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Grossesse extra-utérine Douleurs pelviennes en dehors de la grossesse
Vassilis Tsatsaris Maternité Port-Royal
Hôpital Cochin Paris Descartes
Premup
DU d’urgences médico-chirugicales 2011
CAS CLINIQUE
Vous êtes appelé auprès de Mme L, 35 ans pour malaise et douleur abdominale en début de grossesse.
Il s'agit d'une pa=ente IIIG IIP, présentant comme antécédents des infec=ons urinaires et une salpingite il y a 10 ans. Son mode de contracep=on est un stérilet posé il y a un an après une IVG.
Depuis 48 heures la pa=ente présente une douleur de la fosse iliaque droite avec des métrorragies de faible abondance. Ce ma=n la pa=ente a présenté en allant à son travail un malaise sans perte de connaissance.
La pa=ente a eu ses dernières règles il y a deux mois. Il y a 5 jours elle a effectué un dosage de ß HCG qui s'est avéré posi=f à 6000 mUI/mL.
L'examen vous notez: TA=90/40 mmHg, FC=110/min, t°=37°2. L'abdomen est souple, sensible dans toute la région pelvienne mais
surtout à droite, sans défense. Le toucher vaginal met en évidence un col long, fermé, tonique, postérieur et un utérus un peu augmenté de volume. Le cul de sac droit est douloureux à la palpa=on sans masse palpable.
Quel est le diagnos6c à évoquer en première inten6on? Jus6fiez?
GEU Droite
• Antécédents de salpingite il y a 10 ans. • Contracep=on par stérilet. • Douleur de la fosse iliaque droite avec des métrorragies
de faible abondance chez une femme enceinte au premier trimestre.
• Malaise sans perte de connaissance. • TA=90/40 mmHg, FC=110/min, t°=37°2.
Quelle est votre CAT?
Transfert médicalisé en gynécologie+++ -‐ PIV -‐ Remplissage vasculaire -‐ Surveillance hémodynamique -‐ Laisser à jeun
Risque de décompensa=on hémodynamique brutale.
CAT aux urgences
Clinique: TA, FC, état général
Palpa=on abdominale TV
Echographie pelvienne
hCG quan=ta=fs, NFS plaquefes, TP, TCA, Groupe Rh, RAI
Aux Urgences
La pa=ente est algique.
L’échographie effectuée aux urgences met en évidence un utérus de taille et d’aspect normal, non gravide. Il existe un épanchement intra-‐abdominal de moyenne abondance évalué à 300cc. Les deux ovaires sont de taille et d’aspect normal. Il n’est pas visualisé de masse annexielle.
Quelle est votre aitude thérapeu=que ?
Traitement coelioscopique
Cœlioscopie diagnos=que et opératoire en urgence
-‐ traitement radical ou conservateur
-‐ Lavage péritonéal -‐ hCG de contrôle en cas de traitement conservateur
Quel traitement médical aurait pu être proposé ?
Methotréxate
Modalités du traitement médical
Ce traitement repose sur le méthotrexate. une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg).
Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n’est plus vraiment indiqué (grossesse isthmique ou cornuale)
L’administra=on du méthotrexate par voie cœlioscopique est proscrite en dehors de certaines localisa=ons (grossesses cornuales).
Surveillance de la décroissance des taux d’hCG en ambulatoire Les algies pelviennes succédant à l’administra=on de méthotrexate sont
fréquentes, traduisant un remaniement nécro=que de l’hématosalpinx. Bien qu’elles amènent à discuter la possibilité d’une fissura=on tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie systéma=que.
Indica6ons du traitement médical
Les taux de succès : 65 à 95 % Les CI au traitement médical sont:
– hémodynamique instable ; – hCG > 10 000 mUI/ml ; – hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ; – contre-‐indica=on au traitement médical ; – impossibilité d’un suivi ambulatoire.
Le traitement médical est recommandé, en concerta6on avec la pa6ente, si tous les critères suivants sont présents : – hCG < 5 000 mUI/ml ; – GEU pauci ou asymptoma=que ; – GEU non visible à l’échographie.
Bilan pré-‐thérapeu=que
Effets secondaires du méthotrexate
Efficacité compara=ve des différentes modalités thérapeu=ques
CAT DEVANT DES METRORRAGIES AU 1ER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
Diagnos6cs possibles
GIU évolu=ve
GEU FCS GIU non évolu=ve
Mole Hyda=forme
GEU COELIOSCOPIE
COELIOSCOPIE
Douleurs pelviennes en dehors de la grossesse
Diagnostics
CAT devant une douleur pelvienne
Examen clinique Interrogatoire:
ATCD
DDR type de douleurs, ancienneté, localisa=on, condi=ons antalgiques
méno-‐métrorragies, dyspareunies
Leucorhées, fièvre.
Examen physique: Morphotype
Inspec=on: Abdomen, vulve, périnée
Examen sous spéculum, TV, TR
CAT devant une douleur pelvienne
Examens complémentaires Échographie pelvienne
hCG (urinaires, sanguins qualita=fs ou quan=ta=fs) Courbe de température
NFS, CRP
Prélèvements génitaux
Dosages hormonaux
HSG IRM
Coelioscopie diagnos=que
Torsion d’annexe
Douleur aiguë intense et brutale Abdomen chirurgical Parfois, no=on de kyste ovarien connu ou
d’épisodes douloureux résolu=fs évocateurs de subtorsion
Urgence chirurgicale car risque de nécrose ovarienne
Durée > 6H Nbr de tours de spire
Traitement = coelioscopie opératoire en urgence Détorsion de l’ovaire et traitement du kyste Ovariectomie si nécrose ovarienne persistante après
détorsion
Diagnos=c différen=el: rupture de kyste hémorragique, colique nephré=que, GEU
Rupture d’un kyste hémorragique
Douleur très polymorphe parfois aiguë intense et brutale
Abdomen non chirurgical le plus souvent Parfois, no=on de kyste ovarien connu L’urgence est condi=onnée par le
reten=ssement hémodynamique et l’importance de l’hémopéritoine
Traitement Expecta=ve et traitement antalgique cœlioscopie opératoire en urgence
Hémostase, aspira=on/Lavage Traitement du kyste
Diagnos=c différen=el: torsion d’annexe, colique néphré=que, GEU, nécrobiose de fibrome
Salpingite (sub)aiguë
Facteurs de risque: ATCD d’infec=ons génitales, partenaires mul=ples, infer=lité tubaire, DIU
Douleur pelvienne polymorphe, Fièvre, Leucorrhées Abdomen non chirurgical le plus souvent, Douleur à la MU Examens complémentaires
NFS, CRP, PV avec recherche de chlamydiae et mycoplasmes, ECBU
Échographie pelvienne Bilan préopératoire
Traitement Traitement médical:
An=biothérapie: Augmen=n + Oflocet Antalgiques
cœlioscopie opératoire selon l’age de la pa=ente et l’état clinique
Prélèvements, aspira=on/Lavage, Traitement d’un pyosalpinx
Diagnos=c différen=el: endométrite, nécrobiose de myome, endométriose
Salpingite (sub)aiguë
L’endométriose
Douleur pelvienne polymorphe, chronique, associée à des dysparéunies profondes et des dysménorrhées, infer=lité
TV: Indura=on des US, rétroversion utérine fixée,
cloison rectovaginale
Examens complémentaires Échographie pelvienne (HSG) IRM
Traitement Traitement médical:
Progesta=fs, Agonistes LHRH
Traitement chirurgical Coelioscopie, Laparotomie
Diagnos=c différen=el: nécrobiose de fibrome, salpingite chronique
Nécrobiose de Fibrome
Douleur polymorphe parfois aiguë intense et brutale
Abdomen non chirurgical le plus souvent Parfois, no=on d’utérus myomateux Diagnos=c échographique Traitement
Expecta=ve et traitement antalgique+AINS Traitement chirurgical si échec ou récidive ou autre
complica=on
Diagnos=c différen=el: torsion d’annexe, colique néphré=que, GEU, rupture de kyste hémorragique