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Néoplasies & HIV

Maladie de KaposiMaladie de Kaposi Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf )Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf ) Lymphomes cerebraux primitifs (cf)Lymphomes cerebraux primitifs (cf) Cancers de type squameuxCancers de type squameux

Carcinome analCarcinome anal Cancer cervicalCancer cervical

Autres cancersAutres cancers Fréquence accrue de divers cancers : liste et lien Fréquence accrue de divers cancers : liste et lien

en cours d’évaluationen cours d’évaluation foiefoie poumonpoumon

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Objectifs

Connaître la physiopathologie de la maladie de Connaître la physiopathologie de la maladie de KaposiKaposi

Savoir reconnaître et traiter une maladie de Savoir reconnaître et traiter une maladie de KaposiKaposi

[Savoir diagnostiquer un lymphome][Savoir diagnostiquer un lymphome] Connaître l’implication de l’infection VIH dans la Connaître l’implication de l’infection VIH dans la

survenue de néoplasiessurvenue de néoplasies Savoir mettre en œuvre les moyens de Savoir mettre en œuvre les moyens de

prévention du cancer dans le contexte du VIHprévention du cancer dans le contexte du VIH

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Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV)

Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

Type de cancer Type de cancer Risque relatif sans Risque relatif sans ARVARV

Risque relatif avec Risque relatif avec ARVARV

Maladie de KaposiMaladie de Kaposi X 239X 239 X 25,3X 25,3

Lymphome non hodgkinienLymphome non hodgkinien X 99,3X 99,3 X 24,2X 24,2

Maladie de HodgkinMaladie de Hodgkin X 11,4X 11,4 X 36,2X 36,2

Risque relatif de certains cancers chez les patients VIHpar rapport à la population générale sans et avec ARV

Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers n’entrant pas dans la définition du SIDA

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La maladie de Kaposi

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- prévalence 50-60% début épidémie en Europe (mode transmission)

- diminution +++ avec HAART

- incidence en Europe : 10/1000 patients/année

- pays à ressources limitée: incidence toujours élevée

- sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US

-association à HHV8

- infection latente lymphocytes B par HHV8=> réactivation et

propagation aux cellules endothéliales vasculaires

- survenue le + souvent à un stade évolué (OMS stade IV)

Maladie de Kaposi

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- Fréquence +++

- Unique ou multiple, généralisée ou localisée

- Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante

pédiculée ou non

- Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine

- ± œdème lymphatique

- INFILTREE, non douloureuse

- halot de biligénèse si Kaposi actif

- Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

Localisations cutanées

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731

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8

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9

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10

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- Fréquence < ; traduit un déficit immunitaire > forme cutanée

- Muqueuses oculaire, buccales et génitales : non douloureux en général

Localisations muqueuses

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14

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Localisations viscérales : digestives

peu fréquent estomac > colon et

oesophage asymptomatiques +++ :

pas de recherche systématique

rarement hémorragies, perforation, occlusion

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Localisations viscérales : pulmonaires

fréquents atteinte cutanée dans

95% cas loc. bronche ≠

parenchyme symptomatologie non

spécifique (toux, dyspnée, fièvre)

gravité possible : SDRA signes radiologiques

tardifs

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Localisations viscérales : forme ganglionnaire et oedémateuse

Forme essentiellement Forme essentiellement africaineafricaine

potentiellement sévèrepotentiellement sévère racine des cuissesracine des cuisses ganglions + infiltration + ganglions + infiltration +

œdème (gène retour œdème (gène retour veineux)veineux)

fréquentes séquelles fréquentes séquelles oedémateusesoedémateuses

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Indications de traitement

Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral

La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré.

En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV… où l’indication est peut être moins évidente

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Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles

Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelleentraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques : en ou inesthétiques : en règle pas de justification à chimiothérapie règle pas de justification à chimiothérapie (bénéfice/risque)(bénéfice/risque)

Si oui :monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycineSi oui :monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine

Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée (ou intestinale pulmonaire disséminée avec dyspnée (ou intestinale entraînant une obstruction)entraînant une obstruction)

Polychimiothérapie, taxoter + corticoïdes si dyspnéePolychimiothérapie, taxoter + corticoïdes si dyspnée

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Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

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En pratique dans la région des grands lacs

Toute maladie de Kaposi DOIT être sous Toute maladie de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviraltraitement antirétroviral

Il peut y avoir un syndrome de restauration Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARVen début de traitement ARV

la chimiothérapie lorsqu’elle est accessible a la chimiothérapie lorsqu’elle est accessible a surtout un intérêt si le pronostic vital est en jeusurtout un intérêt si le pronostic vital est en jeu

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Les lymphomes

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Lymphome-généralités

Définition : prolifération maligne monoclonale deDéfinition : prolifération maligne monoclonale decellules lymphoïdes, se développant initialementcellules lymphoïdes, se développant initialementau niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire.extra-ganglionnaire.

Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être leTout organe avec du tissu lymphoïde peut être lesiège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkiniensiège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien

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Lymphome-généralités

Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %)Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Présentation habituellement de type tumeur Présentation habituellement de type tumeur

solidesolide Le diagnostic est histologique Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome Le type histologique du lymphome

conditionne la présentation clinique, son conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitementpronostic et son traitement

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Maladie de Hodgkin

Atteinte ganglionnaire+++

Atteinte viscérale

– Par contiguïté +++

– Hématogène

Bilan d’une maladie a priori localisée

But du bilan :

- Éliminer une dissémination

Bilan d’extension des lymphomes

Lymphome non hodgkinien

Atteinte ganglionnaire

Atteinte viscérale

Bilan d’une maladie a priori

disséminée.

But du bilan :

- Identifier les lésions cibles

- Rechercher des complications

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Lymphome non hodgkinien

3% des patients VIH+, à un stade avancé3% des patients VIH+, à un stade avancé

50-80% sont EBV+50-80% sont EBV+

Habituellement tumeurs de haut gradeHabituellement tumeurs de haut grade

Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs

nocturnesnocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie,

localisations digestive, neurologique, cutanée, médullairelocalisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire

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Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients

séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide,

Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs moisAdriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois

Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et

de de l’état général du patientl’état général du patient

8484% survie à 1 an si associé à des ARV% survie à 1 an si associé à des ARV

Traitement

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Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

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Risque multiplié par environ 20 / population générale Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du

contexte VIH Chimiothérapie de type ABVD Radiothérapie pour les tumeurs localisées

Maladie de Hodgkin Maladie de Hodgkin

30

Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, 2005. P 211-17.Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts.Rapport 2006. Flammarion Médecine-Sciences. P 268-9.

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Lymphome cérébral primitif

Rare dans la population généraleRare dans la population générale 2% des patients VIH+2% des patients VIH+ Rôle EBV 100% Rôle EBV 100% Complication classique d’une maladie VIH Complication classique d’une maladie VIH

avancée, survenant habituellement lorsque CD4 avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100< 100

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Mode de présentation clinique et symptômes

Progression lente sur plusieurs semainesProgression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Absence de fièvre CéphaléesCéphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, Déficits neurologiques focaux unique ou multiples,

confusion, manifestations psychiatriques, troubles confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportementdu comportement

Crises convulsives (15%) Crises convulsives (15%)

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Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin

ANRS CO 4, FHDH

86

43

28 100

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

-s1

2001

-s2

2002

-s1

2002

-s2

2003

-s1

2003

-s2*

2004

-s1*

2004

-s2*

2005

-s1*

Période

Inci

de

nce

po

ur

10

00

0 p

atie

nt-

an

né

es

PBL NHL

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Diagnostic

Les patients en échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

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Pronostic

Chimiothérapies inefficacesChimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliativesRadiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnosticSurvie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

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Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART)

Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12.

Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH

Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000

Incidence(nb d’événements/100 patients-années)

diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH

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Les cancers

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Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe

France, 2000, Francim40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA)

20 30 40 50 60 70 80 90

0

1 000

2 000

3 000

4 000Incidence hommeIncidence femmeMortalité hommeMortalité femme

Age

Tau

x p

ou

r 10

0 00

0 p

erso

nn

es-a

nn

ées

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Oncovih - Bilan

691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

0

20

40

60

80

100

120

H F

LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM

Hodgkin Foie ORL Sein Col

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Cancer cervical et perianal

le cancer du col de l’uterus est une le cancer du col de l’uterus est une manifestation classant sida (stade 4 OMS)manifestation classant sida (stade 4 OMS)

cause: human papilloma virus HPV 16/18cause: human papilloma virus HPV 16/18 Responsables aussi des condylomes accuminésResponsables aussi des condylomes accuminés = lésions pré-cancéreuses = lésions pré-cancéreuses dépistage dépistage Prévention = dépistage précocePrévention = dépistage précoce

dépistage régulier et systématiquedépistage régulier et systématique

cancer péri-anal : idem mais chez les MSMcancer péri-anal : idem mais chez les MSM

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Cancer cervical (et perianal)

Traitement : peu accesibleTraitement : peu accesible Chirurgie : conisation ou plus radicale si besoinChirurgie : conisation ou plus radicale si besoin (radiothérapie locale ou chimiothérapie) (radiothérapie locale ou chimiothérapie)

Prevention: screening par coloration de Prevention: screening par coloration de PapanicolaouPapanicolaou

1x/an systématique : organisable ?1x/an systématique : organisable ?

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Cancers non classants

poumon :poumon : lien avec VIH établi : risque x 2lien avec VIH établi : risque x 2

longtemps masqué en Europe par le facteur tabac longtemps masqué en Europe par le facteur tabac traitement difficile d’accès en Afriquetraitement difficile d’accès en Afrique prévention : arrêt tabac le + précocément possibleprévention : arrêt tabac le + précocément possible

foie :foie : lien avec hépatites chroniques B et Clien avec hépatites chroniques B et C diagnostic par clinique + diagnostic par clinique + αα-foetoprotéines (+ écho)-foetoprotéines (+ écho) traitement décevant et hors d’atteintetraitement décevant et hors d’atteinte prévention prévention

vaccination précoce ou si sérologie NEG pour hépatite B vaccination précoce ou si sérologie NEG pour hépatite B si Ag HBs + : faire TTT mixte avec VIH (TDF +/- emtricitabine)si Ag HBs + : faire TTT mixte avec VIH (TDF +/- emtricitabine) TTT VIH précoce TTT VIH précoce

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Anti-douleurs: à donner au bon moment

Ne pas prescrire uniquement aux moments Ne pas prescrire uniquement aux moments des douleursdes douleurs

Géneralement à donner 4x par joursGéneralement à donner 4x par jours Donner une dose suffisanteDonner une dose suffisante

Con-centrati

on dans lesang

Con-centrati

on dans lesang

heuresheures

Pas de douleur

121200 6622 44 88 1010 121200 6622 44 88 1010

Douleur

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ANNEXE 1: ANALGESIE PAR PALLIERS 

Pallier Type de medicament Drogue recommandee Dose maximale

1. Douleur legere Analgesique non narcotique

Aspirine PO.Paracetamol PO, AINS.Indometacine 25 mg, 4x/j ou Ibuprofene 400 mg 4x/j

4 g/j en 4 a 6 doses6 g/j en 4 a 6 doses200 mg/j3 g/j

2. Douleur moderee Analgesique narcotique faible (derives de l’opium)

Codeine phosphate 30 mg.Tramadol 50-100 mg, 2 a 4/j

240 mg/j en 4 a 6 doses400 mg/j

3. Douleur severe Analgesiques narcotiques puissants (derives de l’opium).

Remplacer le narcotique faible par un analgesique narcotique puissant : Morphine chaque 4 heures* ouPethidine ou Buprenorphine: 0,3 mg 3x/j

    Ps de maximum1 mg par 8 heures

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Au Total…

L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale !celle observées dans la population générale !

Anal (x 40 à 100) Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20)Vulve et vagin HPV (x 20) HPV

Foie (x 7)Foie (x 7) HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3)Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV?

Mélanome (x 2)Mélanome (x 2) soleil Etc…. (x 2)Etc…. (x 2)

Sans oublierSans oublier LMNH LMNH EBV Kaposi Kaposi HHV8 Col Col HPV

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Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités !

Beaucoup de cancers peuvent être prévenusBeaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabacArrêt du tabac Arrêt de l’alcoolArrêt de l’alcool Vaccin contre l’hépatite BVaccin contre l’hépatite B Surveillance gynécologique et traitement précoce Surveillance gynécologique et traitement précoce

des dysplasiesdes dysplasies RôleRôle

Du déficit immunitaireDu déficit immunitaire ImportanceImportance

DU TRAITEMENT ANTIVIRALDU TRAITEMENT ANTIVIRAL

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Cas cliniques 1

Mr R., directeur financier, VIH+Mr R., directeur financier, VIH+ découverte de 5 lésions de Kaposi sur la peaudécouverte de 5 lésions de Kaposi sur la peau 400 CD4400 CD4 va bien par ailleurs ; aucune plainteva bien par ailleurs ; aucune plainte

Q1 : il vous demande un « bilan d’extension » : Q1 : il vous demande un « bilan d’extension » : faut il le faire ? Si oui quels examens ; si non faut il le faire ? Si oui quels examens ; si non pourquoi ?pourquoi ?

Q2 : faut il traiter ? Si oui comment ? Si non Q2 : faut il traiter ? Si oui comment ? Si non pourquoi ? pourquoi ?

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Cas cliniques 2

Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilanVIH, vient avec son bilan alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ansalcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans CD4 : 305/mm3 ; CV : 210000 copiesCD4 : 305/mm3 ; CV : 210000 copies séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL -séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL - séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc –séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc –

il y t’il des aspects préventifs à prendre en il y t’il des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels?compte ? Si oui le ou lesquels?

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Réponse cas clinique 2

vaccination hépatite Bvaccination hépatite B 2 doses x 42 doses x 4

arrêt tabacarrêt tabac ex gynéco avec frottis tous les ansex gynéco avec frottis tous les ans limiter exposition solairelimiter exposition solaire

mise sous CMXmise sous CMX début ARVdébut ARV

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Cas cliniques 3

Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusqu’à Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusqu’à maintenant car pb d’alcool mais a compris qu’il faut se maintenant car pb d’alcool mais a compris qu’il faut se faire prendre en chargefaire prendre en charge

a déjà eu une très probable candidose oesophagiennea déjà eu une très probable candidose oesophagienne bilan : bilan :

CD4 : 110/mm3 ; pas de CVCD4 : 110/mm3 ; pas de CV VHC- ; VHB : Ag HbS + VHC- ; VHB : Ag HbS +

il y a-t-il indication à un TTT ARV ?il y a-t-il indication à un TTT ARV ? si oui quel serait le meilleur dans son cas ? Pourquoi?si oui quel serait le meilleur dans son cas ? Pourquoi?

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Cas cliniques 4

Mr T, 20 CD4, pas suivi jusqu’à présent, Mr T, 20 CD4, pas suivi jusqu’à présent, consulte pour dyspnée de repos sans fièvre consulte pour dyspnée de repos sans fièvre d’aggravation progressive. A l’examen pas de d’aggravation progressive. A l’examen pas de foyer franc ; ~20 taches nodulaires violacées foyer franc ; ~20 taches nodulaires violacées sur le corps et dans la bouchesur le corps et dans la bouche

cliché thorax : opacités floconneuses diffuses cliché thorax : opacités floconneuses diffuses avec aspect stellaireavec aspect stellaire

diagnostic le plus probable ?diagnostic le plus probable ? traitement ?traitement ?