I Kobbi, E Daoud, H Njeh, k Fakhfakh, H Ketata, D Sahnoun, N Hmida, Z Mnif.

CHU Hédi Chaker et CHU Habib Bourguiba. Sfax-Tunisie

LES MASSES PELVIENNES DE

L’ENFANT: APPORT DE L’IMAGERIE.

A PROPOS DE 29 CAS

INTRODUCTION :

La découverte d’une masse pelvienne est une situation fréquente chez l’enfant quelque soit l’âge .

La démarche diagnostique repose sur la confrontation des arguments cliniques(âge et sexe de l’enfant, données de l’examen clinique), des résultats du bilan biologique et des données de l’imagerie (essentiellement le couple abdomen sans préparation – échographie abdominale ).

OBJECTIFS:

Illustrer les aspects en imagerie des masses pelviennes de l’enfant

Proposer une approche diagnostique de ces affections .

MATERIELS ET METHODES :

Étude rétrospective de 29 cas .

Age : 1 jour à 15 ans .

25 filles et 4 garçons .

Circonstances de découverte : * Masse palpable pelvienne ou pelvi-abdominale

(n=16). *Masse sacrée (n=3). *Symptomatologie digestive (n=10). *Symptomatologie urinaire (n=4). *Douleur de la hanche (n=2). *Découverte anténatale(n=3).

MATERIELS ET METHODES :

Les explorations suivantes ont été pratiquées :

*Un abdomen sans préparation (ASP) (n=29)

*Une échographie abdominale (n=29).

*Une TDM (n=20 cas).

*Une IRM (n=6 cas).

*Une UIV (n=1).

*Une UCR (n=1).

*Une ponction biopsie scanno-guidée (n=2).

RESULTATS:

L’imagerie a confirmé la présence de la masse, a déterminé son origine et approché son étiologie .

La confirmation du diagnostic a été obtenue dans tous les cas par:

- étude anatomopathologique de la pièce opératoire (n=14).

-étude per opératoire (n=6)

- Biopsie chirurgicale (n=3).

- Biopsie guidée par le Scanner (n=2).

- Étude de l’évolution par imagerie

RESULTATS:

Les diagnostics étaient:

* Tératome sacro-coccygien(n=4). * Tumeur de l’ovaire(n=4). * Kyste de l’ovaire(n=4). * Abcés ovarien(n=1). * Pseudotumeur inflammatoire de

l’ovaire(n=1). * Hydrocolpos(n=3). * Hydrométrocolpos(n=2). * Lymphangiome kystique(n=1).

RESULTATS:

* Tumeur neuroectodermique primitive(n=1).

* Neuroblastome pelvien(n=1).

* Carcinome neuroendocrine de la prostate(n=1).

* Rhabdomyosarcome pelvien(n=1).

* Duplication vésicale avec un gros calcul de la chambre postérieure(n=1).

* Ostéosarcome ostéoblastique de l’os iliaque(n=1).

* Kyste hydatique(n=1).

* Diverticule de Meckel compliqué(n=1).

* Maladie de crohn iléo-coecale(n=1).

OBSERVATION N°1 : *Nourrisson de sexe féminin âgée de 6 mois,

*A la naissance: une distension abdominale.

*Depuis 15 j: une rétention d’urine ayant nécessité un sondage trans-urétral .

*Le toucher rectal : masse rétro-rectale refoulant le rectum et même le canal anal vers

l’avant .

Un ASP a été réalisé:

*Opacité de tonalité hydrique refoulant les

structures digestives en haut .

*Ossifications pelviennes .

*Distension gazeuse grêlique et colique .

OBSERVATION N°1 :

Echographie abdominale: masse kystique à paroi propre, à point de départ

probablement pelvien .

OBSERVATION N°1 :

A B C

Scanner abdomino-pelvien: coupes axiales sans (A) et avec injection de PDC au

temps portal(B), et au temps tardif(C) :

*volumineuse masse de densité liquidienne, hétérogène, siège de fines cloisons, et

d’une grosse calcification postérieure .

*extension de la région caudale de la masse et extériorisation par l’échancrure

ischiatique sans extension endo-canalaire.

*La masse refoule la vessie vers l’avant et la droite.

OBSERVATION N°1 :

Examen anatomo-pathologique: tératome sacro-coccygien kystique mature .

Un cliché d’UIV post-scanner:

*opacité de tonalité hydrique

refoulant les structures digestives en

haut et exerçant un effet de masse sur

la vessie .

*importante urétéro-hydronéphrose

droite .

OBSERVATION N°2 :

Fillette de 11 ans, sans antécédent pathologique particulier ,

Douleurs abdominales diffuses évoluant depuis 2 mois .

A l’examen: palpation d’une masse hypogastrique mobile par rapport aux plans

superficiel et profond .

ASP :

Présence de deux calcifications médio-pelviennes .

OBSERVATION N°2 :

Echographie abdominale :

- Masse kystique siége de fins échos et d’une fine cloison .

- Présence d’une formation hyperéchogène responsable d’une atténuation

postérieure, correspondant à la protubérance de Rotikansky ( ) .

OBSERVATION N°2 :

Coupe axiale sans injection de PDC Coupe axiale avec injection de PDC

Scanner abdominal :

Masse pelvienne à triple composante : calcique( ), graisseuse( ) et

liquidienne( ) .

Diagnostic : tératome ovarien mature .

OBSERVATION N° 3 :

Patiente âgée de 15 ans, sans antécédent pathologique particulier,

Distension abdominale associée à des douleurs diffuses évoluant depuis 2 mois .

A l’examen: volumineuse masse abdomino-pelvienne, dure, fixe, à surface régulière .

Un ASP a été réalisé :

Volumineuse opacité de tonalité hydrique, médiane,

abdomino-pelvienne, refoulant les clartés digestives

en haut et en dehors .

OBSERVATION N°3 :

Echographie abdominale:

Masse d’échostructure kystique hétérogène multi-cloisonnée, non vascularisée au doppler

couleur .

OBSERVATION N°3 :

Coupes axiales sans

injection de PDC (A,B)

Coupes axiales avec injection

de PDC (C,D)

A

B

C

D

Masse abdomino-pelvienne

de densité liquidienne

hétérogène, siège de zones

spontanément hyperdenses

non réhaussées .

Cette masse refoule les

anses digestives vers la

droite Dilatation des cavités

pyélo-calicielles droites

.

OBSERVATION N°3 :

L’exploration opératoire : Volumineuse masse ovarienne

gauche .

L’examen anatomopathologique de la pièce d’éxérèse :

cystadénome mucineux de l’ovaire gauche .

OBSERVATION N° 4 :

Nouveau Né de sexe féminin,

Echographie anténatale: masse abdomino-pelvienne anéchogène .

A l’examen : ballonnement abdominal .

ASP:

Opacité abdomino-pelvienne de tonalité hydrique

homogène refoulant les anses digestives .

OBSERVATION N° 4 :

Echographie : formation kystique

totalement transsonore à paroi fine .

Scanner abdominal: coupe axiale avec

injection de PDC : masse liquidienne

pelvi-abdominale à paroi fine et

régulière .

Diagnostic: kyste ovarien droit .

Régression spontanée sur l’échographie ultérieure

OBSERVATION N° 5 :

Nouveau né de sexe féminin, prématuré.

Abdomen ballonné avec palpation d’une masse sous ombilicale, mobile, de consistance

molle .

Toucher rectal : masse pré-rectale .

Un cliché thoraco-abdominal :

Opacité de tonalité hydrique pelvi-abdominale refoulant

les structures digestives vers le haut .

OBSERVATION N° 5 :

Echographie : masse kystique, bien limitée à grand axe vertical, à contenu finement

échogène, siégeant en rétro-vésical .

Diagnostic : hydrocolpos .

Traitement: incision de l’Hymen

Coupe axiale Coupe longitudinale

OBSERVATION N°6 :

Nouveau né de sexe féminin, E

Echographie obstétricale: masse abdomino-pelvienne .

A l’examen : abdomen ballonné et présence d’une circulation veineuse collatérale .

L’échographie : Dilatation kystique de l’utérus et du vagin à contenu finement

échogène avec présence d’un niveau liquide-liquide au niveau du vagin .

OBSERVATION N°6 :

IRM pelvienne: coupes coronale T1(A) et sagittale T2(B,C): importante distension du

vagin. Son contenu présente un double signal: inférieur en hypo signal T1, hypo signal

T2; et supérieur en hypo signal T1 hyper signal T2 .

Diagnostic : hydrométrocolpos

Traitement: drainage.

A B C

OBSERVATION N°7 : Patiente âgée de 15 ans, sans antécédent pathologique particulier,

Douleur pelvienne associée à une fièvre et une hyperleucocytose.

A l’examen: sensibilité abdominale et hypogastrique.

Une échographie abdomino-pelvienne: Ovaire gauche augmenté de volume siège

d’une formation liquidienne, à paroi épaisse .

OBSERVATION N°7 :

Coupe axiale sans injection de PDC Coupe axiale avec injection de PDC

Scanner abdominal : masse latéro-utérine gauche de densité liquidienne se

rehaussant en périphérie après injection de PDC avec un épanchement de

faible abondance dans le cul de sac de douglas .

Diagnostic : Abcès ovarien gauche .

Traitement: Antibiothérapie

OBSERVATION N°8 :

Enfant de sexe masculin, âgé de 4 ans, sans antécédent pathologique particulier,

Douleurs abdominales paroxystiques localisées en péri-ombilical associée à des

vomissements biliaires sans fièvre .

À l’examen : abdomen sensible avec palpation d’une masse hypogastrique .

Echographie abdomino-pelvienne: coupe longitudinale passant par le pelvis :

Masse liquidienne homogène siège de fines cloisons avec absence de

visualisation de calcifications .

OBSERVATION N° 8 :

Scanner abdomino-pelvien

(coupes axiales sans (A), et

avec injection de PDC

(C,D,E) : masse pelvi-

abdominale, de densité

liquidienne siège de fines

cloisons se réhaussant

après injection de PDC . La

masse épouse tous les

reliefs (vaisseaux iliaques,

muscles psoas,entre les

anses digestives, au contact

de l’aorte et de la veine cave

inférieure) .

A B

C D

OBSERVATION N°8 :

Le patient a été opéré.

Diagnostic: lymphangiome kystique

.

OBSERVATION N°9 :

Patiente âgée de 2 ans 2 mois, sans antécédent pathologique particulier,

Douleurs pelviennes associées à des épisodes de rétention urinaire et de constipation

évoluant depuis une semaine.

A l’examen: masse dure indolore de localisation sus pubienne.

Echographie abdominale:

Masse d’échostructure solide,

hétérogène siège de zones liquidiennes

anéchogènes.

OBSERVATION N°9 :

Scanner abdominal (coupes

axiales sans (A) et avec

injection de PDC (B,C,D)):

Masse rétro-vésicale , pré-

rectale, bien limitée par une

pseudo-capsule, de densité

tissulaire se réhaussant de

façon hétérogène après

injection de PDC. Elle est le

siège de calcifications

pariètales.

Diagnostic anatomopathologique après biopsie

chirurgicale : Neuroblastome pelvien.

A B

C D

OBSERVATION N°10 : Fillette, âgée de 12 ans, aux antécédents de brulure mictionnelle,

Masse pelvienne associée à une fièvre.

A l’examen: masse pelvienne rénitente avec des signes inflammatoires locaux .

A la biologie: VS accélérée, CRP +, hyperleucocytose.

ASP :

- opacité de tonalité calcique se projetant en

regard de la symphyse pubienne.

- opacité de tonalité hydrique pelvienne refoulant

les structures digestives vers le haut .

OBSERVATION N°10 :

Scanner abomino-pelvien(coupes axiales sans (A,B) et avec injection de PDC au temps

tardif(C,D) :

- Gros calcul intra-vésical.

-Présence, en rétro-vésical et pré-rectal, d’une formation de densité liquidienne entourée

par une paroi et se remplissant aux temps tardifs pouvant être en rapport avec une

duplication vésicale.

OBSERVATION N°10 :

Opacification vésicale rétrograde: double poche

vésicale évoquant la duplication avec opacification

du vagin à travers la fistule vésico-vaginale .

L’exploration per-opératoire:

vessie à double chambre,

Orifice vaginal laissant sortir des urines infectées

Le gros calcul se développe au niveau de la chambre postérieure, il s’est

compliqué d’une fistule vésico-vaginale et d’un abcés pré-vésical.

Diagnostic : duplication vésicale avec un gros calcul de la

chambre postérieure .

OBSERVATION N°11 : Enfant âgé de 12 ans, de sexe masculin, sans antécédent pathologique

Douleur abdominale avec vomissements évoluant depuis 48 heures dans un

contexte fébrile.

A l’examen: défense de la région hypogastrique avec une fièvre chiffrée à 38°c.

A la biologie: hyperleucocytose à 10500 éléments blancs/mm 3.

Echographie abdominale:

masse hypoéchogène avec un renforcement

postérieur siège de multiples échos

hyperéchogènes évoquant des échos

aériques .

OBSERVATION N°11 :

Scanner abdominal :

- Présence d’une collection au niveau de l’espace de Retzius siège d’images aériques .

- Densification de la graisse autour de la lésion .

- Présence d’une anse digestive venant au contact de la lésion .

- Epanchement intra-péritoneal .

Diagnostic per opératoire: diverticule de Meckel compliqué

OBSERVATION N°12 :

Patiente âgée de 15 ans

Douleurs abdominales évoluant depuis une semaine .

L’examen général et abdominal: sans particularité .

Le bilan biologique: sans anomalie .

Coupe axiale sans injection de PDC Coupe axiale avec injection de PDC

Scanner abdominal:

Présence d’une formation rétro-vésicale, pré-rectale, refoulant l’utérus à gauche, bien

limitée, de densité para-liquidienne ne se rehaussant pas après injection de PDC(*) .

*

OBSERVATION N°12 :

Des coupes axiales sans et avec injection de PDC passant par le foie .

Présence au niveau du dôme hépatique, d’une masse de densité liquidienne,

arrondie, bien limitée par une paroi propre, ne se rehaussant pas après

injection de PDC ( ) .

OBSERVATION N°12 :

IRM(coupe axiale en T1(A), en T1

GADO(B), coupe coronale en T2(C),

sagittale en T2(D) :présence d’une

formation ovalaire, rétro-vésicale et

pré-rectale, en hyposignal T1( * ) ,

ne se rehaussant pas après

injection de Gado, elle a un signal

hétérogène en T2, entourée par

une paroi en hyposignal( * ) . Cette

formation refoule l’utérus vers la

gauche .

Diagnostic : kyste hydatique à double localisation pelvienne et hépatique .

A B

C

*

D

*

OBSERVATION N° 13 : Patiente ,âgée de 15 ans, sans antécédent pathologique particulier,

Douleur de la hanche gauche avec boiterie à la marche.

A l’examen: tuméfaction indolore, tendue, ferme du pli de l’aine sans signes

inflammatoires locaux .

À la biologie: VS accélérée, CRP positive, PAL élevés à 1539.

Radiographie bassin de face :

-Présence d’une importante ostéolyse mitée de

la branche ilio-pubienne et du pubis .

-Opacité de tonalité hydrique endo-pelvienne

refoulant les clartés digestives à droite .

OBSERVATION N° 13:

A

B D

TDM (coupes axiales en fenêtre osseuse(A,B),coupe axiale sans (C) et avec injection de

PDC (D) :

- Ostéolyse du cotyle gauche .

- Masse endo-pelvienne de densité tissulaire refoulant la vessie vers la droite avec

persistance du liséré graisseux de sécurité .

- Absence d’ostéolyse de l’ischion et de la tête fémorale gauche .

C

OBSERVATION N°13 :

IRM(coupe axiale en T1(A), coupe axiale en T1 GADO

FATSAT(B,C), coupe coronale en T2(D) :

Processus en iso signal T1 par rapport aux muscles,

hypo signal T2 hétérogène, se rehaussant de façon

intense et hétérogène après injection de PDC

aménageant des zones en hypo signal de nécrose .

A B C

D Diagnostic après biopsie chirurgicale : ostéosarcome

ostéoblastique de l’os iliaque .

OBSERVATION N°14 :

Fillette âgée de 1O ans, sans antécédent pathologique particulier,

Ballonnement abdominal avec troubles du transit évoluant depuis 10 jours .

À l’examen abdominal: énorme masse abdomino-pelvienne dure, indolore, fixe par

rapport aux plans profonds .

Toucher rectal : masse pré-rectale dure .

Bilan biologique : élévation du taux des LDH.

Un ASP :

Volumineuse opacité pelvi-abdominale de tonalité

hydrique refoulant les structures digestives vers le

haut .

OBSERVATION N°14 :

TDM après opacification digestive (coupe axiale sans (A) et avec injection de PDC

(B,C,D) :

-Masse de densité tissulaire hétérogène siège de zones d’hémorragie, se rehaussant

de façon hétérogène après injection de PDC aménageant des zones de nécrose avec

infiltration du muscle droit droit de l’abdomen (*).

-Epanchement intra péritoneal de faible abondance.

A B D C

*

Examen anatomopathologique après ponction-biopsie sous scanner:

Rhabdomyosarcome pelvien.

DISCUSSION:

La masse pelvienne représente une situation clinique non exceptionnelle chez l’enfant quelque soit son âge .

Quand elle est volumineuse, la masse a en général un développement abdomino-pelvien.

Une masse abdominale pure peut avoir une origine pelvienne .

DISCUSSION :

La masse pelvienne peut être découverte de façon fortuite lors d’une échographie anténatale systématique ou pendant un examen clinique de routine .

Parfois la masse est symptomatique, elle se manifeste soit par une douleur abdominale à caractère variable ou par une complication telle qu’une occlusion intestinale, une torsion annexielle, un syndrome péritoneal ou infectieux…

DISCUSSION:

L’approche diagnostique d’une masse pelvienne de l’enfant est guidée par la connaissance des probabilités étiologiques basées essentiellement sur plusieurs éléments:

DISCUSSION:

*L’âge et le sexe de l’enfant .

*Le mode de révélation et le toucher rectal qui précise la topographie de la masse par rapport au

rectum .

*La topographie de la masse par rapport à la vessie déterminée par les moyens d’imagerie .

*Les résultats des marqueurs biologiques

(catécholamines, alpha foetoproteine ) .

DISCUSSION :

Moyens d’exploration d’une masse abdomino pelvienne de l’enfant:

* En 1ére intention :

- Couple ASP/Echographie

- ▪ Echographie diagnostic positif, de siège (masse non volumineuse), et étiologique

▪ ASP: lésions osseuses, calcifications

* TDM et IRM: en 2éme intention

- TDM: diagnostic topographique et de nature précis

- IRM: bilan topographique et de nature précis, technique non irradiante

DISCUSSION :

On a classé les différentes étiologies selon le sexe et selon leur topographie par rapport au rectum :

*Selon le sexe:

- Chez la fille :

♦ Masses ovariennes.

♦ Hydrocolpos ou hydrométrocolpos.

- Chez le garçon : distension vésicale.

DISCUSSION :

On a classé les différentes étiologies selon le sexe et selon leur topographie par rapport au rectum :

*quelque soit le sexe :

- en topographie rétro-rectale .

- en topographie anté-rectale .

DISCUSSION :

Chez la fille : I-Masses ovariennes : a- Tumeurs à cellules germinales:

a-1-tératome kystique mature ou kyste dermoide: tumeur ovarienne la plus fréquente de l’enfant (6 à 15 ans) a-2-les tumeurs du sac vitellin. a-3-autres: dysgerminomes. b- Tumeurs à cellules épithéliales: b-1-bénigne : *cystadénome séreux. *cystadénome mucineux. b-2-maligne : *adénocarcinome séreux . *adénocarcinome mucineux.

DISCUSSION :

c- Tumeurs des cordons sexuels et du stroma ovarien :

c-1-tumeur de la granulosa. c-2-autres : *fibromes ovariens . *thécomes, tumeur de sertoli… d- Lésions pseudotumorales : kystes

fonctionnels: Toute masse kystique pelvienne doit être

considérée chez la petite fille à priori comme un kyste ovarien.

Généralement, ils régressent spontanément

DISCUSSION :

e- Tumeurs secondaires : leucémies,

lymphomes non hodgkiniens, neuroblastome, tumeur de wilms…

DISCUSSION :

II-Hydrocolpos ou hydrométrocolpos: *Hydrométrocolpos sécrétoire:

accumulation des sécrétions en amont d’un obstacle vaginal.

*Hydrométrocolpos urinaire: dans la majorité des cas néonataux, il est dû à une malformation du sinus uro-génital.dans lees prépubertaires, il est dû à une imperforation de l’hymen

Chez le garçon: distension vésicale due à une valve de l’urètre

postérieur .

DISCUSSION :

Quelque soit le sexe:

I-en topographie rétro-rectale : *tératome sacro-coccygien. *neuroblastome pelvien. *méningocèle antérieure. II-en topographie anté-rectale: *origine vésicale: duplication vésicale, diverticule

vésical, tumeur vésicale . *origine extra-vésicale: rhabdomyosarcomes,

rein pelvien, abcés pelvien, kyste hydatique pelvien, tumeurs osseuses du bassin( sarcome d’ewing, osteosarcome, kyste anévrysmal, chordome).

DISCUSSION:

Fréquent Rare

Fille Kyste ovarien Hydrométrocolpos

Garçon Vessie

Deux sexes Tératome sacro-coccygien

Neuroblastome Méningocèle antérieure Duplication rectale Lymphangiome kystique Rein pelvien

CONCLUSION:

L’ approche diagnostique des masses pelviennes de l’enfant dépend

* de l’âge,

* du sexe,

* et de l’apport de l’imagerie (Echographie) qui permet en outre un bilan d’extension précis (TDM, IRM).

QCM 1

Concernant les masses pelviennes pendant la période néonatal, cochez les propositions correctes:

A- Une masse d’échostructure liquidienne chez un nouveau né de sexe féminin doit faire évoquer un kyste de l’ovaire

B- La sanction est toujours chirurgicale concernant le kyste fonctionnel de l’ovaire

C- Le tératome sacro-coccygien est la masse rétrorectale la plus fréquente des deux sexes

D- L’hydrométrocolpos se caractérise par un contenu purement liquidien

E- Le tératome kystique ou kyste dermoide est la tumeur ovarienne la plus fréquente

QCM 1: Réponse

Concernant les masses pelviennes pendant la période néonatal, cochez les propositions correctes:

A- Une masse d’échostructure liquidienne chez un nouveau né de sexe féminin doit faire évoquer un kyste de l’ovaire

B- La sanction est toujours chirurgicale concernant le kyste fonctionnel de l’ovaire

C- Le tératome sacro-coccygien est la masse rétrorectale la plus fréquente des deux sexes

D- L’hydrométrocolpos se caractérise par un contenu purement liquidien

E- Le tératome kystique ou kyste dermoide est la tumeur ovarienne la plus fréquente

QCM 2

Concernant les masses pelviennes en dehors de la période néo natale, cochez les propositions correctes:

A- La duplication rectale peut donner une masse d’échostructure solide

B- Le kyste hydatique est généralement rétrovésical

C- Une tumeur osseuse ne peut pas se manifester par une masse pelvienne

D- Le lymphangiome kystique est une masse kystique qui se moule sur les organes de voisinage

E- Une grosse vessie chez un garçon doit faire penser à des valves de l’urètre postérieur

QCM 2: Réponse

Concernant les masses pelviennes en dehors de la période néo natale, cochez les propositions correctes:

A- La duplication rectale peut donner une masse d’échostructure solide

B- Le kyste hydatique est généralement rétrovésical

C- Une tumeur osseuse ne peut pas se manifester par une masse pelvienne

D- Le lymphangiome kystique est une masse kystique qui se moule sur les organes de voisinage

E- Une grosse vessie chez un garçon doit faire penser à des valves de l’urètre postérieur

QCM 3

Quelles sont parmi les propositions suivantes la ou les masses pelviennes le plus fréquentes de la fille:

A- Le kyste ovarien

B- L’hydrmétrocolpos

C- Le tératome sacro-coccygien

D- La duplication rectale

E- Le neuroblastome pelvien

QCM 3: Réponse

Quelles sont parmi les propositions suivantes la ou les masses pelviennes le plus fréquentes de la fille:

A- Le kyste ovarien

B- L’hydrmétrocolpos

C- Le tératome sacro-coccygien

D- La duplication rectale

E- Le neuroblastome pelvien