LES NOUVELLES APPROCHES DANS LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2

Professeur : H ELGHOMARIService D’Endocrinologie –Diabétologie

CHU Ibn Rochd . Casablanca

Les CaractéristiquesMaladie multifactoriele et polygénèque

Facteurs de l’environnement (obésité, nutrition, style de vie)

Facteurs de l’environnement (obésité, nutrition, style de vie)

Facteurs GénétiquesFacteurs Génétiques

DIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2 DIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2

l’aspect commun de la maladie (90% des patients diabétiques)

Le problème commence chez l’adolescent et maintenant chez l’enfant

80% des diabétiques sont obèses

25% des obèses deviennent des diabétiques

Les complications vasculaires FREQUENTS

012345678

Developedcountries

Worldwide

1995

2000

2025

1995 2000 2025

TYPE 2 DIABETES : PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

150 million of diabetic subjects worldwide in 2000 (>5% of the world population)

300 million expected in 2025 (8% of the world population)Expected increase: 40% in developed countries

170% in developing countries

Source: WHO, 2001

Developingcountries

Percent of population

Les complications oculaires sont une cause fréquente de cécité

Les complications rénales sont la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale

Le « pied diabétique » : une cause fréquente d’amputations

Le diabète de type 2 est une maladie grave

Le diabète est un facteur majeur de risque cardiovasculaire : la moitié des diabétiques meurent d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral

Cardiovascular disease Neuropathy

LipidsHigh BP

High BP

Hyperglycaemia

Control of hyperglycaemia is critical to the goal of reducing the risk of complications of diabetes

Within a multifactorial intervention

eye

kidney

Microangiopathy

Diabete crée des conditions avec un grand potentiel devastateur

Diabetes causes > 60% of non-traumatic lower-limb amputations

~60–70% of patients have mild to severe nervous system damage

Diabetes is a leading cause of kidney failure; 44% of new cases during 2002

Diabetic retinopathy causes 12,000 to 24,000 new cases of blindness each year, especially in adults aged 20–74 years

Heart disease and stroke account for ~65% of diabetes-related deaths

Source: American Diabetes Association, Diabetes statistics

http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007

MACROVASCULAR

COMPLICATIONS

MICROVASCULAR

COMPLICATIONS

-cell dysfunction in Type 2 Diabetes

A reduced ability of -cells to secrete insulin in response to glucose

Insu

lin

eIn

suli

ne NormalNormal

DiabetesDiabetes

glucoseglucose

Adapted from Grodsky GM. Diabetes. 1989;38: 673.

Acute Insulin Response

Permanent sustained compensation

Intolerance to glucoseEarly T2D

cell failureover and late T2D

POSSIBLE MECANISM OF OF POSSIBLE MECANISM OF OF CELL FAILURE CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETESIN TYPE 2 DIABETES

Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)

Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?)

-cell overstimulation-cell stress

Compensatory increase of functional cell mass

« Robust » cell « Susceptible » cell

Primary factors of dysfunction (genetic)

Primary factors of dysfunction (genetic)

HYPERGLYCAEMIA

Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)

Secondary factors of dysfunction (metabolic environment)

NORMOGLYCAEMIA

La Progression naturelle du diabète de type 2

Ramlo-Halsted B, et al. Prim Care 1999;26:771−89.

Years -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350300250200150100

50

NiveauInsuline

Insulinoresistance

Insuffisance Cell

250

200

150

100

50

0

Fon

ctio

n R

ela

tive

Cell

(%

)

GlucoseÀ jeun

GlucosePost-repas

Glu

cose

(m

g/d

l) DIAGNOSTIC

ManifestationsCliniques

CHANGEMENTS MACROVASCULAIRES

Obésité IGT Diabète HyperglycaemieNon contrôlée

CHANGEMENTS MICROVASCULAIRES

SULFONYLUREAS

METFORMIN

Tissu Adipeux

MuscleFOIE

Pancreas

LES ANTIDIABETIQUES UTILISES DANS LETRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2

THIAZOLIDINEDIONES

Intestin

ACARBOSE

GLINIDES

INCRETINES (GLP-1)

7 differents approaches. No one prevents the progressive deterioration of glycemic control

INSULIN

Anti diabétique « idéal »

• Pouvoir hypoglycémiant

• Neutre ou bénéfique sur poids

• Neutre ou bénéfique sur mortalité CV

• Effets secondaires « tolérables »

• Hypoglycémies

• Agit sur apoptose β

• Facilité d’emploi

• coût acceptable

HOMA=homeostasis model assessment.UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5.

Le déclin de la fonction de la cellule détermine la nature de la progression du DT2

Fon

cti

on

Cell

(%

de n

orm

al p

ar

HO

MA

)

Temps (annéess)

0

20

40

60

80

100

―10 ―8 ―6 ―4 ―2 0 2 4 6

Moment du diagnostic

?

Fonction pancréatique = 50% de la normale

Infarctus du myocardeManifestations Microvasculaires

Inci

dence

des

com

plic

ati

ons

(1,0

00

pati

ent/

years

)

5 7 9 110

20

40

60

80

5 7 9 11HbA1c

(%)

HbA1c (%)Stratton I, et al. BMJ 2000;321:405−12.

Risque de complications dans le diabète type 2 : Correlation avec HbA1c

15

UKPDS: elevated blood glucose levels associated with increased risk of diabetic

complications

Study population: White, Asian-Indian and Afro-Caribbean patients (n=4585) Adjusted for age, sex and ethnic groupError bars = 95% CI Adapted from Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.

Incidence per1000 patient-years

20

40

60

80

5 6 7 8 9 10 11

Myocardialinfarction

Microvasculardisease

Updated mean HbA1c (%)

00

Thanks to an intensive early multifactorial therapy : an impressive trend to a decrease in mortality over time

UKPDS 33 Conventionnal

UKPDS 33 Intensive

ADVANCE Blood glucose

standard

1.621.74

1.87

1.79

ADVANCE Blood Glucose

Intensive

1.14 1.43

ACCORD Blood Glucose

standard

ACCORD Blood Glucose

Intensif

Deaths/year/100 patients

17

Quel est le bénèfice du contrôle glycémique sur la reduction des

complications?

00

44

88

1212

1616

66 77 88 99 1010 1111 1212Hemoglobin A1cHemoglobin A1c

Rel

ativ

e R

isk

Rel

ativ

e R

isk

of C

omp

lica

tion

sof

Com

pli

cati

ons

UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.DCCT Study Group. N Engl J Med 329:977, 1993

Il a été démontré dans de Il a été démontré dans de

nombreuses études que le niveau nombreuses études que le niveau

glycémique moyen, évaluée par glycémique moyen, évaluée par

l’HbA1c, est corrélé au risque des l’HbA1c, est corrélé au risque des

complicationscomplications

Pour prévenir les complications du diabète, il faut diminuer la glycémie

Valeur cible dans les recommandations : <7 %

EVERY 1% reduction in HBA1C

Reduced Risk*

1%

Deaths from diabetes

Heart attacks

Microvascular complications

Peripheral vascular disorders

*p<0.0001

Intervention to effect better control means fewer complications

-37%

-43%

-14%

-21%

UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Clinical outcomes for metforminin the UKPDS

Myocardialinfarction StrokeDiabetes deaths

42% 39% 41%

Median dose = 2550 mg/day

UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65

21

1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.

DCCT/EDIC: glycaemic control reduces risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes

*Intensive vs conventional treatmentMI: myocardial infarctionCVD: cardiovascular disease

0

7

1 6

HbA1C (%)

9

8

2 3 4 5 7 8 9

Conventional treatment

Intensive treatment

11 12 13 14 15 16 1710DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2

Years

0.06

0.04

0.02

0.00

57% risk reduction*(p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)

Cumulative incidence:

non-fatal MI, stroke or

death from CVD

Conventionaltreatment

Intensivetreatment

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21YearsDCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3

Objectifs du traitement

• Assurer le contrôle glycémique : contrôle de l’HbA1c en l’absence d’hypoglycémie sévère, à adapter en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, des situations particulières et du risque d’hypoglycémie.

• Contrôler les facteurs de risque associés.

• ALD 8 : diabète de type 2 : recommandations H.A.S. mai 2006

La stratégie recommandée du traitement hypoglycémiant depuis 2006

1 principe : éviter le retard à l’adaptation du traitement

4 médicaments : metformine – sulfamides – glitazones - insulines

Prescrire rapidement la metforminePrescrire rapidement la metformine Recourir largement et vite à la bithérapieRecourir largement et vite à la bithérapie Penser à la trithérapie oralePenser à la trithérapie orale Passer vite à l’insulinePasser vite à l’insuline

Revue des stratégies thérapeutiques dans le DT2 : le moment de l’intervention est un facteur clé de succès

• Lorsque les cibles glycémiques ne sont pas atteintes:

– Changer le traitement pour passer à “l’étape” suivante

– Le changement du traitement actuel arrive souvent trop tard

– Une modification plus rapide du traitement est nécessaire

Brown J, et al. Diabetes Care 2004;27:1535―40.

Revue des stratégies thérapeutiques du DTM2

7

9

Hb

A1

c (%

)

8

Diagnostic

Thérapie orientée vers la cible*

Adapted from Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997;26:659―77.Riddle M. Am J Med 2004;116:35―95.

*Individualisé

ETAPE 1

ETAPE 2

ETAPE 4

ADO monothérapie

ADO associations

ETAPE 3

Modification mode de vie

Insuline basale

Basal plus prandial

These results strongly suggest that the recommended threshold for

action should be lower than 7%.

Monotherapy

Diet

Dual therapy Triple therapy Insulin

7

HbA1C

Ce qu’il faut éviter : « l’inertie clinique »

early

Médicaments hypoglycémiants : une offre en rapide expansion

1. Les insulines

2. Metformine

3. Sulfamides

4. Glitazones

5. Glinides (Novonorm)

6. Acarbose

7. GLP1-agonistes (Byetta…)

8. DPP4-inhibiteurs (Januvia…)

figurent dans l’algorithme des recos actuelles

ne figurent pas dans l’algorithme des recos actuelles

Les nouveaux antidiabétiques

Les objectifs glycémiques clés de l’autosurveillance sont

Entre 0,80 et 1,2 g/l à jeun

Entre 0,70 et 1,30 g/l vers 17h avant dîner

28

Fréquence et horaire des auto-contrôles

29

La fréquence optimale et l’horaire des auto-contrôles de surveillance dans le diabète de type 2 ne sont pas à ce jour établis mais ils doivent être suffisants pour permettre d’atteindre les objectifs glycémiques fixés.

Recommandations de L’ADA. Diabetes Care 2003; 26, suppl. 1.

Fréquence et horaire desauto-contrôles / propositions

Sous ADO ASG à jeun et avant le dîner 2 à 3 fois par semaine

Les glycémies post prandiales (2h après le début d’un repas) peuvent être intéressantes

En cas de discordance entre l’HbA1c et les glycémies pré-prandiales : HbA1c >7% et glycémies pré-prandiales comprises entre 0,7 et 1,30 g/l

A titre éducatif : pour évaluer le caractère plus ou moins hyperglycémiant de tel ou tel aliment

Sous traitement combiné ADO + insuline

ASG quotidienne le matin, pour adapter les doses d’insuline et avant le dîner, pour adapter les doses d’ADO, en particulier des sulfamides hypoglycémiants30

UKPDS 49. JAMA 1999;281:2005–2012

Patients at HbA1C <7.0%

At 3 years

At 6 years

At 9 years

Yes

45%

30%

15%

No

55%

70%

85%

*Insulin, sulphonylureas, metformin

Limitations of Monotherapy* UKPDS

The currently available oral antidiabetic agents, when used as monotherapy, are unable to consistently achieve or maintain long-term euglycaemia

UKPDS : Number of patients treated to target HbA1c < 7% rapidly decline

Treatment monotherapy failure in the UKPDS

UKPDS : HbA1c deteriorates over time

Insulino-résistance

Déficitcellule

Insulino-résistance

Déficitcellule

Metformine

Réduction pondérale

Activité physique

Metformine

Réduction pondérale

Activité physique

Glitazones

Sulfamides

glinides

Insuline

Sulfamides

glinides

Insuline

GLP1Inhibiteurs DPP4

Un traitement "sur mesure" adapté à la physiopathologie

Choice of agents in current use

Sulphonylureas

Metformin

Meglitinides

TZDs -glucosidaseinhibitors

AcarboseMiglitolVoglibose

RosiglitazonePioglitazone

GlipizideGliclazideGlimepirideGlibenclamide

RepaglinideNateglinide

• On commence à 500 mg/jour,

• Puis on augmente progressivement sur les 2 premiers mois, fonction de la tolérance digestive,

• Jusqu’à la dose maximale efficace (850 - 1000 mg X 2)

1° étape : metformine titrée sur la tolérance

Au-delà de 1.5 à 2 g/jour, peu de bénéfices glycémiques (pour plus d’effets secondaires)

The American Journal of Medicine 1997 103 491-497

Metformin + Sulphonylurea1

Metformin + TZD

Metformin + AGI

Metformin + Gliptin

Sulphonylurea + TZD

TZDs + AGI

1Sulphonylurea or meglitinideTZD: thiazolidinedione, AGI: -glucosidase inhibitor

InsulinResistance

β-cellDeficiency

Choice of Combination Therapies

Metformin and Glibenclamide

Metformin Glibenclamide

1957Données pharmaco éprouvées

Guidelines prescriptions bien définies

1968

Sputnik Apollo

3

SN

O

N

O OO

NCl

O

H H

H

CH 3

SN

O

N

O OO

NCl

O

H H

H

CH

NHN

NH

NH2- HCl

NH

CH3

CH3

NHN

NH

NH2- HCl

NH

CH3

CH3

Complementary effects of metformin and glibenclamide

Metformin

Glibenclamide

Metformin

Glibenclamide

InsulinResistance

Type 2 Diabetes

Beta-cellDysfunction

InsulinResistance

Type 2 Diabetes

Beta-cellDysfunction

MacrovascularComplications

DysmetabolicSyndrome

Hyperglycaemia

MicrovascularComplications

La présentation galénique particulière de Glucovance®

Différentes tailles de particules de glibenclamide dans une matrice de metformine soluble

6 µm 7-10 µm 21 µm > 21 µm

25% 75%50%

Résultats pharmacocinétiques

Avec Glucovance® : une absorption précoce du glibenclamide en comparaison

à la co-administration de metformine + glibenclamide une concentration plasmatique biphasique (2 pics)

0 2 4 6 8 10 120

20

40

60

80

Pla

sma

Glib

encl

amid

e (µ

g/L)

Time after Dosing (h)

Metformin/glibenclamidecombination (Glucovance®)

Metformin + free glibenclamideco-administered

Glucovance® vs Metformin + GlibenclamideCo-Administrés: Glucose

Donahue et al. Clin Pharmacokinet 2002;41:1301-9

0

20

40

60

80

100

120

140

Met+Glib Glucovance

Po

st

Pra

nd

ial

Glu

co

se

Ex

cu

rsio

n (

mg

/dl)

P=0.012

24%

Reduced postprandial glucose excursions

0 2 4 6 8 10 120

20

40

60

80

Plas

ma

glib

encl

amid

e (

g/L

)

Time after dosing (h)

Metformin / GlibenclamideCombination

Metformin + GlibenclamideCo-Administered

Glucovance :essais cliniques

Patients diet seule

Patients en monothérapie

Patients on combinationthérapie

22 Publications

9 essais cliniquescontrolés

Proportion de patients atteignant les objectifscibles d’HbA1c (HbA1c finale < 7%)

Résultats

Pour augmenter de 75% le nombre de patients atteignant l’objectif thérapeutique

Statistiquementsignificatif versus

monothérapies

0

10

20

30

40

50

60

70

80

63,8

500/5

75,5

500/2,5

37,6

METFORMINE

41,9

GLIBENCLAMIDE

% depatients

- 0,42

Variations de la glycémie à jeun à 16 semaines (4 mois)

Résultats

Une réduction de la glycémie à jeun significativement supérieure

Statistiquement significatif versus

monothérapies(p < 0,001)

- 0,5

- 0,45

- 0,4

- 0,35

- 0,3

- 0,25

- 0,2

- 0,15

- 0,1

- 0,05

0

METFORMINEGLIBENCLAMIDE

Variationde la GAJ

(%)

- 0,13 - 0,10

- 0,47

500/5 500/2,5

Aucun cas grave d’hypoglycémie

n 103 104 101 103

Hypoglycémies(n)

8 1 11 14

Troubles gastro-intestinaux

(n)12 15 7 19

500/5 500/2,5 METFORMINEGLIBENCLAMIDE

Variation de l’HbA1c (%) à 16 semaines (4 mois)

Résultats

500/5 500/2,5

METFORMINEGLIBENCLAMIDE

Variationd'HbA1c

(%)

Un gain d’efficacité significatif sur l’HbA1c

Statistiquement significatifversus monothérapies

(p < 0,001)

-1,7

- 0,9

- 0,1

0,7

- 0,02

0,31

- 1,51 - 1,53

Proportion de patients atteignant les objectifs ciblés d’HbA1c à 16 semaines (HbA1c < 7%)

Pour atteindre l'objectif thérapeutique chez8 fois plus de patients

Statistiquement significatifversus monothérapies

0

5

10

15

20

25

30

% depatients

500/2,5

METFORMINEGLIBENCLAMIDE

2,5 2,8

24,7 22,6

X 8

500/5

6

7

8

9

10

Met + SU co-administered

Glucovance

Glucovance® vs Metformin + Glibenclamide Co-administered: HbA1C

Duckworth et al. JMCP 2003; 9: 256-62

Me

an

Hb

A1

C(%

)

All patients (n=72)

-0.6%

p<0.01

-0.6%

p<0.01

6

7

8

9

10

Met + SU co-administered

Glucovance

Me

an

Hb

A1

C(%

)

Base HbA1C >8% (n=37)

-1.3%

p<0.001

-1.3%

p<0.001

® ®

-1.5-1.1

-3.0

-2.0

-1.0

0

Mea

n c

han

ge

from

bas

elin

e in

HbA

1C(%

)

-0.4%p<0.001

Glucovance®

(n=160)Rosi + met

(n=158)

-2.4

-1.4

-3.0

-2.0

-1.0

0

-1.0%

Glucovance®

(n=45)Rosi + met

(n=40)

Double-blind, randomised, parallel-group study

Glucovance® versus insulin sensitisers co-administrés

All patients Patients with HbA1C >9%

Garber A et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:156-63

Efficacité des combinaisons

Metformin +Autre ADO

Glibenclamide (10-20 mg)

Repaglinide (1.5-12 mg)

Glimepiride (2-6 mg)

Rosiglitazone (8 mg)

Acarbose (300 mg)

Gliptine

Net Changein HbA1C

-1.8%

-1.1%

-1.5%

-1.2%

-0.5%

-<1%

Compliance vrai problème dans maladies chroniques

mat. midi. soir

Glibenclamide

Metformin

Simvastatin

Bisoprolol

Ramipril

Amlodipine

Aspirine

Mononitrate

Sildenafil

Polymédication : problème

Ordonnance habituelleChez un diabetique avec

comorbidités

14 c!

Improved compliance with Glucovance® vs. metformin and glibenclamide co-administered

54

77

0

20

40

60

80

100

Ad

he

ren

ce

ra

te (

%)

Glucovance®

(n=105)Metformin +

glibenclamideco-administered

(n=1815)

p<0.001

Melikian et al. Clin Ther 2002;24:460-7

US retrospective survey of patients switched from monotherapyto metformin-glibenclamide co-administered or to Glucovance®

Free versus Fixed Dose Combination of Metformin and Glibenclamide: Adherence Rates

Melikian et al. Clin Ther 2002;24:460-467

Glucovance®Met + glib

Ad

her

ence

rat

e (%

)

p<0.001p<0.001

Post MonotherapyPatients

Patients onCombination Therapy

Glucovance®Met + glib

Ad

her

ence

rat

e (%

)

p<0.001p<0.001

54

77

0

20

40

60

80

100

71

87

0

20

40

60

80

100

Initier le traitement

• Présentation: comprimés pelliculés dosées à 500 mg de metformine / 2,5 mg de Glibenclamide ou 500 mg / 5 mg

• Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement selon les besoins de l’efficacité et la tolérance

• Patients non contrôlés sous Metformine en monothérapie:

1 à 4 comprimés à 500 / 2,5• Patients non contrôlés sous sulfamides en monothérapie:

1 à 4 comprimés à 500 / 5• Remplacement d’une association libre de metformine et sulfamide :

1 à 4 comprimé à 500 / 5

• Respecter les contre indications: identiques à celles de la metformine et des

sulfamides

Optimiser le traitement

• Ajuster la posologie par paliers progressifs de 2 semaines

• Dose maximum: 4 à 6 cp / j ( Glibenclamide max: 2 g/j, Metformine max: 2 g /j )

• Pouvant être fractionnés en 2 à 3 prises au cours des repas

• Efficacité jugée sur le niveau des glycémies à jeûn et post prandiales et le dosage de l’ Hb A1C

ConclusionsL’atteinte des objectifs à long terme nécessite des combinaisons

( bi ou trithérapies )

L’association Metformine et Glibenclamide s’appuie sur un niveau de preuve probant

Glucovance® est le fruit d’une innovation galénique procurant:

• meilleure efficacité clinique

• atteinte des valeurs cibles avec moindre exposition à

chacun des composants

• différents dosages permettant une individualisation de laposologie

• bonne tolérance

• meilleure compliance

Diagnostic

Metformine pour tout le monde*étape 1

HbA1c 6.5 - 7%étape 2

Les options de la bithérapie orale

Choisir un traitement combiné à la metformine

Que disent les recommandations

Médicaments hypoglycémiants

*si régime/activité physique insuffisants

Diagnostic

HbA1c 6.5-7%

Ajouter sulfamide

Ajouter glitazone

étape 1

étape 2

Les options de la bithérapie orale en 2008

Régime/activité physique/metformine

ADO « classiques »

ceux des recos 2006

Diagnostic

HbA1c 6.5-7%

Ajouter sulfamide

Ajouter glitazone

étape 1

étape 2

Les options de la bithérapie orale en 2008

Ajouter DPP4-inhibiteur

Régime/activité physique/metformine

ADO « classiques »

Diagnostic

Régime/activité physique

+ metformine si échec

HbA1c 6.5-7%

étape 1

étape 2

Ajouter glitazone

• Bonne durabilité• mais prise de poids

Ajouter un insulino-sécrétagogue

Plutôt si phénotype d’insulino-résistance

Insuline

Pancreas

Les options de la bithérapie orale en 2008

At diagnosis:

Lifestyle+

Metformin

Lifestyle + Metformin+

Basal insulin

Lifestyle + Metformin+

Sulfonylureaa

Lifestyle + Metformin+

Intensive insulin

Lifestyle + Metformin+

PioglitazoneNo hypoglycaemiaOedema/CHFBone loss

Lifestyle + Metformin+

Pioglitazone+

Sulfonylureaa

Tier 1: Well validated core therapies

Tier 2: Less well validated therapies

STEP 1 STEP 2 STEP 3

Lifestyle + Metformin+

GLP-1 agonistb

No hypoglycaemiaWeight lossNausea/vomiting

Lifestyle + Metformin+

Basal insulin

New ADA/EASD treatment algorithmNew ADA/EASD treatment algorithmfor Type 2 diabetesfor Type 2 diabetes

Reinforce lifestyle interventions at every visit and check HbA1c every 3 months until HbA1cis <7 % and then at least every 6 months. The interventions should be changed if HbA 1c is³ 7 %aSulfonylureas other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamidebInsufficient clinical use to be confident regarding safety

65

The case for early combination therapy: reaching and maintaining glycaemic goals

Duration of diabetes

1Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1345–1355. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.

Complications2

7

6

9

8

10

Diet andexercise

OAD monotherapy

OAD combination

OAD uptitration

OAD + basal insulin

OAD + multiple daily insulin injections

Mean

Hb

A1c

(%)1

OAD = oral anti-diabetic

66

Conclusions and implications for patient care

• Conclusions– Le control glycemic reduces the risk of diabetes complications,

particularly microvascular complications– Early glycaemic control is associated with a long-lasting ‘legacy’ effect

in reducing later complications

• Implications for patient care– Early intervention to achieve and maintain glycaemic targets is critical– Treatment should be individualised over time to maintain an optimal

balance between the benefits and risks of an intensive glucose control strategy

• Maintain HbA1c as close to normal as safely possible

• Consider early combination therapy

67

Steno-2: benefits of a multifactorial approach in reducing CV events and mortality over 13 years

Cumulative incidence of

any CV event (%)

Adapted from Gæde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–591.

CV: cardiovascularHR: hazard ratio

80

70

60

40

30

10

50

20

0

Conventional therapy

Intensive therapy

Years

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 1311

HR 0.41 (p<0.001, 95% CI, 0.25 to 0.67) at 13.3 years

Active trial Post-trial follow-up