Le médecin coordonateur en EHPAD

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Le médecin coordonnateur en EHPAD Dr André Stillmunkés Département Universitaire de Médecine Générale Capacité de gérontologie 27 février 2015

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Le médecin coordonnateur en EHPAD

Dr André Stillmunkés Département Universitaire de Médecine Générale

Capacité de gérontologie 27 février 2015

Page 2: Le médecin coordonateur en EHPAD

Plan de l’enseignement

Introduction

Historique Statut

12 missions (à différencier des missions IDE CO)

Place et spécificités

Outils Conditions de recrutement

Évolution

Responsabilité

Difficultés Contacts utiles

Conclusion

Page 3: Le médecin coordonateur en EHPAD

Introduction (1)

• Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) :

= établissement médicalisé d’une capacité > à 25 places,

accueillant des personnes âgées dépendantes (ne pouvant

plus assurer les gestes essentiels de la vie quotidienne)

3 types d’établissements existants :

- publics : CCAS, Hôpitaux

- privés à but non lucratif : associations

- privés à caractère commercial : groupes financiers

nombre : 10.000 en France soit 680.000 lits

(5000 publics, 3200 associatifs, 1800 commerciaux)

moyenne d’âge des résidents = 87 ans

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Introduction (2)

• Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) :

s’organise autour de 3 sections d’imputation tarifaire :

- tarif journalier afférent à l’hébergement

(à la charge du résident, +/- aide sociale)

- forfait global relatif à la dépendance

(à la charge du résident, +/- allocation personnalisée

autonomie = APA )

- forfait global relatif aux soins

(à la charge de l’assurance maladie et du résident)

convention tripartite entre EHPAD, Conseil Général, Assurance

Maladie) après audit poussé et projet d’établissement validé

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Introduction (3)

• Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) :

s’organise autour de 2 types de tarifs :

- tarif partiel (avec ou sans PUI)

- tarif global (avec ou sans PUI)

= tarif partiel + rémunération honoraires libéraux,

prescriptions thérapeutiques, petits examens

biologiques et radiologiques

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Introduction (4)

• Membres salariés de l’équipe soignante : - MED CO = chef d’orchestre - cadre de santé ou infirmière coordonatrice (IDE CO) - infirmières (jour, +/- nuit) - aides soignantes - aides médico-psychologiques (AMP) - agents sociaux (entretien = ex ASH) - psychologue - autres : diététicienne, psychomotricienne, ergothérapeute

• Membres libéraux de l’équipe soignante : - médecins traitants et médecins spécialistes - kinésithérapeutes - pharmaciens - autres : dentistes, orthophonistes, pédicures, prothésistes

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Introduction (5)

• Sans oublier les autres membres salariés non soignants :

- directeur

- secrétaires

- intendante

- animatrice

- personnel de l’hôtellerie

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Introduction (6)

• Médecin coordonnateur (MED CO) : = sa présence répond à un objectif de santé publique, en

garantissant :

- une meilleure qualité de prise en charge gérontologique

- une maîtrise adaptée des dépenses de santé

ses missions sont distinctes de celles des soins (selon le contrat, fonction de médecin traitant possible ou non)

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Introduction (7)

• Médecin coordonnateur (MED CO) :

= véritable partenariat avec le directeur

= son profil :

Âge moyen 47,2 ans

% hommes 65 %

Nombre d’années d’exercice 18,6 ans

Activité salariée exclusive 45,3 %

Activité mixte 54,7 %

Activité gériatrique > 50 % 77 %

Activité gériatrique < 50 % 23 %

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Historique des EHPAD

à partir de 1948 mise en place progressive de maisons de retraite (non médicalisées)

Loi n° 75-535 (30/06/1975)

médicalisation des maisons de retraite (sections de cure médicale)

Décret n° 99-316 et 99-317 (26/04/1999) système modifié en 2001

création des EHPAD avec réforme de la tarification (convention tripartite)

Loi n° 2002-2 (02/01/2002)

obligation aux EHPAD de s’adjoindre un médecin coordonnateur

Décret n° 2005-560 (27/05/2005)

précision de la qualification, des missions, et des modes de rémunération du MED CO

Décret n° 2007-547 (11/04/2007)

obligation d’une durée plancher de présence du MED CO (EHPAD GMP > 800)

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Historique des MED CO

Décret n° 99-316 et 99-317 (26/04/1999)

création de la fonction du MED CO avec réforme de la tarification

Loi n° 2002-2 (02/01/2002)

obligation aux EHPAD de s’adjoindre un médecin coordonnateur

Décret n° 2005-560 (27/05/2005)

précision de la qualification, des 11 missions et des modes de rémunération du MED CO

précision du délai dans lequel les MED CO devront être formés

Décret n° 2005-197 (25/08/2005)

détermination du programme de l’attestation de formation initiale des MED CO

Décret n° 2007-547 (11/04/2007)

obligation d’une durée plancher de présence du MED CO (EHPAD GMP > 800)

12ième mission du MED CO

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Historique des MED CO

Décret n° 2010-1731 (30/12/2010)

Modalités de coordination entre médecin coordonnateur et médecins traitants

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12 missions (mission 1)

• « Élabore, avec le concours de l’équipe soignante, le projet général de soins qui s’intègre dans le projet d’établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre »

élabore projet de soins personnalisé

participe aux audits lors du conventionnement

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12 missions (mission 2)

• « Donne son avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l’institution »

bilan perte autonomie

bilan besoins en soins

adaptation ressources EHPAD aux besoins

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12 missions (mission 3)

• « Organise la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans l’établissement. À cet effet, il les réunit au moins une fois par an. Il informe le responsable de l’établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 730 à R. 736 du code de la santé publique »

libre choix du médecin traitant

respect indépendance des professionnels

mais adhésion règlement intérieur EHPAD

mais reconnaissance existence et missions MED CO

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12 missions (mission 4)

• « Évalue et valide l’état de dépendance des résidents »

contrôle annuel

Grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-

Ressources) : 6 groupes iso-ressources (1 à 6)

GIR moyen pondéré (GMP)

Modèle PATHOS : PATHOS moyen pondéré (PMP)

(logiciel GALAAD = données AGGIR + PATHOS)

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12 missions (mission 5)

• « Veille à l’application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l’évaluation de la qualité des soins »

rédaction de protocoles avec :

- leur mise en œuvre

- leur évaluation

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12 missions (mission 6)

• « Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. À cette fin, il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien mentionné à l’article L. 5126-6 du code de la santé publique »

liste médicaments pour soins urgents

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12 missions (mission 7)

• « Contribue à la mise en œuvre d’une politique de formation et participe aux actions d’information des professionnels de santé exerçant dans l’établissement »

mission fondamentale surtout en direction du personnel soignant (formation interne)

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12 missions (mission 8)

• « Élabore un dossier type de soins »

tenue des dossiers dans sa double composante :

= médicale/paramédicale et administrative

renseignement du dossier lors de chaque visite

rédaction d’une fiche de transfert lors des urgences

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12 missions (mission 9)

• « Établit un rapport annuel d’activité médicale, retraçant notamment les modalités de prise en charge des soins et l’évolution de l’état de dépendance des patients »

rapport annuel d’activité médicale

(signé par directeur EHPAD)

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12 missions (mission 10)

• « Donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l’établissement, d’une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels »

centre hospitalier gériatrique, psychiatrique

unité d’hospitalisation à domicile (HAD)

autres (cliniques …)

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12 missions (mission 11)

• « Collabore à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, d’autres formes de coordination prévues par l’article L. 312-7 du présent code et de réseaux mentionnés à l’article L. 6321-1 du code de la santé publique »

équipe mobile de gériatrie

réseau de soins palliatifs et autres réseaux

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12 missions (mission 12)

• « Identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques (plan canicule, gestion du risque infectieux en EHPAD …) »

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À différentier missions IDE CO

• Avec la direction : = gestion financière (budget de soins, matériel)

= plannings et recrutement du personnel

• Avec le MED CO : = continuité, sécurité, qualité et coordination des soins

= mise en œuvre projet individualisé de soins

= évaluation dépendance (GIR)

= relation familles, protocoles de soins, formation, hygiène

• Autres : = nutrition

= tenue dossiers paramédicaux

= encadrement et soutien des soignants

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Outils (1.1)

• Dossier de soins : = 2 parties (médical et infirmier) = son contenu : - 1 : données administratives : - - résident, famille, personne de confiance, tuteur - - médecin traitant

- 2 : données de pré-admission et d’entrée du résident - 3 : dossier médical : - - antécédents, observations (entrée et suivi), courriers, examens complémentaires (biologie, imagerie) - 4 : dossier infirmier : - - prescriptions (entrée et suivi), ordonnances - - fiches paramédicales (kiné, psychologue …) - - fiches annexes (poids, chutes, dextros …)

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Outils (1.2)

• Dossier de soins (suite) : - 5 : évaluation gérontologique :

- - MMSE, MNA, NPI, GIR …

- 6 : plan de soin individualisé (PSI)

- 7 : dossier de liaison d’urgence (DLU)

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Outils (2.1)

• Grille AGGIR : = évalue les activités effectuées ou non par la personne

seule

= permet de définir des « groupes iso-ressources »

rassemblant des individus ayant des niveaux proches

de besoins d’aides pour accomplir les actes essentiels

de la vie quotidienne

évaluation des moyens nécessaires à la prise en charge de la dépendance = GIR Moyen Pondéré (GMP)

coupe transversale (le jour de l’évaluation)

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Outils (2.2)

• Grille AGGIR : = 6 groupes iso-ressources

10 variables d’activité corporelle et mentale

Cohérence Orientation

Toilette Habillage

Alimentation

Élimination urinaire et fécale Transferts

Déplacements à l’intérieur Déplacements à l’extérieur

Alerter

7 variables d’activité domestique et sociale

Gestion Cuisine Ménage

Transports

Achats Suivi du traitement

Activités du temps libre

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Outils (2.3)

• Grille AGGIR : = 3 variables et 4 sous variables :

GMP moyen 2013 en France = 693

S Spontanément T Totalement H Habituellement C Correctement S T H C

A la réponse est oui à tous les adverbes B la réponse est non pour 1 ou 3 adverbes

C la réponse est non à tous les adverbes

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Outils (2.4) grille AGGIR

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Outils (3.1)

• Outil PATHOS :

= système d’information sur les niveaux de soins nécessaires pour assurer les traitements des états pathologiques des résidents :

traçabilité (bonne tenue des dossiers médicaux)

évaluation des moyens nécessaires à la réalisation des soins = Pathos Moyen Pondéré (PMP)

coupe transversale (le jour de l’évaluation)

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Outils (3.2)

• Outil PATHOS : = les 50 états pathologiques

- affections cardio-vasculaires (8)

- affections neuropsychiatriques (10)

- affections broncho-pulmonaires (3)

- affections infectieuses (3)

- affections dermatologiques (2)

- affections ostéo-articulaires (5)

- affections gastro-entérologiques (4)

- affections endocriniennes (3)

- affections uro-néphrologiques (3)

- autres domaines pathologiques (9)

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Outils (3.3)

• Outil PATHOS : = les 12 profils de soins

T1 : soins importants et multiples avec surveillance médicale quotidienne. pronostic vital en jeu dans l’immédiat T2 : équilibration et surveillance rapprochée. surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24h sur 24 requise le plus souvent

S0 : absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie séquellaire, traitement inutile ou inefficace) S1 : surveillance épisodique programmée au long cours des affections chroniques stabilisées et de leurs traitements

R1 : rééducation fonctionnelle intensive, le + souvent individuelle R2 : rééducation fonctionnelle d’entretien, le + souvent collective, ou allégée chez un patient ne pouvant supporter une rééducation intensive

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Outils (3.4)

• Outil PATHOS : = les 12 profils de soins

P1 : soins de prise en charge psychiatrique de crise, mais aussi de

rechutes fréquentes

P2 : soins de prise en charge psychiatrique continue, soutien

psychothérapique

CH : plaies, soins locaux complexes et longs (opérés récents, plaies

importantes, dermatose) mobilisant l’infirmière au moins 20

minutes tous les deux jours

DG : investigations pour un état non diagnostiqué

M1 : soins palliatifs lourds psychothérapiques et/ou techniques

M2 : soins palliatifs d’accompagnement d’affections terminales

conduisant au décès à plus ou moins longue échéance

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Outils (3.5)

Page 37: Le médecin coordonateur en EHPAD

Outils (3.6)

• Outil PATHOS : 8 postes de ressources ou postes de soins médico-techniques nécessaires :

1- Médecin gériatre (généraliste)

2- Médecin psychiatre

3- Soins infirmiers

4- Rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie)

5- Psychothérapie ordonnancée (psychologie, psychomotricien)

6- Biologie

7- Imagerie

8- Pharmacie et petit matériel

PMP moyen 2013 en France = 198

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Outils (3.7)

• Soins médico-techniques importants (moyenne 2013 en France = 12,46 %):

= patients SMTI : imposent la présence d’une IDE 24h/24 et une surveillance médicale rapprochée pluri-hebdomadaire :

- GPP1 Pronostic vital en jeu au quotidien (profil T1) - GPP2 Prise en charge psychiatrique de crise (profil P1, sans T1) - GPP3 Rééducation intensive SMTI (certains profils R1, sans T1 ou P1) - GPP4 Soins palliatifs (profil M1, quels que soient les profils associés) - GPP5 Les autres situations SMTI

• Soins médico-techniques non importants : = patients non SMTI :

- GPP6 Les déments susceptibles d'être perturbateurs non SMTI - GPP7 Les mourants non lucides (profil M2) - GPP8 Les pathologies chroniques stabilisées (seuls profils S0 et S1) - GPP9 Les autres situations non SMTI

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Outils (4)

• Rapport annuel d’activité médicale : (rapport type DDASS puis ARS)

- présentation de l’établissement :

- - faits marquants année écoulée, ressources humaines,

particularités architecturales

- mouvements annuels des résidents : - - entrées, sorties, hospitalisations, intervention des réseaux

- population hébergée (données GALAAD) - besoins de soins (données PATHOS) :

- - GMP, PMP, % déments, besoin global de soins, soins

médico-techniques importants (SMTI)

- activité médicale :

- - protocoles existants, réunions, formations, projets avenirs

Page 40: Le médecin coordonateur en EHPAD

Outils (5)

• Évaluation gérontologique type en EHPAD

(8 procédures sur site fédération régionale

Midi-Pyrénées) :

Démence Chute

Dépression Dénutrition

SPCD Protection juridique

Douleur Escarre

Page 41: Le médecin coordonateur en EHPAD

Outils (6) = autres

• Protocoles de soins

- hyperthermie

- antalgie

- fin de vie, etc …

• Évaluation démarche qualité en EHPAD par l’ARS Midi-Pyrénées (IQUARE)

Page 42: Le médecin coordonateur en EHPAD

Évolution (1)

• Généralisation progressive du forfait global ? - médicaments (dispositifs médicaux déjà dans le forfait)

- rémunération professionnels libéraux (médecins traitants = 2

C/mois/résident ?, kinésithérapeutes)

pharmacien d’officine référent (PUI)

liste des spécialités pharmaceutiques

bonne gestion et bon usage des médicaments

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Évolution (2.1)

• Contrat signé par les médecins libéraux intervenants : = contrat type fixé par décret du 30/12/2010

= précision des conditions d’exercice pour pouvoir intervenir dans

l’établissement

= engagements de l’établissement :

-- présenter au MT le fonctionnement général de la structure

-- mettre à disposition dossiers médicaux et assurer transmissions

avec un membre de l’équipe

-- permettre de réaliser les consultations dans de bonnes conditions

-- fournir liste dispositifs médicaux et produits diététiques

-- fournir livret du médicament (liste par classes pharmacologiques)

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Évolution (2.2)

• Contrat signé par les médecins libéraux intervenants : = contrat type fixé par décret du 30/12/2010

= précision des conditions d’exercice pour pouvoir intervenir dans

l’établissement

= engagements des médecins traitants :

-- adhérer au fonctionnement de la structure (dossier médical,

protocoles, projet individualisé)

-- assurer la continuité des soins hors permanence des soins

-- signaler sa présence lors de toute visite pour faciliter transmissions

-- prendre en compte dans ses prescriptions les conventions d’achats

de l’établissement pour dispositifs médicaux / livret du médicament

-- participer dans la mesure du possible à la vie médicale

-- assister au moins 1 fois/an à la commission de coordination

gériatrique (4C par réunion)

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Évolution (3.1)

• Nouvelles missions du médecin coordonnateur :

= élaboration du livret du médicament :

= liste par classe pharmacologique à utiliser en priorité

(en collaboration avec MT +/- pharmacien référent)

= animation de la commission de coordination gériatrique :

= instance de concertation entre tous les professionnels de

santé de l’établissement (au moins 2/an)

présidée par MED CO

ordre du jour fixé conjointement par MED CO et directeur

MT et kinés doivent y assister au moins 1/an

= rôle consultatif et informatif

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Évolution (3.2)

• Nouvelles missions du médecin coordonnateur (suite) :

= commission de coordination gériatrique (suite) :

= composition :

directeur, MED CO, MT, kinés, cadre de santé, IDE

psychologue, psychomotricien ergothérapeute

pharmacien référent, 1 représentant vie sociale

tout expert que la commission souhaite

= missions avis sur :

- projet de soins et sa mise en œuvre

- politique du médicament (livret), contenu dossier de soins

- rapport médical annuel d’activité (recommandations annexées)

- contenu et mise en œuvre politique de formation des

professionnels de santé

- promotion de l’information sur bonnes pratiques gériatriques

Page 47: Le médecin coordonateur en EHPAD

Évolution (3.3)

• Nouvelles missions du médecin coordonnateur (suite) :

= autres :

= prescription médicamenteuse :

si urgences

si risques exceptionnels ou collectifs

= encadrement médical et paramédical

= besoins en soins requis à l’aide du référentiel

= projet de vie et de soins personnalisé du résident

• Perspectives : = expertise gériatrique du résident

= recommandations sur qualité de vie en EHPAD

= rôle dans l’évaluation interne en EHPAD

Page 48: Le médecin coordonateur en EHPAD

Difficultés (1)

• Mauvaise entente avec les médecins traitants :

= méconnaissance du rôle et des missions du MED CO

= médecins traitants trop nombreux ??? :

-- moyenne régionale 2011 = 14 MT (entre 1 et 62)

• Mauvaise entente avec la direction :

= retard de décision

= objectifs différents

Page 49: Le médecin coordonateur en EHPAD

Difficultés (2)

Dans le fond

Fonction, place, rôle et le positionnement dans la structure

doit s’appuyer sur les textes officiels

Dans la forme

Manque de moyens mis à disposition doit les demander

Page 50: Le médecin coordonateur en EHPAD

Statut (1)

• Contrat de travail :

= fourni par le Conseil Départemental de l’Ordre des

Médecins (adopté par CNOM en février 2001)

indépendance du MED CO

assurance de RCP souscrite par EHPAD

copie du contrat adressé au CDOM

• Rémunération (activité salariée) :

- EHPAD public : médecin attaché ou PH

ou médecin territorial

- EHPAD privé : convention collective

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Statut (2)

• Temps minimum de présence : = si EHPAD avec GMP > 800 ou si renouvellement

convention tripartite :

- 0,25 ETP pour 25 à 44 lits

- 0,40 ETP pour 45 à 59 lits

- 0,50 ETP pour 60 à 99 lits

- 0,60 ETP pour 100 à 199 lits

- 0,80 ETP pour 200 lits et plus

• En fonction de son contrat : = le MED CO peut être le médecin traitant des

résidents qui le choisissent

Page 52: Le médecin coordonateur en EHPAD

Place et spécificités (1)

• Chef d’équipe, sous la responsabilité du directeur : = coordination des différents professionnels de santé (salariés

et libéraux) qui interviennent dans l’établissement

• Pilier médical de l’établissement : = relai entre direction, équipe soignante, résidents, familles

= relai entre EHPAD et autorités de tutelles (ARS, CG, Ass. Mal.)

• Nécessité d’avoir un organigramme qui détermine les liens hiérarchiques entre les membres de l’équipe

• Diversité des tâches (profession complexe) :

gériatrie et gérontologie

compétences en communication

management

Page 53: Le médecin coordonateur en EHPAD

Place et spécificités (2)

• Spécificités de la fonction :

- institutionnelles : -- des connaissances fondamentales sur :

politique médico-sociale, législation, contexte économique

personnes résidant en EHPAD

médecin coordonateur

-- du « savoir faire » sur :

organisation et fonctionnement en EHPAD

programme de soins individualisé par objectifs

valorisation compétences gériatriques par management

adapté

- gériatriques : -- expertise

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Conditions de recrutement

• Recruté par le directeur, mais celui-ci doit :

- respecter son indépendance professionnelle

- respecter son devoir de secret professionnel

• 2 conditions :

= formation initiale imposée (délai de 3 ans) : - soit un diplôme (DU ou capacité gérontologie, DESC gériatrie)

- soit une attestation de formation (cycle de FMC)

= expérience antérieure

• Formation médicale continue : non définie

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Responsabilité

• Si indemnisation recherchée par résident ou famille : - si EHPAD public = responsabilité administrative (s’il commet une faute détachable du service) - si EHPAD privé = responsabilité civile (s’il agit en dehors de ses 12 missions)

• Si sanction recherchée par résident ou famille : = responsabilité pénale (EHPAD public ou privé) = responsabilité disciplinaire (sauf EHPAD public : seulement par ministre santé, préfet, procureur république)

• Si conflit entre MED CO et médecin traitant : = responsabilité disciplinaire

contracter RCP + protection juridique

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Contacts utiles

• Presse écrite : Journal du Médecin Coordonnateur

• Revues scientifiques : Lettre IQUARE (recherche et pratiques cliniques en EHPAD)

• Association de MED CO (Haute-Garonne) : = Association « FMC Gériatrie et Médecins Coordonnateurs 31 »

fédération régionale (MEDCOMIP) :

www.medcomip.fr

• FFAMCO-EHPAD : = Fédération Française des Associations de Médecins

Coordonnateurs en EHPAD

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Conclusion

• Les apports de la présence d’un MED CO : = démarche qualité

= expert dans sa compétence

= interface avec : -- tutelles, direction

-- équipe soignante

-- résidents, familles

= manager d’équipe

= promoteur de projets

= fédérateur de ressources

évolution de son rôle et de ses missions ?

renforcement de sa responsabilité ?