Audit Régional en endoscopie

2008

Antenne Régionale CCLIN-FELIN

Organisation Régionale de l’audit

Développement de l’activité endoscopie Evolution de la législation Alertes matériovigilance

EVALUATION DES PRATIQUES

Coopération ARS – FELIN Audit régional par auto évaluation des services

endoscopie Formation régionale FELIN Inspection ARS

Méthodologie de l’audit Groupe travail FELIN Sud Elaboration grille d’audit

d’après audit CCLINSO Audit des pratiques par entretien semi-directif Réalisé par l’EOHH de chaque Ets Grille cotée sur Excel, avec graphe automatisé

Formation régionale des auditeurs de tous les Ets concernés par l’activité

Synthèse régionale des Ets participants 5 établissements en mai/juin 2008, 2 Ets en juillet, résultats régionaux définitifs sept 2008

Grille d’audit 1ère étape (Facultative, intra établissement)

Relevé du parc d’endoscopes Non Cotée

2ème étape Evaluation de l’organisation

3ème étape Evaluation des pratiques

4ème étape Evaluation des LDE

Participation 7 établissements / 7 100 %

GHSR, CHGM, CJAO, CSB , CD, CHD, CSC 19 services audités,

• Anesthésie 1 • Réanimation 4 • Gastro 7 • Pneumo 3 • ORL 1 • Bloc 3

6 LDE évalués

Organisation activité

Présentation de la grille 20 pts

Principaux points à améliorer Le personnel dédié et formé ( surtout en réanimation

et au bloc, peu de centralisation) Amélioration en équipement de la salle de traitement

(extraction air, bac gradué, vidangeable) La traçabilité du contrôle du bain de désinfectant Les contrôles microbiologiques (insuffisamment

réalisés) Le protocole de séquestration et de libération d’un

endoscope en cas d’ ESST

Contrôles microbiologiques

Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN

Echantillonnage prévu par le CLIN 47%

Au retour de réparation 11%

Avant utilisation de matériel de prêt 5%

Lors d’une alerte nationale et/ou locale 74%

Contrôle du risque de transmission des ESST(dont Creutzfeldt-Jakob) Existe-il une procédure d'identification des patients

à risques, suspects et atteints d'E.S.S.T ? 68%

Le protocole de séquestration d’un endoscope est-il rédigé ? 58%

La procédure de libération du matériel est elle

rédigée ? 21% Une procédure de séquestration de matériel a-t-elle

déjà été menée dans le service ? 2 Ets

Traitement Manuel

Présentation de la grille 40 pts

Principaux points à améliorer Nettoyage/désinfection du bac d’immersion entre deux nettoyages Contrôle des temps de nettoyage et d’immersion à l’aide d’une

minuterie (ou pompe semi-automatique) Volume d’eau de rinçage (pas toujours adapté) Contrôle microbiologique de l’eau de rinçage Séchage de tous les canaux à l’air médical détendu Stockage : équipement en armoire adaptée et ventilée Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou stérilisé Traçabilité des différentes étapes Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, lunette ,

tablier, masque inadapté)

Protection du personnel

Protection respiratoire Protection chimique 5% Masque chirurgical 79% Rien 16%

Port de gant Manchettes longues 37% Nitrile 32%

Traitement LDE

Présentation de la grille 40 pts

Principaux points à améliorer Rédaction d’un protocole d’utilisation du LDE validé

par le CLIN Contrôles visuels des tubulures d’alimentation et des

niveaux des produits avant le programme Schémas de visualisation des modes de raccordement

des connexions avec des codes couleurs La formation des professionnels au LDE (67% formés)

Le contrôle de l’eau de rinçage terminal et la conduite

à tenir en cas de non-conformité Traçabilité au niveau du dossier du patient

Synthèse globale

75%

85%

79%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Organisation

Traitementmanuel

Traitement enLDE

Conclusion Nette amélioration des pratiques par la mise

en application de la législation Audit : identification des écarts Mise en conformité ciblée pour chaque service Formation FELIN 2008-2009-2010-2012 Inspection ARS en cours

Qualité et sécurité du traitement des endoscopes souples

non autoclavables

Protocole de visite de risques Catherine PAYET

D’après le diaporama de Chantal LÉGER, Sophie VAN DE STEENE et Muriel PEFAU. CCLIN SUD-OUEST

But et objectif du protocole

Élaborer une méthode reproductible pour évaluer la qualité et la sécurité du traitement des endoscopes souples non autoclavables. Évaluer le ou les risques de défaillance

dans l’organisation de l’activité et les pratiques professionnelles

Objectifs intermédiaires Répertorier et analyser les sources d’information

existant dans l’établissement Vérifier le niveau de conformité des pratiques

avec la réglementation et les recommandations Rechercher des mécanismes existants ou les

barrières à activer permettant l’identification de non conformités avant la survenue d’un évènement indésirable grave

Repérer le niveau de connaissances, d’implication

et le rôle de chaque acteur de la gestion des risques lié au traitement des endoscopes

Endoscopes : Nombre Type (canaux) Propriété de E de S

Matériel

Matières Produits

Milieu

Main d’oeuvre

Méthode

Pinces à biopsies

Bacs de traitement

Brosses et écouvillons

LDE

Détergent

Désinfectant

Risque chimique

Risque AES

Salle : Organisation Ergonomie Traitement de l’air

Rendement / pression

Direction de soins

Praticiens

Equipe responsable du traitement

Responsable biomédical

Médecin du travail

Cadre de santé du

service

EOH et CLIN

Gestionnaire des

risques

Rapport accréditation

Signalements IN

Protocoles

Evaluation risque

ESST

Formations des professionnels

Traçabilité

Procédure de séquestration

Niveau de risque infectieux / acte

Stockage des DM

Transport des DM

Fiches de poste

Qualité du traitement manuel des endoscopes non autoclavables

Bouchons de lavage irrigateurs

Evaluation des pratiques

Facteurs influençant la gestion des risques concernant le traitement manuel des endoscopes non autoclavables

La visite de risque

Méthode utilisée dans le secteur industriel et de l’assurance conçue pour aider à cerner l’activité dans son ensemble

Dans le secteur de l’assurance : permet d’étudier qu’un risque identifié est pris en compte

et anticipé, que l’incident ou l’accident qu’il doit couvrir relèverait de l’aléa = risque subi, par distinction avec une prise « volontaire » de risque

La méthode de la visite de risque a été transposée

au secteur de la santé dans le cadre de la « sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé » par le CCECQA en 2003

Méthodologie (1)

Quand et pourquoi ?

A la demande d’un établissement de santé

Démarche a priori pour évaluer les défaillances de l’organisation

existante et mettre en place des barrières dans le cadre d’une démarche qualité

Démarche a posteriori pour évaluer les conditions d’organisation de

l’activité dans le cas d’une investigation

Méthodologie (2) Comment ?

Groupe de travail : au moins un professionnel du site demandeur et un référent ARLIN

Différentes étapes : Rencontre initiale avec les membres du groupe de

travail Entretiens individuels Observations de l’organisation et des pratiques Analyse de documents Restitution en fin de visite Envoi d’un rapport final

Exemple de planification de visite

Entretiens individuels Professionnels concernés cadre de santé du service gestionnaire des risques praticiens réalisant des endoscopies responsable service biomédical médecin du travail

Objectifs : mesurer les connaissances, la prise de conscience et les actions mises en place et croiser les informations recueillies

Thèmes communs + thèmes spécifiques

Thèmes Cadre de santé Gestionnaire de risques

Praticiens endoscopistes

Médecin du travail

Responsable biomédical

Protocole, formation X X X X

Endoscopes X X X X

Architecture, équipements X X X X

Désinfectant X X X

Procédures de traitement X X X

Traçabilité X X

Alertes X X X X

Équipe X X X X

Patient X X

Évaluation X

Engagements de l’établissement Disponibilité totale du correspondant local Information/participation de tous les professionnels

concernés Préparation de la visite 10 jours au moins avant la date

programmée : planning de la visite (déroulement) mise à disposition des documents

Évaluation des pratiques de traitement des endoscopes avant ± pendant ± après la visite

Fiche CAT en cas de dysfonctionnement grave lors du traitement

Suivi dans le cadre de la démarche qualité

Missions de l’ARLIN

Méthodologie et formation du correspondant local Expertise (réglementation, bonnes pratiques en

matière de gestion du risque infectieux et traitement des endoscopes)

Participation active à la visite et réalisation des entretiens

Co-animation de la restitution Analyse/exploitation des observations et entretiens Rédaction du rapport final en collaboration avec le

correspondant local

Principaux résultats • L’architecture et les équipements • Les endoscopes • L’équipe • Les procédures • Les pratiques • L’organisation de l’activité • Les risques professionnels • La gestion des risques a priori et a posteriori • Le risque ATNC

• Calcul de scores

A LA REUNION

3 visites de risques Sur l’endoscopie

En binôme ARLIN 1 Hygiéniste d’un autre établissement

Préparation de la visite Recherche documentaire permet d’associer des personnels qui ne seront pas

forcément présents lors de la visite assez longue mais instructive

• Ex : pas de protocole de séquestration des endoscopes en cas de MCJ

Organisation Rendez vous

Le déroulement de la visite Points positifs Implication des acteurs au-delà des agents

responsables de la désinfection Bonne mobilisation du personnel paramédical et

médical Effet « regard extérieur » Echanges dans un climat de confiance Retentissement au niveau de l’établissement

Points moins positifs Difficile d’aborder le risque du geste en totalité Idem lors d’un audit qui est encore plus restrictif

Après visite Ressenti des équipes pas toujours facile à

évaluer mais dans l’ensemble positif Etablisement dans l’attente du rapport mais à

l’écoute des 1es conclusions PH hygiéniste plutôt rassuré Procédure globalement respectée Découvre parfois ou conforte les problèmes

existants Mise en place d’actions correctives Matériels, organisation, formations, procédures…

Conclusion

Une démarche proactive se situe avant la survenue d’un accident facilite la participation et la prise de conscience

des défaillances par les professionnels concernés au niveau local

pourrait être complétée par une analyse de scénario