LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE Loïc Guillevin Hôpital Cochin, Université de Paris 55 ème...

LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE

Loïc Guillevin

Hôpital Cochin, Université de Paris

55ème Congrès de la SNFMI, Béziers-Narbonne

9 Juin 2007

Le péricarde protège le cœur des pathologies médiastinales Il positionne le cœur dans le médiastin Il réduit les frottements avec les structures adjacentes Il prévient une trop grande dilatation des structures cardiaques Il optimise les rapports volume/pression intra et intercavitaires

LE PERICARDELE PERICARDE

Et pourtant…le péricarde n’est pas strictement indispensable à la vie: péricardectomie et agénésie du péricardite

DEFINITIONSDEFINITIONS

Hancock E, NEJM 2004;350: 435 - 37

http://circ.ahajournals.org/content/vol113/issue12/images/large/13FF7.jpeg

LES QUESTIONSLES QUESTIONS

Faut-il rechercher l’étiologie d’une péricardite ? Jusqu’ou faut-il aller dans les investigations complémentaires ? Faut-il biopsier le péricarde ? Comment traiter les péricardites chroniques ?

LES QUESTIONSLES QUESTIONS

LES EXAMENS

COMPLEMENTAIRES

LES EXAMENS

COMPLEMENTAIRES

Biologie conventionnelle BNP, troponine (diagnostic différentiel) Bilan orienté vers une étiologie précise (par exemple, recherche de cancer ou de maladie auto-immune) Echocardiographie, scanner, IRM Péricardocenthèse et biopsie (en cas de tamponnade)

LE BILANLE BILAN

Elévation de la troponine dans les péricardites aiguës

sujet jeune hommes élévation ST liquide au diagnostic pas d’incidence pronostique reflète l’inflammation myocardique

LE BILANLE BILAN

Cardiac troponin I in acute pericaditisM Imazio, JACC 2003; 42 : 2144-8

Intérêt du BNP Est élevé aussi bien dans les péricardites constrictives que dans les cardiomyopathies restrictives

CMPR: 825,8 +/- 172.2 PC: 128 +/- 52.7 (p < 0,001) a l’inverse, pas de modification des enzymes cardiaques

PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES

Leya F, The efficacy of BNP levels in differenciating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy JACC 2005, 45: 1900-2

Parmi les techniques d’imagerie, l’échocardiographie garde une place importante dans le diagnostic et l ’évaluation du retentissement d’une péricardite Le scanner a aussi un intérêt diagnostique car il apprécie la pathologie médiastinale possiblement causale L’IRM est plus performante

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE

Péricardites aiguës hypersignal T2 et effacement de la graisse. Acquisitions précoces et tardives. Donc intérêt dans les péricardites « sèches »

Recherche de l’étiologie détection de nodules, de calcifications…

Retentissement hémodynamique tamponnade, myocardite associée


Tamponnade importance de l’épanchement collapsus diastolique des cavités droites dilatation de la veine cave, peu compliante

Myo-péricardite Hypersignal en T2 avec abolition du signal de graisse


Constriction Epaississement du péricarde > 2 mm au scanner et de 3 à 4 mm en IRM Calcifications (50% des cas) fasseyement septal en protodiastole septum parodoxal dépistage des zones de fibrose et d’atrophie myocardique



Tagging (détectiondes adhérences péricardiques

Lange R and Hillis L. N Engl J Med 2004;351:2195-2202

Tests and Treatments for Various Causes of Acute Pericarditis

Geste peu rentable pas d’indication diagnostique sauf: péricardite constrictive où on a l’opportunité de faire un geste chirurgical quelques cas de péricardite maligne suspectée/vs radiothérapie aucune indication dans les péricardites aiguës

BIOPSIE PERICARDIQUEBIOPSIE PERICARDIQUE

LES ETIOLOGIESLES ETIOLOGIES

Le premier cas de figure: La maladie de fond est connue

Second cas de figure: La péricardite est isolée et il n’y a pas de signe clinique d’orientation.

RECHERCHER UNE CAUSERECHERCHER UNE CAUSE

90% des causes sont virales ou idiopathiques >6000 publications, anecdotiques Les autres causes sont:

infections (virus, tuberculose, mycoses insuffisance rénale infarctus du myocarde cancers et lymphomes lésions péricardiques (chirurgie) maladies systémiques radiothérapie

RECHERCHER UNE CAUSERECHERCHER UNE CAUSE

Infections Virus (30 - 50%) Bactéries (5- 10%) Mycoses (rare) Parasites (rare)

Maladies auto-immunes Lupus (30%) Polyarthrite rhumatoide (30%) Spondylarthropathie (1%) Sclérodermie (> 50%)

ETIOLOGIE DES PERICARDITESETIOLOGIE DES PERICARDITES

Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesThe task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610

Maladies auto-immunes (suite) Dermatomyosites (rare) Vascularites (rare, sauf Churg-Strauss) Maladie périodique (0 – 7%)

Maladies auto-immunes d’organe RAA (20 – 50%) Syndrome post-péricardotomie (20%) Syndrome de Dressler (1 – 5%) Péricardite chronique auto-réactive (23%)



Maladies locales ou régionales IDM, phase aiguë (5 – 20%) Myocardite (30%) Anévrysme aortique (rare) Infarctus pulmonaire (rare) Pneumonie (rare) Pathologie de l’œsophage (rare) Hydropéricarde de l’insuffisance cardiaque Péricardite paranéoplasique (fréquent)



Maladies métaboliques Insuffisance rénale (fréquent) Myxoedème (30%) Maladie d’Addison (rare) Acido-cétose diabétique (rare) Péricardite cholestérolique (très rare)



Grossesse (rare) Traumatismes du péricarde

Perforation oesophagienne Corps étranger



Maladies malignes (assez fréquent) Tumeurs primitives (rare) Métastases (fréquent)

Cancers broncho-pulmonaires (40%) Cancers du sein (20%) Leucémies et lymphomes (20%) Estomac et colon (3%) Mélanomes (3%) Sarcomes (4%)



PERICARDITE AIGUE ET

TAMPONNADE

PERICARDITE AIGUE ET

TAMPONNADE

Identification de facteurs de mauvais pronostic. Etude de 453 patients

Cause spécifique : 76/453 (16,8%) MAI 7,3%; cancer 5,1%; tuberculose 3,8%; purulente 0,7%

Augmentation du risque de complications

Fièvre > 38° Evolution subaiguë Epanchement abondant ou tamponnade Echec de l’aspirine ou des AINS

PERICARDITES AIGUESPERICARDITES AIGUES

M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007; 115

Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690

Cardiac Tamponade

PERICARDITES

CHRONIQUES

PERICARDITES

CHRONIQUES

Définition cause inconnue épanchement durant au moins 3 mois pas de progression pendant la durée de l’étude

PERICARDITES CHRONIQUESPERICARDITES CHRONIQUES

J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusion. NEJM 1999; 341: 2054-9

1108 malades, 461 péricardites abondantes

28 sont inclus dans cette étude durée 6 mois à 15 ans (moyenne: 3 ans) 13 asymptomatiques, 8 tamponnades 24 péricardocentèses, 5 péricardectomies, 11 rechutes Conclusion: la péricardocentèse est efficace mais les rechutes sont fréquentes, la tamponnade peut survenir à n’importe quel moment.

PERICARDITES CHRONIQUESPERICARDITES CHRONIQUES

J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusionNEJM 1999; 341: 2054-9

Les formes calcifiées Evaluation de la signification clinique et pronostique des calcifications péricardiques Série de 135 patients, 56 ans +/- 16 Confirmation chirurgicale ou par autopsie Calcifications 36/135 (27%) Cause inconnue dans 67% des cas des malades avec calcification vs 21% dans le groupe sans calcification (p<0,001)


Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132: 444-50

Les formes calcifiées Dans le groupe avec calcifications

symptômes plus anciens frottement péricardique plus fréquent plus de dilatations auriculaires plus de fibrillations auriculaires plus de mortalité post-opératoire pas d’incidence sur la mortalité à long terme



Les formes calcifiées 39 décès parmi 132

décès avec calcifications: 64% précoces décès sans calcifications: 79% tardifs

les calcifications sont un facteur de risque indépendant de mortalité péri-opératoire les causes de décès tardifs sont liées à l’âge et aux péricardites radiothérapiques



Evolution des péricardites constrictives

Un certain nombre de constations caractérisent la période actuelle:

fréquence plus élevée de péricardites post-radiques et chez les sujets âgés diminution de la mortalité opératoire et péri-opératoire (6 vs 14%, p <0,01) la mortalité au long cours augmente


Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: 1380-6


Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: 1380-6

Figure 3

Les péricardites constrictives transitoires

Analyse rétrospective (1988-1999) des échocardiographies Résolution de la péricardite constrictive chez 36/212 patients


Haley JH, Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. JACC 2004; 43: 271-5

TRAITEMENTTRAITEMENT

Cause connue traitement adapté à l’étiologie

Formes idiopathiques et récidivantes

Colchicine Anti-inflammatoires non stéroidiens Corticoïdes Autres: immunosuppresseurs


Colchicine Nombreux articles montrant l’efficacité du traitement pour prévenir les rechutes rôle dans l’épargne cortisonique ? efficacité chez les malades en échec des AINS bonne tolérance


Colchicine treatment for recurrent pericarditis : a decade of experienceY Adler et al, Cirdulation 1998, 97 : 2183-5

La colchicine est moins efficace en cas de traitement corticoïde préalable

Méta-analyse de 141 cas publiés au moins 2 rechutes plus de rechutes: 43 vs 13% Conclusion: la colchicine prévient les rechutes; les corticoïdes exacerbent et augmentent le nombre de rechutes


G Artom et al, Pretreatment with corticosteroids attenuates the efficacy of colchicine in preventing recurrent pericarditis : a multi-centre all-cases analysisEur Heart J 2005; 26 : 723 -7

Traitements intra-péricardiques corticoïdes (triamcinolone), efficace dans 80% des cas péricardite auto-réactive avec épanchement myopéricardite triamcinolone 300 mg/m2/j


D H Spodick, Eur Heart J, 2002 23 : 1481 - 2

Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690

Most Common Sites of Blind and Image-Guided Insertion of the Needle for Pericardiocentesis

www.vascularites.org

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