Holter régulière +++
- stimulateur cardiaque ++, surtout si:
• symptomatique (malaise)
• signes cliniques ou écho de dysfonction VG
• FC < 50/mn avant 2 ans, < 45/mn entre 2 et 4 ans, < 40/mn après 4 ans
BAV aigu : Inflammatoire/Infectieux (Lyme, typhoïde, diphtérie) Toxique (digitaliques, ICa2+, βB), Idiopathique.
Lucet V, Denjoy I. 2005
Prises en charges spécifiques (2)
Bradycardie vagale paroxystique
• Eliminer : - les principales causes de malaise du NRS (neuro, métab, RGO, …)
- un authentique trouble du rythme (ECG)
- une cardiopathie méconnue (Echographie cardiaque )
• Eléments diagnostiques :
- ATCD familiaux de malaises vagaux chez les parents
- Circonstances déclenchantes du malaise (Cri, vomissement, douleur,…)
- Présentation clinique du malaise: pâleur, hypotonie, cyanose lèvres, +/- PdC
- ROC
- Holter
� Pronostic : ? Facteur de risque de MSN?
Tachycardie
• Tachycardie sinusale
• Tachycardie supra ventriculaire
• Tachycardie ventriculaire
Evaluez ABCEvaluez ABC
PoulsPoulsVoir algorithme d’ACR
Voir algorithme d’ACR
ABSENT
PRESENT
ECGDurée QRS?
ECGDurée QRS?
Evaluez le rythmeEvaluez le rythme
Probable TachycardieSINUSALE
Probable TachycardieSINUSALE
Probable TachycardieSUPRA-VENTRICULAIRE
Probable TachycardieSUPRA-VENTRICULAIRE
QRS ETROIT<0,08s
Pouls rapide - Tachyarythmie
Instable?Instable?
Probable TachycardieVENTRICULAIRE
Probable TachycardieVENTRICULAIRE
QRS LARGE>0,12s
Onde P +, normale Onde P – ou anormale
RANP 2005
Signes cliniques d’INSTABILITE associés aux tachyarythmies
• Choc avec
– Hypotension
– Altération de perfusion périphérique
• Conscience altérée
• Collapsus brutal
Traitement immédiat
Défibrillation vs Cardioversion
• Non synchronisée
• Pour les rythmes SANS POULS
• 4 J/kg
• Synchronisée à l’ ECG
• Pour les rythmes AVEC POULS
• 0,5 à 1 J/kg
• Envisagez une sédation-analgesie
Pouls Rapide - QRS étroit/large?
Tachycardie sinusale
Tachycardie Ventriculaire
Tachycardie supra ventriculaire
ATTENTION aux TSV à complexes larges!
- Bloc de branche associé, ou - Faisceau aberrant (rare)
TS Probable
• Pathologie associée• P présente et normale• RR variable• < 1 an, FC < 220 bpm• > 1 an, FC < 200 bpm
TSV Probable
• Absence d’histoire préalable
• P absente ou anormale• RR fixe• < 1 an, FC > 220 bpm• > 1 an, FC > 200 bpm
Pouls Rapide - QRS étroit
• Froid, douleur(!), sonde gastrique• Manœuvre de Valsalva• Massage du sinus carotidien
TSV : 1- manoeuvres vagales
TSV : 2- adénosine
• Action : bloque le noeud AV• Demi-vie : 10 sec• Délai d’action < 2 min• Dose 0,1 mg/Kg (max 1ère dose 6 mg)
puis 0,2 mg/Kg (max 2è dose 12 mg)
Bolus Rapide I.V/I.O
+ flush 3-5ml SP
Krénosin® (fiole 2ml = 6mg) : 0,1 mg/kg
Striadyne® (amp 2ml = 20mg): 0,5-1 mg/kg
Tachycardies supra ventriculairesQRS fins, <0.08 s
Identification des auriculogrammes P’(Spontanés ou manœuvres vagales)
P’>QRS P’=QRS P’<QRSTachycardie Rythme réciproque jonctionnel Tachycardie hisienne
auriculaire-voie accessoire-réentrée intra nodale
I-Tachycardie jonctionnellepar rythme réciproque
FC = 200-300/mn; QRS fins; ondes P = ondes QRS
Traitement :
- Manœuvres vagales, adénosine
- Digoxine, β-bloquants, Amiodarone, (Verapamil APRES 1 an)
- Ablation du faisceau de réentrée par radiofréquence
Voie accessoire70% des causes de TSV chez le NRS< 3mois
circuit de réentrée
Syndrome de Wolff Parkinson White
• Voie accessoire patente (faisceau de Kent)
• FC = 250-280/mn; 1/1; PR court; QRS fins
• Empâtement (onde delta) au début du QRS
• Complication = TJ Paroxystique
• Risque d’insuffisance cardiaque
Traitement: Manœuvres vagales, adénosine
Cordarone (PAS de Digoxine)
II-Tachycardies atriales
TC atriale chaotique
- Début en période néonatale- Rythme anarchique; au moins 3 rythmes auriculaires différents- Tolérance souvent bonne- Traitement : Digoxine ou β-bloquants;
disparition en qq mois ou années
TC atriale ectopique
- Foyer d’hyperautomatisme ectopique dans une oreillette- Tachycardie incessante (risque d’insuffisance cardiaque)- Traitement : - Manœuvres vagales, adénosine
- Digoxine, β-bloquants, Amiodarone- Ablation par radiofréquence
Flutter auriculaire
- Mouvement circulaire intra-auriculaire + Bloc AV fonctionnel- FC = 250 à 400/mn; Freq ventriculaire = 200/mn- Traitement : Digoxine, BB, CEE, ablation par radiofréquence
Consultez un cardiopédiatreCardioversion avec sédation
0,5 - 1 J/kg
Consultez un cardiopédiatreCardioversion avec sédation
0,5 - 1 J/kg
NONMauvaise perfusionMauvaise perfusion
Défibrillation immédiate4J/kg
Sedation si possible
Défibrillation immédiate4J/kg
Sedation si possible
Envisagez d’autres médicaments
•Amiodarone 5 mg/kg IV en 20-60 min•Procaïnamide 15 mg/kg IV en 30-60 min•Lidocaïne 1 mg/kg IV bolus Ne pas associer Amiodarone et Procaïnamide
Envisagez d’autres médicaments
•Amiodarone 5 mg/kg IV en 20-60 min•Procaïnamide 15 mg/kg IV en 30-60 min•Lidocaïne 1 mg/kg IV bolus Ne pas associer Amiodarone et Procaïnamide
OUIOUI
Pouls Palpable?Pouls Palpable?
*Envisagez les causes réversibles
HypoxémieHypovolémiaeHypo thermieHyper/hypokaliémieTamponnade Tension Pneumothorax Toxiques / MedicamentsThrombo-embolie
*Envisagez les causes réversibles
HypoxémieHypovolémiaeHypo thermieHyper/hypokaliémieTamponnade Tension Pneumothorax Toxiques / MedicamentsThrombo-embolie
TV PROBABLE TV PROBABLE
Voir algorithme RCP
Voir algorithme RCP
NON
Tachycardies ventriculaires
– TV : QRS monomorphes
• incessante, soutenue ou en salves• menace hémodynamique : fréquence et durée• bon pronostic • abstention/amiodarone• nouveau-né : intoxication maternelle (héroïne)• nourrisson : souvent idiopathique• enfant : cause lésionnelle (tumeur, cardiopathie)
Tachycardies ventriculaires
Tachycardies ventriculaires
– TV : QRS polymorphes et irréguliers
• enfant>3 ans• syncopes/convulsions à l’effort
(cathécholergiques, fc>130/min)• mort subite dans l’enfance (FV)• prévenue par bétabloquants (nadolol 50 mg/m²) +/-
défibrillateur implantable• formes familiales : anomalie canal calcique
(récepteur à la ryanodine)
Tachycardies ventriculaires
Fibrillation ventriculaire 1Fibrillation ventriculaire
Fibrillation ventriculaire 2
• Urgence vitale
• CEE : 4J/kg• Trois premiers chocs
rapprochés si persistance fibrillation
Fibrillation ventriculaire
Torsades de pointe
• Sulfate de magnésium IV
• 25mg/kg, max 2g
Torsades de pointe
QT long congénital
• QTc=QT(seconde)/√RR(seconde)• QT long si QTc>440 ms
• Syndromes : – Jervell– Romano-Ward
• Syncope, mort subite (torsades)
• Génétique : anomalie du transport membranaire – potassium (LQT1,2,5 et 6)– sodium (LQT3)
• Bétabloquant (nadolol)• Contre indication des substances
allongeant QT
QT long congénital
• Oxygène et ventilation si nécessaire• Massage cardiaque en cas de
– Rythme sans pouls (ACR)– Bradycardie/Tachycardie et hypoperfusion
• Choc électrique• CAUSE? Hypoxie, hypovolémie, métabolique.
• Les maladies cardiaques primitives sont rares.• Echographie cardiaque ,
Holter, Epreuve d’effort.
Conclusion
-Lucet V, Denjoy I. Troubles du rythme de l’enfant. EMC-Pédiatrie2005:303-21
-Lupoglazoff JM, Denjoy I. Attitude pratique devant un trouble du rythme chez le nourrisson. Arch Pediatr 2004;11:1268-73
-Delacretaz E. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med2006;354:1039-51
-Urgences et soins intensifs pédiatriques, J Lacroix, 2007
Bibliographie