Les lymphomes digestifs Diagnostic positif et différentiel

SAHGEED, Oran le 17-19 Décembre 2015

Aït-Younès- F Asselah - ZC Amir

Anatomie-Pathologique CHU Mustapha Bacha

Introduction (1)

Le tube digestif (TD)

Site le plus fréquent des lymphomes extra-ganglionnaires :30-40%;

2 types:

1- Les lymphomes primitifs du TD (LPTD) Localisés au TD ou Gg mésentériques (-) de localisation ganglionnaire connue 2- Les localisations digestives secondaires, plus rares Estomac : 50 % Intestin grêle : 30 % Rectum et côlon :20 %

Tous les types de lymphomes peuvent être observés,

Certains sont +fréquents, forment des entités anatomo-cliniques.

Phénotype B ( 60- 95 % des cas) dominés par :

Lymphomes Malt et LBGC.

Diagnostic initial:

Biopsies perendoscopiques

Histopathologie et l’immunohistochimie ;

Classification OMS 2010 (Tube digestif) .

Le diagnostic est crucial, il guide l’attitude thérapeutique qui varie du simple"wait and watch" jusqu’aux traitements lourds comme la chimiothérapie, radiothérapie, greffe de moelle.

Introduction (2)

Oesophage (-)

Estomac ±

qqs lymphocytes T de la lamina propria Acquis au cours d’une inflammation Chr. Intestin grêle et colon +++ - Plaques de Peyer - Lymphocytes de la lamina propria - Lymphocytes intra épitheliaux

Le tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

En théorie “tout” LPTD provient du MALT En pratique: on utilise le terme de lymphome “ type MALT pour lymphomes B (zone marginale)

I love pathologists who can diagnose lymphomas without immunohistochemistry!

Classification OMS (2008)

Morphologie Immunohistochimie Biologie moléculaire Génétique Présentation clinique et

Evolution

Classification des lymphomes OMS (2008)

Basée sur contrepartie cell normale

(lignée et stade de différenciation)

Lignée : B – T

Stade de différenciation:

Cellules précurseurs / Cellules matures ( Leucémies/ L Lymphoblastique B/T ( L périphériques B /T)

Petites cell Grandes cell

Le follicule lymphoïde

CD: Cluster of Differenciation

Classification OMS des tumeurs des tissus hématopoïétique et lymphoïde (2008)

• Néoplasies des cellules B matures – C LL /Small Lymphocytic Lymphoma – B - cell prolymphocytic leukaemia – Splenic B cell ‘MZL’ – Hairy cell leukaemia – Splenic Bcell L/leukaemia unclassifiabl

• Diffuse red pulp small B cell lymphoma • Hairy cell leukaemia – variant

– Lymphoplasmacytic lymphoma • Waldenström macroglobinemia

– Heavy chain disease :a, g, m – Plasma cell myeloma – Solitary plasmocytoma of bone – Extra osseous plasmocytoma

– Extra-nodal MZL of MALT – Nodal MZL Paediatric NMZL

– Follicular L. FL intestine . Paediatric FL – Primary cutaneous follicle centre lymph

– Mantel cell lymphoma (Ki67 ++) – DLBCL, NOS – Burkitt lymphoma – B cell Lymphoma unclassifiable with

features intermediate between DLBCL and Burkitt

– B cell Lymphoma unclassifiable with features intermediate between DLBCL and classical HL

• Néoplasies des cellules T/NK matures – T-cell prolymphocytic leukaemia – T-cell large granular lymphocytic leukaemia – Chronic lymphoproliferative desorder of NK – Agressive NK cell leukaemia – Systemic EBV positive T-cell

lymphoproliferative disease of childhood – Hydroa vacciniforme-like lymphoma – Adult T-cell Leulaemia/ lymphoma – Extranodal NK/ T cell lymph nasal type

– Enteropathie associated T cell Lymph – Hepato-splenic T cell lymphoma – Subcutaneous panniculitis like T cell Lymph – MF – Sézary Syndrome

– Primary cutaneous CD30+ T cell lymphoproliferative disorders : • Lymphomatoid papulosis • Primary cutaneous anaplastic LCL

Estomac Intestin grêle

Lymphomes MALT

LBDGC

IPSID (MCα)

Lymphomes à C du manteau (polypose lymphomateuse)

Lymphome de Burkitt

lymphomes T associés à une

entéropathie

Lymphomes de type Malt (Lymphomes de la ZM)

Les plus fréquents des lymphomes digestifs

Estomac +++, IG

& H pylori : rôle crucial (lymphomagénèse, progression)

Indolents, évolution lente, régressent après éradication Hp: 60-90%.

La recherche de t (11,18) par FISH est recommandée , elle signe

l’absence de réponse au Trt anti-Hp autre thérapeutique.

Histologie stéréotypée, associant:

-Infiltration /cellules de petite taille “centrocyte-like”

-Lésions lympho-épithéliales (constantes)

-Hyperplasie lymphoïde folliculaire (progressivement infiltrés)

Cell de petite taille + grandes Cell (10% , éparses)

Si grandes cell en amas (≥20) LBGC + composante MALT

Immunohistochimie :

Phénotype B ( CD20+, CD79a+)

IgD, CD5, CD10, CD23: Négatifs (Dc ≠ autres LB petites cell)

Marqueurs épithéliaux : Lésions lympho-épithéliales.

Lymphomes de type Malt (Lymphomes de la ZM)

HE

IHC: Epithelial Membran Antigen (EMA)

CD20

Lymphome de type MALT : IPSID

Immunoproliferative small intestinal disease (IPSID) alpha chain disease

Maladie des chaînes lourdes alpha (MCa): constitue un lymphome de type MALT se développant habituellement dans l’intestin grêle.

L’aspect est ≈ localisations gastriques,

Les lésions lympho-épithéliales plus rares.

Lymphomes B à grandes cellules (LBGC)

De novo ou transformation d’un Lymphome faible grade

Leur diagnostic : ± facile (même sur Bx)

- Prolifération tumorale maligne ulcérant la muqueuse

- Infiltrat lymphoïde dense, diffus, cellules de grande taille,

de type centroblastique ou immunoblastique

- Nombreuses mitoses

Lymphome à cellules du manteau (LM)

< 10 % des LPTD

Réalise l ’aspect caractéristique d’une polypose lymphomateuse.

L’aspect histologique stéréotypé:

Prolifération monotone, petites cell, noyau clivé, un cytoplasme peu

abondant; (-) lésions lympho-épithéliales.

IHC caractéristique: CD20+, IgM/D +, CD5+, CyclineD1+.

Translocation (11-14)

Un aspect endoscopique de polypose lymphomateuse n’est pas tjrs =LM; peut correspondre à un Lymphome ZM, Hyperplasie Lymphoïde.

CD5

Cyclin D1

Reconnu comme variante du lymphome folliculaire gg (OMS 2008).

Aspect morphologique et profil IHC (CD10+, BCL6+, BCL2+) , t(14;18) et réarrangement de bcl-2 dans 70 à 95%

similaires que LF ganglionnaire.

Meilleur Pc

Découverte fortuite : polype /plaque (Duodénum, iléon terminal)

Pas de traitement spécifique

Lymphome folliculaire intestinal (LF)

CD10

BCL2

Lymphome de Burkitt Région iléocæcale, Enfant ou l’adulte jeune, HIV+.

Infiltration diffuse, aspect de ciel étoilé, Cellules de taille moyenne

noyau non clivé, mitoses ++

IHC: CD20+, Bcl-6+, CD10+, Bcl2- , Ki67 > 90% , Bcl 2 -, Tdt –

Réarangement de C-myc ( chr 8)

Bonne réponse à une chimiothérapie agressive.

KI67

Lymphome T associé à une entéropathie Enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATCL)

Le plus fréquent des lymphomes T digestifs, 1,4% des lymphomes

Complique une MC ou de novo

2 types: - Type I : Anaplasique/ pléomorphe (80%) MC+, Entéropathie + - Type II: Monomorphe (20%) MC-, Entéropathie ± Même phénotype: CD3+, CD5-, CD7+, CD103+, CD4-, CD8-/+,

CD56+, Granzyme B +

Diagnostic ≠: LT type II (monomorphe) vs L manteau IHC Mauvais pronostic.

Le diagnostic de lymphome basé sur:

Morphologie

Immunohistochimie

Biologie moléculaire

(monoclonalité, réarrangement des gênes, transloc. spécifiques)

Confrontation anatomo- clinique ++

- Notion de trt, immunodéficience…

- Seuls les renseignements cliniques permettent la distinction entre

lymphome digestif primitif et une infiltration secondaire ;

Objectif: Diagnostic (+) Traitement spécifique

Approche diagnostique (1)

Le Dc de lymphome peut poser des problèmes au pathologiste en raison :

La petite taille des biopsies qui peut limiter la réalisation de techniques ultérieures notamment l’immunohistochimie .

La capacité du système immunitaire gastro-intestinal à induire une réponse immunitaire intense mimant un lymphome

Au fait que les lésions peuvent être diagnostiquées à des phases précoces où le passage à la néoplasie peut être incomplet :

Exp: la gastrite à Hp et la maladie cœliaque.

Approche diagnostique (2)

Préalables:

Biopsies multiples , étagées : 10-20 Bx

En dehors de l’ulcération, Tumeur & muqueuse à distance

Fixation adéquate (Formol 10%)

Bonne technique+++

Approche diagnostique (3)

La morphologie: capitale

- Architecture: Nodulaire, nodulaire et diffuse , diffuse

- Composition de l’infiltrat cellulaire - Aspect des cellules , taille (petite / grande) - Atypies cyto-nucléaires

L’Immunohistochimie:

- Complète systématiquement l’histologie

- Choix judicieux des anticorps

- En fonction de la morphologie (Diagnostic différentiel)

Approche diagnostique (4)

Ki-67 HE

Petites cellules

Hyperplasie lymphoïde

Bcl-2 ++, CD43

Autre Lymphomes à petites cell.

CD5, Cycline D1, CD10,

CD 23, CD138, Bcl6, CD8, CD4

Grandes cellules

Discuter autres tumeurs que Lymphomes:

- Carcinomes:

(Cytokératines)

- Tumeurs neuroendocrines:

(Chromo A, Synapto, NSE)

- GIST:

(CD117, DOG1)

- Mélanomes:

(S100, Melan A)

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Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (1)

Lymphomes B à petites cellules vs Hyperplasie Foll. L’hyperplasie folliculaire Lymphoïde:

Estomac: & Ulcère et G chr. à H. pylori

Bcl-2

MALT acquis Floride Lymphome type MALT

Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2)

Lymphome MALT vs Gastrite à Hp avec H F (MALT acquis)

- La densité de l’infiltrat

- Présence de lésions lymphoépitheliales

- Infiltration de la musculaire-muqueuse

- Atypies cytonucléaires

- Monoclonalité B

Lymphome MALT vs Lymphome du manteau

- Absence de lésions lympho-épitheliales

- IHC: CD5+, Cycline D1+

- Cytogénétique : FISH t(11;14)(q13;q32)

- Important++: Pc manteau < MALT

Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2)

Cas clinique 1 F, 32 ans , épigastralgies, antre nodulaire, biopsies

Gastrite chronique d’intensité , d’activité marquées à Hp avec

MALT acquis floride

Cas clinique 2 F, 43 ans, douleurs épigastriques Processus ulcéro-bourgeonnant de l’antre 1ere Biopsie: Carcinome peu différencié à cell. isolées

Cas clinique 2

CD20

CD20

CytoK Lymphome B diffus à Grandes cellules

Cas clinique 3 H, 42 ans, ∑ sub-occlusifs, ulcérations et épaississement jéjunal

Cas clinique 3

Lymphome B diffus à Grandes Cellules

CD20

CD20

CD3

Ki-67

CD23

Conclusion Les lymphomes digestifs correspondent à des entités anatomo-

cliniques distinctes.

Ils sont largement dominés par les lymphomes B.

• Une bonne connaissance de ces entités

• Des prélèvements de bonne qualité

• Une étude morphologique rigoureuse

• Une technique immuno-histochimique optimale

• Une confrontation anatomo-clinique

Un Diagnostic + dans la majorité des cas

Le recours à la biologie moléculaire : dans certains cas difficiles à classer et en cas d’implication thérapeutique.