Audit en Hygiène Hospitalière - felin.re · 3 Audit en hygiène hospitalière Audit en HH :...

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1 Docteur C Chapuis Audit en Hygiène Hospitalière

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Docteur C Chapuis

Audit en Hygiène Hospitalière

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Audit

� Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies, si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et si elles sont aptes àatteindre les objectifs.

ISO 8402

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Audit en hygiène hospitalière

� Audit en HH : examen méthodologique et indépendant, qui analyse une situation relative à l'hygiène hospitalière (une structure, une organisation, une technique de soins, un produit). Il permet d'évaluer la qualité d'un processus de soins et l'application des bonnes pratiques en hygiène hospitalière selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel. [ANDEM, 1996]

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Réaliser un audit

� Évaluation objective, méthodique, rigoureuse, indépendante

�D’une situation donnée (structures, ressources, procédures, résultats)

� Par rapport à un référentiel�Comprenant 2 phases (description, analyse)� Et aboutissant à des propositions ou des

recommandations� Participe à la démarche d’assurance qualité� Technique d’EPP

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Evaluation des pratiques professionnelles

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Objectifs d’un audit

� Donner à l'audité l'occasion d'améliorer son système qualité.

� Déterminer l'efficacité du système qualité mis en œuvre à satisfaire aux objectifs qualités prescrits.

� Vérifier que les dispositions prévues sont appliquées.

� Evaluer si ces dispositions sont toujours adaptées au contexte de l'organisme audité.

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Principes de l’audit

� Indépendance = fondement de l'impartialité et de l'objectivité des conclusions d'audit.auditeurs indépendants de l'activité auditée sans parti pris ni conflit d'intérêt.Etat d'esprit objectif tout au long du processus d'audit pour s'assurer que les constats et conclusions sont uniquement fondés sur les preuves.

� Preuve = fondement logique pour parvenir à des conclusions fiables et reproductibles.Les preuves d'audit sont vérifiables. Elles s'appuient sur des échantillons des informations disponibles. dans la mesure ou un audit est réalisé avec une durée et des ressources délimitées. La confiance qui peut être accordée aux conclusions d'audit est étroitement liée àl'utilisation appropriée de l'échantillonnage.

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Types d’audit

� Audit “ externe ” à l’hôpital

sociétés de conseil ou d’experts (organisation et

procédures)

� Audit “ interne ” à l’hôpital

personnel compétent de l’établissement �

évaluation de structures, ressources, d’une

organisation, un produit, un matériel, un

processus.

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Différentes orientations d’un audit�Selon le thème de l’audit et ses objectifs

� Structure (architecture, locaux)Ex. : évaluation du nombre de postes de lavage des mains dans un service

� Ressources (mobilier, matériel…)Ex. : évaluation du nombre de distributeurs de savon liquide dans les postes de soins

� Pratiques/connaissances/attitudeEx. : Respect du temps de friction avec soluté hydroalcoolique

� Résultats (opportunités)Ex. : % de professionnels observant un lavage des mains de niveau adéquat avant un soin donné

Orientation simple (ex. ressources) mixte (ex. ressources et opportunités)

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Différentes techniques des audits(méthodes de mesure)

� Par observation de pratiques ou structures� Par observation de dossiers (traces)� Par entrevue� Par auto questionnaire

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Niveaux d’un audit

Fonction du nombre de critères retenus

� Audit approfondi � nombreux critères� Audit simplifié (quick audit) � 3 à 4 critères� Audit bref (very quick audit)� 1 critère

�Critère (ANDEM, 1994) : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité (norme)

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Organisation générale d’un audit

Points essentiels

� Initialisation de la démarche� Comité de pilotage� Engagement institutionnel-ressources � Groupe de travail� Auditeurs� Communication

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Organisation générale d’un audit (2)

Initialisation

� Initialisation� CLIN� Institution� Equipe médicale…

� Facteurs déclenchants– Politique institutionnelle d’amélioration de la qualité des

soins (ex. adéquation entre type de lavage des mains et actes de soins)

– Application réglementaire– Gravité d’une situation (ex. épidémie de SARM)– Changement d’orientation économique (ex. changement de savons)

– …./…

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Organisation générale d’un audit (3)

Groupe de pilotage

�Le plus souvent le CLIN�Suivi de la démarche�Représentant de la direction

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Organisation générale d’un audit (5)

Implication de l’institution

� Démarche d’établissement� Impliquer les responsables institutionnels :

� permet de surmonter les obstacles� les résistances individuelles ou structurelles� les réflexes de défense professionnelle

� mais aussi :�assure la coordination entre les actions engagées.�dégage des moyens nécessaires au développement des actions :

Ressources humaines, financières, matérielles et de structures

� Amélioration possible

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Organisation générale d’un audit (4)

Groupe de travail

�Nommer un responsable� Préciser le thème retenu� Lister des objectifs� Etablir un calendrier�Définir les responsabilités�Définir les formations préalables�Respecter l'éthique des soignants, des patients

�Confidentialité, secret professionnel

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Organisation générale d’un audit (6)

L'auditeur

� Objectivité�Description des faits sans interprétation

� Compétence� Expérience professionnelle, Connaissance du domaine

étudié, formation à l’audit

� Indépendance� Pas de lien direct avec l'audité (?)�Auditer une unité dans laquelle l'auditeur ne travaille

pas ?

� Légitimité�Reconnaissance par les audités du rôle qui est dévolu

à l'auditeur

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Organisation générale d’un audit (7)

Communication

� Préparer les réunions d’information aux équipes et informer les personnes observées (déroulement, calendrier, méthode)

� Rassurer : � Garantir l’anonymat� Rappeler qu’on ne veut pas juger mais améliorer� Rappeler qu’on ne travaille pas sur une personne mais sur

un ensemble de pratiques

� Susciter l’adhésion

� S'engager à présenter les résultats

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Facteurs de réussite d’un audit

� Implication� Accord et soutien du directeur de l’établissement

� Organisation� Réflexion des différents acteurs motivés � Préparation rigoureuse et stratégique� Etapes préparatoires organisées, planifiées, gérées et financées.

� Ressources

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Facteurs de réussite d’un audit

� Communication +++++� Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs, auditeurs et

audités)� Qualités relationnelles et professionnelles des auditeurs� Document écrit : méthodologie rigoureuse de l ’audit

Avertir la directionPrévenir les audités

Etre transparent dans les objectifs et les résultats attendus

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1. Choix du thème et des objectifs

2. Choix des référentiels et critères

3. Choix de la méthodede mesure

4. Recueil des donnéeset mesure

5. Analyse et présentations des résultats

6. Élaboration desrecommandations et suivi

DIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE L’’’’AUDITAUDITAUDITAUDIT

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1- Choix du thème et des objectifs

Choix du thème

� Politique institutionnelle� Priorité aux pratiques à haut risque infectieux ou

de prévention reconnue� Évaluation de l’application des protocoles�Contraintes réglementaires

� Selon facteur déclenchant � Ex : bactériémies nosocomiales en nombre

inhabituel dont la porte d’entrée est un cathéter veineux

� Des améliorations sont possibles� Pas d'audit si pas de conséquences mesurables

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� Définie à partir de la demande et du thème

� Audit de structures, de ressources (personnes, matériel),

� De procédures (connaissances, attitudes, pratiques)

− orientation simple (ex. ressources)− orientations mixtes (ex. : ressources et

procédures)

1- Choix du thème et des objectifs

Choix de l’orientation

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1- Choix du thème et des objectifs

Choix des objectifs

� Selon état des lieux et discussion des hypothèses si facteur déclenchant� Ex bactériémies sur VVC : plusieurs hypothèses

� Clarté des objectifs� Pas d'objectifs « clandestins »

� Pas de jugement des soignants, pas de note globale

� Démarche-qualité�Appropriation des recommandations par les soignants�Analyse des contraintes

� Manque de ressources� Manque de temps, manque de personnels, charge de travail

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1- Choix du thème et des objectifs

Formulation des objectifs

�Détermination des objectifs spécifiquesà l’audit (groupe de travail)

Exemple

� Thème : Lavage des mains� Orientation : Audit des ressources� Objectif : Recenser le nombre de distributeurs d’essuie-

mains à usage unique dans l’établissement

L’objectif doit répondre à certaines qualités dans sa formulation et lors de sa rédaction

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1. Choix du thème et des objectifs

2. Choix des référentiels et critères

3. Choix de la méthodede mesure

4. Recueil des donnéeset mesure

5. Analyse et présentations des résultats

6. Élaboration desrecommandations et suivi

DIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE L’’’’AUDITAUDITAUDITAUDIT

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Définir ce que l’on mesure

� Ecart entre écrit et le fait� sur des points dits "critiques" à définir� Ecrit = référentiels� Points critiques à mesurer = critères retenus

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2- Choix des référentiels et des critères

Référentiels

� Protocole du service�Connu de tous�Daté dans sa diffusion� Existant sous forme écrite�Sans modifications récentes et « sauvages »

� Recommandations� Référentiels réglementaires

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2- Choix des référentiels et des critères

Référentiels utilisables

1. Textes de lois et textes réglementaires

Directives européennes, Lois, Ordonnances ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires, Codes de la santé publique et du Travail

2. Normes : internationales (ISO), européennes (CE), françaises (AFNOR)

3. Conférences de consensus

4. Etudes scientifiques validées

5. Recommandations d'experts

6. Textes professionnels (recommandations)

7. Protocoles validés

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2- Choix des référentiels et des critères

Choix des critères

� Un critère� est un élément auquel on se réfère pour porter un jugement� est une variable avec un nom précis

�« Pratique une hygiène des mains avant la prise de poste »

� A chaque critère correspond un résultat attendu (standard)

� A chaque critère correspond une définition et des instructions

� Qualité des critères� Les critères sont regroupés dans un outil de

recueil des données = « grille »

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2- Choix des référentiels et des critères

Choix des critères

Mesure une seule chose à la foisSpécifique

RéalisteApplicable

Mesurer des variations même extrêmes

Sensible

Pas de subjectivité possible (mesure précise et reproductible)

Fiable

Pour fournir une appréciationMesurable

Doit mesurer ce qui doit l’êtreValide

ApplicationQualité

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2- Choix des référentiels et des critères

Définitions des critères

• Audit bonnes pratiques en dialyse• Changement de masque

• "oui " si le masque a été changé où n’a pas été ôté, • non si le masque a été ôté puis remis. • NSP si on ne sait pas

• Audit sondage urinaire• set de sondage

• "oui" si le set est utilisé• "non " si le set n’est pas utilisé• Inconnu si on ne sait pas

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2- Choix des référentiels et des critères

Choix des critères� Formulation de la réponse au critère

� Qualitatif (« discret »)� Binaire : oui/non Prévoir cas d'exception NSP

� A plusieurs classes : 1,2,3… A,B,C,D� Ex = Lieu des SHA : 1. Chariot de soins - 2. Paillasse - 3.

Poche� Réponse unique ou réponses multiples

� Ordinal� 1. Une fois par jour - 2. Deux fois par semaine - 3. …..

� Quantitatif�Entier

� Nombre de fois où...�Toutes les valeurs

� Temps en minutes ou secondes� Echelle visuelle analogique de 10 cm (satisfaction par

exemple)

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2- Choix des référentiels et des critères

Formulation des critères

� Termes simples, mode affirmatif ou interrogatif� Formulation positive� Pas de question ouverte hors entretien� Nombre de critères limité� Prévoir une pondération des questions� Pas de critères redondants

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2- Choix des référentiels et des critères

Formulation des critères

� Appréciation générale du produit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

/ / / / / / / / / /

Pas satisfait Très Satisfait

pas satisfaisant satisfaisant

échelle non graduée ���� pas de comparaison possible des réponses

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2- Choix des référentiels et des critères

Formulation des critères

� « Utilisez-vous ce produit avant la pose d’une voie veineuse périphérique? »�oui � non �

�Propositions de réponses adaptées�oui � non � geste non pratiqué �

(ou non concerné �)

Ne pas cibler le questionnaire

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2- Choix des référentiels et des critères

Formulation des critères

� « utilisez-vous les SHA en cas de SARM chez un patient? »� oui � non �

� Reformulation: utilisez-vous les SHA en cas de Staphylocoque doré résistant chez un patient?� oui � non � Ne sais pas �

Éviter les sigles et abréviations

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1. Choix du thème et des objectifs

2. Choix des référentiels et critères

3. Choix de la méthodede mesure

4. Recueil des donnéeset mesure

5. Analyse et présentations des résultats

6. Élaboration desrecommandations et suivi

DIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE L’’’’AUDITAUDITAUDITAUDIT

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� Fonction de l’orientation de départ et de l’objectif fixé

� Approche prospective ou rétrospective� Source de données� Construction d’un instrument de mesure� Test indispensable

3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Choix du type d’étude

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3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Méthode de mesure = Observation

� Définition : visualisation du fonctionnement d’un processus ou d’un protocole

� Objectif : collecte de données en instantanéde manière objective

� Auditeur présent

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3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Méthode de mesure = Observation

� Soins et pratiques� Grille simple à remplir rapidement� Chronomètre pour le temps ou compter soi-

même� Lieu d'observation fixe par exemple

� Soins et opportunités� Grille à cocher� Lieux multiples et audité à « pister »

� Dossier, documents� Grille plus complexe� Temps plus long

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3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Méthode de mesure = Observation

� Auditeur formé� Grille de recueil de

données� Test préalable de la grille� Ne présentant aucune

gêne dans la gestuelle de l’audité

� Audité informé des modalités de l’audit

� N’ayant pas connaissance des critères d’évaluation

� Ne se laissant ni distraire ni influencer

Conditions de réussite

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3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Méthode de mesure = Observation

� Effet HAWTHORNE: la présence de l’observateur influence le comportement de l’audité

� Effet HALO: tendance de l’observateur à être influencé par une impression générale de l’audité

� � observations répétées d’un même audité

Limites de l’observation

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3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Instrument de mesure = grille de recueil

� Rédaction des critères� Question à réponse fermées� Faire vérifier la bonne compréhension de la

grille par une personne extérieure� Réajustement si nécessaire de la formulation� Test sur le terrain (questions adaptées,

exploitables)� Entraînement éventuel au recueil par les

professionnels

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3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Élaboration de l’instrument de mesure

� Présentation structurée des critères par thèmes� Pas d’analyse pendant recueil� Pas de codage pendant recueil� Rendre le remplissage aisé, simple et rapide � Repérage des divers lieux d’audit

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� Contexte� Objectifs� Référentiels� Matériel et méthode

� Type d’étude � Population et services cibles, critères d’inclusion et

d’exclusion

3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Rédaction du protocole d’audit (1)Guide mGuide mééthodologiquethodologique

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� Mode de recueil des données� Taille échantillon : notion d’intervalle de confiance

� Oui pour un critère dans 80% des cas établi sur 30 dossiers vraie valeur entre 66% et 94% (erreur 0,05)

� 100 dossiers 72 à 89% � 30 à 50 = dossiers bon compromis

� Modalités de sélection� Organisation générale (période, durée…)� Plan d’analyse détaillé� Méthode de saisie et d’analyse

3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Rédaction du protocole d’audit (2)

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3- Choix du type d’étude et de la méthode de mesure

Protocole ou guide de recueil

� Document utilisé par les auditeurs définissant chaque critère à observer

� Contribuant à la reproductibilité des observations quelque soit l’auditeur

� A tester avec outil de mesure

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1. Choix du thème et des objectifs

2. Choix des référentiels et critères

3. Choix de la méthodede mesure

4. Recueil des donnéeset mesure

5. Analyse et présentations des résultats

6. Élaboration desrecommandations et suivi

DIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE L’’’’AUDITAUDITAUDITAUDIT

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4- Recueil des données : AUDIT

� Après préparation « pédagogique� Information des équipes

� Information nominative ou par affichage ou lors d’une réunion

� Formation des auditeurs� Théorique� Pratique pour appropriation de l’outil de recueil (et test)

� Organisation concrête

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4- Recueil des données : AUDIT

� Par l’auditeur� Selon la méthodologie définie au préalable� Accord préalable professionnel et patient (si

observation de pratiques)

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4- AUDIT L'auditeur

Au moment de l'enquête:� est libéré de toute autre obligation� respecte les horaires prévus� se présente au responsable de service� complète les fiches de manière lisible� transmet l'ensemble des fiches et aide

à la saisie des données

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4- AUDIT Validation des donnée

� Etape très importante� Avec responsable du projet� A la suite du recueil des données, dans

un délai bref, fiche par fiche� vérification de l’exhaustivité�De la cohérence

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1. Choix du thème et des objectifs

2. Choix des référentiels et critères

3. Choix de la méthodede mesure

4. Recueil des donnéeset mesure

5. Analyse et présentations des résultats

6. Élaboration desrecommandations et suivi

DIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE L’’’’AUDITAUDITAUDITAUDIT

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5- Analyse et présentation des résultats

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Se mouille les mains et

avant bras avant prise de

savon

NonOui

Standard attendu

Se mouille les mains et avant bras avant prise de savon

Conformité mains mouillées avant application du savon

31 observations sur 37

Se mouille les mains et avant bras avant prise de savon

6

31

Oui

Non

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5- Analyse et présentation des résultats

� Saisie informatique des données (ou manuel si peu de fiches

� Les données seront détaillées, critère par critère afin d’obtenir des résultats chiffrés

� Comparaison des résultats au référentiel retenu � Mettre en évidence des pratiques conformes au

référentiel ou des écarts

� Rapport écrit, concis, précis et validé♦ reprenant

� les modalités de l’audit et les résultats�points forts et points faibles

♦ Outil pour l’élaboration du plan d’action

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5- Analyse et présentation des résultats

32

35

43

92

24

36

100

0 20 40 60 80 100

Bac adéquat

Gant de ménage

Protocole affiché

Temps immersion 15 mn

Heure immersion notée

Brossage

Rinçage

% de conformité

Traitement du matTraitement du matéériel dans les unitriel dans les unitéés de soins s de soins

(30 unit(30 unitéés, standard attendu 100% pour chaque crits, standard attendu 100% pour chaque critèère)re)

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5- Analyse et présentation des résultatsPatient ayant bénéficié d’une détersion, du rinçage avec eau stérile, du séchage, d’une désinfection avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au BO :

•Classique : 35.3% (1029)

•Ambulatoire : 25.9% (132)

•Total : 33.8% (1164)

6795,2

30,37,4

334,8

69,792,6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Douche Pilosités Désinfection Total conformité

NON

OUI

OPH

38.4%

4/47

34.4%

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5- Analyse et présentation des résultatsAccidents dAccidents d’’exposition au sang, interview exposition au sang, interview

(11 unit(11 unitéés, standard attendu s, standard attendu oui pour chaque critpour chaque critèère)re)

◑●●○●○○○○●○Collecteur àproximité du geste

○○○○◑○○◑○○○Port de gants

●●●●◑●●○○○○Connaissance protocole AES

1110987654321/service

● oui ◑ réponse incomplète ○ non

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5- Analyse et présentation des résultats

� Par le groupe de pilotage et/ou le groupe de travail • résultats globaux aux instances et services

audités (de façon positive)• résultats spécifiques par unité, par catégorie

(Prudence+++)• actions correctives aux instances décisionnelles

(évaluation financière du coût de ces actions)

� Réunion avec les audités pour qu'ils s'approprient les recommandations, car ce sont eux qui les mettent en œuvre.

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5- Analyse et présentation des résultatsRapport d’audit (1)

� Page de garde

� Introduction (sujet, objectifs et contexte),

� Méthodologie :Méthode,Populations cibles,Lieux audités,Critères de l'audit,Durée de l'audit,Périodes audités (heures, dates),Auditeurs,Document de références,

� Résultats

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5- Analyse et présentation des résultatsRapport d’audit (2)

� Discussion

� Conclusion

� Recommandations

� Annexes :La grille d'évaluation,Le plan d'analyse,La liste de diffusion,

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1. Choix du thème et des objectifs

2. Choix des référentiels et critères

3. Choix de la méthodede mesure

4. Recueil des donnéeset mesure

5. Analyse et présentations des résultats

6. Élaboration desrecommandations et suivi

DIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE LDIFFERENTES ETAPES DE L’’’’AUDITAUDITAUDITAUDIT

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6- Élaboration des recommandations et suivi

� Phase indispensable� Après la mise des actions correctives : suivi

� Programmation d'une évaluation ultérieure

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Conclusion� La démarche d'audit est

�est souvent perçue comme un contrôle�est considérée comme une remise en cause

�de ce que l'on a toujours fait�de compétences�de la confiance faite aux professionnels

� La démarche d'audit permet �l'exposition des contraintes�de communiquer entre soignants... �de progresser�l’appropriation des recommandations par les professionnels

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Conclusion

� La démarche d'audit est �Un processus dynamique avec équipe pluridisciplinaire

�Un outil indispensable d’amélioration de la qualité des soins

�Doit toujours être positivée