Evaluation pré opératoire,...

Evaluation pré opératoire, prémédication

Benoît Plaud

13/11/2006 DESAR Caen-Rouen 2

Cas cliniqueUn homme de 72 ans est programmé pour une hépatectomie gauche dans le cadre du traitement d’une localisation secondaire d’un adénocarcinome colique opéré sans problème 2 ans auparavant.Il a présenté un infarctus il y a 5 mois.Son traitement actuel comporte

AténololDiltiazemTNT sub linguale en cas de douleur angineuse


Objectifs pédagogiques

Buts de l’évaluation pré opératoireAspects pratiquesExamens complémentairesRègles du jeûne, Prémédication


L’évaluation préopératoire

Clé de voûte du processusActivité médicale exclusiveExamen clinique, prescriptionsInformations au patient, sa familleElaboration d’une stratégie avec les intervenants

Epargne sanguineProgrammation opératoire (ambulatoire, diabétique, enfant…)


La notion de processus anesthésique

Evaluationpréopératoire

Patient

Interventionsous anesthésie

Visitepréopératoire

SSPI

AmbulatoireUnitéd ’hospitalisation

Réanimation


L’anesthésie en France

8 millions d’anesthésie / anForte ↑ dans la population âgée« Explosion » de l’analgésie obstétricale

Clergue et coll. Anesthesiology 1999;91:1509-20

La mortalité directement liée à l’anesthésie a diminué d’un facteur 10 entre 1983 et 1999

Lienhart et coll. Conférences d’Actualisation Sfar 2003;pp203-18


Enquête SFAR-INSERMTaux de décès en rapport avec l’anesthésie

1978-1982

1996-1999

Totalement lié Partiellement lié

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000

1 / 1000

1/145 000 (7.10-6)

1/21 000 (5.10-5)

1/13 200(8.10-5)

1/3 800 (3.10-4)

Lienhart et coll. Conférences d’actualisation Sfar sept 2003:p203-18


Enquête SFAR-INSERM

Pas de décès en rapport avec des apnées postopératoiresCauses résiduelles

Inhalation (estomac plein)Hémorragie per et post opératoire (orthopédie, obstétrique)Amygdalectomie

Lienhart et coll. Conférences d’actualisation Sfar sept 2003:p203-18


Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994

Pour tout patient dont l’état nécessite une AG ou ALR, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes:

Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée.

Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie

Une surveillance continue après l’intervention

Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.


Aspects réglementaires de l’anesthésie

Consultation plusieurs jours avant l’intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’interventionProgrammation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiensMonitorage : comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirésPassage obligatoire en SSPI


Utilité de l’évaluation préopératoire

Réduit les annulations d’intervention et l’heure de début d’activitéConventionnelle

13,0% (sans) vs 5,3% (avec)

Ambulatoire16,2% (sans) vs 8,4% (avec)

Ferschl et coll. Anesthesiology 2005;103:855-9


Evaluation préopératoire

L’évaluation du risque péri opératoire vise à minimiser le risque de mortalité et de morbidité


Evaluation du risque

Rechercher et équilibrer un syndrome coronaire, une insuffisance cardiaqueRechercher et équilibrer une hypertension artérielleRechercher et équilibrer un asthmeRechercher une allergie médicamenteuseRechercher des critères d’intubation difficile (score de Mallampatti, distance thyro-mentonnière, OB)


Un exemple fréquent : évaluation du risque cardiovasculaire

Le risque de mortalité post-opératoire d’origine cardiovasculaire dépend:

de la tolérance à l’effortdu terrain (pathologie sous-jacente)du contexte chirurgical

Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94:1052-64


Capacité fonctionnelle

< 4 METmanger, s’ habiller, laver la vaissellemarcher autour de la maison

> 4 METUn étage, marcher à 6,4 km/hfaire un golf



Score de Goldman actualisé

•Validé dans une cohorte de 1422 patients (AUC ROC : 0,8)

•Issu d’une cohorte de 2893 patients, âgés de > 50 ans

3 (1,4 - 6,8)9%Créatinine (> 152 µmol/L)

3 (1,3 - 7,1)6%Diabète I-D ou I-R

3,2 (1,8 - 6,0)6%ATCD d’AVC

1,9 (1,1 - 3,5)5%Insuffisance cardiaque

2,4 (1,3 - 4,2)4%Coronaropathie

2,8 (1,6 - 4,9)3%Chirurgie à haut risque

Rapport de côteComplicationsFacteur de risque

Lee et coll. Circulation 1999;100:143-9


Score de Goldman actualisé

Lee, Circulation, 1999

AAA Vasculaire Thoracique Digestive Orthopédie Autre0

2

4

6

8

10

12

14

AAA Vasculaire Thoracique Digestive Orthopédie Autre

% de complications

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

0-1 facteur : faible risque (< 1,3%)2 facteurs : risque intermédiaire (3,6%)3 facteurs ou plus : risque élevé (9,1%)

AUC de la courbe ROC Cohorte de validation : 0,81



Risques liés au patientMajeur

Idm < 1mois et ischémie résiduelle, angor instable ou sévèreArythmie significativeIns. cardiaque décompenséeValvulopathie sévère

IntermédiaireInfarctus >1mois, angorIns. cardiaque compenséeDiabète (particulièrement ID)Insuffisance rénale

MineurAgeECG anormalRythme non sinusalCap fonctionnelle faibleATCD d ’AVCHTA non contrôlée



Risques liés à la chirurgieMajeur (>5%)

Urgentes (âge)VasculaireProlongées et associées à modifications volémique

Intermédiaire (<5%)Endartériectomie carotidienneTête et couIntrapéritonéale, thoraciqueOrthopédiqueProstate

Mineur (<1%)EndoscopieSuperficielleCataracteSein



Le lien entre les 3

Reporter,traiter,

Explorer

Test noninvasif

000Intermédiaire

Reporter,traiter,explorer

Test noninvasif

Test noninvasif

Test noninvasif

0Majeur

Reporter,traiter,

Explorer

0000Mineur

Peu actifActifPeu actifActifRisque chirurgie

MajeurIntermédiaireMineurRisque patient



Le statut médical préopératoire : la classification de la Société Américaine d’Anesthésiologie (ASA)

ASA IPatient en bonne santé

ASA IIPatient avec une atteinte modérée d’une grande fonction (HTA isolée)

ASA IIIPatient avec une atteinte sévère d’une grande fonction (HTA + IC)

ASA IVPatient avec une atteinte systémique sévère menaçant le pronostic vital (HTA +IC décompensée)

ASA VPatient moribond dont l’espérance de vie est < 24 h

ASA VIPatient en état de mort encéphalique pour PMO

Code UQuelle que soit la classe + urgence

American Society of Anesthesiologists 2002, http://www.asahq.org


La prise en charge de pathologies lourdes

01020304050607080

ASA I(%)

ASA II(%)

ASAIII (%)

ASAIV (%)

19801996

↑ de la proportion de patients avec des pathologies lourdesVieillissement de la populationMorbidité et mortalité accrue

Clergue et coll. Anesthesiology 1999;91:1509-20Lienhart et coll. Conférences d’Actualisation Sfar 2003;pp203-18


% de complications cardiaques et classe ASA

AAA Vasc. Thor. Abdo. Ortho Autres

ASA I ASA II ASA III ASA IV


%


Bilan préopératoire

Aucun examen complémentaire n’est obligatoireLe reste du bilan sera orienté en fonction du contexte cliniqueStratégie consensuelle dans chaque équipe (anesthésistes – opérateurs –intervenants spécialisés)


Un exemple : utilité des examens préop. avant chirurgie de la cataracte

Etude prospective sur 20 000 cataractes dans 9 centresTirage au sort : bilan versus pas de bilanECG, NFS, ionogramme sanguin, créat., urée, glycémieCritère de jugement : incidence d ’effets secondaires

Schein et coll. N Engl J Med 2000;342:168-75


Résultats

Aucune différence en termes de morbidité, de mortalité, d’hospitalisation non prévue

Schein et coll. N Engl J Med 2000;342:168-75


InformationTechniques d’anesthésie et leurs risques (= analyse du rapport bénéfice – risque)

AGALR

Passage en SSPITechniques d’analgésie post-opératoireFacteurs de risque de NVPODevenir post opératoire

AmbulatoireHospitalisation classiqueRéanimation, soins intensifs


Les règles du jeûne préopératoire

Adultes en bonne santéAucun solide dans les 6 heures précédant l’acteLiquides clairs sans limitation jusqu’à 2 heures avant l’actePas de tabac, lait, alcool

Patients à risques d’inhalationRGO, diabétique (dysautonomie), grossesse (12 SA), obésité, insuffisance rénale chroniqueNPO dans les 6 heures précédant l’acteCimétidine + citrate de sodiumPrivilégier une séquence d’induction rapide


Prémédication

Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention.Importance de la consultation et la visite pré opératoire Le patient doit être

non anxieuxcoopérant


Buts de la préparation pharmacologique

Anxiolyse (+++)Analgésie (éventuellement)Tamponnement de l’acidité gastrique (si risque d’inhalation)Diminution des besoins en anesthésiques


Agents de la prémédication

BenzodiazépinesSédatives, anticonvulsivantes, amnésiantes, myorelaxantesDépresseurs respiratoiresPic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam, lorazepam)Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam)


Benzodiazépine

7,9 ± 3,48,3 ± 2,78,6 ± 4,2Orientation (min)

Moy ± ET * : P < 0,05 versus 0,5 et 2 mg

53 ± 3960 ± 3241 ± 25Durée SSPI (min) *

5,9 ± 2,46,7 ± 2,66,9 ± 3,3Extubation (min)

7,0 ± 2,37,4 ± 2,86,8 ± 2,8Réponse ordre (min)

6,4 ± 2,46,8 ± 2,66,2 ± 2,6Réveil (min)

25 ± 1327 ± 2022 ± 13Durée chir. (min)

46 ± 1449 ± 1942 ± 14Durée anesth. (min)

5,0 ± 2,64,9 ± 1,74,9 ± 1,9Réflexe ciliaire (min)

5,7 ± 2,26,3 ± 2,05,9 ± 1,9Induction (min)

Mdz 2 mgMdz 0,5 mgNaCl 0,9 %

Groupe

= + 22 à 35%

Fredman et coll. Anesth & Analg 1999;89:1161-6


Agents de la prémédication

HydroxyzineSédatif, anxiolytique, non amnésiant, pas de dépression respiratoireAction rapide

MorphineAnalgésique et sédatifPic d’action 45 à 90 min après l’injection. Nausées, dépression respiratoire


Traitements pré opératoires

Le risque de déséquilibre de la maladie initiale est supérieur au risque d’interférences médicamenteuses avec les agents de l’anesthésie.


Médicaments cardiovasculaires

Insuffisance coronarienneHypertension artérielleInsuffisance cardiaqueTroubles du rythmeLe risque de déséquilibre de la pathologie par interruption du traitement est supérieur au risque d’interférences médicamenteuses.


Médicaments de l’insuffisance coronarienne

L’interruption brutale d’un traitement anti-angineux (β-) expose au risque de rebond de la maladie cardiaque.Le traitement est poursuivi jusqu’au matin de l’intervention.Adapter le monitorage per opératoire.


Autres médicaments cardiovasculaires

Insuffisance cardiaque poursuivre le traitement jusqu’au matin de l’intervention

HTA Le plus souvent poursuite du traitement car limitation des variations hémodynamiques peropératoires

Diurétiques : arrêt (troubles hydro électrolytiques, hypovolémie)Antiarythmiques : à maintenir sauf classe I


Inhibiteurs du système rénine angiotensine (IEC, ART2A) et anesthésie

Augmentent l’incidence des épisodes hypotensifs à l’inductionNe limitent pas l’élévation de pression artérielle à l’intubation, à la sternotomie, au réveilPas de risque de rebond hypertensif à leur arrêt.


Inhibiteurs du système rénine angiotensine : en pratique

Insuffisance cardiaquemaintenir le traitement (au moins jusqu’à la veille)choisir une technique d’anesthésie préservant la meilleure stabilité hémodynamique possible (attention à l’ALR périmédullaire)Adapter le monitorage peropératoire

Hypertension artérielleproposer l’arrêt avant l’intervention (au moins la veille)


AVK

Anticoagulants de type AVK (Sintrom, Tromexane, Previscan)Le risque hémorragique est vital et domine tous les autresArrêt plusieurs jours avant l’interventionSubstitution par l’héparine non fractionnéeUrgence


Inhibiteurs des fonctions plaquettaires

Le risque hémorragique (arrêt)Le risque vasculaire (poursuite)Discussion avec l’intervenantSubstitution non validée


Autres médicaments à maintenir jusqu’au matin de l’intervention

Médicaments de l’asthmeMédicaments du SNC

AntiparkinsoniensAntiépileptiquesPsychotropes

Corticothérapie prolongée


Messages pour la maison

Etape essentielle du processus de prise en charge du patientC’est de la médecineStratégie consensuelle

Examens complémentairesPoursuite ou arrêt des traitements

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