Le modèle transthéorique du changement

Jean-François ETTER Dr ès sciences politiques, privat docent,

maître d'enseignement et de recherche

Institut de médecine sociale et préventiveFaculté de Médecine - Université de Genève

Congrès de la Société Française d’Alcoologie (SFA)Paris, le 15 mars 2007

Transtheoretical model of change

Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA)

Synthèse d'autres théories, 1983

« Révolution » dans la promotion de la santé ?

Les 2 articles les plus souvent cités de toute la littérature sur le tabac

Byrne & Chapman. Tobacco Control 2005 June;14:155-60.

Prochaska J Consult Clin Psychol 1983 et Psychol Bull 1992

- 1er et 2ème articles les plus souvent cités

- plus de 1’200 citations chacun

4 articles parmi les 14 plus souvent cités

Prochaska

- 5ème auteur le plus cité 1980-2004, 99 citations par article

- 13ème auteur le plus cité 1994-2004, 40 citations par article

0

100

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500

Smoking "stages of change"

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

"Smoking cessation"

Nombre d’articles dans Google Scholar

Modèle transthéorique: 4 composantes

4 composantes, variables modifiables

1- Stades de changement

2- Pros & Cons, avantages et inconvénients du comportement

3- Self-efficacy, confiance en soi, en sa capacité à changer,

= de s'abstenir de consommer les situations à risque

4- Processes of change, stratégies de changement

=activités et pensées utilisées pour progresser

Le modèle décrit / prédit associations entre ces 4 variables

Théorie a plus de 20 ans, pas mise à jour

Les 5 stades de changement

Indétermination (precontemplation) = pas l'intention

d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois

Intention (contemplation)= envisage sérieusement

d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois

Préparation (preparation) =

a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours

+ a fait > 1 tentative d'arrêt de 24+ h. durant 12 derniers mois

Action (action) = a arrêté depuis moins de 6 mois

Consolidation (maintenance) = a arrêté depuis plus de 6 mois

Distribution des fumeurs par stade

59%

33%

8%

Precont

Contempl

Prepar

USA 1999: Current Population Survey. Wewers et al. Prev Med 2003,36,710-20Suisse 1996: Etter et al. Prev Med 1997,26,580-585

74%

22%

4%

USA Genève

« Stade » = 4 éléments sans cohérence Stade = 4 éléments distincts agrégés de façon arbitraire:

1- intention d’arrêter2- tentatives d’arrêt récentes3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur)4- durée du comportement (arrêt depuis +/- 6 mois)

Evaluation incomplète de chacun de ces 4 éléments

Rien n’est dit sur la durée des 3 premiers stades

Variables continues (temps, intention) découpées en catégories arbitraires (30 jours, 6 mois)

Ce ne sont pas de vrais stades, qualitativement distincts !

Terme « precontemplator » stigmatisant, jargon

Préparation: déclassement en Contemplation si pas de tentative, flou théorique

Changement par stades ?

Rien ne prouve que changement se fait en séquence, par stade

Degré de motivation change à court terme . 25% changent sur 7 jours (Hughes Addict Behav. 2004)

Dans la moitié des cas, tentatives d’arrêt spontanées, pas planifiées à l’avance => pas de stade 3 (Larabie 2005)

« Préparation » impossible si 1ère ou seule tentative de l’année

Rechute = surtout 1er mois, pas de cassure courbe à 6 mois

Dichotomie fumeurs / ex-fumeurs ne reflète pas réalité: réduction cig./j, fumeurs occasionnels, rechutes, essais

Inclassables

Initiation au tabac pas décrite (« initiation stages »: Prokhorov)

Inévitablement: création de sous-stades (Addict Behav 2005;30:915)

Validité des instruments de mesure

Les gens sont forcés dans une catégorie par Q choix multiples

Options de réponse =/= manière de penser des fumeurs

En fait, intentions sont moins clairement formulées

Validité du souvenir des tentatives d’arrêt sur 12 derniers mois?

Questionnaires ont 15-20 ans, par actualisés

Instruments de mesure peu fiables (reliability), ne donnent pas les mêmes résultats si double passage- validité des instruments ?- pertinence de la théorie ? (catégories arbitraires)

Meilleure prédiction par modèle dépendance (Farkas 1996)

Stratégies de changement: « processes of change »

Coeur de cette théorie : des stratégies spécifiques sont utilisées en séquence pour progresser d’un stade au suivant

Les interventions devraient s’adapter à ces processes of change

10 « processes of change », mais contenu peu convaincant

Hypothèse: mêmes barrières pour individus dans même stade

« Do the right thing at the right time »

Insuffisance des données étayant cette théorie

Des interventions délibérément inadaptées (stage mismatched)sont aussi, voire plus efficaces que des interventions adaptées à la théorie (Dijkstra JCCP 1998; Quinlan H Psy 2000)

Ces résultats mettent en question cette théorie

Interventions efficaces ?

2 méta-analyses des interventions basées sur ce modèle

23 RCTs. Riemsma. BMJ. 2003;326:1175

Arrêt du tabac seulement

Interventions par stades pas plus efficaces que les autres interventions comparées, ou que pas d’intervention

29 RCTs. Van Sluijs. Am J Prev Med. 2004;26:330

Tabagisme, activité physique, alimentation

Evidence limitée pour efficacité des interventions par stades

Cela remet en question ce modèle théorique

Théorie contre-productive ?

Stade =/= diagnostic sur lequel fonder les interventions

Effet contre-productif si des interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrites au lieu de traitements efficaces, lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage.

Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant

D’innombrables études montrent que les interventions qui changent attitudes + motivation n’affectent pas les comportements

Modèle ne tient pas compte du contexte ni de dépendance

Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur bon sens

Modèle simpliste, circularité du raisonnement

Nicotine

Pas seulement une question de volonté

Dépendance é l’alcool (DSM-IV)

A maladaptive pattern of alcohol use, leading to clinically significant impairment or distress

Tolérance Syndrome de sevrage si arrêt Durée et quantité: plus que prévu Tentatives d'arrêt infructueuses, désir d’arrêter Temps consacré à utilisation Renonce à des activités Consommation malgré conséquences nocives Perte de la capacité à contrôler l'utilisation

Dépendance vs. comportement rationnel

TTM suppose prise de décision rationnelle, consciente

Dépendance alcool + tabac traitées comme n’importe quel autre

comportement: mammographie, diète, exposition au soleil

N’intègre pas dépendance + symptômes sevrage

Cela ne reflète pas la réalité: comportements automatiques

Mécanismes non conscients, pas de pesée du pour + contre

Hypothèses jamais rejetées

Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux

Dogmatique, église.

Business (compagnie « Pro Change »)

Critique au modèle transthéorique

Problème n° 1: promotion de stratégies inadaptées

Evidence que tous les fumeurs doivent recevoir aide

Interventions efficaces ne sont pas offertes, remplacées par

des interventions faibles ou par pas d’intervention (PreC)

Entrave les progrès dans le champ de la promotion de la santé?

Succès malgré critiques publiées depuis 1992 au moins

Abondance de données empiriques contre ce modèle

Jamais citées ni prises en compte par Prochaska et al.

Modèle ajoute peu, par rapport au bon sens

Dit ce qu’il faut évaluer, comment, quand, quels conseils

donner à qui et quand, et quels résultats attendre

Inclut dépendance + processus non cognitifs

Tient compte du contexte:

- influences sociales,

- environnement

- effets à court terme (attitudes, motivation, comportement)

Rien de plus pratique qu’une bonne théorie

Tous les sujets dépendants (alcool, tabac) devraient recevoir

- le conseil ferme d’arrêter,

- soutien psychologique,

- info sur traitements efficaces.

« Stade »: ne reflète pas la réalité

Abandonner le modèle transthéorique ?

Utiliser des théories reflétant mieux la réalité

Succès malgré évidence scientifique: sociologie de la science

Conclusions

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