Les lymphomes digestifs Diagnostic positif et différentiel
SAHGEED, Oran le 17-19 Décembre 2015
Aït-Younès- F Asselah - ZC Amir
Anatomie-Pathologique CHU Mustapha Bacha
Introduction (1)
Le tube digestif (TD)
Site le plus fréquent des lymphomes extra-ganglionnaires :30-40%;
2 types:
1- Les lymphomes primitifs du TD (LPTD) Localisés au TD ou Gg mésentériques (-) de localisation ganglionnaire connue 2- Les localisations digestives secondaires, plus rares Estomac : 50 % Intestin grêle : 30 % Rectum et côlon :20 %
Tous les types de lymphomes peuvent être observés,
Certains sont +fréquents, forment des entités anatomo-cliniques.
Phénotype B ( 60- 95 % des cas) dominés par :
Lymphomes Malt et LBGC.
Diagnostic initial:
Biopsies perendoscopiques
Histopathologie et l’immunohistochimie ;
Classification OMS 2010 (Tube digestif) .
Le diagnostic est crucial, il guide l’attitude thérapeutique qui varie du simple"wait and watch" jusqu’aux traitements lourds comme la chimiothérapie, radiothérapie, greffe de moelle.
Introduction (2)
Oesophage (-)
Estomac ±
qqs lymphocytes T de la lamina propria Acquis au cours d’une inflammation Chr. Intestin grêle et colon +++ - Plaques de Peyer - Lymphocytes de la lamina propria - Lymphocytes intra épitheliaux
Le tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)
En théorie “tout” LPTD provient du MALT En pratique: on utilise le terme de lymphome “ type MALT pour lymphomes B (zone marginale)
I love pathologists who can diagnose lymphomas without immunohistochemistry!
Classification OMS (2008)
Morphologie Immunohistochimie Biologie moléculaire Génétique Présentation clinique et
Evolution
Classification des lymphomes OMS (2008)
Basée sur contrepartie cell normale
(lignée et stade de différenciation)
Lignée : B – T
Stade de différenciation:
Cellules précurseurs / Cellules matures ( Leucémies/ L Lymphoblastique B/T ( L périphériques B /T)
Petites cell Grandes cell
Le follicule lymphoïde
CD: Cluster of Differenciation
Classification OMS des tumeurs des tissus hématopoïétique et lymphoïde (2008)
• Néoplasies des cellules B matures – C LL /Small Lymphocytic Lymphoma – B - cell prolymphocytic leukaemia – Splenic B cell ‘MZL’ – Hairy cell leukaemia – Splenic Bcell L/leukaemia unclassifiabl
• Diffuse red pulp small B cell lymphoma • Hairy cell leukaemia – variant
– Lymphoplasmacytic lymphoma • Waldenström macroglobinemia
– Heavy chain disease :a, g, m – Plasma cell myeloma – Solitary plasmocytoma of bone – Extra osseous plasmocytoma
– Extra-nodal MZL of MALT – Nodal MZL Paediatric NMZL
– Follicular L. FL intestine . Paediatric FL – Primary cutaneous follicle centre lymph
– Mantel cell lymphoma (Ki67 ++) – DLBCL, NOS – Burkitt lymphoma – B cell Lymphoma unclassifiable with
features intermediate between DLBCL and Burkitt
– B cell Lymphoma unclassifiable with features intermediate between DLBCL and classical HL
• Néoplasies des cellules T/NK matures – T-cell prolymphocytic leukaemia – T-cell large granular lymphocytic leukaemia – Chronic lymphoproliferative desorder of NK – Agressive NK cell leukaemia – Systemic EBV positive T-cell
lymphoproliferative disease of childhood – Hydroa vacciniforme-like lymphoma – Adult T-cell Leulaemia/ lymphoma – Extranodal NK/ T cell lymph nasal type
– Enteropathie associated T cell Lymph – Hepato-splenic T cell lymphoma – Subcutaneous panniculitis like T cell Lymph – MF – Sézary Syndrome
– Primary cutaneous CD30+ T cell lymphoproliferative disorders : • Lymphomatoid papulosis • Primary cutaneous anaplastic LCL
Estomac Intestin grêle
Lymphomes MALT
LBDGC
IPSID (MCα)
Lymphomes à C du manteau (polypose lymphomateuse)
Lymphome de Burkitt
lymphomes T associés à une
entéropathie
Lymphomes de type Malt (Lymphomes de la ZM)
Les plus fréquents des lymphomes digestifs
Estomac +++, IG
& H pylori : rôle crucial (lymphomagénèse, progression)
Indolents, évolution lente, régressent après éradication Hp: 60-90%.
La recherche de t (11,18) par FISH est recommandée , elle signe
l’absence de réponse au Trt anti-Hp autre thérapeutique.
Histologie stéréotypée, associant:
-Infiltration /cellules de petite taille “centrocyte-like”
-Lésions lympho-épithéliales (constantes)
-Hyperplasie lymphoïde folliculaire (progressivement infiltrés)
Cell de petite taille + grandes Cell (10% , éparses)
Si grandes cell en amas (≥20) LBGC + composante MALT
Immunohistochimie :
Phénotype B ( CD20+, CD79a+)
IgD, CD5, CD10, CD23: Négatifs (Dc ≠ autres LB petites cell)
Marqueurs épithéliaux : Lésions lympho-épithéliales.
Lymphomes de type Malt (Lymphomes de la ZM)
HE
IHC: Epithelial Membran Antigen (EMA)
CD20
Lymphome de type MALT : IPSID
Immunoproliferative small intestinal disease (IPSID) alpha chain disease
Maladie des chaînes lourdes alpha (MCa): constitue un lymphome de type MALT se développant habituellement dans l’intestin grêle.
L’aspect est ≈ localisations gastriques,
Les lésions lympho-épithéliales plus rares.
Lymphomes B à grandes cellules (LBGC)
De novo ou transformation d’un Lymphome faible grade
Leur diagnostic : ± facile (même sur Bx)
- Prolifération tumorale maligne ulcérant la muqueuse
- Infiltrat lymphoïde dense, diffus, cellules de grande taille,
de type centroblastique ou immunoblastique
- Nombreuses mitoses
Lymphome à cellules du manteau (LM)
< 10 % des LPTD
Réalise l ’aspect caractéristique d’une polypose lymphomateuse.
L’aspect histologique stéréotypé:
Prolifération monotone, petites cell, noyau clivé, un cytoplasme peu
abondant; (-) lésions lympho-épithéliales.
IHC caractéristique: CD20+, IgM/D +, CD5+, CyclineD1+.
Translocation (11-14)
Un aspect endoscopique de polypose lymphomateuse n’est pas tjrs =LM; peut correspondre à un Lymphome ZM, Hyperplasie Lymphoïde.
CD5
Cyclin D1
Reconnu comme variante du lymphome folliculaire gg (OMS 2008).
Aspect morphologique et profil IHC (CD10+, BCL6+, BCL2+) , t(14;18) et réarrangement de bcl-2 dans 70 à 95%
similaires que LF ganglionnaire.
Meilleur Pc
Découverte fortuite : polype /plaque (Duodénum, iléon terminal)
Pas de traitement spécifique
Lymphome folliculaire intestinal (LF)
CD10
BCL2
Lymphome de Burkitt Région iléocæcale, Enfant ou l’adulte jeune, HIV+.
Infiltration diffuse, aspect de ciel étoilé, Cellules de taille moyenne
noyau non clivé, mitoses ++
IHC: CD20+, Bcl-6+, CD10+, Bcl2- , Ki67 > 90% , Bcl 2 -, Tdt –
Réarangement de C-myc ( chr 8)
Bonne réponse à une chimiothérapie agressive.
KI67
Lymphome T associé à une entéropathie Enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATCL)
Le plus fréquent des lymphomes T digestifs, 1,4% des lymphomes
Complique une MC ou de novo
2 types: - Type I : Anaplasique/ pléomorphe (80%) MC+, Entéropathie + - Type II: Monomorphe (20%) MC-, Entéropathie ± Même phénotype: CD3+, CD5-, CD7+, CD103+, CD4-, CD8-/+,
CD56+, Granzyme B +
Diagnostic ≠: LT type II (monomorphe) vs L manteau IHC Mauvais pronostic.
Le diagnostic de lymphome basé sur:
Morphologie
Immunohistochimie
Biologie moléculaire
(monoclonalité, réarrangement des gênes, transloc. spécifiques)
Confrontation anatomo- clinique ++
- Notion de trt, immunodéficience…
- Seuls les renseignements cliniques permettent la distinction entre
lymphome digestif primitif et une infiltration secondaire ;
Objectif: Diagnostic (+) Traitement spécifique
Approche diagnostique (1)
Le Dc de lymphome peut poser des problèmes au pathologiste en raison :
La petite taille des biopsies qui peut limiter la réalisation de techniques ultérieures notamment l’immunohistochimie .
La capacité du système immunitaire gastro-intestinal à induire une réponse immunitaire intense mimant un lymphome
Au fait que les lésions peuvent être diagnostiquées à des phases précoces où le passage à la néoplasie peut être incomplet :
Exp: la gastrite à Hp et la maladie cœliaque.
Approche diagnostique (2)
Préalables:
Biopsies multiples , étagées : 10-20 Bx
En dehors de l’ulcération, Tumeur & muqueuse à distance
Fixation adéquate (Formol 10%)
Bonne technique+++
Approche diagnostique (3)
La morphologie: capitale
- Architecture: Nodulaire, nodulaire et diffuse , diffuse
- Composition de l’infiltrat cellulaire - Aspect des cellules , taille (petite / grande) - Atypies cyto-nucléaires
L’Immunohistochimie:
- Complète systématiquement l’histologie
- Choix judicieux des anticorps
- En fonction de la morphologie (Diagnostic différentiel)
Approche diagnostique (4)
Ki-67 HE
Petites cellules
Hyperplasie lymphoïde
Bcl-2 ++, CD43
Autre Lymphomes à petites cell.
CD5, Cycline D1, CD10,
CD 23, CD138, Bcl6, CD8, CD4
Grandes cellules
Discuter autres tumeurs que Lymphomes:
- Carcinomes:
(Cytokératines)
- Tumeurs neuroendocrines:
(Chromo A, Synapto, NSE)
- GIST:
(CD117, DOG1)
- Mélanomes:
(S100, Melan A)
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Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (1)
Lymphomes B à petites cellules vs Hyperplasie Foll. L’hyperplasie folliculaire Lymphoïde:
Estomac: & Ulcère et G chr. à H. pylori
Bcl-2
MALT acquis Floride Lymphome type MALT
Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2)
Lymphome MALT vs Gastrite à Hp avec H F (MALT acquis)
- La densité de l’infiltrat
- Présence de lésions lymphoépitheliales
- Infiltration de la musculaire-muqueuse
- Atypies cytonucléaires
- Monoclonalité B
Lymphome MALT vs Lymphome du manteau
- Absence de lésions lympho-épitheliales
- IHC: CD5+, Cycline D1+
- Cytogénétique : FISH t(11;14)(q13;q32)
- Important++: Pc manteau < MALT
Lymphomes digestifs: Diagnostics différentiels (2)
Cas clinique 1 F, 32 ans , épigastralgies, antre nodulaire, biopsies
Gastrite chronique d’intensité , d’activité marquées à Hp avec
MALT acquis floride
Cas clinique 2 F, 43 ans, douleurs épigastriques Processus ulcéro-bourgeonnant de l’antre 1ere Biopsie: Carcinome peu différencié à cell. isolées
Cas clinique 2
CD20
CD20
CytoK Lymphome B diffus à Grandes cellules
Cas clinique 3 H, 42 ans, ∑ sub-occlusifs, ulcérations et épaississement jéjunal
Cas clinique 3
Lymphome B diffus à Grandes Cellules
CD20
CD20
CD3
Ki-67
CD23
Conclusion Les lymphomes digestifs correspondent à des entités anatomo-
cliniques distinctes.
Ils sont largement dominés par les lymphomes B.
• Une bonne connaissance de ces entités
• Des prélèvements de bonne qualité
• Une étude morphologique rigoureuse
• Une technique immuno-histochimique optimale
• Une confrontation anatomo-clinique
Un Diagnostic + dans la majorité des cas
Le recours à la biologie moléculaire : dans certains cas difficiles à classer et en cas d’implication thérapeutique.
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