Le retour d’expérience (REX)PRINOI - 25 avril 2014

Dr JF. HARTMANNCoordonnateur de la gestion des risques associés aux soinsResponsable SMQ de la prise en charge médicamenteuse

Président CLIN / CVRiS

Hôpital Universitaire Robert DEBRÉ, Paris

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Qu’est-ce que l’expérience ?

Éducation

Formation initiale

Connaissances

JE RÉALISE UNE ACTIVITÉ

J’ANALYSEJE RÉFLÉCHIS

JE CONCEPTUALISE

J’APPLIQUELES CONCEPTS À L’ACTIVITÉ

Connaissancesenrichies à travers

l’action

EXPÉRIENCE

D’après D. KOLB

Apprentissageexpérientiel

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Exemple d’apprentissage expérientiel :pose de cathéter jugulaire interne avant les années 2000.

x

La ponction se fait dans le cou en visant le

mamelon du même côté.

Le champ troué m’empêche de voir

le mamelon !

Je vais recouvrir le mamelon d’une

électrode de scope.

Maintenant, je sais dans quelle

direction ponctionner !

Il faut rendre palpable le mamelon caché par

le champ.

La pose d’un cathéter central nécessite une asepsie chirurgicale.

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Pose de cathéter jugulaire interne depuis les années 2000 : arrivée de l’échoguidage.

Le savoir expérientiel précédent

n’est plus pertinent.

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Caractéristiques de l’apprentissage expérientiel :

• Il concerne : – Les acteurs des tâches à accomplir.– Les équipes impliquées dans une même tâche.– Les organisations où ces tâches se déroulent.

• Les connaissances produites sont liées aux contextes de leur émergence :– Contexte des faits, contexte des concepts, contexte des techniques.

• L’enrichissement permis par l’expérience est hétérogène :– Il dépend : du contexte, du savoir préalable, des aptitudes et des finalités des

professionnels et des organisations.

• Les connaissances produites ne sont pas nécessairement explicitées et partagées (obstacles : enjeux de pouvoir, temps, méthodes de diffusion, etc.).

• La pérennité des connaissances produites n’est pas spontanément assurée : – Quand un professionnel prend sa retraite, l’équipe restante est souvent

préoccupée à l’idée de travailler sans cette personne !

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Questions soulevées par l’apprentissage expérientiel :

• Comment l’enrichissement des connaissances par l’expérience est-il identifié ?

• Comment est-il formalisé ?

• Comment est-il diffusé ?

• Comment est-il conservé ?

• Comment est-il actualisé ?

• Comment est-il valorisé ?

→ Besoin de management de la connaissance +++

→ REX.

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PNSP 2013 – 2017 :

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Qu’est-ce que le retour d’expérience ?

• Outil permettant de récupérer et d’exploiter une information sur les dysfonctionnements des situations de travail des acteurs de première ligne pour en tirer une leçon proactive de sécurité [Amalberti 1999].

• Démarche de débriefing, conduite après la crise, utilisées pour tirer des enseignements positifs et négatifs d’événements à plusieurs niveaux, afin de réduire leur occurrence et de les gérer de manière efficace [Wybo 2003].

• Démarche structurée de capitalisation et d’exploitation des informations issues de l’analyse d’événements positifs et/ou négatifs [Rakoto 2004].

• Processus dynamique de collecte, d’analyse, de stockage et d’exploitation d’informations relatives à des situations pouvant altérer la sécurité d’un système [Wassenhove 2008].

EXPÉRIENCESPASSÉES LEÇONS EXPÉRIENCES

FUTURES

NÉGATIVES POSITIVES

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Objectif du REX :

• Préserver un savoir tiré de l’expérience (leçon)…

• …en le mémorisant…

• …afin de le mettre à la disposition des équipes futures.

• Mémoire des faits vécus qu’on ne souhaite pas voir se reproduire : → REX négatif.

• Mémoire des stratégies, des principes, des règles, etc., qui ont donné satisfaction et qu’il faut reconduire dans des situations similaires : → REX positif.

National Health Service, UK, 2000.

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Le processus REX :

• Collecter les faits (définitions, moyens, organisation).

• Sélectionner les cas à analyser (filtres).

• Établir et valider les enseignements (expertise).

• Indexer les cas analysés (typologie).

• Archiver les cas analysés (base de données).

• Établir les recommandations applicables (expertise, autorité).

• Évaluer les résultats (performance, coûts, délais / sécurité).

Norme AFNOR FD X50-190 (2000)Norme ISO 16192 : 2010

Faits : expériences négatives ou positives.

Enseignements : leçons applicables aux mêmes situations, dans le contexte de l’établissement (démarche d’amélioration locale).

Recommandations : leçons applicables à d’autres situations, dans d’autres établissements (démarche d’amélioration étendue).

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Exemple de REX négatif (1) : contexte et cas.

• Mai 1988 : ouverture de l’Hôpital universitaire Robert Debré. Autorisation d’activité de transplantation rénale pédiatrique.

• Octobre 1988 – décembre 1990 : l’activité de transplantation rénale est gérée par les néphrologues, les anesthésistes et les chirurgiens :– Sélection du receveur et du greffon (néphrologues).– Transplantation (anesthésistes et chirurgiens).– Surveillance post-interventionnelle immédiate (anesthésistes).– Gestion des suites opératoires (néphrologues).

• Décembre 1990 : admission en urgence en Réanimation d’une patiente transplantée :– J3 post opératoire.– Aucune diurèse depuis l’intervention.– « Pas bien » depuis 24 H.– Choc hémodynamique majeur (TA imprenable, tachycardie extrême, coma) le

matin de l’admission en réanimation.

Faits

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Exemple de REX négatif (2) : constats et actions.

• Constats :– Patiente de 16 ans atteinte d’une maladie complexe affectant plusieurs organes ;

multiples traitements, plusieurs effets secondaires des médicaments.– Déroulement normal de l’intervention de transplantation rénale.– Situation post opératoire incomprise des néphrologues, des chirurgiens, des

anesthésistes : plusieurs causes possibles évoquées et éliminées (hémorragie, sepsis, allergie, effet thérapeutique indésirable, rejet aigu…).

– Evaluation clinique difficile à l’admission en Réanimation : coma, obésité, absence de monitorage hémodynamique invasif, incertitude sur une surcharge liquidienne .

• Prise en charge en Réanimation :– Monitorage hémodynamique invasif ; remplissages prudents + drogues vasoactives

→ pas d’amélioration significative.– Incompréhension de la situation → demande d’avis auprès de réanimateurs

d’adultes en raison de l’âge et de la maladie de la patiente.– → suggestion d’une hypothèse diagnostique et propositions de prise en charge.

Faits

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Exemple de REX négatif (3) : résultats et analyse.

• Évolution :– L’hypothèse proposée est confirmée.– Amélioration spectaculaire de la situation hémodynamique en < 24 H.– Souffrance cérébrale majeure liée à l’état de choc prolongé → évolution vers

la mort cérébrale et le décès.

• Analyse du décès :

– Décès entièrement évitable (EIG catastrophique).

– Facteurs contributifs :• Faible expérience de la transplantation (activité nouvelle et récente).• Défaut d’anticipation.• Monitorage hémodynamique per- et post opératoire très inadapté.• Circuit du patient ne permettant pas l’escalade rapide de la prise en charge.• Choix thérapeutiques inappropriés liés à la non reconnaissance d’une situation

nouvelle réclamant des mesures nouvelles.

Faits

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Exemple de REX négatif (4) : décisions.• Qui ?

– Les patients en attente de transplantation atteints d’une maladie complexe.

• Quoi ? – Réunion(s) multidisciplinaire(s) destinée(s) à répondre à 3 questions :

• 1) Que peut-il arriver pendant et aussitôt après la transplantation ? • 2) Comment le saura-t-on ? • 3) Que fera-t-on dans ce cas ?

• Quand ?– En amont de la transplantation, avant de donner le feu-vert à l’Agence de

Biomédecine pour les propositions de greffons.

• Où ?– Ré organisation du circuit du patient : passage obligatoire de tous les

transplantés en Réanimation au sortir du bloc opératoire (plus de SSPI) jusqu’à stabilisation autorisant le retour en Néphrologie.

Enseignements

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Exemple de REX négatif (5) : décisions.

• Comment ?– Monitorage hémodynamique invasif dont le niveau est décidé en réunion

multidisciplinaire (pression artérielle sanglante + CVC / CVC + désilet / Swan-Ganz / Doppler trans œsophagien).

• Combien ?– Tous les patients répondant aux critères de maladie complexe.

• Pourquoi ?– Pour permettre aux équipes présentes dans la période de transplantation

d’anticiper les complications possibles.– Pour disposer de toutes les informations pertinentes pour réaliser un diagnostic

hémodynamique fiable.– Pour identifier précocement une détérioration du patient et réduire au minimum

les délais de réaction.

Enseignements

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Exemple de REX négatif (6) : évaluation.

• Décisions appliquées sans exceptions de 1990 à ce jour.

• Plus de 250 transplantations depuis décembre 1990.

• Aucun nouveau décès :– Mortalité précoce de la transplantation pédiatrique à Robert Debré = 0.4 %– Mortalité précoce rapportée dans la littérature : 3 – 5 % (7 à 12 patients).

• Remarques :

– À l’époque de ce cas, la gestion des risques et le retour d’expérience étaient inconnus des professionnels, mais pas le bon sens, la bonne volonté et le courage d’affronter ses erreurs.

– Ce REX avant la lettre n’a jamais été formalisé : sa pérennité repose sur les équipes en place → fragile ?

– Ce REX n’a jamais été diffusé par une autorité reconnue → perte de chance pour d’autres patients, dans d’autres établissements ?

– Ce REX n’a jamais donné lieu à des recommandations : l’expérience a montré qu’un autre établissement aurait pu en tirer bénéfice en transplantation hépatique.

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Exemple #1 de REX positif (1) : contexte.• Les travaux exposent au risque d’infection

fongique invasive (aspergillus +++).

• La mortalité des infections fongiques invasives chez l’immunodéprimé est élevée.

• La coordination entre Direction des Travaux, entreprises prestataires et EOH peut connaître des défaillances.

• 2009 : adoption du projet de travaux de mise aux normes des 3 blocs obstétricaux.

• Proximité entre chantier et services critiques (Hématologie, Néonatologie, Gastro-entérologie).

• → décision CLIN / EOH de créer une cellule multidisciplinaire d’accompagnement du projet pour prévenir le risque infectieux fongique.

Faits

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Exemple #1 de REX positif (2) : cellule « Travaux et hygiène ».

• Composition :– Équipe opérationnelle d’hygiène dans son ensemble + Président du CLIN.– Ingénieur de la Direction des Travaux.– Praticien du Laboratoire de microbiologie.– Gestionnaire des risques associés aux soins + Gestionnaires des risques

techniques, logistiques et environnementaux.– Représentant de la Direction des soins infirmiers.– Cadre du Pôle Périnatalité + Cadres infirmier et sage-femme d’Obstétrique.– Invités ad hoc.

• Missions :– Anticiper le risque fongique propre à chaque étape / phase du chantier.– Définir les mesures de maîtrise du risque et vérifier leurs mises en œuvre.– Suivre les données microbiologiques (bio aérosols / infections fongiques).– Communiquer.

• Organisation :– Une réunion hebdomadaire de 90 min., animée par le cadre supérieur en hygiène.– Compte-rendu écrit, diffusé.

Faits

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Exemple #1 de REX positif (3) : constats.

• Aucun épisode de biocontamination à l’extérieur du chantier.

• Aucune suspicion d’infection fungique invasive nosocomiale.

• Épisodes de non observance des mesures de maîtrise du risques moins nombreux et plus rapidement résolus, en comparaison avec des travaux antérieurs.

• Satisfaction de toutes les parties prenantes.

• Efficience.

Faits

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Exemple #1 de REX positif (4) : enseignements.

• La cellule « Travaux et hygiène » accroît la sécurité des travaux.

• Elle favorise le développement d’une culture de sécurité liée aux travaux chez les professionnels de santé.

• Décision : rendre cette cellule pérenne.– Composition, missions, organisation :

inchangées.

• Remarques :– Appréciation positive lors de la

certification HAS V2010 en 2012.

– Répond à la recommandation SF2H / SFMM de 2011. In HYGIENES : XIX, 1, 2011

Enseignements

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Exemple #2 de REX positif (1) : contexte.

• Depuis 2004, émergence de bactéries hautement résistantes aux antibiotiques (BHRe) :

– Entérocoque faecium résistant aux glycopeptides (ERG / ERV).– Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC).

– → Risque documenté d’impasse thérapeutique et de surmortalité.

• Expérience AP-HP 2004 - 2013 :– ERV : 53 épidémies.– EPC : 140 alertes et 17 épidémies.

• Stratégie initiale :

– Comme pour les BMR (SARM, EBLSE).– Précautions standard + précautions complémentaires contact / goutelettes.

• Résultats : échec (incidence croissante des cas secondaires).

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Exemple #2 de REX positif (2) : contexte.

• Facteurs contributifs des épidémies ERV :

– Retard à la détection du cas index.

– Retard à la mise en œuvre des mesures de prévention.

– Méconnaissance des patients contacts.

– Contamination de l’environnement des patients porteurs.

– Personnels transversaux.

• → Nouvelle stratégie ERV en 2006, étendue aux EPC en 2008.

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Exemple #2 de REX positif (3) : contexte.53 épidémies d’ERV à l’AP-HP : de l’apprentissage au contrôle.

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Exemple #2 de REX positif (4) : contexte.Mesures essentielles de prévention et de gestion des épidémies :

• Identification des cas possibles.

• Sectorisation :– Secteur « patient porteur » / Secteur « patients contacts »

/ Secteur « patients indemnes ».• Gestion des excrétats.

• Bionettoyage renforcé.

• Cohorting par du personnel dédié.

• Gestion des admissions et des transferts.

• Surveillance microbiologique.

• Supervision quotidienne de l’application des mesures (cadres, EOH, CLIN) + sensibilisation et information des équipes + réunions d’étapes régulières.

• Cellule de crise.

• Signalements (CLIN / EOH AP-HP, CCLIN, ARS)

RISQUE PERMANENT DE DÉRAPAGE

+++

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Exemple #2 de REX positif (5) : cas.

• Nourrisson originaire du Maghreb atteint d’une maladie héréditaire nécessitant une greffe combinée foie + rein.

• Prise en charge initiale dans des hôpitaux du Maghreb → diagnostic de la maladie.

• Pas de possibilité de greffe dans le pays du diagnostic → patient proposé en avril 2013 à l ’équipe de Néphrologie de Robert Debré.

• Arrivée en Néphrologie le lundi 6 mai dans la soirée :– Mis d’emblée en isolement BMR en raison de l’origine géographique. – CLIN et EOH non prévenus du transfert et de l’admission de ce patient.

• Écouvillons de dépistage réalisés le mardi 7 mai au matin :– Envoyés en Microbiologie en précisant que le patient est isolé.– Pas d’indication du pays d’origine sur la fiche de demande d’examen.– Ensemencement.

Faits

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Exemple #2 de REX positif (6) : constats.• Boîtes d’ensemencement non lues avant le vendredi 10 mai car :

– 8 mai = férié (Victoire 1945) ; 9 mai = férié (Ascension).– Les jours fériés, le Laboratoire fonctionne en mode dégradé : seuls sont

lus les écouvillons des cas BHRe possibles.– En l’absence d’indication de l’origine géographique, le Laboratoire ignore

le statut BHRe possible de ce patient.

• 10 mai :– Le Laboratoire identifie la présence d’ERV et alerte le service de Néphrologie,

l’EOH et le CLIN.

– Mise en œuvre du plan de prévention et de maîtrise des épidémies BHRe.

– Décision de dépister aussitôt tous les patients contacts (sortis compris).

- NOVEMBRE 2011 -

PLAN LOCAL DE PRÉVENTION ET DE MAÎTRISE D’UNE ÉPIDÉMIE LIÉE À UNE BACTÉRIE MULTIRÉSISTANTE (BMR) ÉMERGENTE.

Rédaction : Dr JF. HARTMANN

Relecture et validation : M. N. AMMAR-KHODJA, Mme K. BELHACEL, Pr E. BINGEN, Dr C. DOIT, M. C. HÜE

Faits

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Exemple #2 de REX positif (7) : constats.• 11 mai :

– Identification de 2 cas secondaires parmi les patients contacts hospitalisés.• → Reflète l’émoussement des pratiques d’isolement BMR ?• → Rôle du moindre niveau d’encadrement pendant les 2 jours fériés ?• Illustre l’importance de la contamination fécale de l’environnement, particulièrement

chez les enfants n’ayant pas encore acquis la propreté.• Confirme la fréquence des contaminations secondaires à ERV à partir des mains des

personnels (10% ; DUCKRO, Arch Intern Med 2005).

– 1 cas index + 2 cas secondaires = épidémie : → activation du volet épidémique du plan de prévention et de maîtrise.

• Aucun nouveau cas secondaire pendant les 3 semaines suivantes.

• Début juin : détection d’un nouveau porteur : – Hospitalisé dans le service lors de l’admission du cas index, sorti depuis.– Dépistages initiaux (X3) négatifs.– Ré hospitalisation pour pyélonéphrite aiguë mal tolérée en dépit d’une

antibiothérapie par C3G depuis quelques jours (HAD).– Portage ERV identifié sur l’écouvillon d’admission → poursuite pour 3 semaines

supplémentaires des mesures draconiennes de maîtrise du risque.– Aucun autre cas secondaire de juin à novembre 2013.– Interprétation du « nouveau » cas : acquisition du portage lors de l’admission

du cas index ; colonisation < seuil de détection ; pullulation (1010) sous C3G.

Faits

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BHRe : Recommandations HCSP juillet 2013.

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Exemple #2 de REX positif (7) : enseignements.

• Les mesures d’isolement BMR sont effectivement insuffisantes pour prévenir une épidémie BHRe.

• L’application immédiate et inflexible du plan de maîtrise des épidémies BHRe a immédiatement et définitivement enrayé l’épidémie : – Intérêt +++ de disposer à l’avance d’un plan d’action.– Intérêt +++ de s’assurer à l’avance que le plan sera appliqué par les décideurs.

• En dépit d’une information pluriannuelle sur le risque BHRe depuis 2006, faite par le CLIN et l’EOH, la méconnaissance du risque persistait chez certains médecins : → implication de la CME et de son Président dans le dispositif d’information.

• L’importance de l’information du Laboratoire de microbiologie sur l’origine géographique a été comprise des équipes à l’occasion de ce contre-exemple : → à recycler dans la formation d’accueil des nouveaux personnels.

Enseignements

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Exemple #2 de REX positif (8) : enseignements et recommandation.

• La charge de travail et les réorganisations imposées par la gestion prolongée d’une épidémie ont mobilisé toutes les ressources disponibles : – → Il ne serait pas possible de gérer simultanément avec la même efficacité la

présence de cas index BHRe (+) dans plusieurs secteurs de l’établissement.– → Risque d’effondrement de l’activité (arrêt des admissions et des transferts) et

de perte de chance pour les patients relevant de l’établissement.

• L’admission d’un patient venant de l’étranger ne peut plus être une décision relevant de la seule équipe médicale du service concerné :– → Exigences écrites aux Chefs de services par Président CLIN + Président CME +

Directeur ES :• D’être informés de tout projet d’admission d’un patient venant de l’étranger.• De faire réaliser une recherche de BHRe avant l’admission, sauf urgence.• De devoir obtenir l’accord de ces 3 décideurs pour autoriser l’admission si la recherche est positive.

• Décision de créer, en 2014, une unité dédiée aux cas BHRe (certains + possibles).

• Partage des enseignements avec l’administration centrale de l’AP-HP :– → Recommandation par le CLIN AP-HP de dépister tous les patients venant de

l’étranger en amont de l’hospitalisation et de réévaluer l’indication d’hospitalisation si le dépistage est positif.

Recommandations

Enseignements

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Messages pratiques : 1. Ne pas confondre :• Le savoir expérientiel et le REX :

– Savoir expérientiel : enrichissement implicite d’un professionnel, plus ou moins partagé avec les autres et disparaissant avec lui.

– REX : enrichissement explicite du savoir des équipes et des organisations, mémorisé pour être pérenne au sein de l’institution et profiter aux nouveaux arrivants.

• Le partage d’expérience et le REX :– Faits et enseignements partagés entres équipes appartenant souvent à la

même discipline et venant habituellement d’établissements différents.– Aucune obligation d’adoption : → aucune garantie que ce savoir partagé sera

mis en œuvre par les établissements avec lesquels il est partagé, ni aucune certitude de sa pérennité lorsque c’est le cas.

– Démarche pluridisciplinaire au sein d’un établissement donné.– Les enseignements ont vocation à être appliqués (incitation ou contrainte).– Ils sont examinés pour en tirer, s’il y a lieu, des recommandations applicables.

• Le CREX et le REX :– Réunions multidisciplinaires d’analyse systémique des précurseurs des

événements indésirables afin de déterminer des mesures destinées à en prévenir la récurrence.

PARTAGE D’EXPÉRIENCE

RETOUR D’EXPÉRIENCE

COMITÉ DERETOUR

D’EXPÉRIENCE

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Messages pratiques : 2. La performance du REX repose sur l’approche processus.

FAITS ENSEIGNEMENTS

RECOMMANDATIONS

PILOTAGE

RESSOURCES

POLITIQUE

STRATÉGIECONTRÔLE ÉVALUATION AMÉLIORATION

FINANCIÈRES HUMAINES EXPERTISE TECHNIQUES Etc.

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Messages pratiques : 3. Le REX est le prolongement des démarches Qualité / Sécurité déjà en place.

CONSTATS DÉFAVORABLES DÉMARCHES D’AMÉLIORATION

ENSEIGNEMENTS ?RECOMMANDATIONS ?LACUNES COGNITIVES

NON CONFORMITÉSÉCARTS AUX ATTENDUS

COMPORTEMENTS INAPPROPRIÉSDÉFAILLANCES TECHNIQUESÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

PRATIQUES RISQUÉESPRATIQUES DÉPASSÉES

PRATIQUES INÉFFICIENTESORGANISATIONS INADAPTÉES

CULTURE DE L’OPACITÉCULTURE DE LA SANCTIONCULTURE DE L’À PEU PRÈSCULTURE DE L’ARTISAN

SOUFFRANCE AU TRAVAILIRRESPONSABILITÉ

Etc.

FORMATIONS / DPCAUDITS / ENQUÊTES

CREX / RMM ANALYSES EXPERTES

EPPCARTOGRAPHIES

VISITES DE RISQUESANALYSE FHO

ANALYSE PROCESSUSACCRÉDITATIONSCERTIFICATIONS

ÉTHIQUEGESTION DU STRESS

GESTION DES CONFLITSGESTION DU TEMPS

Etc.

APPLIQUER

FORMER

ÉVALUER

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Messages pratiques : 4. Pilotage du REX : préconisations.• Un responsable REX + une instance de pilotage du REX

(établissement-dépendant).

• Une Politique + un programme + des actions (responsable, calendrier) + des indicateurs.

• Composition de l’instance de pilotage :– Directeur ES + Président CME.– Directeur Q-GDR + Directeur Soins infirmiers.– Coordonnateur GDR associés aux soins + Expert

méthodologie + Responsable DPC.– Vigilants (ou Président de la coordination des vigilances).– Chefs de Pôles + invités ad hoc.

• Missions :– Définir Politique + programme / actions + indicateurs.– Veiller à la mémorisation des enseignements.– Veiller à la valorisation des enseignements (formation,

application, évaluation) et à l’amélioration du processus REX.– Communiquer.

• Organisation : – Établissement-dépendant.

ÉVALUER

APPLIQUER

FORMER

ENSEIGNEMENTS ?RECOMMANDATIONS ?

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Conclusions :

• Le REX est une stratégie d’amélioration de la qualité et de la sécurité qui a fait ses preuves dans l’industrie et les services.

• Le REX est un enjeu important du Programme national de sécurité des patients : il a vocation a constituer le socle d’apprentissage de la sécurité.

• Le REX permet de rendre explicite et collectif l’expérience implicite et individuelle des professionnels afin de reconduire ce qui a bien fonctionné et d’empêcher la reproduction des événements défavorables.

• Le REX est un processus formalisé qui nécessite un pilotage et des ressources pour être efficace.