Exemple de la maladie de Kawasaki

Cours Master 1 14/10/2011 Anne Charbonneau EA 3801

Introduction Maladie à type de vascularite systémique Décrite pour la 1ère fois en 1967 par T. Kawasaki 1ère cause    de  cardiopathie  acquise  chez  l’enfant  dans  les  

pays développés Incidence annuelle

Japon : 217/ 100 000 enfants < 5 ans USA : 6 à 9/100 000 enfants < 5 ans Europe : 3 à 7/100 000 enfants < 5 ans

Epidémiologie Principalement enfants < 5 ans

Pic  d’incidence  entre  1  et  2  ans

Cas familiaux plus sévères Risque de complications cardiaques chez enfant issus

de parents ayant présenté une M. de Kawasaki

Formes récurrentes rares 3% Japon, 0.8% USA Risque de complications cardiaques

Physiopathologie (1) Vascularite aiguë nécrosante Atteint les artères de petit et moyen calibre Mécanisme encore flou

Probable protection par AC maternels ds 1ers mois de vie Probable déclenchement suite à épisode infectieux

Stimulation massive du système immunitaire en réaction à un superantigène

Activation des LT et LB cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL1, IL6)

Atteinte prédominante des artères coronaires Probable implication des LT et IFN

Physiopathologie (2) Individus génétiquement prédisposés

Variant  fonctionnel  du  gène  de  l’inositol-1,4,5-triphosphate-3 kinase  C    (inhibiteur  de  l’activation  des  LT)

Variations génétiques du TGFβ (régule  l’activation  des  LT  et  le  remodelage  cardiovasculaire)  influence  l’incidence,  l’évolution  et  la réponse au ttt dans la MK

Locus de susceptibilité

Variants dans la région 1p31 => associé aux formes non compliquées de MK

Variants  dans  la  région  2p13.3  =>  associé  à  l’apparition  d’anévrysmes  coronariens

Diagnostic clinique Critères diagnostiques : essentiellement clinique

Fièvre  d’au  moins  5  jours Au moins 4 des 5 signes suivants

Hyperhémie conjonctivale Adénopathies cervicales Atteinte muqueuse orale (énanthème) Rash cutané polymorphe (exanthème) Desquamation ou rougeur des extrémités / siège

Exclusion de diagnostics différentiels Si  anomalies  coronaires  à  l’échocardiographie,  seuls  3  

signes associés suffisent au Dg

Diagnostique biologique Syndrome inflammatoire biologique

CRP et VS

Thrombocytose Possible leucocyturie aseptique

Autres examens complémentaires ECG

Signes  de  nécrose  ou  d’ischémie  myocardique Echocardiographie +++

Ne doit pas retarder la mise en route du ttt Systématique à la recherche de complications cardiaques

Anévrysmes coronaires +++ Sensibilité de 100% et spécificité de 96% sur troncs proximaux

Fonction  VG,  recherche  de  valvulopathies  et  d’épanchement  péricardique

Echographie abdominale Hydrocholécyste inconstant

Diagnostic différentiel Infections virales (oreillons, adénovirus, entérovirus,

EBV) Epidermolyse staphylococcique Syndrome de choc toxique staphylococcique Lymphadénite bactérienne Réaction  d’hypersensibilité  médicamenteuse Arthrite juvénile idiopathique Infection à Rickettsies (fièvre éruptive) Leptospirose Réaction  d’hypersensibilité  au  Mercure

Complications (1) Principalement cardiaques

Anévrysmes coronaires 15-25%  à  la  phase  aiguë  en  l’absence  de  ttt Le  +  souvent  sur  segments  proximaux  de  l’IVA  et  de  la  CD Classification

Petits si < 5mm, moyens si 5-8mm, géants si >8mm Facteurs prédictifs : sexe M, âge < 1an ou > 8ans, retard de

mise en route du ttt par IGIV, forme récurrente de MK Sténoses  coronaires  d’apparition  tardives  (prolifération  

intimale et néo-angiogenèse) Rigidité  paroi  vasculaire  similaire  à  l’athérosclérose  débutante  de  l’adulte

Complications (2) Cardiaques (suite)

Altération de la fonction myocardique Plus rarement

Péricardite avec épanchement Endocardite avec dilatation modérée racine aortique Valvulopathie type IM

Complications (3) Extracardiaques : atypiques

Neurologiques : méningite aseptique, paralysie faciale, hypoacousie, irritabilité extrême

Rénales : leucoyturie aseptique, protéinurie, Sd néphritique, IRA

Musculo-squelettiques : arthrite/arthralgies Pulmonaires : épanchement pleural, pneumopathie

interstitielle Gastro-intestinales : douleurs abdo, diarrhée, hépatite, ictère

cholestatique, hydrocholécyste, pancréatite Ophtalmologique : uvéite antérieure Dermatologique : gangrène des extrémités, lésions érythémateuses  plurimorphes,  induration  au  site  d’injection  BCG, Sd de Raynaud

Prise en charge à la phase aiguë Hospitalisation Immunoglobulines IV (Tegeline®) à 2g/kg Aspirine per os à doses anti-inflammatoires :

80 à 100 mg/kg/jour en 4 prises/jour Décroissance de la dose après 48-72h  d’apyrexie

Traitement initié le + tôt possible, dès diagnostique clinique établi

Si  possible  avant  10  jours  d’évolution

Prise en charge à long terme Suivi cardiologique régulier et à long terme

Risque  d’athérosclérose  précoce Epreuves  d’effort  pour  dépistage  des  sténoses

Poursuite du ttt par aspirine per os à doses anti-aggrégantes plaquettaires 3-5mg/kg/jr

6-8  semaines  en  l’absence  d’anomalies  coronaires Jusqu’à  la  régression  des  anévrysmes  si  présents À vie si persistance des anévrysmes coronaires

+/- clopidogrel en cas de lésions sévères Ttt par AVK au long cours si anévrysmes géants Pontage dans certains cas

Evolution Formes simples

Régression de la fièvre et du sd inflammatoire dans les 24-48h après le début du ttt, avec diminution progressive des signes cliniques

Complications cardiaques

Anévrysmes coronaires Régression ds 50% des cas ds les 2ans pr lésions modérées Apparition  d’une  sténose  ds  20%  des  cas Persistance  de  l’anévrysme  sans  sténose  dans  40%  des  cas Les anévrysmes géants ne régressent jamais, et 50% présentent une

sténose voire une occlusion complète < 1% des enfants présentent un IDM ds 1ère année  d’évolution,  et  encore  

plus rarement par la suite Autres complications cardiaques : régressives dans 50% des cas

Conclusion 1ère cause  de  cardiopathie  acquise  de  l’enfant  dans  pays  

développés Vascularite systémique atteignant principalement les

artères coronaires Evolution conditionnée par la rapidité de mise en route

du traitement Suivi cardiologique à long terme

Analyse  d’article

Introduction (1) Revue : Circulation Journal Nationalité Japonaise Journal officiel de la Japanese Circulation Society Edition mensuelle, depuis 1935 Impact factor 3.2 en 2010 (vs 10.9 pr Circulation - AHA) Classée 38ème revue /114 dans catégorie système

cardiovasculaire

Introduction (2) Equipe Japonaise

Tokyo et Chiba

Avantage : M de Kawasaki décrite pour la 1ère fois au Japon Incidence beaucoup plus élevée au Japon

Timing de publication : Date de soumission : 6 septembre 2010 Date de soumission après révision : 8 janvier 2011 Date  d’acceptation  :  28  janvier  2011 Date de publication :

en ligne : 12 avril 2011 Sur revue papier : Juin 2011

Rationnel  de  l’étude 1ère vascularite  systémique  de  l’enfant Affecte en particulier artères coronaires M.  de  Kawasaki  =  vascularite  systémique  avec  œdème  

tissulaire Hors, la lymphangiogenèse = processus essentiel pour réduire  l’œdème  tissulaire

VEGF-D : connu pour induire la lymphangiogenèse surtout dans le cancer

(avec dissémination métastatique) Rôle dans M. de Kawasaki?

Matériel et Méthodes (1) Etude rétrospective (2002-2005) Population étudiée

Critères  d’inclusion  :   Tous les patients traités pr MK à Chiba entre janv 2002 et sept

2005 Tous avaient au moins 5 symptômes majeurs de MK Dossiers tous disponibles

Critères  d’exclusion Patients  n’ayant  pas  reçu  d’IGIV

47 patients 27M/20F

41 ttt initial Chiba

6 ttt initial ailleurs

3 fébriles malgrè IGIV

3 anévrysmes coronaires

Matériel et Méthodes (2)

Consentement  éclairé  des  parents  ,  approbation  du  comité  d’éthique

Matériel et Méthodes (3) Explorations/ mesures réalisées

Echocardiographie Faite à 2,3 et 4 semaines après la début de la fièvre Anévrysme  si  diamètre  art  coronaire  ≥  3mm  à  l ’écho Présence  de  l’anévrysme  évaluée  à  1  mois  du  début  de  MK

Mesure du VEGF-D sérique Par kit ELISA R&D Serum  collecté  avant  IGIV  et  2  jours  après  l  cure  d’IGIV 16 patients sélectionnés par randomisation recontrôlés à 1an 11  enfants  sains  et  3  enfants  porteurs  d’une  cardiopathie  

congénitale non cyanotique sans IC : population contrôle

Matériel et Méthodes (4) Immunohistochimie

Biopsies cardiaques 4 patients décédés ds phase aiguë 2 patients décédés tardivement après MK 3 patients décédés ds phase aiguë de cause extracardiaque

Marquage des pièces par AC dirigés contre Vaisseaux lymphatiques VEGF-D (cardiomyocytes = contrôle positif) VEGFR 3

Mesure des aires de sections des vx lymphatiques marqués sur biopsies cardiaques

Matériel et Méthodes (5) Extraction  d’ARN

À partir de cellules mononuclées de sang périphérique Sur 4 patients avant et après ttt IGIV

Culture cellulaire Type de cellules cultivées

Cell.  endothéliales  d’artères  coronaires  humaines Cell.  musculaires  lisses  d’artères  coronaires  humaines Cell. Endothéliales lymphatiques dermique néonatales humaines Fibroblastes pulmonaires humains

Conditions Pr ttt TNFα : déprivation 18h puis incubation 24h ds TNFα (conditions pro-

inflammatoires) Puis extraction ARN N=3 pr chaque manip.

Matériel et Méthodes (6) Q-PCR

Quantification de VEGF-D Quantification relative vs gène de référence : GADPH

Analyse statistique

Test Mann-Whitney pr comparaison des taux sériques de VEGF-D (test spécifique

des petits échantillons) Pr  comparaison  de  l’expression  d’ARNm  dans  les  cellules  

cultivées en réponse au TNFα

Résultats (1) Caractéristiques cliniques des patients et contrôles

Pas de différences significatives entre le groupe patient et contrôle

Groupe avec anévrysmes coronaires plus âgé

Résultats (2) Taux sériques de VEGF-D

VEGF-D après IGIV (1A-1B) Taux VEGF-D globalement

plus bas chez enfants avec anévrysmes coronaires à la phase aiguë (1B)

Résultats (3) Mesures des vaisseaux

lymphatiques Aires de sections + larges ds

phase aiguë (2A-2B) Attention,  marges  d’erreurs  

très larges sur fig 2B (surement car peu d’échantillons)

Résultats (4) Immunohistochimie VEGF-D et

VEGFR3

VEGF-D détecté ds cardiomyocytes (contrôle +) et cell. musc. lisses biopsies des patients MK aiguë

VEGF-D et VEGFR3 détectés ds

endoth. vx lymphatiques élargis, et ds les cellules endoth et fibroblastes et infiltrats inflammatoires autour des vx lymphatiques élargis des patients MK aiguë

Résultats (5) Comparaison de l’expression  d’ARNm  de  VEGF-D entre patients avant et après ttt, mais aussi avec les cellules de culture non soumises à un ttt par TNFα Cellules de cultures

utilisées comme lignées témoins???

Résultats (6) Fibroblastes pulmonaires

Expriment le + le VEGF-D de façon basale

Diminution +++ après ttt par TNFα

Qu’en  est-il des autres types

de cellules cultivées??? Pas de résultats communiqués…

Discussion (1) Résultats  majeurs  de  l’étude  :

La production de VEGF-D augmente après IGIV Ceci est lié à la lymphangiogenèse durant le processus de

guérison Argumentation

Taux sériques de VEGF-D augmentent après injection d’IGIV

Contrôle de la quantité de VEGF-D ds les IGIV pr éliminer un apport exogène de VEGF-D par le ttt Mais  donnée  non  présentée…

Discussion (2) Expression VEGF-D dans différents types cellulaires et

tissus Immunohistochimie biopsies cardiaques

Protéine VEGF-D ds nombreux types cellulaires du tissu cardiaque

Q-PCR sur cellules de culture et sang périphérique ARNm VEGF-D très peu exprimé chez cell. mononuclées

patients Plus  exprimées  ds  cellules  de  culture  d’origine  cardiaque

=> Conforme avec littérature Pose  l’intérêt  de  ce  dosage,  si  résultat  déjà  connu…

Discussion (3) Rôle du VEGF-D dans la M. de Kawasaki (phase aiguë)

VEGF-D lie et active VEGFR3=> stimule la lymphangiogenèse

Dans MK, VEGF-D après IGIV => serait le reflet de l’implication  de  la  lymphangiogenèse  dans  le  processus  de guérison

Elargissement des vx lymphatiques Indique un état pathologique nécessitant un drainage du

liquide interstitiel selon la littérature Présent ds les biopsies cardiaques de MK

Discussion (4) Expression de VEGF-D et VEGFR3

Seraient impliqués ds développement des métastases ds cancers à dissémination lymphatiques

Vx  lymphatiques  aident  au  drainage  lymphatique  ds  rejet  d’organes  transplantés

VEGFR3 exprimé ds vx lymphatiques des greffes allogéniques de cornée  et  de  cœur

Seraient  impliqués  dans  l’élimination  des  antigènes  et  la  résolution  de  l’inflammation  par  mobilisation  des  cellules  inflammatoires  des  tissus inflammés vers ganglions lymphatiques ds arthrite

=> VEGF-D = un des facteurs qui contribue non seulement à la

lymphangiogenèse mais aussi à la mobilisation des infiltrats inflammatoires  vers  le  système  lymphatique  ds  MK… Attention  aux  hypothèses  qui  deviennent  des  affirmations…

Discussion (5) VEGF-D et pronostic MK

Plus bas niveaux de VEGF-D chez patients avec anévrysmes coronaires Hypothèse  :  diminution  de  l’œdème  et  des  inflitrats  

inflammatoires plus lente => hypoxie locale et altération de la paroi artérielle => anévrysmes

Implication du TNFα dans la régulation négative du VEGF-D incertaine Piste des anti-TNFα qui améliorent certains patients non répondeurs  aux  IGIV…

Discussion (6) Limites  de  l’étude

Impossibilité de comparer la taille des vaisseaux lymphatiques entre patients avec et sans anévrysmes coronaires à la phase aiguë(trop peu de cas autopsiés)

Pas de quantification possible de VEGF-D dans les tissus car pas de biopsies fraichement recueillies disponibles (problème d’une  étude  rétrospective…)

Impact  clinique  et  thérapeutique?  (non  mentionné…) VEGF-D envisageable comme biomarqueur de  risque  d’anévrysme? Intérêt  d’un  anti-TNFα chez des patients à faibles taux sériques de

VEGF-D ?

Conclusion Etude avec méthodologie correcte Introduit une nouvelle donnée dans la

physiopathologie de la MK Lymphangiogenèse impliquée ds le processus de

guérison VEGF-D = marqueur sérique de lymphangiogenèse

active Limites :

Rétrospective Pas  d’impact  clinique  ou  thérapeutique  direct

Merci de votre attention