Algies Pelviennes -...

Algies Pelviennes

Pr agrégé A. AMIEUREPH Zeralda

Introduction (1)

Les algies pelviennes sont définies comme des douleurs des quadrants inférieurs de l’abdomen.

C’est une situationclinique extrêmement fréquentedans la pratique médicale aussi bien en médecine

générale qu’en gynécologie(environ 10% des cas) puisque, isolée ou associée à d’autres symptômes,

elle constitue le motif de consultation en gynécologie le plus fréquent.

Les pathologies rencontrées dans cette situation sont à la fois nombreuses et de gravité variable;

certaines d’entre elles pouvant mettre en jeu la vie des patientes ou avoir des conséquences graves sur

la fertilité ultérieure.

Il est important de souligner la grande difficulté parfois à établir le diagnostic de l’affection en causepar

les examens diagnostiques conventionnels (clinique, biologie et échographie) d’où le recours à la

cœlioscopie qui s’est donc imposée comme un outil diagnostique certes pas systématique (son

utilisation sans limite pouvant être à l’origine d’incidents ou d’accidents) mais se justifiant dans certaines

situations de doute ou dans unbut thérapeutique.

Il est fondamental au moins de différencier les algies pelviennes aigues des algies pelviennes

chroniques.

Introduction (2)

La mise au point d’une démarche rationnelle d’analyse diagnostique reposant sur une meilleure

connaissance de l’épidémiologie, une meilleure compréhension de la physiopathologie des

symptômes douloureux pelviens, une évaluation du rendement diagnostiques des examens

conventionnels (clinique, biologie et échographie) avec une utilisation judicieuse des examens

complémentaires non invasifs, en particulier du diagnostic biologique de grossesse et de l’échographie

par voie endovaginale, permettrait de limiter le nombre de cœlioscopies inutiles.

Introduction (3)

Abord méthodologique du diagnostic (1)

Trois questions clés viennent toujours à l’esprit de chacun devant une algie pelvienne :

L’origine de la douleur est-elle gynécologique ou non?

S’agit-il d’une douleur organiqueou fonctionnelle?

Quelle est l’importance du facteur psychologique dans la symptomatologie?

L’analyse sémiologique des douleurs abdomino-pelviennesrepose sur deux éléments fondamentaux:

la topographie de la douleur d’une part,

la dichotomie entre douleur somatique (d’origine reflexe en rapport avec une irritation péritonéale)

et douleur viscérale (en rapport avec la souffrance d’un organe intra-abdominal) d’autre part.


La proximité anatomique des organes pelviens et leur innervation par des fibres voisines rendant

difficile l’interprétation de la topographie d’une douleur pelvienne qui peut ainsi correspondre à une

pathologie de l’uretère, de l’appendice, de l’ovaire, de la trompe ou de l’utérus.

En outre, la distinction entre douleur pelvienne unilatérale (complication de kyste, torsion, appendicite

aigue non compliquée, colique néphrétique) et bilatérale ou diffuse (infection pelvienne, rupture de

kyste, hémopéritoine, affection utérine, endométriose péritonéale) est cependant utile mais peut

parfois être prise en défaut.


Cependant, c’est grâce un examen complet (gynécologique mais aussi portant sur les organes de

voisinage) aidé de quelques examens bien choisis que l’on pourra dégager des arguments étiologiques :

infection, endométriose, trouble de la statique pelvienne…etc.

La part du psychisme doit toujours être déterminée car elle existe toujours, minime ou prépondérante.

Examen clinique

Interrogatoire

Il est essentiel représentant une partie très importante de la consultation. Il doit permettre l’installation

d’un climat de confiance.

On doit laisser parler la patiente mais aussi diriger l’interrogatoire afin de lui éviter de s’égarer dans des

considérations étiologiques ou thérapeutiques proposées par la maladie ou son entourage!

Il convient tout d’abord :

De déterminer les caractères de la douleur: type (pesanteur, tiraillement, picotement, plus ou moins

lancinante, torsion, coliques survenant par crises de quelques minutes); intensité; siège

(hypogastrique, médian, uni ou bilatéral, localisé ou diffus); irradiations (lombaire, périnéale, crurale) ;

date et circonstance d’apparition ; profil évolutif ; périodicité par rapport aux règles (prémenstruelle,

protoméniale, téléméniale)

De rechercher des signes associés gynécologiques ou non

D’étudier les antécédents et les facteurs de risque de la pathologie suspectée

D’évaluer,aussi, le profil psychologique de la patiente: contexte affectif, couple, désir de maternité,

ainsi que son allure générale, tout en établissant une relation de confiance avec celle-ci.



Examen clinique proprement dit

Il doit être méthodique

L’’examen somatique étudie:

L’aspect, le morphotype, le développement des seins et de pilosité

Au niveau de l’abdomen une éventuelle cicatrice d’intervention antérieure, l’existence de

météorisme, sensibilité, irritation péritonéale

La statique générale, surtout celle du bassin et de la colonne vertébrale (recherche de points

douloureux, d’un signe de Lasègue, d’une scoliose, d’une limitation de mobilité…)


L’examen gynécologique recherche:

Au niveau de la vulve: trophicité, dermatose (lésions de grattage), prolapsus, cicatrice, une béance,

une distance ano-vulvaire courte

Au niveau du périnée: trophicité, ulcération, lésions inflammatoires cutanées, une cicatrice de

déchirure ou d’épisiotomie, un prolapsus à la poussée avec déroulement surtout de la paroi vaginale

Au niveau de l’anus: hémorroïdes, condylomes, fissure

Au niveau des glandes de Bartholin et de Skene: une émission du pus à la pression

L’examen au speculum recherche:

Une bride vaginale

Une leucorrhée plus ou moins évocatrice

Au niveau du col: aspect du col (ectropion, déchirure), une glaire cervicale louche ou purulente

Une colposcopie et éventuellement des frottis cervicovaginaux seront réalisés durant cet examen.


Le toucher vaginal combiné au palper abdominal apprécie:

Le corps et le col de l’utérus : taille, consistance, position, sensibilité

Les culs-de-sac latéraux et de Douglas: sensibilité, masse, nodule

Le toucher rectal, toujours indispensable et particulièrement utile chez la fille vierge, explore les

paramètres et les annexes et recherche leur infiltration.

Examens complémentaires

Ilsne sont pas systématiques, mais orientés selon la pathologie suspectée, en fonction de

l’interrogatoire et de l’examen clinique.

On pourra demander:

Une échographie par voie abdominale et/ou vaginale

Un examen cytobactériologique des urines

Une FNS avec dosage de la CRP (C reactive protein)

Un prélèvement bactériologique endocervical

Un éventuel scanner abdomino-pelvien qui a peu d’intérêt pour certains en dehors des cancers ;

l’échographie vaginale étudiant bien les organes génitaux

La cœlioscopie dont on doit peser l’indication peut être très utile, c’est une étape facultative qui ne

doit pas résumer la prise en charge.


Au terme de l’examen, parfois aucun diagnostic ne peut être fait. Il faut alors penser à une

symptomatologie fonctionnelle, d’où l’importance d’avoir évalué auparavant le contexte psychologique

de la patiente.

Des choix parmi les causes doivent être faits car toute la gynécologie pourrait être énoncée.

L’exhaustivité étant difficile, les différentes étiologies seront présentées selon une démarche logique en

fonction des données de l’examen clinique.


Les causes des algies pelviennes étant très vastes on peut schématiquement distinguer:

Les douleurs extragénitales (non gynécologiques)

Les douleurs pelviennes d’origine génitale

Recherche étiologique (1)

Les douleurs pelviennes non gynécologiques

Elles peuvent être d’origine :

Urinaire

On retrouve des signes fonctionnels en faveur d’une infection urinaire haute ou basse (brulures,

pollakiurie, douleurs lombaires) ou d’une lithiase(douleur de type colique néphrétique, antécédents

personnels ou familiaux de lithiase).

La bactériologie des urines est faite au moindre doute, de que l’échographie rénale.

Digestive

Il peut s’agir :

D’une sigmoïdite(femme d’âge moyen avec une notion de constipation, de rectorragie, d’épisodes

identiques, symptomatologie d’appendicite chronique à gauche)

D’une appendicite pelvienne ou retrocaecale, cette dernière étant de diagnostic difficile car les signes

ne sont ni localisés ni francs

De troubles fonctionnels intestinaux : en présence d’un ballonnement abdominal, d’une

constipation, chez une patiente ayant souvent un profil psychologique particulier (stress)


Ostéo-articulaire

Les affections rhumatologiques lombo-sacrées, lombo-iliaques ou de la hanche peuvent avoir une

expression purement pelvienne.


Des choix parmi les causes doivent être faits car toute la gynécologie pourrait être énoncée.

L’exhaustivité étant difficile, il faut cependant garder à l’esprit quelques schémas simples et distinguer :

Les algies pelviennes aigues (souvent des urgences)

Les algies pelviennes chroniques non périodiques (sans rapport avec les règles)

Les algies pelviennes périodiques (précédant, accompagnant ou suivant les règles)

Les douleurs pelviennes d’origine génitale

Les algies pelviennes aigues

Elle est définie comme une douleur évoluant selon les auteurs depuis moins d’une semaine à moins de

6 mois.

Il est important de souligner que la distinction entre le caractère aigu ou chronique d’une douleur

pelvienne est parfois difficile (épisode aigu surajouté ou douleur pelvienne cyclique).

Dans notre pratique quotidienne, cette distinction se fait plutôt par le mode de consultation; les algies

pelviennes aigues étant principalement recrutées par les urgences, alors que celles chroniques sont

vues lors d’une consultation programmée.


Elles surviennent en général dans un contexte évocateur.

Grossièrement il peut s’agir d’un:

Contexte hémorragique

Contexte infectieux

Contexte de masse pelvienne


Contexte hémorragique

Grossesse extra-utérine

Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué devant une algie pelvienne aigue ou des

métrorragies, mais également en l’absence de symptomatologie fonctionnelle, devant des antécédents

évocateurs (antécédents de chirurgie tubaire, de salpingite, de GEU, de microprogestatis…).

La douleur est souvent unilatérale à irradiation postérieure, associée plus ou moins à des métrorragies

noirâtres sépia, des lipothymies, une aménorrhée. Le plus souvent, le diagnostic de certitude repose sur

des signes directs de GEU visualisés lors de la première ou de la seconde échographie.

Plus rarement, la GEU n’est pas visualisée, et le diagnostic repose sur la confrontation d’une cinétique

anormale des HCG (ou d’un taux unique élevé) et d’une vacuité utérine à l’échographie.

Le traitement est le plus souvent coeliochirurgical ou bien médical (méthotrexate) selon les cas.


Menace d’avortement ou avortement en cours

La douleur est utérine à type de contractions, associée à des métrorragies plus ou moins abondantes

avec des caillots.

L’échographie montre soit:

Une grossesse évolutive avec un décollement trophoblastique dont l’importance variable oriente le

pronostic évolutif

Un œuf clair ou des débris trophoblastiques si l’expulsion a déjà eu lieu

Le traitement est symptomatique en cas de grossesse intra-utérine évolutive; repos, antalgique,

antispasmodique.

Il est variable, selon le terme et le contenu utérin en cas d’avortement en cours (chirurgical ou médical).


Contexte infectieux

Cervico-vaginite

Les douleurs sont bas situées, souvent associées à une dyspareunie et/ou à des leucorrhées

pathologiques.

Un cancer du col doit être recherché en présence d’une cervico-vaginite de façon systématique

(colposcopie et biopsie au moindre doute).


Infection génitale haute

Le tableau typique est celui d’une douleur pelvienne le plus souvent bilatérale à irradiation

postérieure, s’exacerbant à l’effort, associée à des métrorragies (endométrite), des leucorrhées

pathologiques, une fièvre modérée (38,5°C).

Un contexte favorisant peut être relevé: nouveau partenaire, partenaires multiples pouvant présenter

des signes d’urétrite.

Le diagnostic n’est pas toujours aisé; en effet, il n’y a pas obligatoirement de parallélisme entre la

clinique, la biologie et l’exploration échographique ou chirurgicale.


Le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée précédée d’une cœlioscopie s’il existe un doute

diagnostique (sans oublier de traiter le partenaire).

Parfois le tableau clinique est d’emblée celui d’une pelvipéritonite nécessitant une hospitalisation et

une surveillance attentive de l’évolution sous traitement (pyosalpinx, abcès du Douglas, péritonite

secondaire par diffusion ou rupture d’un abcès pelvien).


Contexte de masse pelvienne

Kyste ovarien

Celui-ci peut se tordre, se rompre ou saigner.

S’il s’agit d’unetorsion: qui constitue une véritable urgence chirurgicale, la douleur est brutale,

unilatérale, associée à des vomissements. Il existe une douleur exquise latéro-utérine au niveau du

pédicule ovarien avec ou sans perception de masse pelvienne.

Dans les autres cas: l’examen retrouve une douleur ou une défense pariétale, le cul-de-sac vaginal

est sensible avec présence d’une masse plus ou moins volumineuse.


L’ensemble du tableau ne permet pas, en préopératoire, de distinguer une torsion des autres

complications de kyste ovarien (rupture de kyste, corps jaune hémorragique, hémorragie intrakystique,

dysovulation, rupture folliculaire) dont l’évolution est spontanément bénigne.

L’échographie retrouve la plupart du temps une image ovarienne anormale et oriente le diagnostic :

En cas de torsion: augmentation du volume, diminution du flux sanguin au doppler

En cas de rupture: épanchement intrapéritonéal, kyste affaissé par rapport à un éventuel examen

antérieur

En cas d’hémorragie : contenu échogène hétérogène, aspect de sédimentation avec le temps

Le traitement repose sur les antalgiques ou la laparotomie à défaut de la coeliochirurgie selon les cas.

La conservation annexielle doit être la règle dans la mesure du possible; les capacités de récupération

du tissu ovarien sont importantes, et dans la plupart des cas il est possible de récupérer un ovaire

fonctionnel.


Fibrome en nécrobiose ou tordu

La douleur est paroxystique, souvent associée à un météorisme et à une fièvre modérée.

A l’examen, l’utérus de consistance ferme et à contours irréguliers est douloureux en un point exquis.

L’échographie objective une image arrondie, hypoéchogène ou hétérogène en cas de nécrobiose.

Le traitement associe des antalgiques et des anti-inflammatoires, puis la chirurgie dans un second

temps en cas d’inefficacité.


Les algies pelviennes chroniques

La douleur pelvienne chronique est en général définie comme une douleur évoluant depuis plus de 6

mois et susceptible d’avoir un retentissement cognitif, comportemental ou social.

Cette définition souligne qu’à côté de la démarche diagnostique visant à la recherche de la cause

lésionnelle, il s’agit également d’apprécier le retentissement de la douleur et de prendre en charge le

handicap induit.

L’exploration des algies pelviennes chroniques se fait alors concomitamment dans trois directions :

La recherche d’une lésion déclenchante

La recherche d’une perturbation de la transmission nociceptive

La détermination des conséquences psychiques comportementales ou sociales


La recherche de la cause risque d’être décevante car le lien causal est difficile à établir et qu’il n’existe pas

toujours de traitement spécifique.

La prise en charge est difficile car il ne s’agit pas seulement de traiter une lésion anatomique, mais un

symptôme.

Le modèle dichotomique, douleur organique versus psychogène, n’explique pas qu’une même lésion

puisse être indolore chez une patiente et provoquer des douleurs atroces chez une autre.

Une souffrance psychologique est souvent présente sans qu’il soit possible de savoir si elle est la cause

ou la conséquence de la douleur.


Le traitement de la lésion organique n’apporte pas toujours l’amélioration escomptée.

De même, une simple cœlioscopie diagnostique sans anomalie découverte donne environ 20% de

guérisons et 40% d’amélioration.

Enfin, toutes les équipes qui travaillent sur la douleur pelvienne chronique insistent sur une prise en

charge globale et multidisciplinaire de celle-ci.

Schématiquement on peut distinguer:

Les algies pelviennes périodiques, rythmées par les règles

Les algies pelviennes chroniques non périodiques, permanentes sans rapport avec les menstrues


Les algies pelviennes périodiques

Elles constituent le deuxième grand groupe des algies pelviennes chroniques.

Trois problèmes dominent ce groupe:

Les dysménorrhées organiques ou fonctionnelles

L’endométriose

Les dystrophies ovariennes

Les dysménorrhées organiques ou fonctionnelles

On distingue, classiquement:

Les dysménorrhées primaires (dès l’apparition des premières règles) le plus souvent sans cause

organique (fonctionnelles ou essentielles)

Les dysménorrhées secondaires (survenant plus tardivement) le plus souvent rattachées à une

étiologie organique


Dysménorrhée primaire ou essentielle

La douleur débute avec le premier jour des règles et dure de 1 à 3 jours. Elle est de siège pelvien avec

des irradiations fréquentes vers le dos, le sacrum, le périnée.

Elle est assez semblable d’un cycle à l’autre sans tendance à l’aggravation.

Les antiprostaglandines (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] sont efficaces dans 90% des cas.

Une contraception oestroprogestative peut également être utilisée avec de bons résultats.

La cœlioscopie est indiquée pour rechercher une cause organique si la douleur résiste au traitement

médical habituel.


Dysménorrhée secondaire ou organique

La survenue à distance des premières règles, de douleurs d’apparition récente, progressivement

croissantes, sont des signes en faveur d’une étiologie organique à la dysménorrhée.

Les signes associés orientent vers certaines étiologies; des ménorragies douloureuses évoquant une

adénomyose, une dysménorrhée tardive ou une dyspareunie une endométriose.

Les autres étiologies possibles sont une sténose cervicale, une malformation génitale congénitale, des

séquelles d’infection génitale, une synéchie utérine, un fibrome utérin, un kyste de l’ovaire, une

dystrophie ovarienne ou des varices pelviennes.


L’endométriose

Elle est cause de dysménorrhée secondaire tardive du 3ème jour des règles qui s’aggrave

progressivement. Schématiquement, il y a deux tableaux:

Endométriose externe

Définie par la présence en dehors de la cavité utérine de «tissu endométrial», elle entraine une

dysménorrhée secondaire tardive.

L’échographie pelvienne peut retrouver un endométriome, des ovaires fixés.

L’échographie endorectale est intéressante pour les localisations des ligaments utérosacrés et de la

cloison rectovaginale.

L’IRM est utile pour les lésions extragénitales.

Le diagnostic repose sur la cœlioscopie; celle-ci montrant un endométriome, des nodules bleutés, des

adhérences.


Les différents traitements hormonaux ont une efficacité sur les douleurs proche de 90%, mais ils sont

souvent uniquement suspensifs avec près de 50% de récidives 1 an après l’arrêt du traitement.

La chirurgie conservatrice donne une amélioration (satisfaisante à complète) dans 60 à 80% des cas

avec 10% de récidives à 1 an.

La chirurgie radicale (hystérectomie avec annexectomie bilatérale) est réservée aux échecs des autres

traitements. Elle ne fait disparaitre la douleur que dans 80% des cas.

Plus de 50% des femmes estiment rester symptomatiques malgré le traitement.

Les progrès viendront probablement d’une meilleure compréhension de la pathogénie douloureuse ;

son mécanisme reste en effet mal connu (extension en profondeur pour Koninckx, infiltration de la

paroi vaginale ou rectale pour Chaperon, envahissement nerveux pour Anaf, implants pour Perper et

adhérences annexielles pour Porpora.


Adénomyose

Correspondant à la présence de foyers de muqueuse endométriale dans le myomètre (invagination)

elle entraine également une dysménorrhée tardive souvent associée à des ménorragies douloureuses

très évocatrices.

L’examen clinique retrouve un utérus augmenté de volume mais régulier, sensible en période

menstruelle.

L’échographie retrouve souvent un aspect hétérogène du myomètre déterminent comme des flaques

vascularisées en doppler couleur, et prédominant sur une des faces utérines avec une déformation de

la cavité.


L’HSG peut retrouver des signes directs (images d’addition diverticulaire) et des signes indirects (aspect

erecta des cornes utérines, aspect en parasol ou en baïonnette de l’isthme, rigidité des bords utérins).

L’hystéroscopie peut retrouver également des signes directs (orifices glandulaires, kystes bleutés sous

l’endomètre) et des signes indirects (hypervascularisation, cavité utérine agrandie aux parois irrégulières

et rigides, ectasie des cornes).

Les traitements médicaux (AINS, progestatifs) ou conservateurs (endométrectomie sous hystéroscopie)

sont peu efficaces, obligeant souvent à l’hystérectomie


Les dystrophies ovariennes

Elles donnent classiquement des douleurs unilatérales, alternantes d’un cycle à l’autre, survenant au

moment de l’ovulation mais peuvent aussi être per ou prémenstruelles.

Le syndrome intermenstruel s’intègre dans le cadre de la dystrophie macropolykystique des ovaires.

A l’examen, le volume des ovaires est variable selon le cycle : normal après les règles, nettement

augmenté avant leur survenue (ovaires «accordéon»).


L’échographie montre des kystes folliculaires, en général inférieurs à 50mm, surtout variables d’un

cycle à l’autre et disparaissant sous contraception orale.

Le traitement repose sur le blocage de l’activité ovarienne.

Le traitement chirurgical sera réservé aux dystrophies ovariennes secondaires à un processus

infectieux enchatonnant l’ovaire sous des voiles péritonéaux gênant son fonctionnement, et qui

réagissent plus mal au traitement oestroprogestatif.


Les algies pelviennes chroniques non périodiques

Elles posent en général des problèmes de diagnostic plus difficile; même non périodiques il existe

souvent une recrudescence prémenstruelle par congestion locale.

Les étiologies sont variées. Il peut s’agir :

Des séquelles d’une infection génitale

Les troubles de la statique pelvienneD’une tumeur pelvienneD’une pathologie algogène


Des séquelles d’une infection génitale

Elles sont parmi les causes les plus fréquentes; on estime le risque de séquelles douloureuses après

salpingite entre 20 et 30%.

L’infection initiale n’est pas toujours connue, et il faut rechercher des antécédents de MST, des suites

fébriles après un avortement ou un accouchement.

La pathogénie de la douleur est mal connue, on suppose qu’elle est liée aux adhérences, aux

hydrosalpinx, pyosalpinx, à l’infection chronique ou à la dystrophie ovarienne.

La douleur est sourde ou lancinante, continue, bilatérale non modifiée par les règles.

Une dyspareunie profonde peut exister, traduisant la sclérose inflammatoire et parfois une

rétroversion fixée.


L’examen clinique est souvent décevant, peu contributif.

L’échographie peut apporter des arguments en faveur d’un hydrosalpinx ou d’une dystrophie

ovarienne.

La cœlioscopie a non seulement un intérêt diagnostique retrouvant des adhérences, un hydrosalpinx

ou parfois un épanchement du cul-de-sac de Douglas, mais aussi thérapeutique.

Le traitement médical repose sur les anti-inflammatoires, les antibiotiques, le blocage ovarien.

La chirurgie ne devrait être proposée qu’avec la plus grande circonspection.


Les troubles de la statique pelvienne

Ils sont souvent découverts à l’examen mais leur relation avec la douleur n’en est pas pour autant

certaine.

Il peut s’agir :

D’une rétroversion utérine douloureuse

Du syndrome de Masters et Allen

D’un prolapsus génital


D’une rétroversion utérine douloureuse

Elle est rare (1/3 des cas)

A type de dyspareunie profonde, la douleur est majorée par la station debout, la marche, la fatigue et

diminuée par le décubitus ventral.

La rétroversion utérine peut être corrigée par un raccourcissement des ligaments ronds réalisable

actuellement par cœlioscopie.


D’un prolapsus génital

Il peut entrainer plutôt une sensation de pesanteur, de descente, de corps étranger, aggravée par la

position debout et plus marquée le soir, parfois associée à une dyspareunie et à des signes urinaires.

Il s’agit exceptionnellement d’une douleur vraie relevant alors d’une lésion associée.

Le diagnostic est fait par l’examen clinique.


Du syndrome de Masters et Allen

Il s’agit d’une désinsertion utérine qui aurait une origine traumatique obstétricale entrainant un déficit

des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique.

La douleur pelvienne est basse, débutant à la suite d’un accouchement dystocique, à type de

pesanteur, médiane, permanente, accentuée par la station debout et la fatigue, diminuée en décubitus

ventral et par la pose d’un pessaire.

Il existe une dyspareunie profonde, diminuée en position ventrale.

L’examen clinique retrouve parfois quelques particularités : outre une rétroversion douloureuse mais

réductible et une hypermobilité du corps utérin, il existe une douleur provoquée, volontiers

asymétrique, aux points d’insertion ligamentaire reproduisant la douleur lors des rapports.

Parmi les différentes techniques préconisées, la douglassectomie avec plastie des ligaments utérosacrés

donnerait des résultats plus durables en traitant non seulement la rétroversion mais aussi la

désinsertion utérine


D’une tumeur pelvienne

Il peut s’agir :

d’un cancer pelvien,

d’un fibrome,

d’une tumeur annexielle ou d’une autre masse pelvienne.

La douleur est permanente, sourde.

L’examen clinique aidé par l’échographie ou autre imagerie (TDM, IRM) mettra en évidence la tumeur.



D’une pathologie algogène

Endométriose externe et adénomyose

Elles donnent parfois des douleurs sans périodicité, peu spécifiques (douleurs permanentes avec

recrudescence prémenstruelle, dyspareunie profonde).

Des adhérences

Le rôle des adhérences dans les douleurs pelviennes chroniques est controversé.

Des adhérences auraient été retrouvées dans environ 25% des cœlioscopies pour douleurs pelviennes

chroniques.

Le traitement coeliochirurgical des adhérences semblerait donner de meilleurs résultats avec environ

50% de guérisons après 1 an de recul contrairement à la laparotomie qui donnerait des résultats

décevants sur la douleur.

D’une congestion pelvienne

La douleur est accentuée en période ovulatoire ou prémenstruelle, aggravée par la station debout ou

assise prolongée, l’effort et en fin de journée.

La dyspareunie profonde est surtout post coïtale.

Une dysménorrhée est associée dans 80% des cas.

Le diagnostic peut être évoqué par l’écho6doppler ou l’IRM qui montre des images de dilatation

veineuse et stase.

Les traitements proposés sont les AINS, les veinotoniques, les progestatifs ou les analogues de la LH-RH.


D’une névralgie du nerf honteux ou pudendale

Il se voit le plus souvent après la ménopause.

L’installation de la douleur est le plus souvent progressive (cyclisme, station assise prolongée) ou plus

rarement aigue (chute sur les fesses, intervention urologique, gynécologique ou proctologique). Elle

s’aggrave progressivement dans le temps et résiste aux antalgiques ou aux interventions chirurgicales.

La douleur périnéale (de l’anus au clitoris) est à type de brûlure (dans 65% des cas) ou de paresthésies

(15% des cas). Elle set évocatrice si elle est unilatérale et peut être également médiane.

Elle est aggravée en position assise (dans 60% des cas); calmée par la position debout (30%des cas), la

marche (20% des cas), le décubitus (85% des cas).


A l’examen clinique, le plus souvent pauvre, on peut retrouver une douleur provoquée en regard de

l’épine sciatique.

L’amélioration par une infiltration aux anesthésiques locaux, en regard de l’épine sciatique ou dans le

canal d’Alcock, est en faveur de la souffrance du nerf honteux.

Le traitement proposé repose sur des infiltrations par les corticoïdes (30% de succès) ou en cas d’échec,

sur la décompression chirurgicale (70% à 60% d’amélioration respectivement à 1 an et 4 ans.

L’infiltration du muscle obturateur avec de la toxine botulique a également été décrite.



D’autres neuropathies

La chirurgie lombaire, inguinale ou pelvienne peut être la source d’une lésion des nerfs ilio-inguinal, ilio-

hypogastrique, génito-fémoral ou obturateur.

Le diagnostic est évoqué sur l’antécédent chirurgical et le trajet des troubles. Ces derniers se situent

dans la région inguinale avec une irradiation vers le pubis pour les nerfs ilio-inguinal et ilio-

hypogastrique, avec irradiation vers la grande lèvre pour le nerf ilio-hypogastrique.

Une localisation au pubis, à la grande lèvre et la face interne de la racine de la cuisse évoque une lésion

du nerf génito-fémoral alors que des irradiations douloureuses à la face interne de la cuisse descendant

vers la face interne du genou orientent vers le nerf obturateur.

Le bloc anesthésique réalisé sur le trajet du nerf ou à un point gâchette et soulageant la douleur est un

argument pour proposer une infiltration par des corticoïdes.

Conclusion (1)

Les algies pelviennes recouvrent de multiples pathologies qui peuvent être génitales, rhumatologiques,

urinaires ou digestives.

L’interrogatoire et l’examen clinique s’attacheront donc à trouver des signes associés permettant

d’orienter le diagnostic vers tel ou tel organe.

Les examens d’imagerie essaieront de confirmer cette orientation.

Quel que soit le type de la douleur génitale, l’étape capitale se situe à la fin du bilan clinique et

paraclinique.

Ce bilan permet de régler toutes les situations simples, mais surtout, grâce à la connaissance de la

patiente accumulée tout au long de la démarche diagnostique, il permet d’aborder avec le maximum

d’éléments les problèmes les plus difficiles, l’évaluation exacte de la responsabilité d’une anomalie

découverte dans le syndrome douloureux et surtout

l’indication opératoire, même mineure, seul geste irréversible.

Autant un acte judicieux peut transformer la vie de la patiente, autant une erreur d’appréciation peut

faire disparaitre toute possibilité d’amélioration.

C’est peut être dans ce chapitre de la gynécologie que l’essentiel se joue le plus dans la relation

médecin/malade.

Conclusion (2)

Algies Pelviennes -...

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