L'approche relationnelle de soins: analyse ergonomique du ...
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L’approche relationnelle de soins : analyse ergonomique du travail auprès de préposés aux bénéficiaires afin de comprendre les déterminants de sa mise en œuvre Mémoire Amélie Lenelle Maîtrise en ergonomie sur mesure Maître ès arts (M.A.) Québec, Canada © Amélie Lenelle, 2016
Transcript of L'approche relationnelle de soins: analyse ergonomique du ...
L’approche relationnelle de soins : analyse ergonomique du travail auprès de préposés
aux bénéficiaires afin de comprendre les déterminants de sa mise en œuvre
Mémoire
Amélie Lenelle
Maîtrise en ergonomie sur mesure
Maître ès arts (M.A.)
Québec, Canada
© Amélie Lenelle, 2016
L’approche relationnelle de soins : analyse ergonomique du travail auprès de préposés aux
bénéficiaires afin de comprendre les déterminants de sa mise en œuvre
Mémoire
Amélie Lenelle
Sous la direction de :
Marie Bellemare, directrice de recherche
Louis Trudel, codirecteur de recherche
iii
Résumé
Ce mémoire de maîtrise présente les résultats de l’analyse ergonomique centrée sur
l’activité de quatre préposées aux bénéficiaires (PAB) travaillant dans trois centres
d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et ayant reçu la formation à
l’approche relationnelle de soins (ARS). L’hypothèse spécifique de ce projet est que des
facteurs de l’environnement de travail des PAB influencent la mise en œuvre des principes
enseignés lors de la formation à l’ARS.
Pour ce faire, une étude de cas en profondeur par observation in situ a été réalisée auprès
de quatre PAB. 44 soins d’hygiène en ont été extraits, puis analysés à l’aide d’une grille
d’objectivation de l’ARS. Des entretiens post-soin semi structurés ont été réalisés avec
chaque PAB, afin de recueillir leur perception du soin réalisé. Des entretiens
d’autoconfrontation ont complété l’étude.
Les résultats montrent que les éléments de l’ARS les plus souvent mis en œuvre sont
principalement reliés à la création de la bulle relationnelle et la communication alors que
ceux qui sont les moins souvent mis en œuvre concernent le toucher et le maintien des
capacités du résident. La connaissance préalable du résident ressort comme un facteur-
clé facilitant la mise en œuvre de l’ARS. Les PAB se soucient toujours de l’environnement
physique, mais elles le perçoivent comme un facteur nuisible à l’ARS, dont elles doivent
se préoccuper continuellement. Les contraintes temporelles perçues constituent pour
certaines une entrave à la mise en œuvre de l’ARS, alors que pour celles qui ont intégré
l’ARS dans leur quotidien, elle leur permet de gagner du temps.
Notre étude comporte toutefois certaines limites. Ainsi, certains éléments de la grille n’ont
pu être évalués étant donné le non accès aux dossiers des résidents. La grille
d’objectivation et le questionnaire post-soin se sont parfois avérés imprécis; les
verbalisations des PAB ont alors permis d’éclaircir les résultats bruts. Les outils pourraient
être plus sensibles à la mise en œuvre de l’ARS dans le travail réel.
iv
Table des matières
Résumé ............................................................................................................................................. iii
Table des matières ....................................................................................................................... iv
Liste des tableaux ........................................................................................................................ xi
Liste des figures .......................................................................................................................... xiii
Liste des photos .......................................................................................................................... xiv
Liste des acronymes ................................................................................................................... xv
Remerciements............................................................................................................................ xvi
INTRODUCTION............................................................................................................................. 1
Chapitre 1: PROBLÉMATIQUE ET QUESTION DE RECHERCHE.................................... 3
1.1. Le contexte des soins de longue durée................................................................ 3
1.2. Les approches de soins dites « axées sur la personne» (ASAP) ................ 5
1.2.1. Objectifs des ASAP ............................................................................................... 5
1.2.2. Démarches d’implantation des ASAP ............................................................ 6
1.2.2.1. Formation et conditions d’apprentissage ............................................ 6
1.2.2.2. L’adaptation de l’ensemble du contexte de soins ............................ 9
1.2.3. Évaluation des ASAP ......................................................................................... 11
1.2.4. Impacts documentés des ASAP .................................................................... 13
1.2.4.1. Impacts sur les résidents et la qualité des soins ........................... 13
1.2.4.2. Impacts sur les soignants .......................................................................... 15
1.3. L’Approche relationnelle de soins (ARS) ........................................................... 17
1.3.1. Origine de l’ARS .................................................................................................. 17
1.3.2. Objectifs de l’ARS ............................................................................................... 18
1.3.3. Formation à l’ARS ............................................................................................... 19
v
1.3.4. Quelques données supplémentaires du projet PHARES ...................... 22
1.4. Questions de recherche ........................................................................................... 23
Chapitre 2: CADRES THÉORIQUE ET MÉTHODOLOGIQUE DE L’ÉTUDE ................ 24
2.1. Cadre théorique : l'ergonomie centrée sur l'activité .................................... 24
2.1.1. Principaux concepts en ergonomie centrée sur l’activité .................... 25
2.1.1.1. La notion d’activité réelle ........................................................................ 27
2.1.1.2. Les notions de diversité et de variabilité ........................................... 27
2.1.1.3. Les notions de régulation et de marge de manœuvre ................. 28
2.1.2. Les modèles de référence ............................................................................... 29
2.1.2.1. Quelques modèles en ergonomie ......................................................... 29
2.1.2.2. Le modèle de Cloutier, adapté à cette recherche .......................... 32
2.2. Cadre méthodologique : l’analyse ergonomique du travail (AET)........... 34
2.2.1. Les observations directes en situation réelle de travail ......................... 34
2.2.2. Les verbalisations.................................................................................................. 35
2.2.3. L’autoconfrontation .............................................................................................. 36
Chapitre 3 : DÉMARCHE METHODOLOGIQUE ET PRÉSENTATION DU TERRAIN
DE L’ÉTUDE ................................................................................................................................... 39
3.1. Démarches de recrutement des participants ................................................... 39
3.1.1. Approbation éthique .......................................................................................... 39
3.1.2. Présentation du projet aux chefs d’unité .................................................. 39
3.1.3. Recrutement des soignants participants ................................................... 40
3.1.4. Recrutement des résidents ............................................................................. 41
3.2. Présentation du terrain de l’étude ....................................................................... 41
3.2.1. Caractéristiques de l’établissement et de sa clientèle ............................ 41
vi
3.2.2. Caractéristiques générales des différentes unités ................................. 43
3.2.3. Qu’est-ce qu’une unité prothétique? ........................................................... 43
3.3. Recueil des données .................................................................................................. 45
3.2.1. Échantillonnage des observations directes en situation réelle de
travail et des chroniques d’activité .........................................................................45
3.2.2. Verbalisations post-soin ................................................................................... 47
3.2.3. Entretiens d’autoconfrontation ...................................................................... 48
3.2.4. Bilan quantitatif sur les données recueillies ............................................. 49
3.4. Analyse des données ................................................................................................. 50
3.4.1. Réduction des données : choix des 44 soins d’hygiène ......................... 51
3.4.2. Analyse des chroniques d’activité à l’aide de la grille d’objectivation
de la mise en œuvre de l’ARS ....................................................................................... 52
3.4.2.1. Grille d’objectivation initiale ..................................................................... 53
3.4.2.2. Grille d’objectivation modifiée .................................................................. 54
3.4.3. Analyse des données d’observation à l’aide de la grille d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS ......................................................... 55
3.4.4. Analyse des données des verbalisations post-soin et des autoconfrontations ............................................................................................................. 55
Chapitre 4 : CONSTATS – 1ère partie : La situation de travail des PAB en CHSLD ........................................................................................................................................................... 57
4.1. Portrait des soignantes observées ....................................................................... 57
4.2. Caractéristiques des unités où se sont déroulées les observations ........ 58
4.2.1. Caractéristiques générales .............................................................................. 58
4.2.2. Caractéristiques de l’organisation des soins et du travail .................. 60
4.3. Les espaces de travail .............................................................................................. 62
4.3.1. Les chambres des résidents (individuelles et à deux) ......................... 63
vii
4.3.2. Les salles de bain (communes, à deux et seule) ................................... 65
4.3.3. La salle à manger et le salon des résidents ............................................. 66
4.3.4. Le bureau des soignants et les pièces connexes ................................... 67
4.4. Journée-type des PAB ............................................................................................... 68
4.5. Les principales tâches des PAB ............................................................................. 71
4.5.1. La toilette partielle ............................................................................................. 71
4.5.2. La toilette complète ........................................................................................... 71
4.5.3. La mise à la toilette et/ou le changement de protection sanitaire.. 72
4.5.4. L’aide aux repas .................................................................................................. 73
4.5.5. Les transferts de résidents ................................................................................ 75
4.5.6. Autres tâches .......................................................................................................... 75
4.6. Les outils de travail ................................................................................................... 75
4.6.1. Les outils de transmission d'information ................................................... 76
4.6.2. Les chariots de matériel de soins ................................................................. 77
4.6.3. Le bac de rangement des effets personnels des résidents ................ 78
4.6.4. Les outils aidant aux transferts des résidents ........................................ 78
4.6.5. Les chariots pour les repas ............................................................................. 80
Chapitre 5 : CONSTATS – 2ème partie : La mise en œuvre de l’ARS lors des
soins d’hygiène ............................................................................................................................ 82
5.1. Vue d’ensemble des soins d’hygiène observés .................................................. 82
5.2. Les éléments de l’ARS mise en œuvre lors des soins d’hygiène ................ 83
5.3. Les déterminants qui influencent la mise en œuvre de l’ARS ..................... 88
5.3.1. Le soignant et son équipe .................................................................................. 88
5.3.1.1. Le « profil ARS» de la PAB influence la mise en œuvre lors des soins .................................................................................................................................... 89
viii
5.3.1.2. Le travail en équipe: facilitant ou nuisible .......................................... 94
5.3.1.2.1. Le travail en équipe prescrit et le travail en équipe réel ......................... 96
5.3.1.2.2. Les stratégies observées lors du travail en équipe ................................. 97
5.3.2. Le résident ............................................................................................................. 100
5.3.2.1. Les caractéristiques du résident ............................................................ 101
5.3.2.2. La connaissance préalable du résident, un facteur clef pour la
mise en œuvre de l’ARS ............................................................................................. 102
5.3.2.2.1. Sources d’informations relatives à la connaissance préalable
du résident .................................................................................................................. 103
5.3.2.2.2. Les stratégies pour stimuler la collaboration du résident découlant de sa connaissance préalable ........................................ 108
5.3.3. L’environnement physique de travail .......................................................... 110
5.3.4. L’organisation des soins et du travail .......................................................... 111
5.3.4.1. La répartition des tâches et le travail prescrit ................................. 111
5.3.4.2. L’accès à l’information et les outils de communication ................ 113
5.3.4.3. Les contraintes temporelles .................................................................... 113
5.3.4.4. Les projets en cours ................................................................................... 114
5.3.4.5. La présence d’une tierce personne ...................................................... 114
5.4. Quelques effets observés de la mise en œuvre de l’ARS dans les soins 115
5.4.1. Effets sur les soignants ..................................................................................... 115
5.4.1.1. Satisfaction .................................................................................................... 116
5.4.1.2. Santé ................................................................................................................ 118
5.4.2. Effets sur les résidents ...................................................................................... 118
5.4.2.1. Comportement et collaboration ............................................................. 119
5.4.2.2. Autonomie ...................................................................................................... 119
ix
5.5. Conclusion ...................................................................................................................... 122
Chapitre 6 : DISCUSSION ..................................................................................................... 124
6.1. Portée de l'étude ....................................................................................................... 124
6.1.1 L'ARS est-elle mise en œuvre lors des soins ? ......................................... 124
a) L'ARS est très souvent mise en œuvre lors des soins d'hygiène ......... 124
b) Les soins prodigués sont satisfaisants du point de vue des PAB ......... 125
6.1.2 Quels sont les facteurs qui favorisent la mise en application de l'ARS
lors des soins ? .................................................................................................................. 125
a) La connaissance préalable du résident est un facteur-clé de la mise en
œuvre de l’approche. .................................................................................................. 126
b) Le travail d'équipe facilite la mise en application de l'ARS mais il peut
aussi être nuisible. ....................................................................................................... 126
c) L'environnement physique et organisationnel : plusieurs lacunes sont relevées ............................................................................................................................ 127
6.1.3 Autres constats : Des stratégies mises en œuvre par les PAB ........... 128
6.2. Limites de l’étude ..................................................................................................... 128
6.2.1. Restrictions liées à l’approbation éthique ............................................... 128
6.2.2. Diversité des soins et des contextes ......................................................... 129
6.2.3. Critique de certains outils de recueil de données ................................... 130
6.2.3.1. Questionnaire post-soin ............................................................................ 131
6.2.3.2. Grille d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS...................... 132
6.3. Réflexions de la chercheure ................................................................................. 133
6.3.1. L’accès à l’information au sujet du résident, et son amélioration . 134
6.3.2. Le développement de l’autonomie du résident ..................................... 135
CONCLUSION ............................................................................................................................. 137
Références bibliographiques ................................................................................................ 139
x
Annexes ........................................................................................................................................ 149
Annexe A : Liste des publications du projet PHARES, suivie de l’article
scientifique publié par l’auteure du mémoire ............................................................ 150
Annexe B : Document de présentation aux chefs d’unité .................................... 160
Annexe C : Document de présentation aux soignants .......................................... 162
Annexe D : Dépliant explicatif sur la recherche ....................................................... 164
Annexe E : Formulaire de consentement .................................................................... 165
Annexe F : Chronique d’activité ..................................................................................... 173
Annexe G : Journal de bord – type ............................................................................... 175
Annexe H : Questionnaire post-soin ............................................................................. 176
Annexe I : Guide d’entretien d’autoconfrontation ................................................... 179
Annexe J : Grille d’objectivation de mise en œuvre de l’ARS initiale .............. 181
Annexe K : Liste des items maintenus de la grille d’objectivation de mise en
œuvre de l’ARS; Grille modifiée ..................................................................................... 185
Annexe L : Verbatims complets de l’avis des PAB concernant l’ARS ............... 186
Annexe M: Tableau des soins découlant de la toilette évaluative ou du SMAF ..................................................................................................................................................... 190
xi
Liste des tableaux
Tableau 1 : Facteurs de l’environnement de travail favorables à la mise en œuvre des ASAP selon les auteurs ............................................................................................................................ 10
Tableau 2 : Conditions organisationnelles favorables à l'implantation des ASAP selon différents auteurs, tel que recensé par Bellemare et al. (2015) ................................................... 11
Tableau 3 : Effets des ASAP sur les résidents et la qualité des soins ....................................... 14
Tableau 4 : Effets positifs et négatifs des ASAP sur les soignants selon les études recensées ...................................................................................................................................................... 16
Tableau 5 : Contenu de la formation à l’approche relationnelle de soins (tiré de Feillou et al., 2014) ........................................................................................................................................................ 21
Tableau 6 : Caractéristiques du terrain à l’étude .............................................................................. 42
Tableau 7 : Caractéristiques des différentes unités de travail des PAB observées ............. 43
Tableau 8: Bilan des observations réalisées et des épisodes de soins retenus pour analyse ........................................................................................................................................................... 50
Tableau 9: Répartition des 44 soins étudiés selon le motif de sélection à postériori et le contexte du soin .......................................................................................................................................... 52
Tableau 10: Profil sociodémographique des soignants ayant participé à l’analyse ergonomique ................................................................................................................................................. 57
Tableau 11 : Caractéristiques générales des différentes unités de soins de longue durée auxquelles appartiennent les PAB observées ................................................................................... 59
Tableau 12: Organisation du travail et des soins dans les différentes unités de soins de longue durée auxquelles appartiennent les PAB observées (I : infirmière et IA : infirmière auxiliaire) ....................................................................................................................................................... 61
Tableau 13: Quart de travail-type pour les trois différentes unités de l’établissement.......... 69
Tableau 14 : Répartition des toilettes analysées (n=44) selon le type, la PAB impliqué et le travail en équipe ou seule .................................................................................................................... 82
Tableau 15 : Items de la grille d’objectivation de l’ARS mis en œuvre dans les 44 soins d’hygiène observés, par ordre décroissant de fréquence (fr.) relative, et exemples ............. 84
Tableau 16: Fréquence relative moyenne de mise en œuvre de l’ARS lors des 44 soins selon un regroupement des items de la grille d’objectivation par thèmes ................................ 87
Tableau 17: Point de vue de chacune des PAB participantes sur l’ARS et temps écoulé depuis la formation ..................................................................................................................................... 90
xii
Tableau 18: Fréquence des réponses concernant la source d’information sur les résidents pour les 4 PAB ....................................................................................................................... 104
Tableau 19: Appréciation générale des PAB sur le déroulement du soin du point de vue de l’ARS pour les 44 soins observés ........................................................................................................ 116
Tableau 20: Fréquence et pourcentage des réponses concernant l’appréciation générale des soins observés pour l’ensemble des soins, les soins réalisés à deux et seule ............. 117
Tableau 21: Appréciation par la PAB du comportement et de la collaboration du résident durant le soin observé ............................................................................................................................. 119
Tableau 22: Répartition des soins observés (n=44) selon la position du résident lors du soin ................................................................................................................................................................ 121
xiii
Liste des figures
Figure 1 : La personne en activité dans une situation de travail .................................................. 26
Figure 2 : Schéma à cinq carrés (tiré de Leplat et Cuny, 1977) ................................................. 30
Figure 3 : L’activité de travail (tiré de Guérin et al., 1997) ............................................................. 31
Figure 4 : Modèle de l’activité de travail et ses déterminants, adapté aux activités de soins d’hygiènes donnés par des soignants formés à l’ARS .................................................................... 32
Figure 5 : Modèle de Cloutier et al. adapté à cette étude, version finale incluant les principaux déterminants influençant la mise en œuvre de l’ARS, et ses effets .................... 122
xiv
Liste des photos
Photo 1 : Exemple de chambre à deux lits sur une unité « standard » ..................................... 63
Photo 2 : Exemple d’une chambre individuelle sur une unité « standard » .............................. 64
Photo 3 : Exemple d’une chambre, individuelle, sur une unité prothétique .............................. 64
Photo 4 : Exemple d’une salle de bain individuelle sur une unité prothétique......................... 65
Photo 5 : Exemple d’une partie de salle de bain commune .......................................................... 66
Photo 6 : Exemple d’aide à l’alimentation ........................................................................................... 74
Photo 7 : Exemple d’un chariot de matériel utilisé par les PAB ................................................... 77
Photo 8 : Exemple d’un bac avec effets personnels ........................................................................ 78
Groupe de photos 9 : Différents outils aidant les soignants aux transferts des résidents : . 79
Groupe de photos 10 : Exemple de chariot et de plateau utilisés pour les repas .................. 80
xv
Liste des acronymes
- AMV : Approche milieu de vie
- ARS : Approche relationnelle de soins
- ASAP : Approche de soins dites axées sur la personne
- ASSTSAS : Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur affaires sociales
- CHSLD : Centre d’hébergement et de soins de longue durée
- CSSS : Centre de santé et de services sociaux
- CSST : Commission de la santé et de la sécurité au travail
- CU : Chef d’unité
- I : Infirmière
- IA : Infirmière auxiliaire
- IRSST : Institut de recherché Robert Sauvé en santé et sécurité du travail
- MSSS : Ministère de la santé et des services sociaux
- PAB : Préposé aux bénéficiaires
- PDSB : Principe de déplacements sécuritaires des bénéficiaires
- PTI : Plan thérapeutique infirmier
- SLD : Soins de longue durée
- SST : Santé et sécurité du travail
xvi
Remerciements
Cette aventure n’aurait pas pu avoir lieu sans le soutien inconditionnel de ma famille belge, de sang, et ma famille québécoise, d’adoption. Merci à chacun de vous, qui avez cru en moi à chaque étape, qui m’avez soutenue de façon inconditionnelle; Vous m’avez transmis cette force de caractère, cette envie de me battre jusqu’au bout! Merci à Bernadette et Guy, Christiane et Michel, Serge et Audette
Cette aventure n’aurait pas non plus avoir lieu sans la rencontre fabuleuse de Louis Trudel, ergothérapeute et ergonome, qui m’a suivie et épaulée dès mon arrivée au Québec, lors de mon équivalence de diplôme en ergothérapie. Vous m’avez transmis votre passion pour ces deux métiers et partagé votre immense bagage professionnel. Merci Louis
Cette aventure n’aurait pas existé sans le suivi sans relâche de Marie Bellemare, directrice hors pair, qui a été là du début à la fin de cette aventure, malgré la progression de celle-ci en dents de scie, causée par des pauses-bébé et les aléas de la vie. Vous avez trouvé les mots justes pour me guider, me ramener sur le chemin lorsque mon esprit se perdait, me transmettre votre vécu, me motiver et aussi me laisser prendre les pauses nécessaires. Merci Marie d’avoir toujours été là
Cette aventure n’aurait pas été aussi enrichissante si je n’avais pas rencontré tous ces ergonomes ou étudiants au sein du projet PHARES, mais aussi dans les cours, les couloirs, les colloques et congrès. Merci Annabelle, Isabelle, Johanne, Geneviève, Sylvie, Dominique, Daniel, Marie-Sol, Nathalie et Guy; Votre piqure a été contagieuse!
Cette aventure n’aurait pas pu se poursuivre sans la patience et la tolérance de ma petite famille, qui a été aussi courageuse que moi dans cette épreuve finale. Merci à Ludovic, Chloé, Mathéo et Corentin
Finalement, merci à tous mes amis, d’ici et d’outre-mer, qui ont suivi ma progression, et qui m’ont reboostée lors les creux ou les incertitudes!
1
INTRODUCTION
Le contexte de travail actuel dans les centres d’hébergement et de soins de longue
durée (CHSLD) est caractérisé par un alourdissement de la clientèle et par une
difficulté de rétention du personnel, associés à d’importants et coûteux problèmes
de santé physique et psychologique. C’est dans ce contexte que de nouvelles
approches de soins se sont développées, dont celles dites "axées sur la personne".
Selon plusieurs études que nous développerons ultérieurement, ces approches
donnent des résultats intéressants.
L’approche relationnelle de soins (ARS) est une approche de ce type. Elle vise à
améliorer la qualité des soins autant que la santé des travailleurs, en misant sur
l’utilisation des capacités des résidents en CHSLD dans une perspective humaniste
et de respect de leur dignité. Cette approche a été diffusée de façon importante par
l'ASSTSAS (Association pour la santé et la sécurité du travail du secteur des
affaires sociales) dans les CHSLD mais n’avait toutefois pas été l’objet d’études
systématiques. C’est pourquoi, une première étude (exploratoire) a été mise sur
pied, le projet PHARES (Pratiques d’Humanisation par l’Approche RElationnelle de
Soins), qui a étudié le processus d’implantation de l’ARS dans les CHSLD au
Québec (Bellemare et al., 2015; liste complète des publications voir annexe A). Le
travail présenté dans ce mémoire s’inscrit dans cette recherche. D’autres travaux en
font aussi partie, tels que par exemples celui de Viau et al. (2013) et de Desrosiers
et al. (2014).
Le but de la présente étude est d'apprécier si l'ARS est mise en œuvre lors des
soins, par des préposées aux bénéficiaires ayant reçu la formation à l'approche.
L'étude consiste plus précisément à faire l’analyse ergonomique du travail de
soignants dans trois unités d'un CHSLD. Il sera ainsi possible de mettre en lumière
les éléments de la formation qui ont pu être intégrés au travail quotidien, de même
que les déterminants qui facilitent ou font obstacle à sa mise en application.
Le mémoire est divisé en six chapitres. Le premier chapitre traite de la
problématique du contexte de soins de longue durée et expose les résultats de la
recension des écrits effectuée sur les approches de soins dites axées sur la
personne, pour ensuite présenter l’ARS et énoncer notre question de recherche et
sa sous-question. Le second chapitre présente le cadre théorique en ergonomie
2
centrée sur l’activité avec les principaux concepts et modèles utilisés, ainsi que le
cadre méthodologique qui a guidé cette étude. Le troisième chapitre précise la
démarche méthodologique et présente le terrain de l’étude. Les démarches de
recrutement des participants y sont expliquées, ainsi que les méthodes de recueil et
d’analyse des données. Les quatrième et cinquième chapitres présentent les
constats de l’étude en deux parties : les constats concernant la situation de travail
des soignants participant à l’étude et, ensuite, les constats concernant la mise en
œuvre de l’ARS lors des soins observés. Le chapitre six, quant à lui, porte sur la
discussion des résultats, où la portée de l’étude, mais aussi ses limites sont
abordées. Le chapitre se termine par une réflexion professionnelle, en tant
qu’ergothérapeute et future ergonome. Le mémoire se termine avec une conclusion
générale, suivie des références bibliographiques et de quelques annexes.
3
Chapitre 1: PROBLÉMATIQUE ET QUESTION
DE RECHERCHE
Dans ce chapitre, nous nous intéressons tout d'abord au contexte de soins
de longue durée, pour ensuite traiter des approches de soins dites « axées sur la
personne » auxquelles s'apparente l'approche relationnelle de soins (ARS), objet de
la présente étude. Après une recension des écrits, l'approche étudiée sera
présentée et la question de recherche sera posée. Précisons que cette recension a
été principalement effectuée sur la base de données Webscience (mais aussi sur
googlescholar, PubMed etc.), pour la période allant de 1990 à 2008, puis une mise
à jour a été faite pour tenir compte des années 2008 à 2015. Les critères de
recherches principalement utilisés ont été les mots clefs : PAB/orderlies/patient care
attendants, ASAP/Person Centered (Care) Approach, gériatrie/geriatrics, soins de
santé/health care, soins d’hygiène, vieillissement/aging, soins longue durée/ long-
term care.
1.1. Le contexte des soins de longue durée
Dans un contexte de vieillissement de la population et d’accroissement du nombre
d’aînés en perte d’autonomie au sein de notre société, le système de santé s’efforce
de mettre en place des services de qualité aux aînés, notamment, au Québec, à
travers les Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Le
contexte de travail actuel dans ces centres est caractérisé par un alourdissement de
la clientèle (Soulières et Ouelette, 2012; Bédard et al., 2005; MSSS, 2003) et par
une difficulté de rétention du personnel (Bédard et al., 2005), associé à d’importants
et coûteux problèmes de santé physique et psychologique (Shields et Wilkin 2006;
Vézina et al., 2011). De plus, la proportion de la clientèle présentant des atteintes
cognitives augmente (MSSS, 2003) et ces atteintes entraînent fréquemment des
problèmes de comportements (Cohen-Mansfield et Werner, 1999; Voyer et al.,
2005; Zeller et al., 2009) dits « agressifs » ou « perturbateurs ».
En effet, Winzelberg et al. (2005) rapportent que des symptômes psychologiques et
comportementaux de la démence seraient présents chez 55 à 85 % des personnes
hébergées en CHSLD. Ces comportements des résidents affectent non seulement
4
leur propre qualité de vie (Winzelberg et al., 2005) et celle de leur entourage, mais
aussi celle des soignants (Brodaty et al., 2003; Evers et al., 2001; Hoeffer et al.,
2006).
Selon le rapport de Bellemare et al. (2015), « les soignants sont donc confrontés au
stress, à la surcharge de travail, au manque de temps, au manque de ressources,
de flexibilité et d’équipements, mais aussi à la précarité de la vie, aux
comportements agressifs de certains résidents, de leur famille ou des collègues
ainsi qu’à leurs propres limites ».
Au Québec, selon un sondage réalisé par l’Association pour la santé et la sécurité
du travail, secteur affaires sociales1 (l’ASSTSAS) (Viau-Guay et al., 2013;
Bigaouette, 2008), les problèmes de santé des travailleurs en CHSLD, tels que la
détresse psychologique, sont deux fois plus élevés que dans la population
québécoise. Les autres problèmes de santé et sécurité au travail recensés sont les
maux de dos chroniques, les accidents du travail et les agressions physiques.
L’ASSTSAS a donc développé dans les années 1980 un programme appelé
« Principes pour le déplacement sécuritaire des bénéficiaires » (PDSP) afin
d’enseigner aux soignants comment réaliser de façon sécuritaire des déplacements
de résidents en perte d’autonomie. Dans la pratique, l’ASSTASS a réalisé que leurs
principes ne répondaient plus aux besoins de formation des soignants. En effet,
ceux-ci étaient confrontés à des résidents ayant de plus en plus souvent des
atteintes cognitives qui perturbaient le bon déroulement des déplacements
sécuritaires, comme par exemple des comportements agressifs, et avaient un
impact sur la santé physique et mentale de ces soignants. L’ASSTSAS a donc
cherché à donner aux soignants des outils adaptés à cette préoccupation
grandissante: comment prévenir les comportements « agressifs », particulièrement
lors des soins d’hygiène (car ces soins sont ciblés comme générateurs de
problèmes de santé physique et mentale chez les soignants). Cette recherche de
1 L’ASSTSAS est une association sectorielle sans but lucratif, gérée par un conseil
d’administration paritaire et financée par les employeurs des établissements du secteur de la santé et des services sociaux, qui a pour mission d’offrir aux employeurs et aux travailleurs de son secteur des services de formation, d’information et de conseil professionnel en matière de santé et de sécurité du travail directement auprès des établissements.
5
nouveaux outils a permis le développement de nouvelles approches de soins dites
« axées sur la personne» (ASAP) ou « person centered care ». Ces approches se
veulent une alternative ou un complément aux traitements pharmacologiques, et
visent la réduction des comportements perturbateurs des personnes atteintes de
démence (Kong et al., 2009; Cohen-Mansfield et Mintzer, 2005). L’ARS s’apparente
à ces nouvelles approches et s’en est inspirée.
Les deux prochaines sections de ce document vont faire un bilan des écrits au sujet
des ASAP et quelques données supplémentaires issues des écrits tout récents au
sujet de l’ARS émanant du projet PHARES.
1.2. Les approches de soins dites « axées sur la personne»
(ASAP)
Dans cette section, nous aborderons les différents aspects des ASAP (objectifs,
démarches d’implantation, évaluation), ainsi que leurs impacts sur les résidents et la
qualité des soins, de même que sur le soignants.
1.2.1. Objectifs des ASAP
Dans cette recension des écrits, il ressort que les approches de soins dites« axées
sur la personne» (ASAP) visent le maintien ou le développement d’un degré optimal
d’indépendance et d’autonomie chez les résidents (Davies et al., 1997; ITAC, 2001),
ainsi que la satisfaction de leurs préférences et de leurs besoins, en particulier les
besoins relationnels (tendresse physique, soutien verbal et émotionnel) et de dignité
(Hoeffer et al., 2006; Mickus et al., 2002).
En effet, tel que mentionné par Kitwood (2008), de telles approches sont basées sur
une conception « humaniste »2 des soins de santé, selon laquelle on doit
s’intéresser d’abord à la personne, à son expérience de vie et à ses capacités,
plutôt que de la caractériser uniquement par sa maladie ou sa démence. En soins
2 Définition du Larousse : Humaniste = qui met l’homme au centre de ses préoccupations
6
de longue durée, ce principe se traduit par un ensemble de pratiques visant à la fois
à permettre aux résidents d’établir des relations (avec les autres résidents, avec les
soignants), d’être traités comme des personnes ayant une histoire de vie et des
intérêts qui leur sont propres, de vivre dans un environnement qui ressemble à un
milieu de vie et non à un milieu hospitalier (espaces physiques, organisation des
soins) ainsi que de pouvoir exprimer et voir respectés leurs préférences et leurs
besoins (McCormack, 2004).
Pour parvenir à maintenir ou développer l’autonomie et l’indépendance des
résidents ainsi que la satisfaction de leurs préférences et de leurs besoins, ces
approches s’appuient sur deux démarches complémentaires : l’acquisition de
compétences d’interaction physique et verbale par les soignants ainsi que
l’adaptation des pratiques de soins, de l’organisation du travail et de
l’environnement physique, pour répondre aux besoins des résidents et des
soignants. C'est ainsi qu'une étude d’Edvardsson et al. (2014) fait ressortir quatre
objectifs que doivent viser les soignants mettant en œuvre les ASAP : respecter la
prise de décision par le résident, un environnement significatif, un environnement
agréable et la personnalité des résidents. Par exemple, les suggestions concrètes
énumérées dans cette étude sont: offrir des choix au résident et les respecter, voir
le résident comme une personne importante/précieuse et écouter son histoire de
vie. Les résultats de cette étude rapportent notamment la connaissance de l’histoire
de vie du résident comme élément favorisant l’application des ASAP et supportant
l’idée que le résident est une personne capable de prendre des décisions valides.
1.2.2. Démarches d’implantation des ASAP
L'implantation d'une nouvelle approche de soins suppose une formation, des
conditions d'apprentissage adéquates, mais doit aussi s'accompagner de
changements dans le contexte de soins.
1.2.2.1. Formation et conditions d’apprentissage
Selon Baril-Gingras et al. (2007), la formation est l’une des mesures de prévention
auxquelles recourent le plus spontanément les employeurs. « On trouve dans les
écrits scientifiques des travaux qui confirment la contribution positive et essentielle
de la formation pour la prévention en santé et sécurité au travail, et qui donnent des
indications sur les facteurs favorisant son efficacité». Cependant, divers travaux
7
suggèrent que « l’efficacité de la formation dépend entre autres des activités pré et
post formation, dont la réalisation dépend largement du milieu de travail. De plus, le
contexte dans lequel s’inscrit l’activité de formation aurait aussi un rôle déterminant
quant au transfert dans la pratique. »Les démarches d’ASAP comportent
généralement des activités de formation qui visent à outiller les soignants pour
pouvoir réaliser des soins où l’interaction résident-soignant est centrée sur la
dimension relationnelle et non uniquement sur le soin à réaliser. Le contenu de ces
formations porte à la fois sur des stratégies de communication verbale ainsi que sur
des stratégies d’interaction physique. De plus, selon Hoeffer et al. (2006), plusieurs
approches prévoient des mécanismes de suivi, de supervision ou de renforcement,
qui permettraient l’atteinte des objectifs d’apprentissage et de transfert dans la
pratique les plus probants et les plus durables (Bourgeois et al., 2004; Burgio et al.,
2002). Ce suivi peut prendre la forme de discussions de cas lors des réunions
d’équipes de travail (Buelow et al., 1998) ou encore celle d’un compagnonnage où
le formateur observe le soignant et lui fournit une rétroaction (Bourgeois et al., 2004;
Burgio et al., 2002) lui permettant de s’améliorer. Ekman et al. (2011), parlent
« d’établir des routines qui initient, intègrent et sauvegardent les ASAP dans la
pratique clinique quotidienne pour assurer que les ASAP soient systématiquement
et constamment mises en pratique, c’est-à-dire pas seulement lorsqu’on sent avoir
le temps». Les trois routines proposées dans cet article sont: 1) Initier le partenariat
en allant chercher les récits du résident; 2) Travailler le partenariat en prenant des
décisions d’un commun accord; et 3) Sauvegarder le partenariat en documentant
les récits du résident (par exemple au sujet de ses préférences, ses croyances et
valeurs).
Toujours selon Baril-Gingras et al. (2007), dans le cas de la formation :
Les processus de production de changements ont fait l’objet de réflexions particulièrement développées dans le domaine de la promotion de la santé. Green et Kreuter (1991) ont proposé le modèle PRECEDE-PROCEED (Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation) dans lequel les comportements individuels et collectifs sont influencés par trois catégories de phénomènes : les facteurs prédisposant les comportements (comme les attitudes, les valeurs, les croyances…), les facteurs habilitants (comme les nouvelles habiletés, l’environnement, l’accessibilité des ressources, les politiques…) et les facteurs de renforcement (comme le support des pairs et des supérieurs). L’objectif des formations de prévention est d’intervenir sur les comportements, et parfois sur ces trois types de facteurs qui déterminent les comportements.
8
Selon une étude menée par Fournier et al. (2004), il existe un écart entre la
formation et la pratique de travail et il en résulte des problèmes d’application des
connaissances et des retombées concrètes de la formation dans les milieux de
travail. Cette constatation introduit l’idée d’identifier de nouveaux moyens qui
favorisent un rapprochement entre formation et pratique, afin de contribuer à la
réalisation sécuritaire et efficace du travail.
Dans cette étude de Fournier, intervenir sur la situation de formation implique d’agir
de deux façons : premièrement, l’intervention propose des améliorations au plan
des conditions de réalisation de la formation comme aide à l’action et à
l’apprentissage en situation de formation ; deuxièmement, elle propose des
améliorations au plan du contenu de la formation comme moyen d’aider le
travailleur à affronter la réalité du travail. Intervenir sur la situation de travail signifie
d’aider, par différents moyens, le travailleur à agir de façon sécuritaire et efficace à
travers ses situations d’action. Ces moyens peuvent se matérialiser par du support
technique, des améliorations organisationnelles et de la formation continue au long
de la vie professionnelle.
L’objectif visé pour la formation est de connaître la formation actuelle pour la
conception et de cibler les stratégies efficaces et celles qui causent problèmes pour
agir et apprendre. En ce qui concerne la situation de travail, l’objectif est d’identifier
les aspects de l’activité à intégrer dans la formation et de cibler tant les situations
efficaces que celles plus problématiques pour assister l’opérateur dans son travail.
En effet, derrière un problème de formation, se cache un problème beaucoup plus
large de conditions de travail et de conditions de formation qui rendent plus difficiles
l’action et l’apprentissage. La formation à elle seule ne permettant pas de résoudre
le problème, la solution se situe alors dans une approche favorisant un ensemble
cohérent de moyens dont la formation n’est qu’une solution parmi d’autres. Cet
ensemble de moyens vise à intervenir autant sur les situations de formation que sur
celles du travail de manière à éliminer, à la source, les obstacles à l’efficacité et à
l’apprentissage. Comme il en sera question plus loin, en considérant l'implantation
de l'approche comme un projet organisationnel, l'ASSTSAS répond ici aux
conditions proposées par Fournier.
Selon Burgio et al. (2002) et Emilsson (2006), pour produire les effets recherchés et
transformer véritablement et durablement les pratiques en situation réelle, les
formations aux ASAP devraient s’inscrire dans des conditions d’apprentissage, de
9
travail et organisationnelles favorables. Les conditions d’apprentissages favorables
seraient que la formation soit basée sur une analyse des besoins de formations
exprimés par les participants (Arnetz et Hasson, 2007) et adaptée à leurs
caractéristiques (styles d’apprentissage variés, sensibilités culturelles,
particulièrement dans les milieux urbains, degré de scolarité initiale (Aylward,
Stolee, Keat, and Johncox, 2003; Beck et al., 1999). De plus, un formateur formé
adéquatement est une condition importante (Beck et al., 1999). Enfin, les frais
d’inscription devraient être payés par l’employeur (Braun, Cheang, et Shigeta, 2005)
et les participants rémunérés durant la formation (CQVTSSQ, 2007; Braun et al.,
2005) et remplacés (CQVTSSQ, 2007; Lyne et al., 2006). Finalement, les soignants
devraient avoir accès à de la formation continue et à des possibilités de
perfectionnement.
1.2.2.2. L’adaptation de l’ensemble du contexte de soins
Selon les écrits recensés par Bellemare et al. (2015), l’implantation d’ASAP ne
s’appuie pas uniquement sur l’acquisition de compétences par les soignants mais
également sur une adaptation de l’ensemble du contexte de soins (pratiques de
soins, organisation du travail, environnement physique) de façon à ce que celui-ci
soit mieux adapté aux besoins et aux préférences tant des résidents que des
soignants. Cette adaptation devrait être portée par une préoccupation conjointe pour
la continuité des soins et pour les besoins des soignants (Cohen-Mansfield et
Bester, 2006). Enfin, l’environnement physique est également adapté (Hoeffer et al.,
2006; Glouberman et al., 2007), toujours dans la perspective qu’il s’agit à la fois
d’un milieu de vie pour les résidents et d’un milieu de travail pour les soignants.
Selon Cohen-Mansfield et Parpura-Gill (2007), les adaptations réalisées peuvent
porter sur les équipements utilisés (ex : serviettes douces pour le bain), la
décoration (normalisante, réduction des stimuli), l’environnement physique (chaleur,
éclairage) et la conception architecturale au sens large (organisation des unités et
interactions entre les différentes zones).
Dans son étude sur l’environnement de travail des ASAP, Sjörgen et al. (2014)
rapportent que les écrits étudiés font un lien étroit entre cet environnement de travail
et les ASAP et que certains éléments sont essentiels tels qu'un environnement
psycho-social positif, une organisation et un leadership soutenants. Sur ces
éléments essentiels, Wallin et al. (2012), arrivent à la même conclusion dans leur
10
étude. A propos du rôle de leadership, Rokstad et al. (2015), concluent leur étude
en disant que les leaders doivent jouer un rôle de modèle actif, exposer une vision
claire et soutenir leur équipe dans leur processus de développement professionnel.
De plus, Emilsson (2006) rapporte que les conditions de l’environnement de travail
des soignants ont également une répercussion sur les retombées de l’implantation
des ASAP. Pour conclure, voici un tableau synthèse des facteurs de
l’environnement de travail favorables à la mise en œuvre des ASAP et les auteurs
qui les ont relevés:
Tableau 1 : Facteurs de l’environnement de travail favorables à la mise en œuvre des ASAP selon les auteurs
Facteurs favorables Auteurs
Reconnaissance salariale et non salariale adéquate
Stolee et al., 2005
Beck et al., 1999
Cohen-Mansfield et al., 2006
Harley, Allen, et Sargent, 2007
Avantages sociaux minimaux C. Beck et al., 1999
Contraintes temporelles faibles* Lyne et al., 2006
Weitzel, Robinson, Henderson and Anderson, 2005
Charge de travail (le ratio résidents-soignant, la répartition des résidents difficiles)
Cohen-Mansfield et al., 2006
Connaissance qu’a le soignant du résident
Cohen-Mansfield et al., 2006
Stabilité des affectations de soin
Cohen-Mansfield et al., 2006
Organisation du travail et possibilités de travail collectif (par exemple, la possibilité de réaliser un soin à deux soignants)
Cohen-Mansfield et al., 2006
Équipements de la chambre (ex : hauteur du lit)
Cohen-Mansfield et al., 2006
Environnement bâti de qualité (à la fois pour les résidents, leurs familles et les soignants)
Shaller, 2007
*: Notamment celles induites par des procédures (ex: avoir habillé tous les résidents avant le déjeuner) et les caractéristiques des résidents (en fauteuil roulant ou non, type de vêtement utilisé, avec velcro ou non, etc.).
Finalement, à un niveau plus macroscopique, Bellemare et al. (2015) abordent en
détails les conditions organisationnelles, qui ont également un effet notable sur la
11
réussite de l’implantation des ASAP. Selon les écrits scientifiques recensés, pour
que l’implantation de telles approches soit optimale, il faudrait retrouver les
éléments apparaissant au tableau 2.
Tableau 2 : Conditions organisationnelles favorables à l'implantation des ASAP selon différents auteurs, tel que recensé par Bellemare et al. (2015)
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al.,
2005
Encadrement de qualité par les supérieurs immédiats
v v
Soutien et engagement de la haute direction
v
Intégration de l’approche à la mission de l’organisation
v v v v
Réflexion, apprentissage et évaluation en continu
v v
Communication constante des progrès aux employés, aux résidents et proches
v v
Dégagement de ressources suffisantes
v
v
Échange de connaissances avec d'autres services ou organismes
v
Mesures favorisant la participation des résidents et de leur famille à toutes les étapes d’implantation
v
Mesures favorisant la participation des résidents et de leur famille ainsi que de l’ensemble du personnel (y compris le personnel à temps partiel) à la démarche d’implantation
v
1.2.3. Évaluation des ASAP
Dans les écrits étudiés, l’évaluation des ASAP porte rarement sur des résultats
concernant la mise en œuvre effective des compétences en milieu de travail,
notamment par des observations lors des soins. À cet égard, il semble que la
réalisation d’entrevues avec des soignants et des gestionnaires impliqués dans ces
projets permettrait de documenter les stratégies déployées pour faciliter
12
l’implantation et relever les défis rencontrés (Johnson et al., 2005). De plus, les
études qui visent l’évaluation des connaissances acquises en formation s’appuient
généralement sur des dispositifs de recherche de type pré et post formation
(randomisés ou non, avec ou sans groupe témoin). Plus rarement, ces études
visent à mesurer non seulement les connaissances acquises mais également les
habiletés développées (Braun et al., 2005) ou encore le processus d’apprentissage
lui-même (Hansebo et Kihlgren, 2001).
En ce qui concerne la transposition des compétences acquises en formation en
situation réelle de travail, il ressort des écrits que cette dimension fait plus rarement
l’objet d’analyses (Beck et al., 1999) alors que plusieurs études indiquent pourtant
qu’à une acquisition de savoirs en situation de formation ne correspond pas
nécessairement une transformation des comportements en situation réelle
(Bourgeois et al., 2004; Aylward et al., 2003; Chao, 2005; Berthelette et al., 2001).
On peut aussi lire qu’une telle analyse en situation de travail devrait être réalisée
non seulement après la formation mais devrait aussi comporter un suivi évaluant la
durabilité des transformations dans le temps (par exemple trois ou six mois plus
tard), ce qui est rarement le cas (Bourgeois et al., 2004; Aylward et al., 2003; Beck
et al., 1999). Lorsqu’elles cherchent à évaluer la mise en œuvre de l’approche en
milieu de travail, les recherches procèdent 1) par un questionnaire d’auto-évaluation
complété par les soignants en situation de travail (Hoeffer et al., 2006; Boumans et
al., 2005) portant sur des variables telles : sentiment d'être bien préparé pour
réaliser le soin; évaluation de l'impact des comportements d’agitation des patients
sur leur capacité à réaliser le soin ; émotions ressenties ; 2) par des observations
directes des soins en situation réelle visant l’objectivation (en temps réel ou par
enregistrement vidéo) et l’évaluation de la concordance des comportements du
soignant avec ceux qui sont attendus (Hoeffer et al., 2006; Burgio et al., 2002;
Engelman et al., 2003), notamment (mais pas uniquement) du point de vue des
interactions verbales (nature et occurrence des instructions données au résident,
ton utilisé, directivité plus ou moins grande, contenu psychosocial, etc.) (Bourgeois
et al., 2004; Carpiac-Claver et al., 2007; Williams et al., 2005) ou encore 3) par des
groupes de discussion permettant aux soignants et aux gestionnaires d’analyser
collectivement les conditions de travail et organisationnelles favorables ou
défavorables à la mise en œuvre des compétences de soins (Stolee et al., 2005;
Cohen-Mansfield et al., 2006). Par ailleurs, il ressort des écrits que l’analyse de
cette mise en œuvre en milieu de travail devrait porter non seulement sur les
13
comportements individuels mais aussi sur les conditions de travail et les
caractéristiques organisationnelles favorables ou non favorables à celle-ci. De fait,
même si la majorité des études soulignent l’importance de ces conditions favorables
(Stolee et al., 2005; Aylward et al., 2003; Beck et al., 1999; Boumans et al., 2005;
Dunberry et Péchard, 2007), peu d’entre elles s’y attardent. Des données
qualitatives seraient notamment nécessaires pour documenter les changements
organisationnels et ainsi comprendre le succès ou l’insuccès de l’implantation des
ASAP.
On retiendra donc ici que très peu d'études ont documenté la mise en œuvre des
ASAP par des observations directes des soins comme le permet l'analyse
ergonomique du travail.
1.2.4. Impacts documentés des ASAP
Selon toutes les études recensées et étudiées ici, les impacts des ASAP ne font pas
l’unanimité. Les études portant sur les effets recherchés sur les résidents et la
qualité des soins ne concluent pas toutes à la réduction des problèmes de
comportements ou à l’amélioration du bien-être des résidents; Les effets sur les
soignants peuvent ressortir comme négatifs. C’est ce que nous développerons dans
les points et tableaux suivants.
1.2.4.1. Impacts sur les résidents et la qualité des soins
Les résultats des recherches sur les effets de l’implantation d’ASAP ne font pas
l’unanimité quant à la réduction des problèmes de comportements ou à
l’amélioration du bien-être de résidents en soins de longue durée. Si plusieurs
études montrent des impacts positifs (par exemples les études de Mickus et al.
(2002) et de Sloane et al. (2004)), d'autres ne montrent pas d'effets (comme par
exemple l’étude de Beck et al. (2002)), tel que présenté dans le tableau 3.
En 1999, Opie, Rosewarne et O’Connor ont publié une revue systématique des
études des dix années précédentes sur les stratégies non-pharmacologiques pour
réduire les comportements perturbateurs de résidents. Malgré les limites
méthodologiques des 43 études recensées, dont 27 ont été qualifiées de pauvres,
ces chercheurs concluent à l’efficacité de diverses stratégies, dont la formation des
soignants et les modifications environnementales. La revue des écrits publiée par
Landreville et collaborateurs (2006) abonde dans le même sens : les auteurs
14
suggèrent même que la formation aux soignants et les modifications de
l’environnement sont les approches les plus efficaces selon les études recensées, le
plus souvent des études quasi-expérimentales. Toutefois, plus récemment, à l’issue
de leur méta-analyse n’incluant que des essais cliniques randomisés, Kong et ses
collaborateurs (2009) soutiennent qu’une seule intervention non pharmacologique
liée aux ASAP (à savoir les « sensorial interventions ») permet de réduire
significativement les comportements perturbateurs des personnes âgées atteintes
de démence. Selon cette dernière méta-analyse, la formation des soignants, la
modification de l’environnement et l’utilisation d’activités, entre autres, n’auraient
pas d’effets bénéfiques à ce niveau.
Tableau 3 : Effets des ASAP sur les résidents et la qualité des soins
Auteurs Méthode Effets constatés Effets recherchés non
constatés
Beck et al. (2002) essai clinique
randomisé
Amélioration des
affects
Réduction des
comportements
perturbateurs
Sloane et al.
(2004)
dispositif
croisé
randomisé
Réduction de
l’agressivité et
l’agitation
-
Boumans et al.
(2005)
dispositif de
recherche
quasi-
expérimental
-
Augmentation du bien-
être Satisfaction des
résidents
Matthews, Farrell
et Blackmore
(1996)
Sans groupe
témoin
Réduction de
l’agitation verbale -
Mickus et al.
(2002) -
Diminution de la
fréquence des
comportements
perturbateurs
-
En conclusion, l’effet de l’implantation d’approches centrées sur la personne
présentant des déficits cognitifs sur la réduction des comportements perturbateurs
est loin d’être uniforme et concluant d’une étude à l’autre. De façon générale, les
études utilisant un dispositif de recherche rigoureux, comme l’essai clinique
randomisé, ne permettent pas de conclure à leur efficacité, sauf les approches
« sensorial interventions », qui ont démontré clairement un effet de réduction sur les
comportements perturbateurs, tel que cité plus haut).
15
1.2.4.2. Impacts sur les soignants
Les impacts de l’implantation de telles approches de soins sur les soignants ne font
pas non plus consensus. Tel que détaillé dans le tableau 4, plusieurs études font
ressortir des effets positifs sur les soignants, que ce soit au niveau d’une diminution
du stress au travail et ses sources, du risque d’agression, du risques de troubles
musculo-squelettiques (TMS), du taux de roulement, du stress au travail ainsi que
ses sources et de l’épuisement professionnel; ou d’une augmentation de la
satisfaction personnelle et professionnelle et enfin d’augmenter la confiance et la
capacité à gérer des comportements d’agitation.
Par contre, d’autres études ont démontré la présence d’effets négatifs des ASAP
sur les soignants au niveau de la santé physique et mentale, et de la présence de
dilemmes ou contraintes. En effet, il ressort que les soignants sont parfois
confrontés à un dilemme entre leur rôle de professionnel à l’écoute des demandes
du résident et leur rôle de stimulation de l’autonomie et des capacités résiduelles du
résident; ces deux rôles vont parfois à l’encontre l’un de l’autre et alimentent les
dilemmes vécus par les soignants, qui peuvent engendrer un impact négatif sur leur
santé mentale.
Enfin, il faut toutefois prendre en compte dans la différence de tous ces résultats les
méthodes variées utilisées dans ces différentes études et de leurs objectifs propres,
non répertoriés ici qui influencent les résultats présentés.
16
Tableau 4 : Effets positifs et négatifs des ASAP sur les soignants selon les études recensées
Auteurs et sujet étudié
Effets positifs sur les soignants
Effets négatifs sur les soignants
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Matthews, Farrell, et Blackmore (1996)
- - - - - - v - - -
Hoeffer et al. (2006); - - v - - - v - - -
Sloane et al. (2004) - - - - - - v - - -
Cohen-Mansfield et al. (2006)
- - - - - v - - - -
Hoeffer et al. (2006) - v - - - - - - - -
Shanti et al. (2005) - v - - - - - - - -
Edvardsson et Sandman (2003)
v - - - - - - - - -
Cohen-Mansfield et Bester (2006)
v v - - - - - - - -
Buelow, Winburn, et Hutcherson (1998)
v v - - - - - - - -
McCallion, Toseland, Lacey and Banks (1999)
- v - - - - - v - -
Wallin et al. (2012) v - - - - - - - v -
van den Pol-Grevelink et al. (2012)
v v - - - - - - - -
Drach-Zahavy (2009) - - - - - - - - v v
Schoot, Proot, Legius, Ter Meulen and De Witte (2006)
- - - - - - - - - v
Glouberman et al. (2007) - - - - - - - - v -
Dilley et Geboy, 2010 v - - - v - - - - -
McCormack et al., 2010 v - - - v - - - - -
McKeown et al., 2010 v - - - - - - - - -
Jeon et al., 2012 - - - v - - - - - -
Pour conclure cette section sur les connaissances des ASAP, il ressort que l’étude
ergonomique de soignants telle qu’elle est prévue pour cette présente étude puisse
probablement confirmer ou infirmer l’influence de plusieurs éléments de
17
l’environnement de travail nommés ci-haut sur la mise en œuvre réelle de l’ARS.
Peut-être que cette présente étude pourra apporter des éléments nouveaux,
complémentaires ou supplémentaires et ainsi faire avancer les connaissances sur
l’ARS. Cette recension des écrits sur les ASAP va permettre d’orienter la recherche
ici présente.
1.3. L’Approche relationnelle de soins (ARS)
La recherche proposée ici s’intéresse à l’une de ces ASAP, l’approche relationnelle
de soins, ou ARS. Dans cette section, nous allons aborder l’origine de l’ARS, ses
objectifs et décrire le contenu de la formation.
1.3.1. Origine de l’ARS
Cette approche a été principalement développée sur la base de la formation intitulée
« La manutention relationnelle », conçue par Yves Gineste et Rosette Marescotti (à
la base diplômés universitaires en psycho-gérontologie en France). Tel qu’expliqué
sur leur site internet3, ceux-ci ont monté cette formation suite à leurs observations
du travail de soignants. Ces observations leur ont permis d’en ressortir les façons
de faire développées par les soignants qui combinaient des manutentions
sécuritaires tout en créant une relation avec le résident. La formation qui en découle
est une approche humaniste des soins : « Pour passer de la médecine
« vétérinaire » à une rencontre des « humanitudes4 », nous avons développé la
« philosophie de l'humanitude », basée sur l'approche émotionnelle et le respect
des droits de l'homme ». Les auteurs décrivent « l’humanitude » comme ceci :
« Pour rester en relation avec ces personnes « âgées » et partager avec elles
émotions et sentiments, il faut un prendre-soin fondé sur toutes les caractéristiques
qui permettent aux hommes de se reconnaître les uns les autres : l’humanitude ».
3 Source : www.cec-formation.net.pageperso_orange.fr (17 juillet 2014), http://www.igm-formation.net (14 avril 2016)
4 Le mot « humanitude » a été créé initialement par Freddy Klopfenstein (Humanitude, essai, Genève, Ed. Labor et Fides, 1980)
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A travers leurs observations, Yves Gineste et Rosette Marescotti se sont en effet
aperçus que « plus de 90% des gestes effectués en manutention sont inutiles, et
qu’au contraire, la toilette pouvait devenir l’acte soignant principal permettant de
conserver la santé des patients ». De plus, les auteurs rappellent qu’être soignant,
c’est « prendre soin d’une personne unique en essayant de l’aider à conserver sa
santé, et si possible à l’améliorer. C’est aussi se montrer solidaire, c’est-à-dire
prendre en compte d’une manière active le patient et ses problèmes ». Les auteurs
rajoutent l’importance de la toilette, ainsi que « ses objectifs sous-jacents : l’hygiène
mais aussi la communication verbale et non verbale, la réadaptation, la prévention
des dégradations (escarres, plaies, rétractions, syndrome d’immobilisme), le confort
du patient et du soignant, l’aspect économique et l’évaluation (observation et recueil
d’informations) ». Selon Gineste et Pellissier (2005 :193-194), « l’humanitude » « est
une philosophie de soins qui est avant tout une philosophie du lien, (…) pour ne
jamais oublier ces précieuses caractéristiques qui permettent à un humain de se
sentir quelqu’un et de le rester dans le regard de ses semblables ».
L’ARS a donc été développée en s’inspirant de la philosophie de soins de
« l’humanitude » dont nous venons de parler. L’ARS a été diffusée au Québec par
l’Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires
sociales (ASSTSAS) dans les établissements de soins de longue durée à partir de
2002. Elle s’insère dans le courant des approches de soins axées sur la personne
(Cohen-Mansfield et Mintzer, 2005; Kitwood, 2008). Depuis 2002, 35 établissements
ont implanté cette approche dans 73 sites et formé 162 formateurs, qui sont
maintenant accrédités pour donner la formation à leurs pairs. En effet, l’ASSTSAS
propose aux établissements de soins de longue durée de faire de cette approche un
véritable projet d’organisation en formant des formateurs internes aux
établissements qui, à leur tour, formeront l’ensemble de leurs collègues. Cette
approche s’inscrit dans la transformation des milieux de soins prolongés en milieux
de vie substitut, tel que le préconise le Ministère de la santé et des services sociaux
(MSSS, 2003).
1.3.2. Objectifs de l’ARS
L’approche relationnelle de soins vise à contribuer à une plus grande satisfaction au
travail et à l’amélioration de la santé et de la sécurité du travail des soignants,
notamment via la diminution des comportements perturbateurs des résidents
(Poulin, Bleau et Gineste, 2004; Poulin, 2005). Pour ce faire, l’ARS propose un
19
ensemble de pratiques de soin (voir cahier du participant à la formation à l’ARS -
ASSTASS, 2007) permettant à la fois d’assurer une relation respectueuse avec les
résidents et de maintenir le plus longtemps possible leur autonomie lors des
activités de la vie quotidienne (Poulin, Bleau et Gineste, 2004; Poulin, 2005).
Cette approche préconise donc une relation de soins axée sur la personne en
s’appuyant sur les valeurs suivantes : (Gineste et Pellissier, 2005)
L’autonomie du résident
Le respect du résident et l’adaptabilité de/à celui-ci
La « Philosophie de l'humanitude »:
rapprocher le soignant et le soigné dans leur « humanitude », améliorer
les soins et le prendre soin des personnes en établissement et à
domicile, et accompagner ainsi les personnes âgées dans la tendresse
et le respect de l'autonomie, debout, jusqu'à la fin.
De plus, l’ARS vise aussi le développement de compétences chez les soignants tout
en leur assurant de meilleures conditions de réalisation des soins, tant sur le plan
physique que psychologique. N’oublions pas de souligner qu’une relation de soins
axée sur la personne telle que le préconise l’ARS est bénéfique pour le résident,
mais elle l’est aussi pour le soignant concerné, ce qui a un impact sur la santé de
celui-ci.
1.3.3. Formation à l’ARS
Le programme de formation consiste en une formation de base dispensée à un
groupe composé de dix soignants volontaires et d’un chargé de projet (six des dix
soignants savent qu’ils deviendront formateurs), selon trois étapes (Feillou et al.
2014) :
Un enseignement théorique hors situation de travail (deux jours),
entrecoupé de démonstrations en situations réelles de soins (telles que
des présentations interactives, du partage d’expérience, des
visionnements de vidéos ainsi que des démonstrations réalisées auprès
de résidents dans les unités de soins);
Une étape de «compagnonnage», au cours de laquelle chacun des
participants réalise deux soins en étant assisté par le formateur et
20
partage une rétroaction avec lui; Cette étape visant le développement
d’habiletés pratiques pouvant être mises en œuvre en situation de soin;
Une rencontre de «consolidation» lors de laquelle les participants et des
cadres de l’établissement font le point sur les acquis et sur les suites à
donner dans l’établissement (trois heures).
Pour les futurs formateurs, la «formation de formateurs» qui vise
l’acquisition de compétences d’enseignement et de supervision de soins
(trois jours). Les formateurs sont ensuite chargés de déployer l’approche
en dispensant la formation de base à leurs collègues de l’établissement.
Selon le rapport de Bellemare et al. (2015) et tel qu’indiqué dans le tableau 5 :
Ces activités d’apprentissage concourent à trois principales visées. La première est de nature affective puisqu’elle vise à faire adopter aux personnes formées une posture relationnelle. Les deux autres visées sont de nature pratique, puisqu’elles visent à outiller les soignants formés à réaliser un soin relationnel d’une part, et, d’autre part, sélectionner et mettre en œuvre, individuellement et avec l’équipe de soins, des pratiques de soins favorisant l’autonomie du résident ou de la résidente.
21
Tableau 5 : Contenu de la formation à l’approche relationnelle de soins
(tiré de Feillou et al., 2014)
Visée de formation
Principaux contenus
Adopter une posture relationnelle
Connaissances déclaratives
Principe de « l’humanitude », c.-à-d. préserver dans le soin ce qui est propre à la nature humaine, incluant la posture debout
Valeurs dans le soin : tendresse, dignité, autonomie, respect des besoins et des préférences
Réaliser un soin relationnel
Connaissances déclaratives
Processus de traitement de l’information chez les résidents (traitement des informations tactiles, mémoire, etc.)
Principes et effets de la communication
Effet Pygmalion (influence des attentes d’une personne sur le comportement d’une autre personne)
Habiletés pratiques
Mettre en œuvre l’approche initiale, i.e. entrer en relation dès le début du soin (se présenter, toucher, regarder la personne dans les yeux)
Stratégies verbales (annoncer ses gestes et les décrire au fur et à mesure; donner des consignes claires et positives; éviter la communication paradoxale; offrir des choix réalistes; faire du renforcement verbal)
Stratégies tactiles (toucher doux; abandon des prises en pince; techniques de massage pour les rétractions musculaires)
Stratégies permettant de demeurer centré sur le résident lors du travail en équipe
Favoriser l’autonomie du résident ou de la résidente
Connaissances déclaratives
Bienfaits du maintien de la capacité à se tenir debout, même quelques minutes par jour
Principe d’adaptabilité, i.e. s’adapter aux besoins, aux préférences et aux capacités des résidents
Habiletés pratiques
Définir, en équipe, la manière de prodiguer les soins en fonction des capacités et des besoins des résidents
Tenir compte des rétroactions des résidents lors des soins
Encourager les résidents à participer à leurs soins, dans la mesure de leurs capacités
22
Maintenant que nous avons situé le contexte des soins aux personnes en perte
d'autonomie, que nous avons fait le point sur les approches de soins centrées sur la
personne et ce que nous savons de celles-ci et nous avons décrit en quoi consiste
l'ARS, nous sommes en mesure de formuler notre question de recherche.
1.3.4. Données supplémentaires du projet PHARES
Le projet PHARES, dont cette étude fait partie, a publié plusieurs documents
récemment (voir annexe A), dont certains éléments supplémentaires nous
intéressent ici.
Tout d’abord, l’étude de Desrosiers et al. (2014), dont le thème est « l’exploration de
l’association entre le degré de mise en œuvre de l’ARS et les comportements des
résidents lors des soins » démontre que le degré de mise en œuvre de l'ARS dans
les soins observés est estimé à 86,6% par des observateurs externes. De plus,
dans cette étude, il a été demandé aux soignants de se donner eux-mêmes un
score de degré de mis en œuvre pour ces mêmes soins. Ce score s’élève à 86.3%,
ce qui correspond au score donné par les observateurs externes. De plus, cette
étude fait le constat que le toucher serait une portion de la bulle relationnelle qui
serait moins souvent présente.
Ensuite, l’étude de Viau et al. (2013), dont le sujet est « l’analyse de questionnaires
post-formation de l’ASSTAS », rapporte que les soignants, lorsqu’ils sont interrogés
sur la stimulation et le maintien de l'autonomie du résident un mois après la
formation, jugent ces éléments comme étant les plus difficiles à intégrer dans leur
travail quotidien.
23
1.4. Question de recherche
La recension des écrits nous a fait découvrir que la transposition des compétences
acquises en formation en situation réelle de travail fait rarement l’objet d’analyses
(Beck et al., 1999). Pourtant, plusieurs études indiquent qu’à une acquisition de
savoirs en situation de formation ne correspond pas nécessairement une
transformation des comportements en situation réelle (Bourgeois et al., 2004;
Aylward et al., 2003; Chao, 2005 et Berthelette et al., 2001). Nous souhaitons donc
vérifier si les apprentissages prévus par la formation à l’ARS sont présents lorsque
les soignants réalisent des soins, et ce qui influence cette présence ou non.
L’objectif principal de cette étude est donc, à l’aide de l’analyse ergonomique du
travail, d’observer les éléments de l’ARS mis en œuvre par les PAB formées lors
des soins d’hygiène en milieu réel de travail, d’en comprendre les déterminants, et
de mettre au jour les conditions de travail et organisationnelles favorables ou faisant
obstacle à l’implantation de l’ARS. Le déterminant est d’ailleurs vu par St-Vincent et
al. (2011) comme un «élément de la situation de travail qui est à l’origine de la
manière dont la personne réalisera son activité ».
La base de travail qui sert de point de départ à ma démarche de recherche est la
suivante : Lorsque les soignants tentent de mettre en pratique les principes
enseignés lors de la formation dans leur activité de travail, ils font face à des
difficultés qui déterminent leur mise en œuvre de certains des éléments enseignés
de l’ARS plutôt que d’autres.
Notre question de recherche est ainsi formulée: Dans quelle mesure les PAB en
CHSLD ayant reçu une formation à l’ARS mettent-ils en œuvre les éléments
enseignés dans leurs situations réelles de travail et quels sont les
déterminants influençant cette mise en œuvre?
De plus, à travers cette étude, nous avons aussi voulu répondre à la sous-question
suivante : Quel est le degré de satisfaction des PAB participantes face aux
soins donnés et à leur déroulement du point de vue de l’ARS?
24
Chapitre 2: CADRES THÉORIQUE ET
MÉTHODOLOGIQUE DE L’ÉTUDE
Après avoir décrit l’ergonomie et ses principaux concepts, les modèles qui sous-
tendent cette discipline sont abordés, avec, comme trame de fond, le modèle de la
situation de travail centré sur la personne en activité, qui permet de mettre en
relation l’activité réelle des travailleurs avec différents éléments du cadre de travail.
Ensuite, le modèle le modèle de l’activité de travail et ses déterminants en situation
de soins de Cloutier, visant à expliquer les éléments de l’environnement influençant
l’activité de travail ainsi que les effets de celle-ci, est présenté car il sert de base à
cette étude; Sa version adaptée à celle-ci est ensuite présenté. Enfin, la méthode
d’analyse du travail réel sera abordée ici, incluant quelques notions essentielles
pour cette étude en ergonomie, ainsi que trois de ses principales méthodes.
2.1. Cadre théorique : l'ergonomie centrée sur l'activité
L’ergonomie est une discipline qui a évolué beaucoup au fil de son existence.
Actuellement, on peut en dire que:
L’ergonomie produit et mobilise des connaissances sur l’activité de la personne au travail dans la perspective d’améliorer les situations de travail en agissant sur diverses composantes (le dispositif technique, l’environnement physique, l’organisation du travail, l’organisation de la production de biens ou de services et l’organisation de la formation et les conditions d’apprentissage) (…) Son domaine de compétences englobe une démarche d’analyse de l’activité humaine et de conception des situations de travail, en interaction avec tous les acteurs concernés, pour améliorer autant la santé et la sécurité des travailleurs que l’efficacité et la qualité des systèmes de production de biens ou de services, et ce, dans une perspective d’efficience organisationnelle (St-Vincent et al., 2011: 30).
Les interventions réalisées en ergonomie visent principalement à augmenter la
marge de manœuvre (Durand et al., 2008) dont le travailleur dispose dans son
travail réel, afin de faciliter son activité et ainsi répondre adéquatement aux
exigences en termes de qualité, quantité et délais, sans mettre en péril sa santé et
sa sécurité.
L’ergonomie est constituée de deux principaux courants :
25
le courant des « Human Factors », d’origine anglo-saxonne, qui « est
centrée sur les caractéristiques (anthropométriques, physiologiques,
cognitives…) des humains à prendre en compte pour la conception ou la
transformation des systèmes (par exemple les systèmes homme-
machines)» (Rabardel, 1998 : 9)
le courant centré sur l’activité des personnes au travail, qui s'intéresse au
travail réel pour comprendre l'activité et ses déterminants, afin de
concevoir, transformer et/ou améliorer la situation de travail étudiée, en
collaborant avec les personnes impliquées dans cette situation.
« L’ergonomie agit sur les dispositifs techniques et les moyens de travail,
sur les environnements de travail, sur l’organisation et sur les personnes
(compétences, représentations etc.) » (St-Vincent et al., 2011 : 30).
L’analyse du travail s’intéresse principalement à trois éléments : l’activité
réelle de travail, les conditions dans lesquelles cette activité est réalisée
et les conséquences de cette activité sur le travailleur et l’entreprise
(Rabardel, 1998).
Le présent mémoire s'inscrit dans ce courant de l’ergonomie centrée sur l’activité.
C'est ainsi que nous étudierons les personnes exerçant leur activité de soins en
situation réelle.
2.1.1. Principaux concepts en ergonomie centrée sur l’activité
Pour appuyer les explications suivantes des principaux concepts en ergonomie,
voici un schéma qui permettra de les comprendre dans leurs interactions et leurs
interdépendances : le schéma du modèle de la situation de travail de Vézina (2001)
adapté par St-Vincent et al. (2011 :39).
26
Figure 1 : La personne en activité dans une situation de travail
(tiré de St-Vincent et al., 2011)
Dans ce schéma de la situation de travail centré sur la personne en activité réelle,
on voit que le travailleur en activité est au cœur de la situation de travail. Celui-ci se
caractérise par des déterminants internes (âge, sexe, expérience, caractéristiques
etc.) et des déterminants externes (conditions et moyens offerts par le milieu,
environnement social, tâches et exigences). Ces deux types de déterminants
influencent son activité qui se déploie selon trois dimensions (physique, mentale et
sociale). De plus, cette activité comporte de nombreux processus de régulation que
le travailleur enclenche, et ceci, à l'intérieur d'une zone de marge de manœuvre
disponible. Sur ce schéma, les conséquences de son activité réelle (santé physique
et mentale, production de bien /services, quantité et qualité) sont aussi clairement
présentées.
Finalement, ce schéma de la situation de travail est comme une photo prise à un
instant précis. Il faut en effet s’imaginer, que si l’exercice est réalisé à un autre
moment ou avec un autre travailleur, la situation de travail pourrait être différente et
27
certains éléments abordés ici pourraient interagir différemment entre eux. La
situation de travail sera alors différente compte tenu de la diversité inter-individuelle,
de la variabilité intra-individuelle et de celle interne à l’entreprise.
2.1.1.1. La notion d’activité réelle
Lorsqu’on parle d’activité réelle de travail, on fait référence à un des postulats de
base de l’ergonomie « centrée sur l’activité » Ce postulat est : l’activité réelle de
travail diffère du travail prescrit (de Montmollin, 1997).
En effet, l’ergonomie distingue le « travail prescrit » du « travail réel ». La notion de
travail prescrit fait référence à tout ce qui est défini d’avance par l’entreprise dans
son cahier des charges ou dans ses descriptions de tâche. Ces informations sont
transmises au travailleur pour « définir, organiser, réaliser et régler son travail »
(Rabardel, 1998: 23). Par contre, la notion de travail réel fait référence au travail tel
qu’il est réellement effectué sur le terrain, par le ou les travailleur(s). Il y a toujours
un écart entre ce qui est demandé et ce qui est réalisé; entre « ce qui est prévu par
les concepteurs du travail et ce qui est fait réellement par les travailleurs » (St-
Vincent et al, 2011: 343). De plus, cet écart est « souvent ignoré, méconnu, voire
nié dans l’entreprise » (Rabardel, 1998: 23). Enfin, comme le souligne Clot (2008),
dans toute activité de travail, il peut aussi exister « l’activité empêchée », c'est-à-
dire celle que le travailleur aurait voulu mettre en œuvre mais qu’il n’a pas été
possible de réaliser. C’est cet écart entre l’activité réelle et le travail prescrit qui
intéresse la démarche en ergonomie et qu’elle tente de comprendre.
2.1.1.2. Les notions de diversité et de variabilité
Pratiquement, si un poste de travail est occupé par deux travailleurs différents, il en
résultera deux situations de travail spécifiques, qui pourraient se ressembler ou être
différentes. En effet, « les efforts, les raisonnements mis en œuvre, et la fatigue
résultante ne seront pas équivalents pour l’un et l’autre, même si le résultat produit
semble identique » (Guérin, 1998: 81). L'ergonomie reconnaît ainsi la diversité,
c'est-à-dire, la différence qu’il peut exister entre des individus ou entre des éléments
d’une entreprise, à un moment précis (synchronie). L’ergonomie recherche la
meilleure disposition pour répondre à cette diversité entre les populations et à
l’intérieur de chacune d’elles (Rabardel, 1997). « Cela implique la recherche de
l’adaptation et l’adaptabilité du dispositif technique, de l’organisation et de
28
l’environnement à la diversité des hommes et des situations » (Rabardel, 1997:39).
De plus, les situations de travail peuvent aussi être influencées par la diversité dans
l’organisation ou l’environnement de travail, le matériel mis à disposition. Encore là,
il en résultera des situations de travail différentes.
La variabilité, quant à elle, se situe au niveau de la situation de travail, mais aussi
de l’individu et de son évolution dans le temps (diachronie). Selon Rabardel (1997:
40), « la variabilité est une caractéristique intra-individuelle ou interne à un
phénomène. Elle se définit de façon diachronique : il s’agit de différences dans le
temps». En effet, les ressources d’un être humain varient dans le temps, en fonction
de son état physique et mental, en fonction aussi de ses rythmes biologiques. Ces
variations sont à l’échelle de la journée, de la semaine, et même des périodes de
l’année (Guérin, 1998). De plus, la situation de travail, elle, n’est pas stable non plus
et évolue dans le temps en fonction d’éléments tels que l’organisation du travail, les
bris de matériel, le travail réel etc. En fait, la variabilité comprend tous les
changements, prévus ou imprévus, qui affectent l’activité du travailleur (St-Vincent
et al., 2011). Celui-ci doit sans cesse gérer cette variabilité et s’y adapter afin de
réussir à réaliser sa tâche.
Cette notion de variabilité est un concept très important en ergonomie, car elle est
présente dans tous les déterminants de la situation de travail, au sein des conditions
de réalisation du travail, au sein de la diversité des personnes et au sein de chaque
personne, et ce, dans toutes les échelles de temps. Le travailleur doit donc
constamment s’adapter aux conditions actuelles de sa situation de travail. Il fait
continuellement un compromis entre ses propres facteurs internes et les moyens
mis à sa disposition (facteurs externes) pour ajuster son activité et faire face à ces
variabilités afin d’atteindre l’objectif de la tâche et produire des résultats
satisfaisants pour lui-même (santé et sécurité) et pour son entreprise (quantité,
qualité et délais) (Bourassa et al., 1999).
2.1.1.3. Les notions de régulation et de marge de manœuvre
L’écart entre le travail prescrit et le travail réel ainsi que la variabilité dans le temps
des conditions internes (son état du moment, ses connaissances acquises, son
raisonnement, ses projets etc.) et externes (travail prescrit et moyens mis à sa
disposition) de sa propre activité, obligent le travailleur à développer des
automatismes, des patrons afin de continuellement mettre en œuvre des stratégies
29
pour atteindre l’objectif de réaliser sa tâche, tout en conservant l’équilibre entre
celui-ci et sa santé. « Ce processus d’adaptation constant que le travailleur met en
œuvre face à la variabilité des exigences et des conditions de travail et face à sa
propre variabilité » est nommé en ergonomie processus de régulation (St-Vincent et
al., 2011: 37).
Les stratégies que le travailleur met en œuvre sont « les choix, modes opératoires
que la personne adopte, selon son état personnel, pour atteindre un objectif et
s’adapter aux caractéristiques de la situation de travail » (St-Vincent et al., 2011 :
343) .Ces stratégies peuvent être de deux types : soit d’arbitrage, soit d’adaptation.
En effet, le travailleur peut soit s’adapter à la situation pour réduire l’écart entre le
travail prescrit et le travail réel, soit arbitrer et faire un choix. Cette seconde situation
se présente « lorsque les éléments (sécurité, qualité, confort, quantité etc.) ont des
valeurs contradictoires » (Rabardel, 1997: 45). Le compromis qu’il va ainsi réaliser
peut être équilibré entre l’objectif de réaliser sa tâche et sa propre santé, ou non
équilibré. Un compromis n’est pas toujours possible, ou alors il se fait au détriment
de la production ou de la santé et sécurité du travailleur. De plus, l’atteinte à la
santé n’est pas nécessairement perceptible ou connue de façon immédiate. C’est
ainsi que l’on parle de limites dans le processus de régulation, ou de son efficacité.
Cette zone comprise à l’intérieur de ces limites est appelée en ergonomie «
la marge de manœuvre » (Rabardel, 1997).
La marge de manœuvre est donc cet espace possible de régulation de la personne
en activité; « l’espace des compromis possibles pour l’opérateur et les limites qu’il
ne peut ou ne doit pas franchir sans risques pour lui ou l’entreprise » (Rabardel,
1997: 45). « Cet espace varie selon les caractéristiques de la personne et selon les
exigences des tâches et des moyens offerts par le milieu de travail ». St-Vincent et
al. (2011 : 342)
2.1.2. Les modèles de référence
2.1.2.1. Quelques modèles en ergonomie
Les chercheurs en ergonomie conceptualisent depuis longtemps l’objet de leur
intervention qu’est la situation de travail à l’aide de schémas ou modèles. Ceux-ci
aident les ergonomes praticiens à guider leurs réflexions et leurs analyses dans le
but de transformer cette situation de travail. Ces modèles aident aussi les
30
ergonomes chercheurs à avancer dans leurs études qui influencent et nourrissent
continuellement l’évolution de la discipline.
Le premier modèle intéressant pour cette étude est celui de Leplat et Cuny (1977) :
Figure 2 : Schéma à cinq carrés (tiré de Leplat et Cuny, 1977)
Dans ce modèle, communément appelé « le modèle à cinq carrés », l’activité de
travail est au centre de celui-ci. Cette activité est réalisée par un individu (avec ses
propres caractéristiques – conditions internes) dans un cadre précis fourni par
l’employeur (caractéristiques de la tâche – conditions externes). Le résultat de cette
activité a des effets sur le travailleur (santé, expérience etc.) et sur la performance
de l’entreprise (qualité, quantité).
Ensuite, voici le modèle de l’activité de travail, de Guérin et al. (1997 :50) :
31
Figure 3 : L’activité de travail (tiré de Guérin et al., 1997)
Dans ce modèle, l’activité de travail est encore une fois l’élément central. Toutefois,
plusieurs nuances viennent s’y ajouter. L’activité de travail est un compromis que le
travailleur (ou l’opérateur) a réussi à faire entre la tâche prescrite (les prescriptions
données par l’entreprise et le cadre de réalisation de sa tâche) et la tâche réelle
(influencée par ses caractéristiques et variabilités personnelles), dans le cadre de
son contrat de travail. Ici aussi, les résultats de son activité de travail ont des
répercussions (positives ou négatives) sur la production (qualité, quantité, etc.) et
sur lui-même (santé, sécurité, compétences etc.)
On retrouve dans ces modèles plusieurs similarités avec celui de la situation de
travail selon St-Vincent et al. (2011) adapté de Vézina (2001), qui a déjà été
présenté et expliqué au début de ce chapitre (voir section 2.1.1). Les nuances qui
s’ajoutent dans ce dernier modèle sont les notions de régulation et de marge de
manœuvre (voir section 2.1.1.3), ainsi que la distinction de trois niveaux
d’implication du travailleur dans son l’activité, soit la dimension physique (gestes,
postures mouvements, etc.), mentale (émotions, préoccupations, prises
d’information, réflexions, prises de décisions etc.) et sociale (communications
verbales ou non verbales, implicites ou explicites).
32
2.1.2.2. Le modèle de Cloutier, adapté à cette recherche
Dans le cadre de cette étude, le modèle choisi comme base d’analyse de l’activité
des PAB est le modèle de l’activité de travail et ses déterminants en situation de
soins de Cloutier et al., (1998), adapté à la situation étudiée ici puisqu'il a été
initialement développé dans le milieu des soins. Ce modèle s’intéresse aux
éléments de l’environnement influençant l’activité de travail ainsi que les effets de
celle-ci.
L’objet de notre étude est de comprendre le lien entre la formation à l’approche
relationnelle de soins donnée aux soignants en CHSLD et les éléments de cette
approche qu’on s’attend à voir appliqués (qui sont vus comme le travail prescrit)
d’une part, et d’autre part l’activité réellement mise en œuvre par ces soignants
suite à la formation reçue (qui est vue comme le travail réel, l’activité). L’objectif de
l’étude est donc d’observer ce lien, d’observer quels sont les éléments de l’ARS
réellement mis en œuvre dans l’activité de travail des soignants et d’identifier, à
l’aides de différentes méthodes, quels en sont les déterminants.
Figure 4 : Modèle de l’activité de travail et ses déterminants, adapté aux activités de soins d’hygiènes donnés par des soignants formés à l’ARS
Le résident et ses caractéristiques
Le soignant formé à l'ARS
et son équipe
Effets sur les
soignants
Effets sur le bien-être du
résident
-
Contexte
MACRO
L'environnement de travail L'organisation du travail
ACTIVITÉS DE SOINS D’HYGIÈNE
33
Tel que modélisé à la figure 4, la mise en œuvre de l’ARS dans l’activité réelle de
travail de soignants en CHLSD, est influencée par quatre groupes de déterminants :
- soit le soignant et son équipe (caractéristiques sociodémographiques,
formation à l’ARS, représentations qu’ils se font de chaque résident en lien
avec leurs valeurs, croyances et attitudes (Bourassa et al. 1999),
dynamiques d’équipe, entraide, etc.),
- le résident et ses caractéristiques (niveau d’autonomie, collaboration,
compréhension des consignes, réactions face au soin, etc.),
- l’organisation du travail (temps disponible pour le soin, équipe de travail,
informations sur le résident, marge de manœuvre, etc.)
- et l’environnement de travail (espace, matériel disponible, outils et
équipements, etc.).
Le soignant réalise donc les tâches attendues au milieu de tous ces déterminants
de l’activité de travail, et doit jongler avec ceux-ci pour arriver à atteindre l’objectif
établi. De plus, ces déterminants peuvent être parfois des éléments facilitants et
parfois nuisibles dans la réalisation de son travail.
Finalement, l’activité réelle de soins d’hygiène ainsi réalisée a des répercussions
sur les soignants et sur le résident. Dans des conditions favorables, ces effets
peuvent être positifs (satisfaction au travail, qualité des soins, efficacité,
préservation de la santé et de la sécurité du travail, développement de
compétences, etc.). Dans des conditions défavorables, par exemple lorsque la
marge de manœuvre est faible, les effets de l’activité peuvent être négatifs, pour
l’organisation (mauvaise qualité de service, plaintes des familles, absentéisme,
accidents, etc.) et aussi pour la personne (usure, accidents, maladies
professionnelles, etc.). De plus, la notion de bien-être du résident est importante car
elle influence directement et positivement le bien-être du soignant et sa satisfaction
au travail.
Ainsi adapté, le modèle de Cloutier guidera nos réflexions et notre analyse de la
situation de travail des PAB lors des soins d’hygiène observés.
34
2.2. Cadre méthodologique : l’analyse ergonomique du
travail (AET)
C’est l’analyse ergonomique du travail qui servira de cadre méthodologique à cette
étude. Nous verrons ici succinctement trois des principales méthodes couramment
utilisées en ergonomie, et qui seront mobilisées dans cette étude : les observations
in situ ou observations directes en situation réelle de travail, les verbalisations et les
autoconfrontations. Leur objectif commun est d’analyser la situation de travail afin
d’établir les liens entre ses différents éléments, pour ensuite cibler les déterminants
qui peuvent améliorer la situation de travail.
« Dans tous les cas il s’agit d’observer, de décrire et d’analyser les actes de
l’opérateur, pour rendre compte de la cohérence du travail » (Rabardel, 1998: 79).
2.2.1. Les observations directes en situation réelle de travail
La première méthode utilisée en ergonomie, est celle des observations en situation
réelle de travail, généralement relevées sous forme papier-crayon et parfois par
enregistrements vidéos. Elles permettent de recueillir des informations
principalement au niveau de l’environnement de travail (lieux physiques, matériel,
lumière et bruits), des conduites des travailleurs (actions, déplacements, postures,
direction des regards (Guérin, 1997), des dimensions de l’activité collective
(communications, interactions, etc.) et aussi « des actions spécifiques en lien avec
leur métier» (Rabardel, 1998: 79). Elles sont le point de départ du processus et la
base de l’analyse ergonomique. Elles permettent de décrire le travail réel, l’activité
observée, sous forme de relevés de faits.
Les observations peuvent être soit « ouvertes », souvent en début de processus,
afin d’établir un portrait global de la situation réelle de travail et d’y « voir
progressivement émerger les faits et les évènements » (Rabardel, 1998: 79); Soit
elles peuvent être « systématiques » lorsqu’elles sont guidées par des hypothèses
ou des constats provenant des observations ouvertes. « L’organisation des
observations se fait alors en fonction des hypothèses qui guident l’analyse »
(Guérin, 1997 : 211).
Ce point de vue sur la situation de travail est dit extrinsèque (il est externe, c’est
celui de l’ergonome) et il doit être complété par celui, intrinsèque, du travailleur sur
35
sa propre activité (Guérin, 1997; Rabardel, 1998; St-Vincent et al., 2011). Deux
méthodes sont utilisées pour recueillir ce point de vue intrinsèque : les
verbalisations et les entretiens d'autoconfrontation.
2.2.2. Les verbalisations
Pour avoir une vision globale de la situation de travail et pour que les observations
de l’ergonome soient complètes et aient du sens, les informations ainsi recueillies
doivent être rapidement complétées par des verbalisations des travailleurs.
« L’activité ne peut être réduite à ce qui est manifeste et donc observable » (Guérin,
1997: 233). Cette seconde méthode utilisée en ergonomie permet de documenter le
point de vue intrinsèque en recueillant des informations telles que les motifs de
l’activité, les raisonnements, les choix, les connaissances, les décisions et la
planification des actions qui influencent l’activité, qui ne sont pas visibles ou
observables. « L’ergonomie prend en compte l’être humain comme acteur
intentionnel dont les actions sont finalisées en situation de travail » (Rabardel, 1998:
17). Pour ce faire, il est donc important, et même indispensable, de compléter
rapidement les observations ergonomiques par une période d’échanges, spontanés
et/ou provoqués par l’ergonome, où le travailleur va expliquer ses actions et surtout
les raisons qui l’ont poussé à réaliser ces actions. « Les verbalisations sont
nécessaires pour comprendre pourquoi le travailleur adopte un mode opératoire
plutôt qu’un autre et donner un sens aux observations » (St-Vincent et al, 2011 :
152).
Les verbalisations seront alors basées sur l’activité observée, et seront
« simultanées » (c’est-à-dire durant l’activité) ou « consécutives » (c’est-à-dire après
l’activité, à l’aide d’un support) à celle-ci. « C’est à partir de cas concrets que
peuvent s’opérer des échanges détaillés à propos d’évènements et d’actions
effectivement constatés par l’observateur et vécus par l’opérateur » (Guérin, 1997:
231). « La mise en mots d’habiletés manuelles intégrées » (St-Vincent et al, 2011 :
153) est difficile à réaliser et l’ergonome accompagne le travailleur dans cette
démarche. « Les verbalisations ainsi provoquées font parfois découvrir aux
opérateurs eux-mêmes la complexité de ce qu’ils font et des conséquences qui en
résultent » (Guérin, 1997: 234).
Les verbalisations sont donc une source d’information essentielle à l’analyse
ergonomique du travail, car elles permettent, à l’aide du discours des travailleurs, de
36
« reconstruire les représentations cognitives des travailleurs, la signification de leurs
actes et le sens de leur activité » (Rabardel, 1998 : 79) et « aident l’ergonome à
approcher le travail de l’opérateur du point de vue de ceux qui en parlent, et surtout
du point de vue de celui qui le réalise concrètement » (Rabardel, 1998: 143).
Finalement, les verbalisations du travailleur peuvent apporter des réflexions à
l’ergonome et l’orienter vers d’autres périodes d’observations, avec d’autres
variables ou circonstances de travail et/ou amener des questionnements et des
améliorations sur les conditions de recueil d’informations (Guérin, 1997).
2.2.3. L’autoconfrontation
Cette troisième méthode est souvent utilisée, en ergonomie, à la fin de toutes les
observations, et complète les verbalisations, en apportant une vision plus
macroscopique de l’activité de travail de la personne observée afin de s’assurer que
le chercheur possède une bonne compréhension de la situation de travail (Clot et
al., 2000). Elle se réalise souvent dans un local fermé, pour plus de confidentialité,
et est idéalement enregistrée ou filmée. L’autoconfrontation requiert de trouver du
temps dans l’horaire du travailleur en dehors de son activité de travail. C’est une
méthode qui permet de recueillir les commentaires du travailleur à l’intention du
chercheur en étant confronté à des enregistrements vidéo, audio et/ou à des extraits
de relevés d’observations de sa propre activité (Clot et al., 2000).
À l’aide de ces différents supports et ainsi remis dans le contexte de l’activité
observée, l’ergonome demande au travailleur de commenter son activité et
d’expliquer ensuite ce qui s’est passé pour lui durant celle-ci. « Il faut que le
travailleur puisse s’appuyer sur des repères concrets lui permettant de se
remémorer les circonstances et la séquence de ses actions et de ses décisions (…)
Le travailleur dit ce qu’il fait, ce qu’il aurait pu faire ou ne pas faire» (St-Vincent et al,
2011 : 153) en voyant les traces de son activité.
Ensuite, l’ergonome sort du contexte de cette situation précise pour arriver à
aborder l’ensemble de son activité de travail, l’ensemble de ces situations qu’il a
observées. « L’autoconfrontation permet également d’aborder le sens que donne le
37
travailleur à cette activité, d'exprimer les affects5. Elle permet également d’inscrire
cette activité dans le contexte plus global du travail et de la réalité de l’entreprise »
(St-Vincent et al, 2011 : 153-154). Les observations de l’ergonome « servent alors
de référence et de comparatif avec d’autres configurations particulières de la
situation de travail » (St-Vincent et al, 2001 : 136). Les conséquences du travail
peuvent aussi être abordées (Guérin, 1997), ainsi que les questionnements et les
réflexions que les observations ont créés chez l’ergonome; Celui-ci pourra
confronter et/ou valider certaines de ses hypothèses d’analyse de la situation de
travail (St-Vincent et al, 2011).
En conclusion, cette méthode d’autoconfrontation questionne plus précisément le
sens que donne le travailleur à son activité, sa manière de gérer et de planifier des
tâches et situations multiples, ses réactions aux imprévus, ses stratégies de
régulation, l’utilisation de son bagage professionnel antérieur, l’intégration de ses
apprentissages, ses sources de prise d’informations, mais aussi ses raisonnements,
ses formes d’anticipation, ses activités empêchées ou non réalisées (St-Vincent et
al, 2011), la variabilité de ses tâches et de son état, etc. De plus, selon Hansebo et
al. (2001), cette méthode apporte aux travailleurs une meilleure compréhension de
leurs actions et les aident à développer leurs compétences professionnelles.
Finalement, par cette méthode, « le travailleur fournit les premières relations entre
les déterminants, l’activité de travail et les effets du travail puisqu’il est lui-même au
centre de ces interactions » (St-Vincent et al, 2011 : 136); et c’est justement un des
objectifs précis de cette étude.
Enfin, il est important de réaliser que pour les deux dernières méthodes
mentionnées (verbalisations et autoconfrontation), la relation de confiance établie
avec l’ergonome/la chercheure est très importante pour que le travailleur soit à l’aise
de verbaliser et d’expliquer ses mécanismes psychiques internes. De plus,
l’ergonome/la chercheure doit avoir une écoute ouverte, prêt à entendre tout ce que
le travailleur dit ou veut dire, et être capable de guider sa réflexion et ainsi « faciliter
la mise en mots » (St-Vincent et al, 2011 : 136). Certains sujets sont parfois difficiles
5 Terme scientifique désignant l’expérience affective par opposition à son aspect intellectuel ou cognitif. Source : Grand Dictionnaire terminologique, Office québécois de la langue française.
38
à aborder pour le travailleur, et le contexte dans lequel l’autoconfrontation est
réalisé va permettre ou non qu’il s’ouvre sur ces sujets plus délicats (conflits entre
collègues, résidents perçus comme difficiles, dangers, peurs etc.) (St-Vincent et al,
2011). Ainsi jumelées aux données d’observations, de telles verbalisations
contribuent à constituer une description valide de l’action telle que vécue du point de
vue de l’acteur (Theureau, 2004) ainsi que de donner un sens aux observations de
la chercheure selon le vécu des soignantes.
39
Chapitre 3 : DÉMARCHE METHODOLOGIQUE
ET PRÉSENTATION DU TERRAIN DE L’ÉTUDE
Dans ce chapitre, les démarches de recrutement des PAB participantes sont
expliquées, incluant les documents distribués. Par la suite, les outils de recueil et
d’analyse des données sont décrits. Enfin, le terrain de l’étude est présenté, avec
ses caractéristiques propres ainsi que celles des différentes unités participantes.
3.1. Démarches de recrutement des participants
Cette étude se situe dans un projet plus large où 35 établissements ont été sollicités
pour participer à la recherche du projet PHARES. Un de ces établissements a été
ciblé pour participer à la présente étude, qui est une partie du projet. À la suite de
l’approbation du projet de recherche par le comité d’éthique concerné, le
recrutement des participants volontaires a été amorcé: trois unités ont été choisies
puis des soignants ayant eu la formation à l’ARS ont été recrutés.
3.1.1. Approbation éthique
Le projet a été examiné par le Comité d’éthique de la recherche de l’Université
Laval et approuvé le 4 février 2010 (numéro d’approbation : 2008-316 / 04-11-2009).
Une demande de modification au projet initial (phase 3) a été soumise au Comité
d’éthique de la recherche de l’Université Laval en octobre 2010 et acceptée en
janvier 2011. Cette modification a ensuite été entérinée par le CÉR principal le 2
mai 2011. Il faut noter que le comité d’éthique a demandé que les observations de
la chercheure se limitent aux soins d’hygiènes partiels n’exposant pas la nudité du
résident ou de la résidente ainsi qu’aux soins donnés à des résidents aptes à
consentir à la recherche. L’autorisation du Comité d’éthique à la recherche de
l’Université Laval a été renouvelée le 14 mars 2012 et le 16 novembre 2012.
3.1.2. Présentation du projet aux chefs d’unité
Les chercheurs et la responsable de l’ARS de l’établissement ont ciblé des unités
où les soignants étaient formés à l’ARS et qui pourraient être intéressés à participer
à l’étude.
40
Une première rencontre a été réalisée par la chercheure, accompagnée d’un autre
membre de l’équipe de recherche et de la responsable de l’ARS de l’établissement,
afin de présenter le projet aux chefs des unités préalablement ciblées et afin de
répondre à leurs questions éventuelles (document de présentation voir annexe B).
Les trois chefs d’équipe ont été rencontrés lors de deux rencontres différentes.
L’objectif de ces rencontres était de vérifier leur intérêt pour l’étude et d’obtenir leur
accord pour y faire participer leur unité. Après avoir donné cet accord, les trois chefs
d’unité ont organisé une rencontre avec leurs équipes de soignants et la
chercheure.
3.1.3. Recrutement des soignants participants
La chercheure a ensuite réalisé, durant une réunion de début de quart de travail de
jour une courte présentation (10 minutes) du projet de recherche et de l’implication
demandée aux soignants participants éventuels (document de présentation voir
annexe C). Les trois équipes ont été ainsi rencontrées, chacune à leur tour. Un
document a été remis à chaque soignant présent à la rencontre incluant les
coordonnées des chercheurs (dépliant voir annexe D). Les soignants volontaires ont
indiqué leur intérêt verbalement et ont remis leurs coordonnées à la chercheure. Par
la suite, un formulaire de consentement (voir annexe E) à participer à la recherche a
été remis et expliqué à chaque soignant volontaire.
De plus, les chefs d’unité ont remis le document de présentation aux soignants
absents, en leur expliquant brièvement la recherche. Deux soignants absents lors
des rencontres ont ainsi transmis leur intérêt à participer à la recherche. Au total, 23
soignants ont reçu la présentation du projet (un pour l’unité A, dix pour l’unité B,
douze pour l’unité C) et il y a eu au final six soignants volontaires (un pour l’unité A,
trois pour l’unité B et deux pour l’unité C). Les quatre soignants qui ont finalement
participé à l’étude ont été retenus selon un critère de travail à temps plein suivi
d’une pige aléatoire. Chacun d’eux a signé le formulaire de consentement.
41
3.1.1. Recrutement des résidents
La démarche de recrutement des résidents a été réalisée en collaboration avec les
PAB. Les chefs d’unité ont initialement identifié les résidents aptes à consentir, sur
la base de leur dossier (ceux qui avaient un mandat d’inaptitude6 étaient
automatiquement écartés). Elles en ont informé les PAB participantes à l’étude ainsi
que la chercheure. Dans les jours précédents les séances d’observations, les PAB
participantes ont brièvement expliqué l’étude aux résidents aptes à consentir, en
leur indiquant ce que cela impliquait concrètement de leur part. Le feuillet explicatif
(dépliant voir annexe D) était alors remis aux résidents. Les résidents ont ainsi pu
poser librement leurs questions, et exprimer leur accord ou leur désaccord à y
participer, et ce, jusqu’au moment des séances d’observations. Ensuite, avant ou en
début de chaque séance, la liste des résidents aptes à consentir était revalidée avec
la chef d’unité. Puis, au moment des séances d’observations, la PAB observée
présentait la chercheure à chaque résident. Celle-ci prenait contact avec lui et
vérifiait s’il avait des questions sur l’étude. Le consentement de chaque résident
était alors redemandé par la PAB et le retrait, même durant les observations était
possible.
3.2. Présentation du terrain de l’étude
Dans cette section, l’établissement participant sera décrit et les caractéristiques des
différentes unités de l’établissement seront présentées.
3.2.1. Caractéristiques de l’établissement et de sa clientèle
L’établissement qui a participé à cette étude est un Centre de santé et de services
sociaux de taille importante, avec plus de 1200 lits7 répartis dans plusieurs CHSLD
6 « Une personne est inapte lorsqu’elle est incapable de prendre soin d’elle-même ou d’administrer ses biens. (…) Sur le plan juridique, il y a besoin de protection via un mandat d’inaptitude lorsqu’une personne inapte doit être assistée ou représentée dans l’exercice de ses droits civils ». Source : site web du curateur public de Québec (www.curateur.gouv.qc.ca/cura/fr/majeur/inaptitude/protection/index.html), 15 août 2015
7 Source : Ministère de la santé et des services sociaux
42
(aussi appelés « installations »), et qui se situe en milieu urbain. La clientèle qu’on y
retrouve présente majoritairement des démences, des pertes cognitives et des
pertes d’autonomie fonctionnelle liées au vieillissement.
Les CHSLD et les unités choisies pour participer à l’étude l’ont été suivant des
critères de variabilité des milieux, des clientèles et de la formation reçue à l’ARS.
Ces choix ont été réalisés par l’équipe de recherche, en collaboration avec les
acteurs-clés de l’établissement. Le tableau 7 résume les caractéristiques du milieu.
Tableau 6 : Caractéristiques du terrain à l’étude
Taille de l’établissement (en lits d’hébergement permanents)
environ 1200 lits
Taille des installations (en lits d’hébergement permanent)
CHSLD 1 environ 150 lits CHSLD 2 environ 250 lits
Temps écoulé depuis l’implantation de l’ARS dans l’établissement
Plus de 2 ans
Types d’unités concernées
1 unité prothétique et 2 unités régulières
Clientèle de 85 ans et plus8
Dans l’établissement : 45% Dans le CHSLD1 : 35% Dans le CHSLD 2 : 44%
Les observations ont été réalisées dans trois unités différentes : une unité avec un
mandat spécifique, à savoir une unité prothétique avec une clientèle présentant de
multiples pathologies ainsi que des comportements d’errance, et deux unités
régulières ou traditionnelles, sans mandat particulier.
8 Source : Données de l’enquête sur le déploiement de l’ARS et la perception de son impact -section 1.2 du rapport Bellemare et al. (2015) et données fournies par le milieu
43
3.2.2. Caractéristiques générales des différentes unités
Tableau 7 : Caractéristiques des différentes unités de travail des PAB observées
Caractéristiques Unité A Unité B Unité C
Type d’unité de soins de longue durée
prothétique (1 secteur)
traditionnelle (2 secteurs)
traditionnelle (3 secteurs)
Clientèle Tendance à errer, déambuler, être désorientée
Multiple (mais pas d’errance)
Multiple (mais pas d’errance)
Nombre de lits Par secteur : 12 lits dans 12 chambres
Par secteur : Environ 30 lits dans 17 chambres
Par secteur : 25 à 30 lits dans 17 chambres
3.2.3. Qu’est-ce qu’une unité prothétique?
L’unité prothétique diffère d’une unité traditionnelle par un aménagement à
caractère familial et des chambres uniquement privées. Cette unité est conçue pour
ressembler à la maison et se veut chaleureuse. Elle comprend des indices visuels
d'orientation, des indices sonores, des indices d’intimité et de socialisation, des
adaptations fonctionnelles, de personnalisation et de sécurité (Villeneuve, 2002).
Il y a bien sûr plusieurs versions d’unités prothétiques, avec des variantes. Mais,
selon Goumain et Ledoux (2002), certains principes semblent se dégager dans la
plupart des unités prothétiques rencontrées, tels qu’une ressemblance avec le
milieu familial et en référence avec le passé ; des chambres privées ; un soutien à
l’orientation spatiale par la redondance des indices et des points de repère ; un
parcours de déambulation et une sécurité des issues; un contrôle des stimuli
sensoriels et un accès direct à un jardin clôturé ou à une terrasse extérieure
sécuritaire.
L’unité prothétique dans laquelle se sont déroulées les observations ici est aussi
appelée par les soignants qui y travaillent « îlot » ou « milieu de vie ». En
comparaison à une unité « traditionnelle », c’est une unité où les règles sont moins
strictes, où l’horaire des tâches et activités est plus souple, pouvant ainsi s’adapter
à l’humeur et l’état de chacun et où le ratio soignant/résidents est moindre (douze
44
résidents versus quinze résidents par équipe de deux soignants). Les heures de
visite sont aussi élargies.
Le vouvoiement n’est pas une obligation comme ailleurs dans les CHSLD, et les
soignants vouvoient, tutoient ou appellent les résidents par leur nom de famille, leur
prénom ou même leur petit nom en fonction de ce qui « parle » le plus à la
personne, en fonction de son vécu, de ses habitudes ou de ses préférences. La
déambulation, puisqu’il s’agit d’un des critères d’admission, est permise. C’est aussi
une unité accueillant les usagers désorientés, errants, fugueurs (qui ont souvent des
comportements plus difficiles lorsqu’ils se retrouvent dans une unité classique).
45
Le couloir (exemple illustré ci-dessus9) est décoré, accueillant et mène aux pièces
communes (exemple illustré ci-dessus d’un salon « familial »10 et d’une salle à
manger11) et disponibles en tout temps. Les résidents peuvent aller dans les
chambres les uns des autres et utiliser toutes les salles de bain. Il arrive même
qu’un résident fasse une sieste sur le lit d’un autre. Toutes les armoires sont
fermées à clef dans les chambres, pour éviter le mélange des effets personnels,
sauf un tiroir pour chaque résident, pour qu’il puisse y fouiller et trouver des repères
de son histoire personnelle. Chacun peut décorer et meubler sa chambre à sa
guise. Cette unité est en général leur dernière demeure. Il y a une chambre
palliative, où des soins de confort sont dispensés au besoin, car les résidents y
finissent leur vie dans la plupart des cas. Il y a environ 33% de décès par année,
selon la PAB observée dans cette unité.
3.3. Recueil des données
3.2.1. Échantillonnage des observations directes en situation
réelle de travail et des chroniques12 d’activité
Les deux premières PAB observées sont nommées les PAB A01 et B02. Elles
travaillent dans les unités A et B d’un même bâtiment et ont été observées sur des
périodes s’échelonnant sur cinq semaines entre la date du 16 février 2011 et du 23
mars 2011. La PAB A01 a été observée durant quatre demi-journées (3AM et 1PM).
La PAB B02 a été observée durant deux demi-journées (2AM). Celle-ci a quitté le
travail pour un congé de maladie durant l’étude pour un problème physique et n’a
plus retourné nos appels. Elle n’a pas repris le travail durant la période
d’observations.
9 Source : couloirilot-hlguemene.fr (3 mars 2015)
10 Source : salonilot-residencedumanoir.com (3 mars 2015)
11 Source : samilot-vivrevieux.blogspot.com (3 mars 2015)
12 La chronique d’activité consiste en un relevé des actions et des communications en fonction de l’écoulement du temps.
46
Les deux autres PAB sont nommées les PAB C03 et C04. Elles travaillaient dans
les trois sections de l’unité C d’un second bâtiment. Elles ont été observées sur une
seconde période de quatre semaines, du 5 avril 2011 au 5 mai 2011 durant trois
demi-journées chacune (2AM et 1PM). Au total, 45 heures d’observations ont été
réalisées auprès de ces quatre PAB et notées sous forme de chroniques d’activités
(voir annexe F). La chronique d’activité est un outil qui permet de restituer
l’enchaînement réel du travail du soignant observé, ainsi que toutes les
particularités et les évènements survenus. Cet outil rend possible une vue
d’ensemble de l’activité réelle du travailleur, mais permet aussi d’utiliser les
informations qu’il contient pour effectuer par la suite des analyses quantitatives de
ces données. (Rabardel, 1998; St-Vincent et al., 2011). De plus, d’autres
informations pertinentes relatives à l’environnement physique et organisationnel de
travail des soignants ont été recueillies durant les pauses et les divers échanges
(plans des unités, équipements des salles de bain et pièces connexes,
fonctionnement des équipes de travail, etc.).
Le choix des demi-journées observées a été réalisé par la chercheure en
collaboration avec la PAB observée. Les critères étaient principalement les horaires
de la PAB et de la chercheure, et aussi des particularités qui ressortaient comme
intéressantes à aller observer suite aux observations déjà effectuées (par exemple :
autre dyade de travail avec une autre collègue dont la PAB dit qu’elle applique plus
ou peu/pas l’ARS, autre dyade avec collègue remplaçante, périodes où l’horaire est
plus chargé, tâches différentes ou rajoutées, changement de zone de travail,
toilettes particulières, AM/PM, lendemain de pleine lune (la PAB dit que les
résidents sont toujours très énervés ces jours-là, jour de tempête hivernale, etc.). En
tout, presque qu’une centaine de soins (95) ont été observés par la chercheure sur
un total de 45h.
De plus, après chaque demi-journée d’observation, la chercheure prenait le temps
d’analyser ces chroniques d’activités en faisant ressortir ce qui avait été dit, fait et
observé à travers un journal de bord transmis aux membres de l’équipe de
recherche. Ainsi, ses réflexions et questionnements étaient rapidement partagés, et
le cas échéant, discutées (journal de bord-type voir annexe G).
47
3.2.2. Verbalisations post-soin
Les verbalisations post-soin sont recueillies lors d’entretiens semi-dirigés. Ces
verbalisations sont notées sous forme papier-crayon, à l’aide d’un questionnaire
préétabli par l’équipe de recherche, développé sur base la du manuel du formateur
(ASSTASS et CEC, 2007).
Ce questionnaire post-soin (voir annexe H) comporte six questions à choix multiples
et/ou ouvertes dont les thèmes sont : la collaboration et le comportement du
résident, l’appréciation générale du déroulement du soin, la satisfaction ressentie
par la soignante, les facteurs ayant facilité ou nui à la mise en œuvre de l’ARS, les
sources d’information sur l’état du résident et l’utilité perçue de la formation à l’ARS
pour ce soin.
Ce questionnaire post-soin est administré verbalement à la suite des soins
observés, la plupart du temps directement après le soin en question. Parfois, si ce
n’est pas possible avant, il est administré durant la pause de mi-quart de travail, ou
à la fin du quart de travail. La durée de passation du questionnaire post-soin est
d’environ trois à quatre minutes. Souvent, les PAB commentent leurs réponses,
surtout celles concernant les facteurs qui ont facilité ou nui à la mise en œuvre de
l’ARS. Ceux-ci sont alors pris en note par la chercheure, dans la colonne
« commentaire » du document.
Ces verbalisations, réalisées via le questionnaire post-soin, étaient effectuées pour
environ quatre ou cinq soins par quart de travail. Le choix des soins qui étaient
l’objet de ces questionnaires s’est réalisé selon différents critères, principalement
selon la présence d’une difficulté et/ou d’une variabilité d’un élément, observée par
la chercheure et/ou verbalisée par la PAB:
- Difficulté de comportement du résident lors du soin
- Problème technique (manque serviette, couche, vêtement)
- Interruption (collègue qui arrive, chute d’un autre résident, autre résident qui
rentre dans la chambre, soucis de selles …)
- Soin réalisé en collaboration avec des collègues différents et/ou qui ont des
approches différentes
- Différentes stratégies utilisées au cours d’une même tâche, en fonction du
résident présent
48
- En fonction des observations qui ressortent des chroniques d’activité ou des
discussions post-soin des séances précédentes
- Etc.
Dans l’unité A, le questionnaire post-soin était rempli en position debout dynamique
(en marchant dans le couloir, en cherchant un résident ou lors d’un rangement de
matériel). Sur l’unité B (et parfois sur l’unité C), le questionnaire était la plupart du
temps rempli dans un local fermé, durant la pause de mi-quart ou de fin de quart, la
chercheure et la PAB y étant seules, assises à une table. Sur l’unité C, il était
souvent administré dans un coin d’un local à aire ouverte avec un possible passage
d’une tierce personne (résident(s), autre PAB).
Il arrivait souvent que la PAB parle à voix basse ou fasse des signes lorsqu’elle
voulait faire comprendre par exemple que le soin s’était mal passé à cause d’une
collègue, et la discussion se poursuivait alors plus tard, durant les observations,
lorsque la PAB se sentait « en confiance » pour aller plus loin dans sa verbalisation.
3.2.3. Entretiens d’autoconfrontation
Trois des quatre PAB ont été rencontrées lors d’entretiens dits d’autoconfrontation,
d’une durée d’une bonne heure chacun, dans un local fermé. Ces entretiens ont été
enregistrés et par la suite retranscrits. Au cours de ces entretiens
d’autoconfrontation, les soignantes ont commenté les extraits des relevés
d’observations de la chercheure. Ceux-ci ont été choisis selon les recommandations
du guide d’entretien d’autoconfrontation de l’équipe de recherche (voir annexe I),
ainsi qu’en fonction d’éléments qui ont retenu l’attention de la chercheure lors de sa
prise de notes des observations des quarts de travail. Par exemple, lorsqu’une PAB
lui exprime un inconfort lors d’un soin ou lorsqu’elle lui parle d’une situation
particulièrement difficile; lorsqu’une tension avec l’autre soignante est palpable mais
non verbalisée; lorsqu’un choix de la PAB n’est pas compris par la chercheure et
qu’elle a besoins d’éclaircissements ou lorsque certains éléments de l’ARS attendus
sont absents. Elles ont ainsi pu documenter la dimension non visible de l’activité
par leurs verbalisations concernant les émotions ressenties, leurs interprétations
des situations ou comportements, les réflexions sous-jacentes à leurs prises de
décisions, les connaissances qu’elles ont appliquées dans l’action, etc.
49
Ces entretiens d’autoconfrontation avaient pour objectif d’aller plus loin dans la
réflexion que les entretiens post-soin, qui portaient spécifiquement sur le soin qui
venait d’être observé. En effet, l’objectif était d’amorcer une démarche d’analyse
plus macroscopique, en lien avec le modèle de Cloutier adapté, présenté
précédemment. Les thèmes abordés autour de certaines situations de travail
«typiques» observées, ont été l’ARS, mais aussi les déterminants de l’activité,
l’organisation et l’environnement de travail, l’équipe de travail, les résidents,
préoccupations et stratégies des PAB de même que les effets sur les soignants et la
relation de soins, etc. Ces entretiens d’autoconfrontation ont pu aider la chercheure
à avoir une vision plus globale et précise de la situation réelle de travail de chaque
PAB complétant les observations et analyses déjà réalisées.
3.2.4. Bilan quantitatif sur les données recueillies
Comme le montre le tableau 6, environ 95 épisodes de soins ont été observés
durant toute la période d’observations mais au final, ce sont 44 de ceux-ci qui ont
fait l’objet d’une analyse approfondie, selon des critères présentés plus loin. Il est à
noter que les informations recueillies pour les toilettes totales au bain sont
uniquement des observations auditives ou observations indirectes (derrière le
rideau) durant la période du bain (car l’observation de soins incluant une nudité
complète du résident n’était pas autorisée par le Comité d’éthique). Toutefois, la
toilette partielle au lit précédant souvent la toilette complète au bain, ainsi que les
déplacements et le retour à la chambre étaient acceptés et observés.
50
Tableau 8: Bilan des observations réalisées et des épisodes de soins retenus pour analyse
Observations réalisées :
Unité A
(PAB A01)
Unité B
(PAB B02)
Unité C
(PAB C03 et C04)
TOTAL
(4 PAB)
Nombre d’heures 16h
(4x1/2journée)
8h
(2x1/2journée)
11h
(3x1/2journée)
10h
(3x1/2journée)
45h (12x1/2j)
Nombre de quarts de travail
3 en AM
1 en PM
2 en AM
2 en AM
1 en PM
2 en AM
1 en PM
9 en AM
3 en PM
Nombre d’épisodes de soins observés
30
15
24
26
95
Nombre d’épisodes de soins analysés en détails
10
7
15
12
44
Autoconfrontation
(AC)
Oui
Non
-Arrêt de travail-
Oui
Oui
3
3.4. Analyse des données
Une fois toutes ces données recueillies, différentes méthodes ont été utilisées afin
de permettre l’analyse des données et répondre à la question de recherche posée,
c’est-à-dire : « Dans quelle mesure les soignants en CHSLD ayant reçu une
formation à l’ARS mettent-ils en œuvre les éléments enseignés dans les
situations réelles de travail et quels sont les déterminants influençant cette
mise en œuvre? Et quel est le degré de satisfaction des PAB participantes
face aux soins donnés et à leur déroulement du point de vue de l’ARS? »
L’analyse de ces données s’est déroulée sur deux niveaux afin de, premièrement,
donner une vue d’ensemble (chroniques d’activité) sur le travail des PAB observées;
ces résultats sont présentés dans le chapitre 4; et deuxièmement, une analyse plus
précise au niveau du soin, dont les résultats apparaissent dans le chapitre 5.
Mais, voici d’abord l’explication des méthodes utilisées : la réduction de l’échantillon
et l’analyse des données à l’aide d’une grille d’objectivation.
51
3.4.1. Réduction des données : choix des 44 soins d’hygiène
Un tableau-synthèse retraçant l’ensemble des soins documentés a été constitué
avec les catégories suivantes : unité, soignant impliqué, quart de travail, type de
soin (alimentation, hygiène, médication, élimination, autres), caractéristiques du soin
(lieu, position du résident, durée, effectué seul ou en équipe) et présence de
verbalisations (entretien post-observations et/ou autoconfrontation). Au total, sur les
95 soins observés, 50 soins d’hygiène et d’alimentation ont été finalement analysés
finement et documentés et 44 ont été retenus à des fins d’analyse plus spécifique
du point de vue de l’ARS.
Les trois critères principaux utilisés pour aboutir à ces 44 soins sont :
- La quantité et la richesse des données disponibles, en particulier la
présence de données multiples de verbalisation (questionnaire post-soin et
retour lors de l’autoconfrontation) liées au soin concerné;
- Un seul type de soins a été retenu, soit les soins d’hygiène (les soins
d’alimentation, trop peu présents dans les données, ont été écartés pour
cette étude)
- La représentativité par rapport aux divers éléments de variabilité rencontrés
lors des soins (variété des soignants, des résidents, des contextes, des
dyades13 de soignants, des positions des résidents lors des soins, des
interruptions etc.)
Le troisième critère, celui de la représentativité de l’échantillon des 44 soins face au
travail quotidien des PAB observées, s’est basé sur le jugement de la (ou des) PAB
participante(s) et de la chercheure, à la suite des observations recueillies à l’aide
des chroniques d’activité. Comme le montre le tableau 9, l’échantillon est composé
de : 18 soins jugés à postériori « difficiles » (à cause du peu de collaboration du
résident, liée principalement à des problèmes de comportements ou cognitifs, ou de
contraintes de l’environnement, ou encore du travail à deux); de 12 soins jugés
« faciles » (à cause de la bonne collaboration du résident ou de la bonne
connaissance de celui-ci, ou du travail à deux); et de 6 soins jugés ni « faciles » ni
13 Équipe de deux soignants travaillant ensemble pour réaliser un même soin
52
« difficiles » mais comportant néanmoins des particularités qui rendaient leur étude
intéressante.
Tableau 9: Répartition des 44 soins étudiés selon le motif de sélection à postériori et le contexte du soin
Motif de sélection du soin
Contexte du soin* Nombre Nombre cumulé
Fréquence relative (%)
Soin jugé « difficile »
Collaboration difficile du résident
8
18
41% Environnement contraignant
7
Travail en équipe (dyade) non efficace
3
Soin jugé « facile »
Bonne collaboration du résident
8
20
45% Connaissance préalable du résident
7
Travail en équipe (dyade) efficace
5
Soin jugé ni « facile » ni « difficile » mais avec particularité
Vêtement manquant, gestion d’une plaie, lavage de cheveux, coupe d’ongles, etc.
6
6
14%
TOTAL 44 44 100%
* Contexte du soin perçu à postériori par la PAB participante, à la suite du soin réalisé, en prenant du recul lors de nos échanges post-soin
Les 44 soins d’hygiène retenus totalisent à eux seuls 9.4h des 45h d’observations.
De plus, pour approfondir la réflexion, ces 44 soins ont été décortiqués et analysés
finement à l’aide d’un tableau intitulé « chronique détaillée », où l’on retrouve : le
déroulement de l’action en mettant en parallèle les repères temporels,
l’environnement physique, les actions et communications des soignants, les actions
et communications des résidents, de même que tout autre élément de contexte jugé
pertinent.
3.4.2. Analyse des chroniques d’activité à l’aide de la grille
d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS
Afin d’analyser finement les soins réalisés d’un point de vue de l’approche
relationnelle de soin et d’évaluer son degré de mise en œuvre, une grille
d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS a été utilisée. Cette grille a été
développée par un membre de l’équipe de recherche à partir « du cahier du
53
participant à la formation à l’ARS (ASSTASS, 2007), des composantes utilisées par
l’ASSTSAS pour l’évaluation et la rétroaction par le formateur lors de la phase de
compagnonnage et d’un outil maison provenant d’un milieu de soins de longue
durée québécois » (Bellemare et al., 2015). Les items d’objectivation ainsi créés ont
ensuite été discutés, améliorés et validés par l’équipe de recherche et les
conseillers de l’ASSTSAS. Enfin, un pré-test au sein de cette recherche a conduit à
d’autres améliorations afin de rendre l’outil utilisable et réaliste pour la suite de cette
recherche.
3.4.2.1. Grille d’objectivation initiale
Concrètement, la grille d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS est composée
de 25 items, regroupés en 9 catégories : (grille initiale complète, voir annexe J)
- le contact initial (4 items)
- la bulle relationnelle (7 items) qui comprend le regard (1 item), la parole (3
items) et le toucher (3 items)
- la communication (4 items)
- le travail en équipe (3 items)
- l’attribution du soin (2 items)
- l’environnement (1 item)
- et l’approche générale (4 items)
A la fin de chaque période d’observation d’un quart de travail et sur base des
chroniques d’activité détaillées, la chercheure indique pour chaque item à quelle
fréquence les comportements attendus du soignant étaient présents lors du soin. Un
score est attribué à chaque item :
- pour les six items de la catégorie prise de contact : score à deux niveaux :
présent (1) ou absent (0)
- pour les autres items : score à 4 niveaux : la plupart du temps (3), assez
souvent (2), quelquefois (1) ou rarement/jamais(0)
- La cote « sans objet » ou « non applicable » est utilisée pour les items
concernant le travail en équipe lorsque le soin est réalisé par un seul
soignant ou lorsque le contact avec le résident est débuté dans le couloir et
que le PAB n’a donc pas à frapper à la porte avant d’entrer.
54
Le score total donne une indication de la mise en œuvre de l’ARS durant ce soin,
sur un total maximum de 58 (pour le travail d’une PAB seule) ou 67 (pour un travail
en équipe). Ainsi, plus le score obtenu est élevé, plus l’ARS est appliquée.
3.4.2.2. Grille d’objectivation modifiée
Au cours de la recherche, certains items se sont avérés difficiles à coter car les
informations nécessaires (dossier médical, plan d’intervention) n’étaient absolument
pas disponibles pour les coter objectivement. Ils ont donc été écartés de la grille
d’objectivation de l’ARS, afin de ne pas biaiser les résultats. Ces items sont :
*item 11 : « Utilise la méthode pour faire relâcher les tensions musculaires
(rétractions) lorsqu’indiqué »
*item 23: « Choisit le bon soin en fonction des capacités du résident et de son
plan d’intervention »
De plus, d’autres items étaient aussi difficiles à coter de façon objective étant donné
le non accès aux informations nécessaires tel que mentionné ci-haut. Ces items
étaient principalement en lien avec le maintien de l’autonomie du résident, comme
par exemple l’item 19 « Respecte l’autonomie du résident, sollicite sa
participation ». Ces items ont été toutefois maintenus dans la grille car ils ne
nécessitaient pas un accès absolu au dossier médical ou au plan d’intervention pour
être cotés et pouvaient toutefois être apprécié par la PAB participante, la
chercheure et être en plus triangulé avec les observations d’autres soins réalisés
avec les mêmes résidents à d’autres moments. Bien entendu ces données ne sont
pas totalement objectives, mais retirer ces items de la grille aurait eu un impact
considérable sur cette étude et nous avons préféré avoir ces données avec la
qualité qu’elles ont plutôt qu’aucune donnée sur un thème aussi important qu’est le
maintien de l’autonomie pour l’ARS.
Finalement, les scores totaux maximum ont donc été ramenés à un total maximum
de 52 (pour le travail d’un PAB seule) ou 61 (pour un travail en équipe).
La grille modifiée (liste des items maintenus, voir annexe K) comporte donc 23
items, dont 3 en lien avec le travail en équipe. C’est cette seconde liste d’items qui
sera utilisée dans l’analyse des données de notre étude.
55
3.4.3. Analyse des données d’observation à l’aide de la grille
d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS
Par la suite, chaque soin retenu a été coté avec la grille d’objectivation modifiée de
la mise en œuvre de l’ARS. Les items ayant reçu la cote 3 (= la plupart du temps)
ou la cote 2 (= assez souvent) ont été considérés comme mis en application alors
que ceux ayant obtenu la cote 1 (= quelquefois) ou 0 (= rarement/jamais) ont été
considérés comme non mis en application. (Et, pour les items 1 à 4 n’ayant que
deux choix de réponse, la cotation utilisée a été de : 1 = présent, donc mis en
application ou 0 = absent, donc non mis en application.) Ensuite, la fréquence
d’application de chaque item a été calculée avec comme dénominateur le nombre
de soins totaux où l’item a pu être estimé (44 pour la plupart des items, 28 pour les
soins donnés en équipe de deux, etc.). Avec ces résultats de fréquence relative, la
fréquence absolue (en %) a ensuite été calculée pour chaque item. Finalement, les
items ont été classés en ordre décroissant selon leur fréquence absolue, afin de
répondre à la première partie de la question de recherche : « Quels sont les
éléments de l’ARS le plus souvent mis en œuvre lors des soins d’hygiène? »
Finalement, de nouveaux regroupements (7) d’items ont été créés afin de rendre
plus claire la lecture des résultats ainsi obtenus :
- Prise de contact initiale avec le résident
- Environnement
- Création de la bulle relationnelle (regard, parole) et communication
- Création de la bulle relationnelle (toucher)
- Travail d’équipe centré sur le résident
- Adaptation au résident en cours de soin
- Maintien de l’autonomie
3.4.4. Analyse des données des verbalisations post-soin et des
autoconfrontations
Les réponses aux six questions (à choix multiples ou mixtes) des verbalisations
post-soin ont été colligées dans un tableau récapitulatif. Les résultats des questions
à choix multiples ont été transformés en fréquences absolues et classés par ordre
décroissant. Les résultats des questions ouvertes ont été catégorisées et classées
afin d’en retirer des lignes essentielles pouvant être aussi traitées en fréquences
56
absolues. Les thèmes abordés par les verbalisations, c’est-à-dire la collaboration et
le comportement du résident, l’appréciation générale du déroulement du soin, la
satisfaction ressentie par la soignante, les facteurs ayant facilité ou nui à la mise en
œuvre de l’ARS, les sources d’information sur l’état du résident et l’utilité perçue de
la formation à l’ARS, font donc l’objet d’un tableau récapitulatif des réponses
obtenues auprès des PAB, classées par ordre décroissant de fréquences absolues.
De plus, des liens ont été réalisés entre ces éléments entre eux ainsi qu’avec les
autres données obtenues dans cette étude (par ex : les liens entre les perceptions
du soignant recueillies après le soin et son appréciation du comportement du
résident et le degré de mise en œuvre de l’ARS).
Les données des autoconfrontations, sont ici utilisées de manière complémentaire,
pour venir appuyer ou expliciter les données recueillies avec les différents outils
cités précédemment, ou parfois les contredire.
Les données des verbalisations et des autoconfrontations viennent entre autres
répondre à la seconde partie de la question de recherche : « Quels sont les
déterminants facilitant ou nuisant à la mise en œuvre de l’ARS lors des soins
d’hygiène? »
Dans les chapitres 4 et 5 seront abordés les constats qui ressortent de cette étude
sur la mise en œuvre de l’ARS par les PAB observées dans les 44 soins d’hygiène
retenus.
57
Chapitre 4 : CONSTATS – 1ère partie : La
situation de travail des PAB en CHSLD
Ce chapitre expose la première partie des résultats de l'analyse ergonomique du
travail. Il s’agit ici de décrire les différentes composantes de la situation de travail.
Après avoir présenté le portrait des quatre PAB observées, nous nous intéresserons
aux caractéristiques des unités de soins, notamment à l'organisation du travail puis
aux espaces de travail. Nous terminerons par une description d'un quart de travail
type et des principales tâches réalisées.
4.1. Portrait des soignantes observées
Comme le montre le tableau 10, les quatre soignants recrutés étaient tous des
femmes et occupaient un poste permanent de préposée aux bénéficiaires (PAB). Le
féminin et le terme PAB sont donc utilisés pour désigner les quatre personnes
participant à l’étude. Ces PAB avaient entre 30 et 46 ans et travaillaient dans trois
unités différentes. L'une d'entre elles était nouvelle sur son unité alors que les trois
autres y travaillaient depuis un nombre d'années variant entre 2,5 et 8 ans et
avaient occupé des postes de PAB antérieurement dans d'autres unités ou
établissements.
Tableau 10: Profil sociodémographique des soignants ayant participé à l’analyse ergonomique
PAB A01 B02 C03 C04
Unité A B C C
Genre Femme Femme Femme Femme
Statut socio-professionnel
PAB PAB PAB PAB
Age 46 ans +- 45ans 30 ans 41 ans
Ancienneté dans l’unité
2 ½ ans
« Nouvelle »
(- de 6 mois)
7 à 8ans
4 ans
Ancienneté dans l’établissement
14 ans « Nouvelle »
(- de 6 mois)
12 ans 9 ans
Statut d’emploi Permanent Permanent Permanent Permanent
58
4.2. Caractéristiques des unités où se sont déroulées
les observations
Les observations se sont déroulées dans trois unités différentes, toutes avec leurs
propres caractéristiques et leur propre organisation.
4.2.1. Caractéristiques générales
Comme le montre le tableau 11, l'unité A se distingue des autres par le fait qu'il
s'agit d'une unité prothétique. Destinée aux personnes qui font de l'errance, elle
héberge moins de résidents (n=12), est fermée à clé et dotée de chambres
individuelles. Les unités B et C sont quant à elles dites « classiques ». Elles peuvent
héberger 57 et 90 résidents respectivement, le plus souvent dans des chambres à
deux résidents.
59
Tableau 11 : Caractéristiques générales des différentes unités de soins de longue durée auxquelles appartiennent les PAB observées
Caractéristiques
Unité A Unité B Unité C
Type d’unité Unité prothétique
Unité classique
Unité classique
Nombre de secteurs
1 2: avant-arrière (en L)
3 : A, B et C (en étoile)
Accès Unité fermée. Accès avec clef (employés) ou sonnette (visiteurs)
Unité ouverte.
Accès « libre »
Unité ouverte.
Accès « libre »
Clientèle Résidents avec troubles d’errance, de déambulation, de désorientation
Multiple
(pas de trouble d’errance)
Multiple
(pas de trouble d’errance)
Nombre de résidents au moment de l'étude et sexe
12 résidents:
9 femmes et 3 hommes
57 résidents
Secteur Arrière : 27 résidents dont 11 hommes et 16 femmes
-Secteur Avant : 30 résidents (répartition inconnue car non observé)
74 résidents :
55 femmes et 19 hommes
Nombre de lits (par secteur et total)
12 lits dans 12 chambres (dont 1 palliatif)
25-30 lits dans 17 chambres par secteur
= environ 60 lits
25 à 30 lits dans 17 chambres par secteur
= environ 75 à 90 lits
Caractéristiques des couloirs
Large et décoré, pour marcher/déambuler
Standards, sans décoration
Exigus, rendant difficiles les croisements de matériel
Caractéristiques des chambres
Individuelles, personnalisées
Beaucoup à 2 résidents, qques-unes individuelles.
Tailles variables
Autant individuelles que à 2 résidents. Étroites
Caractéristiques des toilettes
Une dans chaque salle de bain (accessible par 1 ou 2 chambres).
+ dans le couloir
Une dans chaque chambre derrière un rideau (très peu utilisée).
+ dans le couloir
Presque aucune dans la chambre (ou rendues non fonctionnelles).
+ dans le couloir
60
… Caractéristiques
Unité A
Unité B
Unité C
Caractéristiques des salles de bain
Individuelles, pour 1 ou 2 chambres (toilette et lavabo) et 1 grande commune
1 grande simple ou double commune par secteur
1 de taille moyenne par secteur.
Horaire précis à respecter (1h/dyade)
Salles communes : salle à manger et salon
2 pièces différentes, décorées et chaleureuses. Musique douce, télévision.
Terrasse extérieure.
Salle à manger/salon « standards » 1grande pièce.
Télévision.
Fumoir connexe.
Salle à manger/salon « standards ».
1grande pièce.
Télévision.
Fumoir connexe.
4.2.2. Caractéristiques de l’organisation des soins et du travail
Comme le montre le tableau 12, l’organisation du travail et des soins dans les unités
B et C sont assez semblables avec des horaires précis et des équipes de travail
changeantes, alors que l’unité A, qui est l’unité prothétique, présente une
organisation plus souple et une équipe de travail stable. De plus, dans ce tableau,
les notions de travail prescrit et réels commencent déjà à émerger. Dès à présent,
les termes d’infirmière et d’infirmière auxiliaire seront remplacés par les lettres I et
IA.
61
Tableau 12: Organisation du travail et des soins dans les différentes unités de soins de longue durée auxquelles appartiennent les PAB observées (I :
infirmière et IA : infirmière auxiliaire)
Caractéristiques Unité A
Unité B Unité C
Équipe de soins de jour : PAB et IA
1 équipe régulière de 1 PAB et 1 IA
+ remplaçants attitrés à cette unité + personnel de nuit attitré + équipe de ménage attitré)
Par secteur :
2 équipes de 2 PAB
+ 1 IA
+ actuellement 1 personne supplémentaire en retour au travail limité aux travaux légers
Par secteur :
2 équipes de 2 PAB
+ 1 IA
En sous-effectif actuellement.
1 secteur plus lourd : 2 PAB supplémentaires aident de 7h à 7h30 (pour 2 ou 3 toilettes partielles et/ou mise au déjeuner)
Infirmière 1 pour 2 unités, donc au besoin
1 pour l’unité (pour les 2 secteurs)
1 à 2 pour l’unité (pour les 3 secteurs)
Rapport de début de quart de travail
Avec personnel de nuit et l’IA à 7h30. Durée : 2 à 3 min
Les 2 secteurs ensemble à 7h30. Distribution des feuilles de route14.
Durée : 10 min
Par secteur, à 7h30.
Distribution des feuilles de route. Durée : 10-15 min
Réunion d’équipe - 1x/sem mercredi en pm (réunion formelle)
-Tous les am, l’I passe sur l’unité (échanges informels)
1x/semaine mercredi en pm (les 2 secteurs ensemble) : résidents et dossiers en cours
-1x/semaine mercredi pm (les 3 secteurs ensemble) : discussion clinique ou sur problématique, formation ou projet) +
-Réunion multidisciplinaire et avec famille au besoin
14 La feuille de route est l’outil principal de transmission de l’information utilisé par les PAB sur les unités « traditionnelles ». Elle contient toutes les informations relatives aux tâches de travail de chaque soignante ou de chaque équipe de deux PAB (voir section 4.6.1)
62
… Caractéristiques Unité A Unité B Unité C
Nombre de soins à réaliser par jour
PAB : 6 toilettes partielles et IA : 4 toilettes partielles.
+ 2 toilettes complètes en dyade/ jour
= 8 résidents/PAB
Par PAB : 6 à 7 toilettes partielles.
+ 2 bains en dyade /jour
= 8 (ou 9) résidents /PAB
Par PAB :6 à 7 toilettes partielles
+ 2 bains en dyade /jour
= 8 ou 9 résidents /PAB
Répartition des tâches/résidents
Répartition journalière claire entre PAB et IA. Toilettes complètes à deux sont déplacés selon l’humeur des résidents, l’organisation
Répartie quotidiennement par la feuille de route, pour chaque PAB.
Elles s’y conforment
Donnée quotidiennement sur feuille de route, par équipe de 2 PAB. Elles se les répartissent ensuite entre elles
Rotation des équipes
Non. Personnel stable. Spécifique à l’unité prothétique
Oui. Changement de secteur à chaque mois
Oui. Changement de secteur à chaque mois
Roulement du personnel (rapporté par les PAB)
Non. Stabilité
Roulement moyen Roulement moyen à élevé. Beaucoup de remplaçants peu habitués.
Travail d’équipe réel observé
PAB observée travaille principalement seule (sauf pour les 2 toilettes complètes)
PAB observée travaille surtout seule.
Équipe fragmentée.
Peu d’entraide observée
PAB observées travaillent surtout en équipe de 2. Beaucoup d’entraide observée et naturelle mais aussi des tensions observées/ exprimées/rapportées
4.3. Les espaces de travail
Les PAB réalisent diverses tâches dans diverses pièces des unités. Elles travaillent
principalement dans les chambres des résidents, mais aussi dans les salles de bain,
à la salle à manger, ainsi que dans les bureaux. Voici une description des différents
espaces de travail rencontrés lors des observations.
63
4.3.1. Les chambres des résidents (individuelles et à deux)
Elles sont la plupart du temps à deux lits, et exigües. Chaque résident y a son lit
électrique, sa table de chevet, son fauteuil, sa table ajustable en hauteur (qui
permet de manger au lit/fauteuil) et une commode à quatre ou cinq tiroirs, par
dessus laquelle est souvent installée un téléviseur et il y a un rideau blanc qui
sépare les deux ‘zones individuelles’.
Photo 1 : Exemple de chambre à deux lits sur une unité « standard »15
Chaque résident a aussi un rangement sous forme de placard intégré au mur (sur le
mur opposé à la fenêtre), qui se ferme avec une clef. Chaque chambre comprend
une fenêtre, un lavabo et une toilette (séparée par une vraie porte ou un rideau) ou
une salle de bain. Les PAB observées rapportent que déplacements autour du lit et
les utilisations des outils de transferts sont difficiles étant donné le côté exigu des
chambres.
Les chambres individuelles ont toutefois une superficie allant d’une fois et demie à
deux fois celle d’une « zone individuelle » dans une chambre à deux.
15 Source : www.ici.radio-canada.ca (11 août 2015)
64
Photo 2 : Exemple d’une chambre individuelle sur une unité « standard »16
Les chambres de l’unité prothétique, individuelles, sont « personnalisées » selon les
goûts et les désirs des résidents. Il arrive même que les familles leur apportent un
meuble personnel.
Photo 3 : Exemple d’une chambre, individuelle, sur une unité prothétique17
16 Source : www.abbie143.skyrock.com (11 août 2015)
17 Source : www.pages.videotron.com (11 août 2015)
65
4.3.2. Les salles de bain (communes, à deux et seule)
Pour la plupart des chambres sur l’unité A (prothétique), il y a une salle de bain
entre deux chambres, avec une porte donnant vers chaque chambre (qui peut être
barrée) et un crochet en hauteur (où la PAB suspend le « kit » de vêtements). On y
retrouve une toilette avec deux barres latérales sur la gauche, ainsi que du papier
toilette attaché sur la barre latérale gauche. Il y a aussi un petit évier sur la droite
avec de l’eau chaude/froide (et des robinets à visser pour fermer l’arrivée d’eau
situés sous l’évier). Il y a aussi une petite armoire à clef en hauteur avec les
débarbouillettes, les culottes d’incontinences, les langes, la crème etc., ainsi que
quelques flacons situés au-dessus (produits désinfectants, savon etc.) et un
distributeur de papier brun sur le côté. Les effets personnels tels que le parfum, le
déodorant, la brosse à dents/cheveux etc. se trouvent la plupart du temps dans une
petite armoire fermée à clef directement dans la chambre.
Photo 4 : Exemple d’une salle de bain individuelle sur une unité prothétique
(en excluant la zone de douche ici présente)18
Les unités « classiques » B et C, comportent aussi quelques chambres possédant
leur propre salle de bain, qui ressemble fortement à celles de l’unité A, sauf qu’il y a
un seul accès, à une seule chambre et que les armoires ne sont pas fermées à clef.
18 Source : www.euro.components.com (11 août 2015)
66
Toutes les chambres à deux (donc sur les unités ‘classiques’ B et C) ne comportent
pas de salle de bain intégrée. Les soins d’hygiène de ces résidents se font
quotidiennement au lit, au fauteuil ou au lavabo (pour les plus autonomes) et
hebdomadairement dans la salle de bain commune de l’unité.
Les salles de bain communes19 sont en général équipées d’un bain thérapeutique
avec ou sans porte latérale, d’un ou de plusieurs rideaux blancs autour, d’un
pommeau de douche muni d’un long cordon, d’un thermostat de pièce indépendant,
d’étagères/chariots/armoires de rangement pour le matériel et le stockage de celui-
ci (produits nettoyants pour le corps, produits désinfectants pour le nettoyage de la
salle, débarbouillettes, essuies, coupe-ongles, etc.). Souvent, les PAB se sont
organisées pour y avoir un poste de radio.
Photo 5 : Exemple d’une partie de salle de bain commune20
4.3.3. La salle à manger et le salon des résidents
Ce sont généralement les deux pièces communes à tous les résidents d’une même
unité (mis à part une éventuelle pièce pour fumer). Elles sont souvent à aires
ouvertes et en face du bureau des soignants. La section salle à manger comprend
19 La description de ces salles de bain communes est générale, étant donné qu’il y a eu très peu accès durant les soins donnés.
20 Source : www.chu.poitiers.fr (11 août 2015)
67
plusieurs tables et chaises, souvent disposées en groupe de quatre à huit places.
Les tables sont parfois à hauteur variable, pour adapter celle-ci en fonction du
résident et de sa chaise/fauteuil.
La section salon comprend toujours une télévision assez grande, des
fauteuils/divans, des petites tables basses et quelques revues. Ces pièces sont
souvent très lumineuses. On y retrouve des décorations telles que des cadres, des
photos des résidents lors d’activités spéciales et un espace de communication ou
l’on peut retrouver par exemple le menu de la semaine, un calendrier visuel, les
prochaines activités à venir, les anniversaires des résidents etc.
4.3.4. Le bureau des soignants et les pièces connexes21
Sur l’unité A, il n’y avait pas de bureau des soignants. Leurs dossiers et autres se
trouvaient dans une armoire fermée à clef située dans la salle à manger. Sur les
unités « classiques » B et C, le bureau des soignants est partagé entre tous les
soignants et se trouve physiquement au centre de l’unité; il est partagé entre les
infirmières (I), les infirmières auxiliaires (IA) et les PAB. Cet espace n’est
physiquement pas fermé, de sorte que les soignants qui s’y trouvent peuvent rester
alertes à ce qu’il se passe dans les espaces communs et les couloirs. On y retrouve
des comptoirs pour qu’ils puissent écrire leurs notes au dossier au besoin, un
pigeonnier pour recevoir leur courrier professionnel, des téléphones pour réaliser
des contacts professionnels, ainsi que des classeurs contenant les dossiers des
usagers (Il est à noter que les PAB n’ont pas accès aux dossiers des usagers). La
salle de stockage et de préparation des médicaments pour les infirmières y est
souvent annexée, avec une porte pour la fermer à clef.
La salle de réunion des unités « classiques » B et C est une salle à usages
multiples, qui est utilisée lors des réunions d’équipe, lors des pauses des soignants,
lors des rencontres avec les familles, etc. Dans l’unité A, les réunions se font dans
le salon, ou au besoin, dans une salle à l’extérieur de l’unité.
21 Dans le cadre de mes observations, j’y suis très peu ou pas entrée.
68
La salle de stockage du matériel est remplie d’armoires/étagères pleines de matériel
tel que différents produits de nettoyage/désinfection, des serviettes/débarbouillettes,
des langes/culottes d’incontinence, des gants de latex, des sacs poubelle/linge, des
sacs de linges des résidents souillés, des racks avec le linge des usagers propres à
distribuer etc. Parfois cette salle de stockage est à même la salle de bain commune.
4.4. Journée-type des PAB
Le tableau 12 montre la journée-type des PAB travaillant sur le quart de jour,
observées dans les trois unités. En général, leur quart de travail commence à 7h30
(sauf deux PAB sur l’unité C qui commencent à 7h) par un rapport de début de quart
et finit à 15h30 (sauf pour deux PAB sur l’unité C qui terminent à 15h) par un rapport
de fin de quart.
Les matinées sont principalement consacrées aux soins (toilettes, partielles et
complètes, et repas du déjeuner et du dîner). L’horaire des après-midis est moins
structuré et s’adapte aux activités des résidents, qui font par exemple une sieste ou
reçoivent de la visite. Les soignants en profitent alors pour réaliser leurs autres
tâches (préparation/gestion du matériel, du linge, réunions) ou reprendre du temps
et quitter plus tôt. Le tableau 13 décrit l’enchaînement détaillé des activités d’une
journée-type pour chaque unité. Ces informations ont été recueillies au cours des
quarts de travail observés. Les informations manquantes ont été complétées par la
suite par questionnements lors des entretiens.
69
Tableau 13: Quart de travail-type pour les trois différentes unités de l’établissement
Unité A
Unité B22
Unité C
Quart de travail de nuit
Début du quart de travail
7h30 7h30 7h30
Mais parfois : 7h00 à 7h30 : Aide pour 2 ou 3 toilettes partielles dans la section ‘plus lourde’ et/ou des préparations au déjeuner
Rapport de quart de travail
Mini rapport à 7h30
(2-3min)
De 7h30 à 7h40 De 7h30 à 7h40/45
Levée des résidents et déjeuner
. De 7h30 à 7h45 : Tournée de préparation des levées (sort kit, met dans sdb)
de 7h45-8h30: Levées des résidents, aide habillage, mise à la toilette, toilettes partielles
de 8h30-9h15 : Déjeuner commun à la salle à manger, puis accompagnement de qques résidents au salon ou à leur chambre
De 7h40 à 9h00 : Préparation des résidents pour le déjeuner (micro-toilette et installation assise au lit/fauteuil), distribution du déjeuner en chambre, aide à l’alimentation, aide à allumer/tenir la cigarette pour pouvoir fumer, ramassage des plateaux
De 7h45 à 8h45 : Discussions régulièrement à 2 PAB pour se répartir les tâches (15 toilettes dont 2 bains/ 2 PAB), Préparation des résidents pour le déjeuner (micro-toilette et installation assise au lit/fauteuil), distribution du déjeuner en chambre, aide à l’alimentation, +début des toilettes partielles/habillage à travers, ramassage des cabarets
Début des Soins
(Déjà en cours) 9h 8h45-9h
Pause 15min entre 9h et 10h, dans le salon, avec les résidents
de 9h45 à 10h00 : (lorsque possible)
de 10h00 à 10h15 (ou 10h30-10h45)
22 Il faut noter que dans l’unité B, il n’a pas été possible de faire des observations après 11h.
70
Unité A Unité B Unité C
Suite des soins
10h00-11h30 : mises à la toilette, tâches connexes (rangement serviettes, vérification matériel pour les soins dans les chambres, faire lits) et discussion de cas avec IA et I éventuellement
10h00-11h15 : Fin des toilettes partielles et bain + réponse aux ‘lumières’/appels (++)
10h15-11h30 : Suite des toilettes en chambre et toilettes totales au bain (selon horaire précis), préparation au dîner, réponse aux appels s’il y en a
Repas des résidents
11h30-12h30 : Rassemblement à la salle à manger commune pour le repas (11h45 : Arrivée des plateaux)
Non documenté 11h30-12h15 : Distribution des repas en chambre, aide à l’alimentation, ramassage des plateaux
Pause de midi
11h15-12h00 (ou 12h30-13h15)
11h15-12h00 12h15 à 13h00 (ou 11h45-12h30)
Tâches en PM
12h30-13h30 : Tournée de mises à la toilette
Non documenté 13h00-14h00 : Tournée couches/mise au lit/repos/transferts
13h30-15h30: Tâches connexes (remplir armoires, commander matériel, ranger linge résidents dans armoires, sortir poches sales); Pause; Accueil/Gestion des visites; Soins personnels (bain, rasage…); Mises à la toilette au besoin; Collation; Discussion de cas avec IA; Rapport de fin de quart; Reprise de temps
14h00-14h15 : Tournée de collation
14h15-14h30 : Pause
14h30-15h30 : Tâches connexes (tournée linge propre/sale résidents, lavage bain, lavage des protèges-hanches et des filets pour lève-personne, soins des pieds (5/mois/PAB), remplir armoires et chariot); Mise à la toilette au besoin; Réponses aux « lumières »/appels/chutes; Réunion d’équipe hebdomadaire; Réunions multidisciplinaire au besoin; Rapport de fin de quart; Reprise de temps
Fin du quart de travail
15h30 15h30 15h00 ou 15h30
Quart de travail de soir
71
4.5. Les principales tâches des PAB
Les tâches réalisées observées par les PAB sont principalement liées aux soins
d’hygiène (toilette partielle, toilette complète et mise à la toilette/changement de
protections sanitaires), à l’alimentation et aux transferts. Ces tâches principales sont
détaillées dans cette section. Les PAB ont par ailleurs aussi des tâches connexes à
réaliser, qui sont tout aussi importantes, car elles permettent de réaliser au mieux
leurs tâches principales et d'’accompagner les résidents dans tous leurs besoins
quotidiens. Ces tâches connexes sont développées à la fin de cette section.
4.5.1. La toilette partielle
La toilette partielle est une tâche fréquente car réalisée quotidiennement pour
chaque résident (sauf s’il y a des accidents et des besoins supplémentaires). Elle se
réalise au lit (assis ou allongé), au fauteuil ou debout (partiellement ou totalement)
devant une marchette ou le lavabo. Cette toilette partielle est réalisée en fonction
des capacités fonctionnelles de chaque résident, de leur degré de participation au
soin (et souvent de leurs préférences) et de leur équilibre en position debout. Le
choix de la sorte de toilette à réaliser pour tel résident est prédéfini par l’équipe de
soins (excluant les PAB). Elle comprend le lavage de la poitrine, des aisselles et des
parties génitales, puis l’essuyage de ces différentes parties; Ensuite et avec une
autre serviette, le lavage du visage, des yeux et des mains, puis l’essuyage de ces
différentes parties. Parfois elle inclut aussi le lavage/essuyage du dos. Elle se
conclut avec un habillage complet. Parfois, un brossage des cheveux, des dents
et/ou un rasage de la barbe pour les hommes est aussi réalisé.
4.5.2. La toilette complète
La toilette complète23 est moins fréquente et est réalisée la plupart du temps par une
équipe de deux soignants. La description des tâches prévoit que chaque résident
23 Il est à noter que les informations recueillies au cours de cette recherche pour les toilettes complètes au bain sont uniquement des observations auditives ou observations indirectes (derrière le rideau) durant la période du bain (car l’observation de soins incluant une nudité complète du résident n’était pas autorisée par le Comité d’éthique). Toutefois, la toilette de préparation qui se fait au lit (souvent au niveau des parties
72
reçoit une toilette complète par semaine, sauf si les besoins sont plus grands
(débordements importants de couche, maladie, meilleure collaboration au bain que
lors d’une toilette partielle au lit etc.). Elle se réalise, selon les capacités du résident,
au bain dans la salle de bain commune, ou au lit, ou une combinaison des deux
(souvent toilette du haut du corps au lit, du bas du corps au bain). Une toilette
complète comprend le lavage et l’essuyage de tout le corps, incluant les cheveux,
oreilles et pieds. La plupart du temps, les soignantes réalisent la toilette complète en
alternant les parties du corps qui sont dénudées, afin qu’il n’y ait pas nudité totale,
dans le but de garder la chaleur, pour le bien-être du résident et par respect envers
celui-ci.
4.5.3. La mise à la toilette et/ou le changement de protection sanitaire
La tâche de mise à la toilette consiste à stimuler la personne à réaliser ses besoins
sur la toilette, même si elle porte une quelconque protection. Cette tâche est
souvent réalisée après chaque repas, et avant/après la mise à la sieste. La
soignante stimule/accompagne le résident à venir à la salle de bain, à se déculotter,
à s’asseoir sur la toilette et à faire ses besoins. Parfois, elle le stimule par des mots,
des sons, avec le robinet d’eau ouvert à côté de lui ou en le laissant seul pour qu’il
soit plus à l’aise. Ensuite, la soignante revient pour le stimuler/aider à s’essuyer, se
relever, se rhabiller, se laver/sécher les mains et sortir de la toilette. Sur l’unité A, on
utilise des « grenouillères » pour éviter que certains résidents n’aillent « jouer dans
leurs selles ». Cette grenouillère ressemble grosso modo à un cache-couche pour
enfant et permet de rendre inaccessible la protection sanitaire.
Cette tâche de mise à la toilette a été peu observée dans les unités « classiques ».
En effet, seulement quelques résidents plus autonomes sont ainsi amenés à la salle
de bain par des soignants. Les résidents totalement autonomes se rendent à la
toilette seuls. La plupart des résidents reçoivent plutôt un changement de protection
sanitaire debout/assis ou allongé sur le lit.
intimes), qui constitue la première étape de la toilette complète au bain, ainsi que les déplacements et le retour à la chambre étaient acceptés et observés.
73
La tâche de changement de protection se réalise la plupart du temps en fin de
matinée et après la sieste de l’après-midi, la plupart du temps alors que le résident
est couché dans le lit, ou en position debout avec prise d’appui sur un meuble, une
marchette ou un lavabo. Les PAB ont le même mode opératoire que pour les
toilettes partielles, c’est-à-dire qu’elles prennent des gants, des débarbouillettes et
une protection sanitaire propre dans leur chariot, puis entrent dans la chambre et
réalisent le changement de protection, avec toilette intime et transfert si nécessaire.
Elles réalisent donc « une tournée de changement de protection sanitaire » comme
elles en font une pour les toilettes le matin.
4.5.4. L’aide aux repas
Les PAB observées réalisent plusieurs tâches en lien avec les repas. Tout d’abord,
elles font une tournée des chambres pour réveiller les résidents, les saluer et les
installer dans leur chambre en position assise ou semi-couchée (au lit ou au
fauteuil) pour prendre leur déjeuner ou les inciter à se rendre à la salle à manger
(pour les plus autonomes). Ensuite, lorsque les chariots de plateaux de déjeuner
arrivent de la cuisine, elles les distribuent rapidement en avançant progressivement
les chariots dans les couloirs. Souvent, elles se sont réparti les « zones » d’avance
(salle à manger, couloir avant/arrière, gauche/droit etc.), pour être plus rapides et
efficaces. La plupart du temps, une ou deux soignantes s’occupent uniquement des
résidents dans la salle à manger, et partent avec un chariot, et toutes les autres
distribuent les repas aux chambres. Lorsqu’elles apportent le plateau à chaque
résident, elles assistent partiellement celui-ci en fonction de ses capacités (nomme
les éléments/ingrédients, explique ce qu’il faut en faire, ouvre les contenants, met
de côté le plat ou dessert ou breuvage pour structurer le résident ou éviter des
dégâts, initie le mouvement, donne la première bouchée etc.).
74
Photo 6 : Exemple d’aide à l’alimentation24
Elles terminent la distribution des plateaux par les résidents ayant besoin d’une
assistance totale ou presque, et prennent le temps de les aider à manger tout leur
repas (en général, un(e) PAB donne le repas à un(e) résident(e)). Lorsque ceux-ci
ont terminé, elles refont le chemin inverse, pour ramasser les plateaux, en laissant
au besoin leur dessert ou leur breuvage aux résidents n’ayant pas terminé.
Il ressort de nos observations une tendance à servir à la salle à manger tous les
repas dans l’unité A, la plupart des repas dans l’unité B et une minorité des repas
dans l’unité C. Dans cette dernière unité, la majorité des repas sont donc servis en
chambre. Le critère rapporté par les PAB observées qui définit où est donné le
repas est l’autonomie du résident dans la prise du repas et dans son déplacement.
On peut penser que l’exigüité des couloirs de l’unité C y est aussi pour quelque
chose.
La tournée des repas du midi fonctionne sensiblement de la même manière.
Souvent, il y a par la suite une mise au lit (avec un changement de protection
sanitaire) afin que les résidents puissent faire leur sieste.
24 Source : www.ch.avranches-granville.fr (11 août 2015)
75
4.5.5. Les transferts de résidents
Les PAB réalisent souvent des transferts pour aider au déplacement des résidents
moins autonomes. Il peut s’agir de les transférer de la position allongée sur le dos à
la position allongée latérale, ou à la position assise (au fauteuil de chambre,
gériatrique, roulant ou de douche), ou à la position debout (avec ou sans canne,
avec marchette ou avec station-debout). Ces transferts sont réalisés à une ou deux
soignantes, avec l’aide de différents outils d’aide au transfert (voir section 4.6.2 ci-
dessous).
4.5.6. Autres tâches
Les soignants ont aussi plusieurs autres tâches à réaliser, qui seront peu
développées ici car elles sont moins en lien avec l’ARS ou ont peu été observées
durant les quarts de travail de présence : tournée de « bonjours » en début d’après-
midi si elles ont le temps, aller se présenter lorsqu’un nouveau résident est arrivé,
distribution de la collation en matinée et en après-midi, préparation/rangement du
matériel, rangement/nettoyage de la salle de bain commune, gestion du linge
sale/propre des résidents (lavé à l’extérieur, une à deux fois/semaine), nettoyage de
certains vêtements des résidents (trop souvent utilisés pour être envoyés dans le
nettoyage à l’extérieur), soins des pieds (cinq résidents/mois/PAB – unité C), tâches
logistiques, interactions avec les familles/visiteurs, coaching/formation des
‘nouveaux’, entraide, activités spéciales thématiques (fêtes) etc.
4.6. Les outils de travail
Voici une description des principaux outils de travail rencontrés lors des
observations des PAB. Il sera d’abord question des outils de transmission
d’information puis des équipements, tels que les chariots de matériel, les bacs
contentant les effets personnels des résidents, les outils d’aide au transfert des
résidents et les cabarets et chariots pour les repas. Il y a bien entendu toute une
variété de ces outils et, sur chaque unité, ils diffèrent un peu, mais une description
sommaire ici est intéressante, afin d’expliquer au mieux le contexte dans lequel les
observations de cette étude ont été réalisées.
76
4.6.1. Les outils de transmission d'information
Les trois outils de transmission de l’information disponibles pour les PAB lors des
observations réalisées sont :
- les rapports de quarts de travail quotidiens (outil verbal)
- les réunions d’équipe hebdomadaires (outil verbal)
- et la « feuille de route » (outil papier)
De par leur titre d’emploi, les PAB n’ont pas accès aux dossiers des résidents et ne
peuvent donc pas obtenir d’informations via cet outil.
Selon les observations réalisées, cette « feuille de route », est l’outil principal de
transmission de l’information utilisé par les PAB sur les unités « traditionnelles »,
soit les unités B et C. Elle est réalisée et mise à jour par l’I et/ou l’IA. Elle contient
plus précisément toutes les informations relatives aux tâches de travail de chaque
soignante ou de chaque équipe de deux PAB c’est-à-dire le nombre de toilettes
partielles/complètes à réaliser, les tâches connexes (par exemple, distribuer les
collations, distribuer le linge propre, ramasser le linge sale), l’horaire de l’utilisation
de la salle de bain commune. De plus, s’y trouvent les informations détaillées et « à
jour » relatives aux toilettes à réaliser avec chaque résident, incluant toutes les
particularités à appliquer (toilette à réaliser seule ou à deux soignants, au
lit/lavabo/chaise, utilisation de tel produit spécifique, surveiller l’état des
escarres/plaies/blessures et avertir l’IA, mettre ensuite le résident au fauteuil, lui
parler fort/doucement, se placer à gauche/droite, utilisation des culottes de taille
S/M/L/XL, mettre vêtements adaptés etc.).
Par contre, sur l’unité prothétique (unité A), cette « feuille de route » n’est pas
utilisée; La transmission d’informations se fait principalement verbalement, de
manière « organisée » lors des échanges d’informations en début de quart de
travail, ou de manière informelle, durant la journée et/ou au fil des évènements ou
besoins.
77
4.6.2. Les chariots de matériel de soins
Chaque chariot est partagé par les deux PAB d’une équipe (sauf dans l’unité A où il
n’y a aucun chariot et dans l’unité B, section avant où il y a un chariot pour deux
équipes de deux PAB). Elles sont en charge de les vérifier avant de débuter leur
tournée et de les remplir à la fin de leur tournée. Ces chariots sont principalement
équipés de gels désinfectants pour les mains, débarbouillettes, draps, piqués, gants
de latex trois tailles, sac pour le linge sale, sac poubelle, feuille de route. Elles le
font avancer dans le couloir pour qu’il soit toujours vis-à-vis des chambres dans
lesquelles elles réalisent leurs soins.
Photo 7 : Exemple d’un chariot de matériel utilisé par les PAB25
Pour éviter l’encombrement des couloirs des unités observées (déjà trop étroits), les
PAB rangent les chariots dans la salle de réserve ou dans les salles de bain
communes lorsque les soins sont terminés.
Sur l’unité prothétique observée, il n’y a pas de chariot de matériel. Tout le matériel
est placé dans les salles de bains et les chambres des résidents, la plupart du
temps sous clef. La réserve se trouve dans les placards barrés de la salle de bain
commune et dans le couloir y menant.
25 Source : www.asstass.qc.ca (11 août 2015)
78
4.6.3. Le bac de rangement des effets personnels des résidents
La plupart du temps, il y a un bac situé dans la table de chevet comprenant le savon
du résident, son shampoing, ses crèmes, sa brosse/peigne, son déodorant/parfum,
sa brosse à dent et dentifrice, son nécessaire de rasage (hommes) / maquillage
(femmes). Tous ces effets personnels sont fournis par la famille. Une fois installée
pour le soin et les produits retirés du bac, la PAB le remplit d’eau chaude, puis le
dépose sur la table haute, pour débuter le soin.
Photo 8 : Exemple d’un bac avec effets personnels26
4.6.4. Les outils aidant aux transferts des résidents
Les principaux outils utilisés pour aider les soignantes à réaliser les transferts sont
la station-debout ou verticalisateur, le lève-personne sur rail installé au plafond avec
filet amovible, la chaise de douche, le lit électrique à hauteurs variables et à
barrières amovibles, et enfin les piqués.
26 Source : www.youtube.com (11 août 2015)
79
Groupe de photos 9 : Différents outils aidant les soignants aux transferts des résidents : le verticalisateur27, le lève-personne sur rail28, la chaise de douche29 et le lit électrique30
27 Source : www.equimed.ca (11 août 2015)
28 Source : www.medicaltronik.ca (11 août 2015)
29 Source : www.usergo.com (11 août 2015)
30 Source : www.ici.radio-canada.ca (11 août 2015)
80
4.6.5. Les chariots pour les repas
Les chariots utilisés dans les unités observées sont de grands chariots dans
lesquels sont insérés les plateaux pour les repas avec couvercle. Ils sont à
roulettes, en métal, ouverts (donc sans portes/parois), avec deux accès latéraux
pour insérer les plateaux. Ces chariots peuvent atteindre une hauteur d’environ 1
mètre 60 centimètres. Sur chaque rangée, deux plateaux sont accessibles par
chaque accès latéral.
Groupe de photos 10 : Exemple de chariot31 et de plateau32 utilisés pour les repas
Les plateaux et chariots sont remplis dans la cuisine du CHSLD, et apportés par un
employé de la cuisine jusqu’à l’entrée de l’unité, selon un horaire théoriquement
précis. Dans la réalité, les chariots arrivent avec une précision d’environ 15 minutes.
Lorsque les repas sont terminés, les soignants rapportent les chariots avec les
plateaux « vides » devant les ascenseurs ou à l’entrée de l’unité. Un employé de la
cuisine repasse les chercher ultérieurement.
31 Source : www.astelos-sante.com (11 août 2015)
32 Source : www.lapresse.ca (11 août 2015)
81
Sur l’unité A, les déjeuners sont apportés dans des plateaux, mais les dîners et
soupers sont apportés « en vrac » dans des plats et ce sont les soignantes qui font
le service dans les assiettes des résidents et les servent à table, « comme à la
maison ».
Au cours de ce chapitre, nous avons présenté les soignantes observées ainsi que le
cadre dans lequel elles exercent leur travail de même que les tâches qui sont les
leurs. Nous allons maintenant nous intéresser à la mise en œuvre de l'ARS lors des
soins d'hygiène afin de répondre à notre question de recherche.
82
Chapitre 5 : CONSTATS – 2ème partie : La mise
en œuvre de l’ARS lors des soins d’hygiène
Maintenant que nous avons décrit la situation globale des PAB, ce chapitre
sera consacré à la mise en œuvre de l’ARS lors des soins d’hygiène.
Nous présentons brièvement une vue d’ensemble des soins d’hygiène observés et
leur contexte avant d’aborder les éléments de l’ARS mis en œuvre. Ensuite, en
recourant au modèle de Cloutier et al., des déterminants qui influencent cette mise
en œuvre sont identifiés. Finalement, quelques effets de cette mise en œuvre de
l’ARS, rapportés par les PAB participantes, sont présentés; ces effets portent sur les
soignants et les résidents.
5.1. Vue d’ensemble des soins d’hygiène observés
Comme le montre le tableau 14, les 44 soins analysés sont répartis entre les quatre
PAB (entre deux et six soins par PAB), comprennent surtout des toilettes partielles
(n=38), et dans une moindre mesure des toilettes complètes (n=6, observées de
manière auditive uniquement). Finalement, on peut noter que plus de 60% de
l’ensemble des soins analysés (n=28) ont été réalisés en dyade, parmi lesquelles
toutes les toilettes complètes.
Tableau 14 : Répartition des toilettes analysées (n=44) selon le type, la PAB impliqué et le travail en équipe ou seule
PAB Toilettes partielles
Toilettes complètes
TOTAL
Seule à deux
Seule à deux
A01 5 3 0 2 10
B02 3 3 0 1 7
C03 2 12 0 1 15
C04 6 4 0 2 12
Sous-total 16 22 0 6 44
83
5.2. Les éléments de l’ARS mise en œuvre lors des soins
d’hygiène
A la suite de la récolte de toutes les données d’observation, une analyse précise de
la mise en application de l’ARS lors des 44 soins d’hygiène retenus a pu débuter.
Celle-ci a été réalisée à l’aide de la grille d’objectivation modifiée telle que décrite
dans le chapitre 3. Les résultats ainsi obtenus permettent d’ébaucher une réponse à
la question de recherche posée initialement, c.-à-d. dans quelle mesure les PAB en
CHSLD ayant reçu une formation à l’ARS mettent-ils en œuvre les éléments
enseignés dans leurs situations réelles de travail et quels sont les déterminants
influençant cette mise en œuvre?
Pour y répondre, les items de la grille d’objectivation modifiée ont été calculés pour
chacun des 44 soins à l’aide des données recueillies. Ils ont ensuite été classés par
ordre décroissant de fréquence relative, tels que présentés dans le tableau 15. Des
exemples y ont été rajoutés pour chaque item, afin d’aider le lecteur à visualiser les
différents items et la précision avec laquelle chaque soin a été observé.
Enfin, dans le but de cibler les déterminants influençant cette mise en œuvre, les
items de la grille d’objectivation modifiée ont été regroupés par thèmes et une
fréquence moyenne a été calculée pour chacun d’eux dans le tableau 16. Une
analyse de ces résultats a ensuite été réalisée et sont détaillés dans la section
concernant les déterminants qui influencent la mise en œuvre de l’ARS.
84
Tableau 15 : Items de la grille d’objectivation de l’ARS mis en œuvre dans les 44 soins d’hygiène observés, par ordre décroissant de fréquence (fr.) relative,
et exemples
Numéro des items et libellé (et exemples)
Fr.
ab
so
lue
Fr.
rela
tiv
e (
%)
*25 : Se soucie de l’environnement de soin
Exemples : Ferme le rideau mitoyen, vérifie si le matériel est à portée de mains
44/44 100%
*4 : Prend contact avec le résident
Exemple : Regard, parole, toucher
43/44 98%
*20 : Reconnaît les feed-back verbaux et non verbaux du résident
Exemples : Hochement de tête, grimaces
42/44 95%
*21 : Adapte son intervention en fonction des feed-back du résident
Exemples : Prend de l’eau plus froide, questionne
42/44 95%
*16 : Ne parle pas en même temps que sa collègue 26/28 93%
*5 : Regarde le résident, sollicite son regard
Exemple : Cherche à créer le contact visuel, se penche, se met à sa hauteur
41/44 93%
*3 : Établit la relation avant de commencer la tâche
Exemple : S’annonce, annonce le soin
40/44 91%
*22 : Cherche à maintenir une bonne relation tout au cours du soin
Exemple : Évite d’emmener le résident sur des sujets qui le fâche
40/44 91%
*12 : Évite les communications paradoxales
Exemple : Réaliser le soin rapidement tout en disant au résident de prendre son temps
35/41 85%
*17 : Est dirigée uniquement vers le résident et la tâche en cours
Exemple : ne se laisse pas distraire par une tierce personne
23/28 82%
*18 : Respecte l’entente quant au maintien de la relation avec le résident
Exemple : n’arrête pas le soin pour parler à la voisine
23/28 82%
*14 : Adapte le type de communication aux capacités du résident
Exemple : Par imitation, en utilisant l’histoire de vie du résident
36/44 82%
85
… Numéro des items et libellé (et exemples)
Fr.
ab
so
lue
Fr.
rela
tiv
e (
%)
*6 : Annonce ce qu’elle va faire avant de poser un geste 34/44 77%
*7 : Parle durant le soin
Exemple : A une conversation ou décrit ses gestes
33/44 77%
*15 : Donne des consignes claires au résident
Exemple : Une idée à la fois, un geste/mouvement à la fois
33/44 75%
*10 : Maintient le contact physique avec le client; annonce si elle doit le quitter
26/40 65%
*1 : S’informe préalablement du résident
Exemple : Auprès des collègues
28/44 64%
*2 : S’annonce/frappe avant d’entrer dans la chambre du résident 23/38 60%
*9 : Procède avec douceur
Exemple : Pas de griffe, pas de pince
7/13*** 54%
*19 : Respecte l’autonomie du résident, sollicite sa participation
Exemple : Lui demande de réaliser une partie du soin avec elle
23/44 52%
*24 : Cherche à maintenir la capacité du résident à se tenir debout
Exemple : Lui demande de se lever pour une partie du soin
18/42 43%
*13 : Suggère des idées positives au résident, est un motivateur
Exemple : Le motive en lui parlant de la visite qu’il va recevoir
15/44 34%
*8 : Offre des choix d’action réalistes au résident
Exemple : Ce vêtement-ci ou celui-là? Vous vous lavez le visage ou les oreilles?
12/43 28%
A ce stade, il est important de clarifier un élément de ce tableau: le dénominateur
utilisé dans les calculs de fréquence absolue. En effet, celui utilisé ici est, pour la
plupart du temps, 44 (= nombre de soins observés et analysés). Par contre, pour les
soins réalisés seule, le dénominateur de la fréquence absolue devient 28, pour les 3
items touchant le travail d’équipe (items *16, *17 et *18, car 28 des 44 soins sont
réalisés par une PAB seule).
De plus, certains items ont une fréquence absolue calculée sur une base autre que
les dénominateurs 28 ou 44 cités plus hauts, pour des raisons bien précises
énoncées par les PAB participantes et basées sur leurs perceptions :
86
L’item 12 « Évite les communications paradoxales » est calculé sur une base
de 41 soins car cet item ne s’applique pas à 3 des 44 soins observés; Dans
ces 3 cas, il n’y avait pas de communication verbale étant donné la surdité
perçue du résident.
L’item 10 « Maintient le contact physique avec le client; annonce si elle doit
le quitter » est calculé sur une base de 40 soins car cet item n’a pas été
appliqué volontairement par la PAB observée dans 4 des soins observés
étant donné la distance physique qu’elle voulait établir entre le résident et
elle durant le soin; Stratégie qu’elle adopte pour éviter que certains résidents
ne la touche à leur tour (« C’est un résident aux mains baladeuses »).
L’item 2 « S’annonce/frappe avant d’entrer dans la chambre du résident »
est calculé sur une base de 38 soins car cet item ne s'applique pas à 6 des
44 soins observés; Dans ces 6 cas, le lieu de prise de contact avec le
résident est un espace commun (salle à manger, salon ou couloir) dans un
milieu prothétique et le principe de s’annoncer ou de frapper à la porte de la
chambre avant d’entrée n’est pas applicable.
L’item 9 « Procède avec douceur » est calculé sur une base de 13 soins car
les 31 autres soins se déroulaient avec des résidents majoritairement
autonomes, avec qui ces techniques n’étaient pas requises.
L’item 24 « Cherche à maintenir la capacité du résident à se tenir debout »
est calculé sur une base de 42 soins car 2 des 44 soins étaient réalisés avec
des résidents grabataires, qui ne se levaient plus de leur lit, sauf avec un
lève-personne.
L’item 8 « Offre des choix d’action réalistes au résident » est calculé sur une
base de 43 soins car 1 des soins réalisés l’était avec un résident « lourd »,
qui ne pouvait répondre ni verbalement ni visuellement au sujet d’un choix
d’action.
Tel que mentionné plus haut et afin de faire ressortir les déterminants
influençant la mise en œuvre de l’ARS dans les soins observés, les items de la
grille d’objectivation ont été regroupés par thème et une moyenne des
fréquences relatives des items constituant chaque thème a été calculée. Les
thèmes ont ensuite été classés, selon leur moyenne, par ordre décroissant
dans le tableau 16.
87
Tableau 16: Fréquence relative moyenne de mise en œuvre de l’ARS lors des 44 soins selon un regroupement des items de la grille d’objectivation par
thèmes
Thème Fr. relative moyenne (%)
Numéros des items de la grille d’objectivation modifiée et exemple
Environnement
100% *25
Ex : Se soucie de l’environnement de soin Adaptation au résident en cours de soin
95% *20-21
Ex : Reconnaît les feed-back verbaux et non verbaux du résident et s’y adapte
Travail d’équipe centré sur le résident
86% *16-17-18
Ex : Est dirigée uniquement vers le résident et la tâche en cours
Création de la bulle relationnelle33 (regard, parole) et communication
83% *5-6-7-12-14-15-22
Ex : Annonce ce qu’elle va faire avant de poser un geste; Décrit ses gestes
Prise de contact initiale avec le résident
78% *1-2-3-4
Ex : S’annonce/frappe avant d’entrer dans la chambre du résident
Création de la bulle relationnelle – toucher
59% *9-10
Ex : Maintient le contact physique avec le client; Annonce si elle doit le quitter
Maintien de l’autonomie
39% *8-13-19-24
Ex : Lui demande de réaliser une partie du soin avec elle; Lui demande de se lever pour une partie du soin
Ces deux tableaux (15 et 16) classent par ordre d’importance les éléments de l’ARS
mis en œuvre lors des soins d’hygiène observés et nous donnent des réponses
brutes à la question de recherche de cette étude. L’environnement de soin arrive en
première place de ce qui est mis en œuvre par les PAB lors de tous les soins
observés (100%). Les places suivantes sont occupées par des thèmes centrés sur
le résident (adaptation au résident en cours de soin - 95% et travail d’équipe centré
33 La bulle relationnelle se réfère à la relation établie avec le résident durant le soin
88
sur le résident - 86%). De plus, on y voit aussi que la création de la bulle
relationnelle de façon générale a un haut résultat (83%), excepté la sous-catégorie
du toucher dans la bulle relationnelle, qui a un résultat plus bas (59%). La prise de
contact initiale ressort avec un résultat haut aussi (78%). Finalement, le maintien de
l’autonomie du résident arrive en dernier avec 39%.
Ces résultats, bruts, vont être maintenant mis en perspectives avec d’autres
résultats recueillis dans cette étude afin d’être étudiés dans leur ensemble, afin de
bien les comprendre et mieux les cerner. Dans la section suivante, nous irons
analyser les déterminants influençant ces items de la grille d’objectivation; les
déterminants influençant la mise en œuvre de l’ARS.
5.3. Les déterminants qui influencent la mise en œuvre de
l’ARS
Nous venons de voir la fréquence de mise en œuvre d’éléments de l’ARS,
majoritairement ceux qui sont le plus souvent mis en œuvre, mais dans l’ensemble
des soins, quels sont les déterminants qui influencent cette mise en œuvre de
l’ARS?
Pour répondre à cette question, nous allons étudier en détails les informations
recueillies auprès des PAB participantes à travers les observations directes, les
verbalisations post-soin et les autoconfrontations. Ces informations sont présentées
ci-dessous en fonction des quatre « quadrants »de notre modèle de référence (voir
chapitre 4, modèle de Cloutier et al. adapté), c.-à-d. le soignant et son équipe, le
résident, l’environnement de travail et finalement l’organisation du travail.
5.3.1. Le soignant et son équipe
Ce sujet est le premier des quatre « quadrants » de notre modèle de référence (voir
chapitre 4, modèle de Cloutier et al. adapté).
Des différences dans le degré de mise en œuvre de l’ARS ont été observées entre
les quatre PAB participantes. On parlera ici de « profil ARS » de chaque PAB
participante, en lien avec leur point de vue sur l’ARS. Il sera aussi question du
89
travail en équipe de deux, puisque les dyades observées présentent aussi des
variabilités importantes, qui influencent le degré de mise en œuvre de l’approche.
5.3.1.1. Le « profil ARS» de la PAB influence la mise en œuvre lors des soins
Le terme de « profil ARS » a été développé suite à cette observation de grande
variabilité entre les quatre PAB participantes34. Ce « profil ARS» est teinté non
seulement par leur profil sociodémographique (vu dans la section 4.1), mais aussi
par leurs valeurs, leurs intérêts et leur engagement face à l’ARS (formation et mise
en application), ainsi que leur point de vue sur l’ARS (voir tableau 17; et verbatims
complets voir annexe L).
34 Par soucis de confidentialité auprès des 4 PAB participantes, nous les avons renommées, de manière aléatoire, PAB W, PAB X, PAB Y et PAB Z.
90
Tableau 17: Point de vue de chacune des PAB participantes sur l’ARS et temps écoulé depuis la formation
PAB W PAB X PAB Y PAB Z
Temps écoulé depuis la formation à l’ARS
3-4 ans 3-4 ans 9 ans, ancienne formatrice interne
10 mois
Point de vue sur l’ARS :
Appréciation globale
Ne me sert à rien
Aidante Merveilleuse, résultats extraordinaires
Aidante
Utilité, efficacité Jamais trouvée utile
Utile Elle fait gagner du temps
Très utile
Effets sur résidents
Permet de leur mettre des limites : tous les hommes ici sont charmeurs
Facilite leur collaboration
Aide à diminuer leur agressivité
Facilite leur collaboration
Effets sur elle-même
ND Amène à faire plus attention au respect du résident; plus à l’aise de demander de l’aide d’un autre collègue au besoin
Apporte de la satisfaction face au soin réalisé
Stimule et développe la communication non verbale
Effets sur le soin ND Permet de prendre le temps avec le résident
Nécessaire pour bien faire le soin; Rend le soin plus facile
Permet de se mettre à la place des résidents
Il ressort de ce tableau que la PAB W a une appréciation faible de l’ARS, le trouvant
peu utile ou efficace, même si elle a reçu la formation il y a peu (3-4ans); Elle
perçoit toutefois un point positif à l’ARS, celui de mettre des limites aux résidents
masculins.
Par contre, les trois autres PAB participantes ont une appréciation forte de l’ARS, la
trouvant facilitante, aidante, et même aidant à leur propre satisfaction.
Ce tableau a guidé une réflexion approfondie, nommée plus haut « profil ARS » de
chaque PAB participante, car tous ces éléments qui le constituent ont un impact
direct sur la mise en œuvre de l’approche par les PAB observées lors de leur travail
au quotidien.
91
Ainsi, les figures (6 à 9) qui suivent comparent le degré de mise en œuvre de
chaque PAB participante à la moyenne du groupe (nommé comme « Tous les
soignants »).
Figure 6 : Comparaison de la mise en œuvre de l’ARS par la PAB W à la moyenne de la mise en œuvre des quatre PAB
Sur la figure 6, la courbe de mise en œuvre de l’approche par la PAB W est la
plupart du temps inférieure à la moyenne des quatre PAB. Pour deux catégories,
elle est égale à la moyenne des quatre PAB : la catégorie 1 qui est l’environnement
(dont les quatre PAB se soucient à 100%) et la catégorie 5 qui est la prise de
contact initiale avec le résident. Ce résultat va dans le même sens que son « profil
ARS », peu en faveur de l’ARS. En effet, cette PAB croit très peu en la pertinence et
ne voit pas l’intérêt d’appliquer l’ARS dans son quotidien de travail. Elle dit d’ailleurs
ne plus se souvenir très bien de cette approche. En bref, la figure ci-dessus
démontre qu’elle applique peu l’ARS, et est en adéquation avec son « profil ARS».
Environnement
Adaptation au
résident
Travaild'équipe
centré surrésident
Bullerelationn
elle etcommuni
cation
Prise decontactinitiale
Bullerelationn
elle -toucher
Maintiende
l'autonomie
PAB W 100,0% 71,4% 62,5% 68,8% 78,6% 21,4% 29,6%
Tous les soignants 100,0% 95,5% 86,4% 82,6% 78,8% 63,5% 39,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PAB W Tous les soignants
92
Figure 7 : Comparaison de la mise en œuvre de l’ARS par la PAB X à la moyenne de la mise en œuvre des quatre PAB
Sur la figure 7, la courbe de mise en œuvre de l’approche par la PAB X est tout le
temps égale ou légèrement supérieure à la moyenne des quatre PAB, sauf pour la
catégorie 6 qui est la création de la bulle relationnelle - toucher. Pour cette
catégorie, elle a un résultat légèrement inférieur à la moyenne, ce qui pourrait être
expliqué par sa personnalité « plus réservée » selon sa propre description. Ce
résultat va dans le même sens que son « profil ARS », en faveur de l’ARS. En effet,
cette PAB croit en l’aide que l’ARS peut apporter aux soignants, surtout au niveau
du respect et de la collaboration du résident. En bref, la figure ci-dessus montre
qu’elle applique réellement l’ARS, et est en adéquation avec son « profil ARS».
Environnement
Adaptation au
résident
Travaild'équipe
centré surrésident
Bullerelationn
elle etcommuni
cation
Prise decontactinitiale
Bullerelationn
elle -toucher
Maintiende
l'autonomie
PAB X 100,0% 100,0% 94,4% 91,7% 100,0% 60,0% 47,9%
Tous les soignants 100,0% 95,5% 86,4% 82,6% 78,8% 63,5% 39,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PAB X Tous les soignants
93
Figure 8 : Comparaison de la mise en œuvre de l’ARS par la PAB Y à la moyenne de la mise en œuvre des quatre PAB
Sur la figure 8, la courbe de mise en œuvre de l’approche par la PAB Y est
supérieure à la moyenne des quatre PAB, sauf pour la catégorie 5 qui est la prise
de contact initiale avec le résident (en lien avec la promiscuité dans cette unité qui
fait qu’elle est tout le temps en contact avec les résidents). Ce résultat va dans le
même sens que son « profil ARS », très en faveur de l’ARS. En effet, cette PAB
était elle-même une formatrice interne et croit énormément en la pertinence et
l’intérêt d’appliquer l’ARS dans son quotidien de travail. En bref, la figure ci-dessus
démontre qu’elle applique l’ARS, et est en adéquation avec son « profil ARS».
Environnement
Adaptation au
résident
Travaild'équipe
centré surrésident
Bullerelationn
elle etcommuni
cation
Prise decontactinitiale
Bullerelationn
elle -toucher
Maintiende
l'autonomie
PAB Y 100,0% 100,0% 100,0% 92,6% 61,8% 78,6% 50,0%
Tous les soignants 100,0% 95,5% 86,4% 82,6% 78,8% 63,5% 39,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PAB Y Tous les soignants
94
Figure 9 : Comparaison de la mise en œuvre de l’ARS par la PAB Z à la moyenne de la mise en œuvre des quatre PAB
Sur la figure 9, la courbe de mise en œuvre de l’approche par la PAB Z est égale ou
légèrement inférieure à la moyenne des quatre PAB, sauf pour la catégorie 6 qui est
la création de la bulle relationnelle - toucher. Pour cette catégorie, elle a un résultat
très supérieur à la moyenne, ce qui pourrait être expliqué par son origine ethnique
différente, caractérisée par une culture du toucher importante, tel qu’elle le
mentionne. Ce résultat va dans le même sens que son « profil ARS », en faveur de
l’ARS. En effet, cette PAB croit en l’aide que l’ARS peut apporter aux soignants,
surtout au niveau de la communication et de la collaboration du résident. En bref, la
figure ci-dessus montre qu’elle applique l’ARS, et est en adéquation avec son
« profil ARS».
À l’aide de ces quatre figures, nous avons montré un lien entre le « profil ARS » qui
semble influencer la mise en œuvre de cette approche dans le quotidien de travail…
mais qu’en est-il de cette mise en œuvre lorsque les PAB effectuent le soin à deux?
C’est ce que nous allons développer dans la prochaine section.
5.3.1.2. Le travail en équipe: facilitant ou nuisible
Le travail en équipe, ou en dyade, est ressorti des données recueillies comme un
facteur facilitant la mise en œuvre de l’ARS pour 22 des 28 soins réalisés en équipe
de deux. Pour les six soins restants, le travail en équipe a été rapporté comme
Environnement
Adaptation au
résident
Travaild'équipe
centré surrésident
Bullerelationn
elle etcommuni
cation
Prise decontactinitiale
Bullerelationn
elle -toucher
Maintiende
l'autonomie
PAB Z 100,0% 100,0% 87,2% 75,2% 71,7% 92,9% 29,3%
Tous les soignants 100,0% 95,5% 86,4% 82,6% 78,8% 63,5% 39,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PAB Z Tous les soignants
95
nuisant à la mise en œuvre de l’approche par les PAB. Il faut préciser que les
dyades observées lors de cette étude sont constituées d’une des PAB participantes
et d’une seconde collègue, pouvant être différente d’une journée à l’autre ou d’un
soin à l’autre. Celle -ci peut être une autre PAB, une infirmière auxiliaire ou une
infirmière. Cette collègue peut être une habituée de l’unité/du résident/de l’ARS, une
remplaçante, une intérimaire, une nouvelle, etc. Autant de variantes pouvant
influencer la collaboration lors du soin.
Si on regarde plus en détails les raisons qui ont poussées les PAB participantes à
répondre que le travail en équipe est un facteur nuisant à la mise en œuvre de
l’ARS pour 6 des 44 soins observés, on découvre que :
- Pour 5 de ces soins, la PAB participante n’était pas en accord ou pas à l’aise
avec la manière dont l’autre soignante réalisait le soin (« Ma collègue n’a
pas le PDSB ni l’ARS, du coup elle ne stimule pas le résident mais fait les
choses à sa place en tirant, bousculant », « La gestion du soin à deux s’est
mal passée (…) on parlait et donnait des consignes toutes les deux en
même temps, du coup, je me suis mise en retrait », « Moi, si je l’avais fait
seule, j’aurais été plus rapide et efficace, mais j’étais avec ma collègue qui
aime prendre son temps avec le résident et en plus elle le connaît bien,
alors, je me suis effacée », « Ma collègue ne faisait pas tout, je devais
compléter (…) je veux bien croire que c’est parce qu’on vient de changer de
module et qu’on est pas à jour sur l’évolution du résident depuis le dernier
soin avec lui, mais là je trouve que c’était limite et qu’elle faisait mal son
boulot, alors je rajoutais des petits bouts après »)
- Pour le dernier des 6 soins, la PAB a interprété le travail d’équipe dans un
sens plus large que celui de la dyade lors du soin en cours; En effet celle-ci
rapporte être insatisfaite du travail d’équipe en référence à son collègue de
nuit : « Mon collègue de nuit n’a pas fait son travail en changeant la couche
tôt ce matin, donc on se retrouve avec une présence de selles et nous
devons donc faire une changement de couche supplémentaire pour y
palier». Par contre, pour la dyade du soin en cours, elle rapporte en être
satisfaite.
Il ressort de ces différentes raisons énoncées par les PAB que le travail en équipe
peut être un élément nuisant à la mise en œuvre de l’ARS lorsqu’il n’y a pas
96
consensus sur la manière de réaliser le soin en équipe et lorsque cela crée un
malaise pour la PAB participante.
Un « profil ARS » pour chaque dyade n’a toutefois pas pu être réalisé étant donné
l’importante variabilité des dyades, par contre, la chercheure a constaté que les
quatre PAB observées utilisaient souvent les mêmes stratégies dans un même type
de situation de travail en équipe quand celui-ci nuisait à la mise en œuvre de l’ARS :
le « retrait ». Ce point sera développé dans la section 5.1.3.1.2.2 sur les stratégies
observées lors du travail d’équipe.
5.3.1.2.1. Le travail en équipe prescrit et le travail en équipe réel
Lorsque les PAB ont été questionnées sur les raisons pour lesquelles elles
réalisaient le soin en équipe, la plupart nous ont répondu que « c’est ce qui est
demandé, ce qui a été décidé en haut ». Il s’agit donc d’un mode opératoire
« prescrit ». Il est inscrit sur leur feuille de route, et parfois communiqué ou modifié
lors des réunions de début de quart de travail ou d’équipes. Cette prescription
repose sur différents facteurs liés au résident (par exemples, comportement
particulier, collaboration difficile en lien avec un comportement difficile ou
perturbateur, obésité), au type de soin (par exemples, une toilette complète, un
transfert difficile, la nécessité d’une infirmière auxiliaire pour accomplir un acte
réservé).
Selon les données recueillies, ces facteurs à l’origine du travail à deux « prescrit »,
ne sont pas toujours très clairs pour les PAB participantes, pas toujours compris, et
pas toujours « à jour ». En effet, lors des verbalisations, trois des quatre PAB
rapportent que parfois, elles choisiraient de faire certains soins seules, avec certains
résidents, à certains moments de la journée, ou en fonction de l’humeur ou du
comportement du résident au moment-même du soin. De plus, les quatre PAB
mentionnent que ce travail en équipe « prescrit », s’il ne leur semble pas
nécessaire, leur fait perdre du temps (car elles trouvent que « le travail en équipe,
s’il n’est pas nécessaire, fait perdre du temps à une des deux soignantes »), mais
elles arrivent toujours à finir ce qu’elles ont à faire (en utilisant une stratégie qui
consiste à raccourcir le temps utilisé pour réaliser des tâches connexes (ranger du
linge, remplir les armoires, etc.) dont elles maîtrisent la durée). De plus, elles
rapportent que si la dyade est harmonieuse, elles aiment mieux travailler en équipe
que faire le soin seule.
97
Lors des périodes d’observations, il est arrivé trois situations où les PAB
participantes n’ont pas réalisé le travail en équipe tel que prescrit et c’est une des
deux soignantes qui a réalisé le soin seule. Cette décision a été est motivée par une
raison différente chaque fois: une incompatibilité dans l’horaire des soins réalisés
par les deux soignantes ce jour-là (pas disponibles au même moment et au bon
moment); une décision informelle du collectif de travail (devançant la mise à jour à
venir de la liste des tâches) ; une occasion saisie, compte tenue de la bonne
collaboration du résident une fois le soin débuté à deux.
La situation inverse se produit aussi parfois : il arrive aux soignantes de réaliser des
soins en équipe, même si ce n’est pas prescrit, parce que le comportement du
résident le requiert, parce qu’il collabore peu ou pas, parce qu’il a fait une chute (et
que cette information n’est pas encore intégrée dans la feuille de route), parce qu’un
équipement n’est pas disponible ou est défectueux, parce que la PAB en charge du
soin connait pas/peu le résident, parce qu’elle est nouvelle dans l’unité, parce que
« ça va plus vite à deux pour ce résident, pour ce soin-là», etc.
On peut donc dire que le travail en équipe « prescrit » n’est pas toujours le travail en
équipe « réel ». Les outils de communication, pas assez à jour, en sont la cause qui
ressort le plus souvent dans les verbalisations. Par contre, dans la majorité des cas,
ces différences entre le travail en équipe prescrit et le travail en équipe réel mises
en évidence ici sont dans l’objectif d’une meilleure adaptation au résident, et dans
ce sens en faveur d’une mise en œuvre de l’ARS.
5.3.1.2.2. Les stratégies observées lors du travail en équipe
Lorsque le soin est donné par une dyade de deux soignantes, différents modes
opératoires ont été observés, dont certains révèlent des stratégies d’adaptation à la
dynamique de la dyade. Voici trois modes opératoires observés:
-La collaboration : Ce mode opératoire est souvent adopté lorsque les deux
soignantes ont la même vision de l’approche, du soin à effectuer et des capacités
du résident. Elles se complètent et sont alors en harmonie; aucune des deux ne
prend le leadership.
Exemple : extrait de l’autoconfrontation avec la PAB Y :
Donc, pendant le soin, il y a comme un « feeling » qui se crée entre nous deux. Si c’est moi qui va vers le lavabo en premier, qui prend la
98
débarbouillette… Donc, c’est moi qui vais laver… L’autre va prendre la serviette sèche. Elle va l’essuyer. Non, on n’a pas besoin de se dire : « Je vais faire ça. Tu vas faire ça. Je vais faire ça. ». C’est sûr que, si c’est quelqu’un « d’inhabitué», quelqu’un qui ne connaît rien, là, je vais plus diriger. Mais sinon, ça se fait tout seul. Je pense qu’on initie le mouvement, puis, l’autre complète, et inversement (…) Ici, on travaille souvent avec les mêmes collègues, alors je sais d’avance que ça va être facile de faire les soins à deux quand c’est avec collègue M, mais moins avec ma collègue N (…) Parfois même, si je sais que je travaille avec une avec qui ça clique bien et que je sais qu’on va être efficaces, je fais un peu plus de soins à deux ce jour-là, pour prendre de l’avance sur les autres soins de la semaine à faire en équipe de deux.
-La prise du leadership : Ce mode opératoire est souvent adopté lorsque la
soignante se sent plus à l’aise de gérer le soin, lorsqu’elle connaît mieux l’état
actuel du résident ou les évènements récents à son sujet, ou parfois lorsqu’elle veut
éviter que sa collègue ne prenne le leadership (lorsqu’elle sait qu’elle ne partage
pas sa vision, qu’elle n’aime pas sa façon de faire). Ce leadership est pris avec ou
sans concertation, avec ou sans collaboration dans cette décision. Exemple : «La
dernière fois qu’on a fait ce soin ensemble, je n’ai pas aimé et comme elle poussait
ce résident, alors, je me suis imposée. Je me suis placée face au monsieur et je lui
ai parlé dans les yeux. Je lui ai expliqué comment le soin allait se dérouler… pour
lui, mais aussi pour lui annoncer à elle comment je voulais qu’il soit réalisé. Elle a
suivi et ça s’est très bien passé » (Soin 40).
-Le retrait : Ce mode opératoire est adopté lorsque la soignante se sent mal à l’aise
dans le soin en cours ou lorsqu’elle juge que sa participation adéquate serait sans
effet ou nuisible pour le soin. La soignante reste présente et participe au soin, mais
en prenant uniquement une position « de support» à l’autre soignante. Par
exemple :
* lorsque la soignante ne veut pas laisser paraître l’incompatibilité de la dyade à
travers le soin donné (« Il n’y avait pas une belle complicité. Je prenais le temps
d’expliquer au résident ce que j’allais faire alors que ma collègue le poussait et le
tirer pour le faire directement. Je me suis du coup mise en retrait » : Soin 6),
* lorsqu’elle connaît peu ou pas le résident (« J'ai moins de contact avec le résident,
je me suis effacée »: Soin 23), lorsque le résident dirige sa communication vers sa
collègue (meilleur lien, plus habituée – « Mme ne parlait aujourd’hui qu’avec ma
collègue de dyade, j’ai respecté cela et je me suis donc effacée » Soin 38),
99
* lorsque le résident refuse de collaborer avec elle (« Mme était vraiment de
mauvaise humeur aujourd’hui et ne voulait pas me voir, ne voulait pas que je
m’occupe d’elle. J’ai été cherché ma collègue (de dyade) et c’est elle qui a fait le
soin. Mme s’est calmée et a coopéré » : Soin 48),
* lorsqu’elle veut laisser sa collègue gérer le soin dans un but d’apprentissage ou
d’évaluation (stagiaire, nouvelle collègue – « J’aurais fait en plus le dos, la bouche,
le visage. Je lui ai laissé oublier ces zones sans intervenir pour les biens de la
formation, mais je suis repassée après pour le faire » : Soin 23).
On voit dans ces exemples de retrait que d’opter pour ce mode opératoire a un but
d’appui du travail de sa collègue. Par contre, lorsque l’harmonie dans la dyade n’est
pas bonne, on remarque que les PAB restent centrées sur le soin en cours et le
respect du résident, « quoi qu’il arrive dans la dyade », et qu’elles s’adaptent à la
dynamique en cours.
Finalement, il est important de noter que, lors de cinq soins (sur six) pour lesquelles
les PAB ont rapportés que le travail d’équipe nuisait à la mise en œuvre de l’ARS,
elles ont toutes utilisées la stratégie de retrait.
Pour conclure sur le thème du travail en équipe, il ressort des données recueillies,
que tous les soins réalisés en dyade qui se sont bien déroulés selon les PAB
participantes et pour lesquels il y a eu mise en œuvre de l’ARS possédaient un point
commun : une collaboration harmonieuse dans la dyade des soignants qui le
réalisaient. Cette collaboration harmonieuse permettant la création d’une bulle
relationnelle (incluant le résident mais aussi les deux soignantes) facilitant le soin;
bulle relationnelle si importante dans l’ARS, qu’on pourrait élargir et appeler « bulle
de l’ARS ».
De plus, il ressort des données recueillies que la présence de cette « bulle de
l’ARS », créée par les soignantes autour de ces soins, permet de compenser ou de
récupérer la présence d’éléments perturbateurs tels qu’un environnement nuisible,
la présence nuisible d’un autre résident, un contexte défavorable et même parfois
un imprévu ou une perturbation.
Par exemple dans le soin 21, lorsque les soignantes sont arrivées pour lever la
résidente au début de leur quart de travail, la couche de celle-ci était souillée (car le
collègue de nuit ne l’avait pas changée au petit matin). La résidente en était très
100
fâchée et refusait de se faire manipuler. Cet imprévu a été habilement géré par la
PAB participante en détournant l’attention de la résidente sur le temps qu’il faisait
dehors, tout en proposant à celle-ci de porter une couche propre avant l’arrivée de
sa visite pour pouvoir aller prendre l’air rapidement avec elle. Pendant ce temps, sa
collègue changeait la couche sans intervenir verbalement. La résidente a collaboré,
était de bonne humeur et faisait même remarquer aux soignantes les oiseaux qui
passaient devant sa fenêtre. La PAB m’a expliqué par la suite qu’elle savait que
cette résidente serait collaborante si elle trouvait un sens au soin et qu’en plus elle
avait hâte de recevoir la visite de sa famille en matinée. La PAB a rapporté être
satisfaite du déroulement de ce soin malgré l’imprévu et satisfaite du travail en
dyade avec sa collègue, mais insatisfaite par rapport au travail d’équipe avec son
collègue de nuit.
Un autre exemple, celui du soin 30, démontre que la « bulle de l’ARS » permet de
compenser un environnement nuisible : La PAB participante me rapporte que la
chambre de cette résidente est exiguë et sa disposition ne permet pas un soin
sécuritaire. En entrant, elles saluent la résidente et lui annoncent le soin qu’elles
vont réaliser et qu’elles vont d’abord déplacer les meubles. Elles en rigolent toutes
les trois. Une discussion entre la résidente et la PAB participante débute pendant
que sa collègue déplace le fauteuil, la table de chevet et recentre le lit. Le soin
commence ensuite, dans une « bulle de l’ARS » sereine et agréable.
Par contre, au fil de ces observations et de leur analyse, il ressort clairement que
pour arriver à créer cette « bulle de l’ARS », la connaissance préalable du résident
est très importante; c’est ce thème que nous allons aborder dans la prochaine
section.
5.3.2. Le résident
Ce sujet est le second des quatre « quadrants » de notre modèle de référence (voir
chapitre 4, modèle de Cloutier et al. adapté).
Un des déterminants principaux qui est rapporté par les PAB participantes comme
influençant la mise en œuvre de l’ARS, ou le besoin de l’appliquer plus intensément,
est le résident lui-même et ses caractéristiques personnelles. Il ressort en effet que
le résident a une influence significative sur la mise en œuvre de l’ARS lors du
déroulement du soin : Pour le quart des soins observés les PAB rapportent que les
101
caractéristiques du résident ont « nui » à la mise en œuvre de l’ARS, ou plus
précisément « complexifié » celle-ci; Alors que pour les trois autres quart des soins,
elles rapportent que les caractéristiques du résident, mais surtout leur connaissance
de celles-ci, ont facilité la mise en œuvre de l’approche. C’est ce que nous allons
voir ici en détails.
En effet, la connaissance préalable du résident ressort clairement des données
recueillies comme étant le facteur clé influençant la mise en œuvre de l’ARS, pour
98% des soins observés. En effet, les verbalisations des PAB participantes à ce
sujet sont très explicites. Enfin, sachant que cette connaissance préalable du
résident facilite leur travail, elles vont à la recherche de celle-ci, lorsque cette
information ne leur arrive pas. Nous développerons ici les différentes sources
d’information de cette connaissance. Finalement, nous développerons les stratégies
des PAB observées pour aller chercher la collaboration du résident, qui découlent
de cette connaissance préalable.
5.3.2.1. Les caractéristiques du résident
Tel que mentionné plus haut, les PAB rapportent que les caractéristiques du
résident ont « complexifié » la mise en œuvre de l’ARS dans le quart de soins
observés (25%). Elles entendent par ces caractéristiques : le genre du résident (par
exemple c’est le cas lorsqu’une soignante réalise un soin auprès d’un résident
homme : « Celui-ci aura tendance à avoir une main baladeuse alors qu’une
résidente femme ne l’aurait pas » soin 19), sa compréhension des consignes (« Si
on lui avait laissé plus de temps pour comprendre ce qu’on lui demandait, il aurait
participé » soin 11; « Lorsqu’on est deux soignantes, il ne comprend pas bien et est
vite mêlé » soin 40), son comportement lors du soin (« On a voulu faire conversation
avec la résidente mais elle n’a pas aimé et a grimpé dans les rideaux » soin 31), ses
préférences et habitudes antérieures (« On fait toujours attention à ne pas lui
donner d’ordres, elle n’aime pas, à cause de son passé… Parfois on tourne autour
du pot ou on fait de l’humour pour lui demander de participer » soin 39), etc.
Pour les trois autres quarts des soins (75%), les PAB participantes rapportent que
les caractéristiques du résident, et leur connaissance de celles-ci, ont facilité la mise
en œuvre de l’approche. C’est le cas par exemple lorsque le résident est capable de
participer au soin («Elle a voulu essayer de se laver le visage, je l’ai laissée faire car
je savais qu’elle savait déjà laver ses bras » soin 38), lorsque le résident est connu
102
de la PAB (« Je connais bien la dame, on a une bonne complicité. La bulle
relationnelle est comme présente dès que nous nous disons bonjour » soin 5),
lorsque la communication verbale ou non verbale est possible (« La résidente
écoutait ce qu’on lui disait, elle regardait nos gestes et on voyait qu’elle suivait le
déroulement du soin, même sans savoir communiquer verbalement » soin 30),
lorsque les préférences et habitudes du résident sont connues par la PAB (« Je sais
que cette résidente n’aime pas se sentir inférieur, plus basse physiquement que
nous… du coup, je fais la majeure partie de sa toilette assise et elle collabore
vraiment mieux; le moment que nous passons ensemble est du coup de meilleure
qualité » soin 38).
Ces exemples de soins observés nous démontrent à quel point les caractéristiques
du résident ont une influence sur la mise en œuvre de l’ARS lors du déroulement du
soin, mais ils démontrent aussi l’impact considérable de la connaissance préalable
du résident par la PAB; c’est ce que nous allons maintenant développer.
5.3.2.2. La connaissance préalable du résident, un facteur clef pour la mise en
œuvre de l’ARS
Toutes les données recueillies auprès des PAB participantes nous rapportent que
c’est LE facteur clé dans la mise en œuvre de l’ARS, pour 43 des 44 soins observés
(98%). Le soin pour lequel ce facteur n’a pas été aidant était un soin réalisé avec un
nouveau résident, dont le pour lequel la PAB n’avait reçu aucune information.
Les commentaires des PAB au sujet de la connaissance préalable du résident sont
très explicites : « Je sais comment l'aborder et initier le mouvement» (Soin 8); « Ça
aide de connaître la personne. Je sais quoi faire. Mme n’aime pas se faire
manipuler pour rien » (Soin 14); « Je discute avec le résident au sujet des membres
de sa famille (car je les connais, je suis du même coin) et le soin se fait tout seul »
(Soin 21); « Mme est capable de se tourner. On peut lui demander de nous aider »
(Soin 33); « Dans la journée, je lui parle et elle est plus sympa. Il faut lui expliquer
beaucoup pour obtenir sa collaboration » (Soin 41); « Surprise! Elle a commencé à
se laver, c'est la 1ère fois, Je vais voir si elle le refait dans les prochains jours. Je
vais réessayer, valider, surveiller (car encore hier, elle s’était habillée avec deux
bobettes!) » (30).
103
5.3.2.2.1. Sources d’informations relatives à la connaissance préalable du résident
Lorsqu’on questionne les PAB sur leurs sources de cette connaissance des
résidents, il est intéressant de comprendre comment elles s’organisent pour y avoir
accès : en effet, aucune PAB rapporte avoir accès ni à une présentation de cas en
réunion d’équipe hebdomadaire précédent l’arrivée du résident, ni au dossier
médical ou à la toilette évaluative35. De plus, elles rapportent que par leur titre
d’emploi, elles n’ont pas le droit d’accéder aux dossiers médicaux des résidents;
Elles pensent que les résultats de la toilette évaluative, s’ils existent, se trouvent
dans ces dossiers.
Comme le présente le tableau 18, la connaissance préalable des résidents que les
quatre PAB participantes rapportent se bâtit grâce aux soins déjà effectués avec ce
résident, les discussions entre collègues, les réunions de quart de travail et l’histoire
de vie du résident36. Les discussions avec la famille et la feuille de route sont aussi
parfois une source d’information rapportées par les PAB. Voici ci-dessous le tableau
détaillé de leurs réponses à ces sources possibles de connaissance préalable du
résident.
35 Toilette évaluative = portrait détaillé des capacités et incapacités du résident à participer à ses soins d’hygiène, réalisé par un(e) ergothérapeute. Exemple voir annexe M.
36 Histoire de vie = photos, journal du client, documents laissés par ses proches pour mieux le connaître
104
Tableau 18: Fréquence des réponses concernant la source d’information sur les résidents pour les 4 PAB
Sources TOTAL A01 B02 C03 C04
(sauf 1 soin = nouveau résident)
Soins déjà effectués avec ce résident
4/4 PAB Oui Oui Oui Oui
Discussions entre collègues
4/4 PAB Oui Oui
+ TS37
Oui Oui
Réunions d’équipes
3/4 PAB Non Oui Oui Oui:
Inf. Au rapport le matin
Histoire de vie du résident
2/4 PAB Non Non Oui Oui:
Info à hauteur du lit
Autre :
2/4 PAB Oui :
Famille
Non Oui :
Feuille de route
Non
Accès au dossier
0/4 PAB Non Non Non Non
Données de la toilette évaluative
0/4 PAB Non Non Non Non
Les réponses des PAB à cette question nous font réaliser qu’elles ont toutes accès
à de l’information concernant les résidents principalement durant leur travail
quotidien effectué auprès du résident, que ce soit par des discussions informelles
entre collègues ou par un historique personnel de soins avec ces résidents. La
plupart des PAB (3 sur 4) rapportent aussi recevoir de l’information concernant les
résidents lors des réunions de début de quart de travail. De plus, la PAB B02
mentionne recevoir régulièrement de l’information de la part de la travailleuse
sociale de l’unité.
Comme il est indiqué au chapitre 4, il n’y a pas de réunion formelle de début de
quart de travail dans l’unité A; la transmission d’informations se fait principalement
37 TS = travailleuse sociale
105
verbalement, de manière informelle, durant la journée et au fil des évènements ou
besoins. Par contre, la PAB de cette unité mentionne qu’une riche source
d’information concernant les résidents est leur famille. Dans cette unité prothétique,
le contact avec la famille est vraiment très présent, tout en étant une des tâches
importantes de la PAB (c.-à-d. prendre contact avec la famille, échanger avec eux
pour connaître l’histoire du/de la résident(e), connaître ses préférences, ses irritants,
ses habitudes, etc.), pour garder ce milieu plus « familier » pour le résident. Ce
contexte favorise la prise de temps par la PAB pour échanger avec la famille des
résidents, plus que dans les unités « classiques ».
Ensuite, les deux PAB de l’unité C mentionnent qu’elles ont actuellement, grâce à
un projet en cours de panneau d’information personnalisé placé à la tête du lit du
résident qui donne rapidement accès à l’information quant à l’histoire de vie du
résident (voir la section 5.3.4.4. sur les projets en cours) avec ses besoins
particuliers, ses aides à la marche mais aussi ses préférences, comment il/elle
aime se faire appeler, sa routine etc. Par contre, on peut voir dans le tableau 18 que
la PAB B02 mentionne n’avoir aucun accès à l’histoire de vie du résident.
De plus, une seule des quatre PAB, la PAB C03, rapporte qu’une de ses sources
d’information concernant les résidents est la feuille de route. Toutefois, la PAB C04
qui travaille sur la même unité qu’elle, ne rapporte pas la feuille de route comme
source d’information. Ceci pourrait être expliqué par la perception qu’elles ont
chacune de cette fameuse feuille de route et l’utilité qu’elles lui trouvent. En effet,
lors des observations en situation réelle de travail, la PAB C03 s’y est référée à
plusieurs reprises pour organiser ses soins, gérer ses interventions et décider de
l’approche qu’elle allait prendre avec chaque résident. Elle a mentionné à plusieurs
reprises l’utilité de ce document, comme information de base, même s’il n’est pas à
jour et qu’elles en savent souvent plus que son contenu. Par contre, lors des
observations en situation de travail de la PAB C04, elle se référait beaucoup moins
au plan de travail, tout en exprimant son insatisfaction face à son côté incomplet et
pas à jour, et avait plutôt tendance à questionner ses collègues ou même parfois le
résident lui-même. Nous avons donc ici deux visions différentes d’un même outil de
travail, qui somme toute, semble manquer de mise à jour pour être vraiment efficace
et utilisé tel qu’il devrait l’être.
106
Finalement, aucune des quatre PAB participantes n’a rapporté comme source
d’information concernant le résident le dossier médical du résident et les données
de sa toilette évaluative.
Par ailleurs, lors de l’arrivée d’un nouveau résident, les PAB rapportent avoir peu
d’informations à son sujet au rapport de début de quart de travail. Ce qui est
transmis, ce sont des observations des autres soignants, sous la forme
d’interrogations, mais pas d’informations précises et/ou pratiques sur ses capacités
pour aider la PAB à réaliser les soins, ni d’éléments de son histoire de vie. (« On ne
sait pas sa routine. Il est réticent. Il s’est couché habillé hier soir. Nous sommes en
période d’évaluation et d’adaptation mutuelle » - Soin 34). Les PAB rapportent que
malheureusement les informations transmises officiellement lors de l’arrivée d’un
nouveau résident se font lors d’une réunion d’équipe, la plupart du temps après
l’arrivée dudit résident.
Par contre, sur les trois unités participantes, les observations ont permis de ressortir
que les soignants se transmettent souvent des informations de façon informelle, la
plupart du temps sur l’état des résidents et leur évolution, de façon verbale et « sur
le vif ». En effet, il y a beaucoup de connaissances et d’informations qui sont
transmises d’un ou plusieurs soignants à un ou plusieurs autres soignants, en pleine
tâche de travail. Souvent, ce sont les informations qui ont été recueillies dans les
derniers jours, les dernières heures, voire les dernières minutes par l’ensemble du
personnel soignant au sujet de chaque résident. La plupart du temps, ces
informations ne se trouvent pas encore sur la feuille de route et n’ont pas été
transmises au cours d’une réunion d’équipe (mais par contre, souvent au cours d’un
transfert de quarts de travail, aux soignants présents). Ces informations peuvent
concerner la nouvelle technique pour arriver à ce que le résident participe au
maximum à son soin, ou un nouveau ‘truc’ qui lui permet de manger de façon plus
autonome, ou un moment idéal dans la journée où il collabore plus, ou une tâche
qui vient d’être reportée à cette après-midi à sa demande, etc.
En résumé, on peut décrire ainsi les transmissions informelles d'information:
Par écrit :
o via des papiers collés sur les portes des chambres ou de la salle de bain
commune afin d’avertir le collègue, par exemple sur les changements
réalisés sur l’horaire prescrit des toilettes totales (unité prothétique A)
107
o via le tableau d’information collé sur le mur à la tête de lit du résident
(projet pilote à venir - unité C), avec des pictogrammes
Oralement:
o à sa collègue directe (équipe de deux PAB): durant un soin à deux,
durant deux soins réalisés en parallèle dans une même chambre avec
deux résidents différents ou dans la salle à manger, en parlant fort d’une
chambre à l’autre, dans le couloir entre deux tâches/soins ou en
préparation d’un nouveau soin et en période de pause
o aux autres collègues, aux autres équipes de deux PAB : la plupart du
temps dans le couloir (entre deux tâches/soins ou en préparation d’un
nouveau soin), mais aussi en parlant fort d’une chambre à l’autre, en
période de pause, avant/pendant/après les réunions de quart et
d’équipe, via le talkie walkie (projet pilote en cours – unité C). Lorsqu’il y
a une rotation des équipes, un retour de congé ou la présence de
nouveaux/remplaçants, ces échanges se font d’emblée plus
rigoureusement et sont plus complets.
Ces transferts informels d’informations sont très fréquents et démontrent une
excellente entraide et collaboration, en général, entre les soignants. Ceux-ci savent
qu’ils ont besoin de toutes ces informations afin de réaliser adéquatement leurs
soins et leurs tâches, et qu’ils ont besoin de prendre l’initiative de se les transmettre
entre eux. Ces stratégies font d’ailleurs ressortir le peu d’outils formels efficaces et
efficients disponibles. D’ailleurs, lorsque ces informations ne sont pas ou peu
transmises, ils en voient les répercussions sur leurs soins et sur la relation avec les
résidents. Cela a pour effet de créer des tensions entre eux, car ils sont fâchés que
les soignants ne leur aient pas transmis ces informations à temps. De plus, lorsqu’ils
y a des tensions entre des soignants, ils réagissent en coupant cette transmission
informelle d’informations (sauf les informations nécessaires de base), ce qui a pour
conséquence de rendre le travail plus difficile aux soignants ciblés et de les isoler
dans la dynamique d’entraide.
En conclusion, il ressort que les sources principales d’information des PAB
observées concernant les résidents sont en lien avec le travail réel quotidien
effectué auprès du résident par les PAB et l’échange informel de ces informations
entre elles. Ensuite, vient l’information transmise formellement durant les réunions
d’équipe de quart de travail, ainsi que les échanges avec la famille. La feuille de
route et les réunions d’équipe ressortent peu comme une source d’information
108
concernant la connaissance préalable du résident, ou alors étant peu à jour ou
arrivant trop tardivement.
5.3.2.2.2. Les stratégies pour stimuler la collaboration du résident découlant de
sa connaissance préalable
À travers les réponses développées par les PAB et leurs verbalisations, il ressort
que la connaissance préalable du résident (toutes sources confondues) est à la
base des stratégies de l’ARS utilisées durant le soin pour stimuler sa collaboration.
Quelques exemples en sont donnés ici.
- Trouver des moyens de gestion des émotions du résident:
*« Au début, elle résistait, elle a réagi car son amie était partie. (A la chercheure : Notre stratégie est de faire le soin des deux dames en même temps, chacune par une soignante et chacune dans leur propre chambre (individuelle). Si elles ne se voient plus, elles ne sont pas inquiètes, mais si elles voient l’autre seule dans le couloir, elles paniquent et résistent. Ensuite, les deux dames se retrouvent toutes les deux à nouveau ensemble et prêtes). Après avoir capté son attention, elle a collaboré » (Soin 4)
* « C’est toujours difficile au début. Mais, je suis habituée avec elle, j’ai un bon contact. Le contact est à créer mais après c’est ok. Quand elle est couchée, elle est plus difficile…. C’est toujours comme ça! Alors, on s’adapte et on se prépare en conséquence ou on revient plus tard. Il ne faut pas verbaliser à ce sujet car elle réagit négativement » (Soin 43)
- Utiliser les capacités connues du résident:
* « Le contact est difficile. Elle est hyperactive. Je lui laisse toujours le temps de comprendre. Prendre le temps, puis, elle collabore et m’aide » (Soin 6)
* « Madame s'est essuyée cette fois, alors que c'était plus pour l'occuper; C’est ma stratégie habituellement » (Soin 8)
* « La stratégie ici c’est un intervenant qui interagit à la fois, qui donne une consigne à la fois. Il n’y a pas besoin de répéter et elle participe » (Soin 9)
109
- Parler de son histoire de vie connue pour lui changer les idées durant le
soin:
* « J’ai argumenté par contre pour que Monsieur collabore. Au départ il voulait bien; Il a accepté lors de l'approche, au déjeuner, mais c’était difficile une fois rendu dans la salle de bain avec la remplaçante (nouvelle, pas connue). Monsieur voulait se cacher les parties intimes, comme toujours. J’ai détourné son attention : j’ai chanté, parlé de sa conjointe et je sentais que je pourrais avoir sa collaboration malgré tout; J’ai un bon lien avec lui » (Soin 2)
- Utiliser les informations transmises lors des réunions d’équipe afin de
rendre le soin le plus agréable possible :
* « Cette dame allait beaucoup mieux avant, elle en a reperdu. En réunion, on a su qu’elle a fait une chute jeudi, il y a quelques jours, et elle a tout reperdu » (Soin 11)
* « Cette dame est épuisante, autoritaire, dure avec nous. C'est elle qui décide. Elle est méprisante avec les soignantes. Elle a des capacités mais elle se laisse aller. Madame fait toujours des demandes qui nous mettent en échec. Il y a eu une discussion de cas en réunion d’équipe sur cette dame justement, pour mieux la comprendre, mieux intervenir et de façon uniforme » (Soin 43)
* « La réussite de l’intervention dépend de ‘la bonne personne au bon moment’. Au besoin, on fait un changement de soignante, c’est ce qui a été dit de faire avec elle. Quand elle est couchée, on sait qu’elle sera incohérente car elle est fatiguée et donc plus difficile, pas collaboratrice et dérangée par notre présence » (Soin 38)
Tout ceci démontre comment les PAB tentent de stimuler la collaboration du
résident lors du soin… mais, qu’en est-il vraiment de cette collaboration? C’est ce
que nous développerons dans la section 5.4.2 concernant les effets sur le bien-être
des résidents.
Pour conclure cette section sur les facteurs liés aux résidents comme influençant la
mise en œuvre de l’ARS, il ressort que la connaissance préalable du résident est un
élément-clé facilitant la mise en œuvre de l’ARS. Dans le quotidien actuel des PAB
participantes, les sources de cette connaissance sont majoritairement informelles et
en lien avec l’esprit d’équipe. Les PAB participantes sont conscientes de
l’importance de cette connaissance préalable du résident, et vont à la source
chercher ces informations dès qu’elles en ont besoin. Ceci nous amène à parler de
l’influence des ressources offertes par l’organisation sur la mise en œuvre de l’ARS.
110
5.3.3. L’environnement physique de travail
Ce sujet est le troisième des quatre « quadrants » de notre modèle de référence
(voir chapitre 4, modèle de Cloutier et al. adapté); Il comprend les espaces de travail
(chambres, salles de bain, couloirs, salles communes, etc.), le type d’unité
(prothétique ou traditionnelle), ainsi que la disponibilité et les caractéristiques des
équipements (encombrement, usure, utilisation, lieu de stockage, etc.).
Selon les données recueillies, l’environnement physique du soin est un facteur très
préoccupant pour les PAB participantes, pour 100% des soins observés, toutes
unités confondues. Par contre, lors des verbalisations, les PAB travaillant sur les
unités traditionnelles rapportent des insatisfactions face à leur environnement
physique, et c’est dans ce sens qu’elles perçoivent leur environnement comme un
facteur très préoccupant; Alors que les verbalisations de la PAB travaillant sur l’unité
prothétique reflètent sa satisfaction face à son environnement physique, elles
reflètent aussi sa vigilance constante face à l’adaptation de celui-ci au soin à
donner, et c’est dans ce sens qu’elle le perçoit comme un facteur préoccupant.
Quand on analyse plus en détails les données recueillies, les PAB travaillant sur les
unités traditionnelles rapportent être préoccupées continuellement par leur
environnement physique car elles doivent composer avec, en le gérant et le
modifiant sans cesse, afin que le soin qu’elles y donnent soit sécuritaire pour tous,
c.-à-d. pour le résident et pour elle(s)-même. Elles perçoivent que cet
environnement physique est inadéquat et mal adapté. De plus, elles ont le souci d’y
être les plus efficaces possible, en fonction de chaque soin à donner (ex : sortir le
fauteuil gériatrique de la chambre du résident afin d’avoir assez de place autour du
lit pour le contourner durant le soin à donner au lit; avoir assez d’espace autour du
lève-personne pour ne pas cogner le résident à un meuble encombrant ou autres
lors du transfert; à la fin du soin, placer le lit contre le mur du fond lorsque le
résident est assis dans son fauteuil et qu’il va recevoir de la visite, etc.). Les PAB
participantes, rapportent en général que leur environnement physique de travail
« est vieux, usé, étroit, mal aéré » mais aussi « peu/pas sécuritaire et énergivore ».
Lors des séances d’observation, la chercheure a entre autres assisté à un échange
entre plusieurs soignants (PAB, infirmières et physiothérapeute) sur l’état désuet et
non sécuritaire de certains équipements toujours en fonction sur les unités. C’est
donc la gestion de leur environnement physique qui occupe et préoccupe les PAB
participantes, Elles voient celui-ci comme un facteur nuisible à la mise en œuvre de
111
l’ARS car celui-ci les empêche en quelque sorte de se centrer sur le soin et la bulle
de l’ARS.
Par contre, les verbalisations recueillies auprès de la PAB travaillant sur l’unité
prothétique au sujet de l’environnement physique sont positives. Tel que décrite
précédemment, cette unité est plus récente, les espaces de travail et de vie sont
plus spacieux, volontairement moins encombrés, les chambres sont individuelles et
plus grandes, etc. La PAB qui y travaille se dit donc plus satisfaite de son
environnement physique de travail que les autres PAB participantes.
5.3.4. L’organisation des soins et du travail
Ce sujet est le dernier des quatre « quadrants » de notre modèle de référence (voir
chapitre 4, modèle de Cloutier et al. adapté). Nous allons aborder ici la répartition
des tâches et le travail prescrit, l’accès à l’information et les outils de
communication, les contraintes temporelles, les projets en cours et finalement la
présence d’une tierce personne.
5.3.4.1. La répartition des tâches et le travail prescrit
Selon les verbalisations des PAB, la répartition des tâches n’est pas toujours juste
et équitable, la rotation des équipes est parfois irrégulière. Les PAB rapportent que
cela crée des tensions et des insatisfactions, qui influencent la mise en œuvre de
l’ARS car elles se disent préoccupées par ces déséquilibres. Par contre, des
échanges volontaires d’horaire ou de tâches sont possibles. Toutefois, les PAB
rapportent que ces éléments leur prennent du temps et de l’énergie, qu’elles
n’utilisent du coup pas pour mettre en œuvre l’ARS.
Une des principales difficultés rapportées concerne la rétention du personnel
régulier et le remplacement lors des vacances et maladies. Lors des périodes
d’observations, il n’y a qu’une unité sur les trois qui est constitué d’une équipe
régulière complète, les deux autres étant en sous-effectifs. Certains soignants
engagés via des agences de location de personnel sont toutefois temporairement
présents sur place, sporadiquement, ce qui demande formation et supervision de la
part de l’équipe régulière. Les PAB participantes estiment que ce travail
supplémentaire consistant à «superviser les temporaires », est souvent plus lourd
que de compenser le travail du collègue manquant en se le répartissant entre elles.
De plus, elles rapportent à plusieurs reprises dans leurs verbalisations que ce rôle
112
de « superviser les temporaires » à tendance à les disperser dans leur travail
quotidien et influence négativement non seulement la mise en œuvre de l’ARS,
mais aussi leur niveau de stress et leur humeur. Par exemple, lors du soin 23, la
PAB participante s’est mise en retrait, car elle « formait une nouvelle »:
J’étais en fait très mal à l’aise car je voulais voir comment elle allait réaliser le soin, sans intervenir, mais elle a oublié de laver trois régions et n’avait pas le bon ordre du point de vue hygiène (…) Ca m’a énervée et j’hésitais entre intervenir, pour le bien de la résidente, ou faire le suivi à ma collègue une fois sorties de la chambre (…) En plus, avant de quitter, j’ai dû moi-même terminer le soin et laver le visage, la bouche et le dos qu’elle avait oubliés (…) Du coup, l’ARS a été très peu appliqué dans ce soin.
Le rythme auquel elles fournissent certains soins en est aussi influencé : elles sont
plus lentes qu’habituellement lorsqu’elles réalisent des tâches en « supervisant les
temporaires », et doivent compenser en étant plus rapides pour d’autres tâches
qu’elles réalisent sans les temporaires; Ce qui a encore une fois selon elles un
impact sur la mise en œuvre de l’ARS.
Un autre point qui ressort des verbalisations recueillies concernant les tâches est le
travail prescrit versus le travail réel. En effet, les PAB rapportent qu’il y a souvent un
décalage entre le travail prescrit, demandé, écrit sur leur feuille de route et le travail
réel, tel qu’il est effectué au jour le jour, par chacune d’elles. Par exemple, certains
soins prescrits comme devant être réalisés à deux soignants ne sont pas ou plus
nécessaires d’être réalisés à deux, et d’autres se font à deux soignants même si ce
n’est pas prescrit. La conséquence de ce décalage entre le travail prescrit et le
travail réel est rapporté comme lourd et négatif pour la mise en œuvre de l’ARS;
lourd car la décision de ne pas réaliser le travail tel que demandé mais plutôt tel
qu’elles le jugent adéquat est lourde à prendre (et pourrait avoir des conséquences
s’il y avait un accident ou un incident); négatif pour la mise en œuvre de l’ARS car
du coup un résident reçoit des soins réalisés différemment par chaque soignante en
fonction de l’application ou non du travail prescrit par la soignante ou de sa décision
d’y aller selon sa perception des besoins du résident; en plus de la préoccupation
que cela crée pour elle, et qui peut éventuellement la déconcentrer de la réalisation
du soin, selon l’approche, en tant que tel.
De plus, le travail prescrit comprend aussi le temps prévu théoriquement pour
chaque tâche; temps qui selon les PAB participantes n’est souvent pas réaliste.
Leur stratégie face à cette difficulté est d’essayer de gagner du temps en réalisant
113
par exemple plus rapidement certaines tâches (la plupart du temps ce sont des
tâches connexes et non des soins) plus faciles ou moins exigeantes, en collaborant
avec les autres collègues (une va porter plusieurs sacs de linge sale plutôt que
chacune le sien), ou en minimisant leurs déplacements sur les unités (en
réorganisant les différentes tâches). Encore une fois, cette différence entre le travail
prescrit et le travail réel peut avoir tendance à déconcentrer les PAB et ainsi avoir
un impact sur la réalisation de leur tâche, ainsi que de la mise en œuvre de l’ARS à
travers celle-ci.
5.3.4.2. L’accès à l’information et les outils de communication
Tel que déjà décrit et expliqué dans les sections 4.5.1. et 4.6.1 sur la transmission
des informations et les outils de communication, la feuille de route est rapportée par
les PAB participantes comme peu souvent à jour, ce qui a un impact direct sur la
mise en œuvre de l’ARS lors des soins donnés aux résidents.
En plus des données disponibles peu à jour, l’information est peu accessible aux
PAB car celles-ci n’ont officiellement pas accès aux dossiers des usagers.
L’information qu’elles reçoivent provient donc des feuilles de route et des réunions
d’équipe. L’information la plus à jour qu’elles reçoivent provient toutefois des
échanges informels, tel que mentionné dans la section 4.6.1. Ces échanges
informels ont été observés quotidiennement durant les séances d’observations et
sont rapportés par les PAB comme une aide précieuse au niveau de la sécurité, de
l’efficacité, ainsi que comme une belle marque d’entraide et d’esprit d’équipe.
5.3.4.3. Les contraintes temporelles
Les réponses des PAB participantes à ce sujet sont variées et opposées! Une PAB
pense que l’ARS lui fait gagner du temps, une autre pense qu’elle n’a pas le temps
de l’appliquer et les deux autres sont mitigées (même si les résultats montrent
qu’elles appliquent généralement l’ARS). Les contraintes temporelles auxquelles les
PAB sont soumises constituent donc, pour certaines ou lors de certains soins, une
entrave à la mise en œuvre de l’ARS. Certaines des PAB observées rapportent en
effet qu’entre le travail prescrit (dont l’horaire est très chargé) et l’implication que
leur demande la mise en œuvre de l’ARS pour certains soins, elles n’y arrivent pas
dans le temps. C’est principalement le cas de la PAB qui se dit moins à l’aise ou
moins convaincue par l’ARS. Elles supposent par contre que lorsque l’ARS leur sera
114
une approche acquise et « spontanée ou automatique » pour tous les soins réalisés,
cela leur fera gagner du temps. Mais en attendant, elles disent qu’elles n’ont pas ou
pas toujours le temps pour penser à l’appliquer et à comment bien l’appliquer.
Par contre, la PAB participante qui a intégré l’ARS dans son quotidien rapporte que
la mise en œuvre de l’approche lui permet de gagner du temps, et de maintenir une
qualité de relation avec les résidents. Les trois PAB participantes qui appliquent
l’ARS disent d’ailleurs que tout le monde devrait appliquer l’ARS, qu’elle rend les
soins « plus humains, plus harmonieux, plus collaboratifs et même plus efficaces, et
que tout le monde y gagne au final ».
5.3.4.4. Les projets en cours
Lors des périodes d’observations, quelques projets sont en cours, en période
d’essai ou de rodage. Toutes les PAB questionnées trouvent ces projets motivants,
intéressants et stimulants. Elles y voient une préoccupation de leurs supérieurs à
améliorer leur quotidien, une écoute à leurs propositions et un souci d’amélioration
continue. C’est le cas de l’unité C, où un projet de communication par walkie talkie
entre les PAB et l’IA est à l’essai. Ces appareils permettent aux PAB de prévenir
immédiatement l’IA lorsqu’elles ont besoin d’elle pour évaluer rapidement une plaie
par exemple et de lui donner le numéro de la chambre afin qu’elle les rejoigne
(plutôt que de rhabiller le résident, puis de revenir avec l’IA plus tard). Un autre
projet en cours sur cette même unité est un panneau d’information personnalisé
placé au-dessus de chaque tête de lit de résident, comprenant des informations
pertinentes aux soins, à la communication et aux aides nécessaires pour chacun.
Ainsi, les informations seront visibles, identiques et idéalement à jour (les soignants
pourraient effectuer des modifications directement sur le panneau, au besoin, pour
être à jour). Les soignants pourront alors se fier à ce panneau-là plutôt que de courir
après les informations à jour auprès des collègues ou de s’échanger les
informations de façon informelle. Ces projets en cours sont rapportés comme
humainement et professionnellement stimulants, et allant dans le sens de
l’application de l’ARS par tous.
5.3.4.5. La présence d’une tierce personne
Pour plus de la moitié des soins observés où il y a présence d’une tierce personne
(56%), celle-ci est rapportée par les PAB comme nuisant au soin en cours ou à la
115
bulle relationnelle établie avec le résident. En effet, que ce soit la présence d’un
résident, d’un autre soignant (excluant le soignant qui fait équipe pour le soin
observé) ou la présence d’un membre de la famille, les PAB rapportent que cette
présence aboutit souvent à une interruption dans le soin ou dans la bulle
relationnelle créée autour du soin. Le contact est alors perdu, le fil de conversation
brisé, le lien de confiance parfois à refaire; la mise en œuvre de l’ARS en est donc
aussi perturbée.
Après avoir fait le tour de ces facteurs pouvant influencer la mise en œuvre de
l’ARS lors des soins, il sera maintenant question des effets de cette mise en œuvre.
5.4. Quelques effets observés de la mise en œuvre de l’ARS
dans les soins
Dans les sections précédentes, nous avons étudié les éléments de l’ARS mis en
œuvre lors des soins d’hygiène observés, puis nous avons pris connaissance des
différents déterminants rapportés par les PAB participantes qui influencent cette
mise en œuvre. Dans un contexte plus macroscopique, nous allons maintenant
regarder quelques effets de cette mise en œuvre de l’ARS lors des soins observés
sur les principaux acteurs : les soignants mais aussi les résidents. Toutefois, des
données concernant les observations directes des résidents n’ont pas pu être
réalisées mais PAB participantes ont été toutefois questionnées au sujet du
comportement et de la collaboration du résident aux soins ainsi que de leur
autonomie.
5.4.1. Effets sur les soignants
Les PAB ont été questionnées sur leur satisfaction d’un point de vue de l’ARS face
au déroulement du soin observé et le sujet de leur santé a aussi été effleuré. Cette
section présentée ici va tenter de répondre à notre sous-question de recherche :
Quel est le degré de satisfaction des PAB participantes face aux soins donnés et à
leur déroulement du point de vue de l’ARS?
116
5.4.1.1. Satisfaction
Lorsqu’on demande aux PAB observées si elles sont satisfaites du soin réalisé et de
son déroulement d’un point de vue de l’ARS, elles se disent largement satisfaites
pour l’ensemble des 44 soins. Comme le montre le tableau 19, elles se disent très
satisfaites pour 73% des soins et satisfaites pour 20%.
Tableau 19: Appréciation générale des PAB sur le déroulement du soin du point de vue de l’ARS pour les 44 soins observés
Degré de satisfaction Fréquence %
Très satisfaisant 32/44 73%
Satisfaisant 9/44 20%
Plutôt insatisfaisant 3/44 7%
Très insatisfaisant 0/44 0%
Les quatre PAB participantes expriment que, dans la réalité, si elles arrivent à
atteindre l’objectif de réaliser le soin, même si elles appliquent peu ou pas l’ARS (ou
que l’harmonie dans la dyade entre soignantes est moins bonne), elles sont
satisfaites « car l’important au final c’est de faire le soin malgré tout »; C’est dans ce
cas-là qu’elles disent d’un soin qu’il « se déroule bien ».
Toutefois, pour les 7% des soins restants, elles se disent plutôt insatisfaites; Ces
insatisfactions-là sont ressenties comme « lourdes et difficiles à accepter ». « Car
c’est un travail avec des êtres humains… et si je ne suis pas satisfaite du soin, c’est
qu’il y a eu quelque chose qui s’est mal passé et je n’aime pas ça, pour le résident »
(extrait d’autoconfrontation - PAB C04).
Si on pousse l’analyse de ces données plus loin, en séparant les réponses à cette
même question en fonction des soins réalisés seule ou en équipe de deux, on peut
voir que les PAB se disent satisfaites ou très satisfaites pour 100% (16/16) des
soins réalisés seules et pour 89.3% (25/28) des soins réalisés à deux (comme le
montre le tableau 15).
Le travail en équipe semble ici en cause. Ces données viennent corroborer nos
résultats concernant le travail d’équipe dont nous avons parlé plus tôt. Nous avons
donc étudié les résultats du tableau 14 en séparant ceux-ci pour les soins réalisés
seules et les soins réalisés à deux. Voici ce que cela donne, au tableau 20 :
117
Tableau 20: Fréquence et pourcentage des réponses concernant l’appréciation générale des soins observés pour l’ensemble des soins, les
soins réalisés à deux et seule
Appréciation
générale du soin
Ensemble des
soins (n=44)
Réalisé à 2
(n=28)
Réalisé seule
(n=16)
Fréquence % Fréquence % Fréquence %
Très satisfaisant 32 73% 20 71.4% 12 75%
Satisfaisant 9 20% 5 17.9% 4 25%
Plutôt
insatisfaisant
3 7% 3 10.7% 0 0
Très insatisfaisant 0 0 0 0 0 0
Total 44 100
%
28 100% 16 100
%
Si on regarde en détail le contexte des soins réalisés à deux pour lesquelles les
PAB se disent plutôt insatisfaites du point de vue de l’ARS, on découvre que dans
deux des trois cas, il s’agit d’un manque de complicité dans la dyade des soignantes
ainsi que de la présence de deux approches différentes voire même contradictoires
(« une veut laisser au résident le temps de comprendre les consignes alors que
l’autre veut faire à sa place en le « tirant-poussant »). Pour le troisième cas,
l’insatisfaction provient d’un problème de manque de communication dans un
changement d’horaire, la résidente a été levée de son lit plus tôt pour aller chez la
coiffeuse, son déjeuner, incluant des liquides, a été pris plus tôt; le rendez-vous a
finalement été annulé mais l’information n’a pas abouti et la résidente est restée
levée au fauteuil, et a souillé sa protection sanitaire plus tôt qu’habituellement. « La
simple vérification de la serviette sanitaire au fauteuil aurait dû automatiquement
être remplacée par un changement de serviette sanitaire au lit (car levée depuis
plus longtemps, avec une prise de liquides depuis plus longtemps), ce qui aurait
diminué le nombre de transferts inutiles et désorganisé, mais tout de même réalisés
dans la bonne humeur générale et contagieuse ». L’insatisfaction rapportée vient ici
de l’information qui n’a pas été communiquée concernant le changement d’horaire
de la dame qui aurait impliqué un changement de tâche et surtout de lieu de
réalisation de la tâche.
118
Dans ces trois cas d’insatisfaction des PAB participantes, on retrouve l’accès à
l’information, qui a été relevé à plusieurs reprises dans les sections précédentes,
ainsi le travail d’équipe. Il ressort ici que le pairage dans les dyades de travail est un
élément important qui pourrait être pris en considération dans l’organisation du
travail, afin d’augmenter la satisfaction des soignants, et probablement aussi la mise
en œuvre de l’ARS (car les dyades choisies pourraient faciliter sa mise en œuvre si
les soignantes qui travaillent ensemble partagent la même vision de l’approche).
De plus, la satisfaction des PAB participantes face aux soins réalisés du point de
vue de l’ARS semble un effet du déroulement du soin très important pour elles. À
travers les verbalisations, elles rapportent leur malaise (durant le soin mais aussi
après) lorsque des soins se déroulent mal ou moins bien. Par contre, elles
rapportent aussi combien elles se sentent bien, efficaces, utiles et à leur place
lorsque les soins se déroulent bien, et encore mieux quand c’est dans la bonne
humeur ou lorsqu’ils se terminent par un sourire, une tape amicale, un
remerciement de la part du résident.
5.4.1.2. Santé
Le thème de la santé des PAB n’a pas été directement abordé; Par contre, trois des
quatre PAB ont évoqués spontanément quelques effets de la mise en œuvre de
l’ARS au niveau de leur santé : un niveau de stress plus bas, un plus grand plaisir à
venir travailler, moins de douleurs au dos ou de douleurs musculaires (« car on
force moins physiquement »), moins de tensions accumulées, un contexte de soin
et de travail moins « agressif ou hostile », une ambiance de travail plus humaine. En
conclusion, leurs verbalisations au sujet de l’ARS du point de vue de leur propre
santé vont toutes dans le sens de celle-ci : « l’ARS améliore ma propre qualité de
vie au travail, à court et long terme, en plus de celle des résidents dont je
m’occupe ». La quatrième PAB, qui croit moins à l’ARS, n’a pas abordé le sujet de
sa santé.
5.4.2. Effets sur les résidents
Dans cette étude, des données concernant les observations directes des résidents
n’ont pas été autorisées par le Comité d’éthique. Toutefois, les PAB participantes
ont été questionnées au sujet du comportement et de la collaboration du résident
119
aux soins ainsi qu’au sujet de leur autonomie. Voici les quelques éléments qui en
sont ressortis.
5.4.2.1. Comportement et collaboration
Comme le montre le tableau 21, il ressort que le comportement et la collaboration
des résidents à leur soin a été évaluée comme étant bien ou très bien pour 81% des
soins observés et médiocre ou difficile pour 19% des soins observés.
Tableau 21: Appréciation par la PAB du comportement et de la collaboration du résident durant le soin observé
Comportement et
collaboration du résident
Fréquence
(n=44)
% % cumulé
Très bien 16 36% 81%
Bien 20 45%
Médiocre 3 7% 19%
Difficile 5 12%
Total 44 100% 100%
Si on analyse les verbalisations des PAB quant aux soins où elles ont qualifié la
collaboration et le comportement comme étant médiocre ou difficile, on retrouve
principalement des comportements du résident plus fermés, plus hostiles voire
agressifs, de la non compréhension de la situation, etc. qui aboutissent à une
collaboration difficile, ou plus difficile à obtenir.
Mais, en général, on peut dire que les PAB trouvent que les résidents collaborent
bien à leurs soins. Par contre, même s’ils collaborent bien, l’autonomie des
résidents semble difficile à maintenir.
5.4.2.2. Autonomie
L’autonomie du résident est un des objectifs majeurs de l’ARS et celle-ci passe
notamment par le maintien de la position debout. Or, nos résultats indiquent que
parmi les éléments de l’ARS mis en œuvre lors des soins d’hygiène observés, la
120
catégorie concernant la stimulation de l’autonomie du résident obtient un score de
39% de mise en œuvre, le plus bas des sept catégories considérées.
Rappelons que, tel qu’expliqué dans la section 3.4.2.2, ces items étaient difficiles à
coter de façon objective étant donné le non accès aux informations nécessaires,
contenues dans le dossier. Il avait été décidé de les maintenir dans la grille car ils
pouvaient toutefois être appréciés par la PAB participante, la chercheure et être
triangulé avec les observations d’autres soins réalisés avec les mêmes résidents à
d’autres moments. Bien entendu ces données ne sont pas totalement objectives
mais nous avons préféré avoir ces données avec la qualité qu’elles ont plutôt
qu’aucune, sur un thème aussi important qu’est le maintien de l’autonomie pour
l’ARS.
Comme nous l’avons vu, le peu de transmission des informations sur les capacités
des résidents pourrait expliquer ce résultat et amener les PAB à sous-estimer les
capacités. En effet, une des hypothèses est que les PAB participantes ne mettraient
pas certains éléments de l’ARS en œuvre, compte tenu des perceptions qu’elles se
font des incapacités du résident.
Dans ces cas, les résultats de la toilette évaluative pourraient confirmer les
incapacités perçues, ou au contraire, aller dans un sens de plus grande autonomie
du résident, et ainsi guider les PAB dans leur stimulation et le maintien de
l’autonomie des résidents.
Un autre facteur pourrait également expliquer la faible mise en application du
maintien de l'autonomie. Il s'agit des contraintes temporelles entourant les tâches de
travail. En effet, il est parfois plus rapide de faire « à la place » du résident que de le
laisser faire.
Enfin, dans le tableau 22, si l'on s'intéresse à la position dans laquelle est le
résident lors du soin, on constate que dans un soin sur deux, le résident est couché
au lit.
121
Tableau 22: Répartition des soins observés (n=44) selon la position du résident lors du soin
Position du résident Fréquence Fréquence relative
Debout 3 7%
Assis-debout 4 9%
Assis Sur la toilette (unité prothétique)
9
7
20.5%
16%
Autre : bord du lit, fauteuil/chaise, lavabo etc.
2 4.5%
Couché au lit 22 50%
Complète au bain 6 13.5%
Total 44 100%
Par ailleurs, ce tableau nous indique clairement que la stimulation à la position
debout est appliquée totalement pour 7% des soins observés (3 soins sur 44) et
partiellement pour 9% supplémentaires (4 soins sur 44). Si on additionne ces
résultats, on peut dire que la position debout est partiellement stimulée lors de
seulement 16% (7) des soins observés. C’est un point que nous développerons
dans la section discussion.
122
5.5. Conclusion
Pour conclure ce chapitre sur la mise en œuvre de l’ARS lors des 44 soins
d’hygiène observés, voici le schéma de Cloutier et al. adapté et mis à jour suite aux
principaux déterminants influençant la mise en œuvre de l’ARS ressortis de cette
étude, de même que les quelques effets identifiés de cette mise en œuvre.
Figure 5 : Modèle de Cloutier et al. adapté à cette étude, version finale incluant les principaux déterminants influençant la mise en œuvre de l’ARS, et ses
effets
RÉSIDENT: connaissance préalable, collaboration et comportement, caractéristiques
PAB/ÉQUIPE: « Profil ARS », travail en équipe prescrit/réel, dyades, partage d'informations sur les résidents
Effets sur les soignants:
Satisfaction, Santé
Effets sur le résident:
Comportement et collaboration stimulation de l’autonomie
Contexte MACRO
L’ORGANISATION ET L’ENVIRONNEMENT DU TRAVAIL: environnement physique, contraintes temporelles, travail prescrit, répartition des tâches, accès à l’information, outils de communications, sources d’informations, équipements, projets en cours, tierce personne
MISE EN ŒUVRE DE L’ARS LORS DES
SOINS D’HYGIÈNE
123
En bref, ce qui ressort de cette étude et que nous avons vu ici en détails dans les
chapitres précédents au niveau des éléments de l’ARS les plus souvent mis en
œuvre lors des soins observés sont en lien avec l’environnement, l’adaptation au
résident, le travail d’équipe centré sur celui-ci, la communication et la création de la
bulle relationnelle ou bulle de l’ARS. Par contre, les éléments de l’ARS qui sont
ressortis comme étant moins souvent mis en œuvre lors des soins observés sont la
stimulation et le maintien de l’autonomie, et le toucher dans la bulle relationnelle (ou
maintien du contact physique durant le soin).
Les déterminants qui influencent cette mise en œuvre de l’ARS sont, principalement
la connaissance préalable du résident. En effet, c’est LE facteur clé qui est ressorti
de cette étude. Par contre, les données recueillies montrent qu’actuellement ses
sources sont principalement informelles. L’environnement organisationnel ne ressort
pas comme un déterminant facilitant, ou pas comme les PAB participantes
l’aimerait. Le travail d’équipe a soulevé toute une réflexion concernant les dyades et
la collaboration harmonieuse ou non qui s’y opère, mais, globalement, c’est un
déterminant qui aide à la mise en œuvre de l’ARS. De plus, l’environnement
physique du soin est ressorti comme un facteur très préoccupant pour les quatre
PAB participantes à l’étude; ce déterminant est ressorti comme nuisant à la mise en
œuvre de l’ARS pour tous les soins; les quatre PAB le trouvent peu sécuritaire et
peu adapté. Finalement, les avis des PAB participantes sont différents concernant le
temps et les contraintes temporelles auxquelles elles sont soumises : une des
quatre PAB le trouvant nuisant à la mise en œuvre de l’approche, deux autres étant
mitigées alors que la quatrième trouve que l’approche lui fait gagner du temps.
Finalement, les quelques effets observés de la mise en œuvre de l’ARS lors des
soins d’hygiène observés, semblent être positifs, que ce soit au niveau de la
satisfaction et de la santé des quatre PAB participantes, qu’au niveau du
comportement et de la collaboration perçus des résidents. Par contre, il ressort de
cette étude que la stimulation et le maintien de l’autonomie des résidents sont plus
difficiles à appliquer, causés entre autres par le manque d’informations pour les
PAB sur les capacités du résident.
124
Chapitre 6 : DISCUSSION
Dans ce chapitre, les faits saillants de cette étude seront repris et mis en relation
avec la recension des écrits, dont certains proviennent du projet PHARES, de
manière à cerner la portée de l'étude d’analyse ergonomique du travail. Ensuite, les
limites de l’étude seront exposées. Enfin, nos réflexions en tant qu’ergonome vous
seront proposées.
6.1. Portée de l'étude
L'analyse ergonomique du travail des PAB présentée dans cette étude nous a
permis de répondre à nos deux questions de recherche et de réaliser d'autres
constats.
De plus, les résultats préliminaires de cette présente étude ont fait l’objet d’une
conférence et d’une publication lors du 45e congrès de l'Association canadienne
d'ergonomie / ACE (2014, voir annexe A), ainsi que d’une communication présentée
à l’ARUC (alliance de recherche Université Communauté Innovation) le 11 mars
2015 à l’Université Laval.
6.1.1 L'ARS est-elle mise en œuvre lors des soins ?
a) L'ARS est très souvent mise en œuvre lors des soins d'hygiène
Les résultats de notre analyse montrent que l'ARS est très souvent mise en œuvre
lors des soins. Si l'on décortique les différents éléments objectivant la mise en
œuvre de l'approche, il apparaît que la majorité d'entre eux sont mis en œuvre dans
plus de 80% des soins observés. Qu'il s'agisse d'adapter l'environnement physique,
de créer et maintenir la bulle relationnelle au cours du soin, ces éléments sont
fortement présents. Ces résultats vont dans le même sens que ceux obtenus par
Desrosiers et al. (2014) qui montrent que le degré de mise en œuvre de l'ARS est
estimé à 86,6% par des observateurs externes, et 86.3% par les soignants eux-
mêmes.
Par contre, même si l'on observe des variations entre les PAB participantes dans le
degré de mise en œuvre de l'ARS, il ressort que, dans plus de la moitié des soins
observés (61%), la stimulation et le maintien de l'autonomie du résident s'avèrent
125
des éléments moins souvent mis en application. Ces résultats confirment ceux de
l’étude de Viau et al. (2013), qui rapporte que les soignants jugent ces éléments
comme étant les plus difficiles à intégrer dans leur travail quotidien. Par ailleurs,
notre étude montre que le toucher serait une portion de la bulle relationnelle qui
serait moins souvent présente, comme le constatent également Desrosiers et al.
(2014).
b) Les soins prodigués sont satisfaisants du point de vue des PAB
De plus, notre étude montre également que les PAB sont satisfaites des soins
qu'elles ont prodigués dans 97% des soins. Notre dispositif de recherche ne peut
toutefois nous permettre d'établir un lien de causalité entre la satisfaction et la mise
en œuvre de l'ARS lors du soin. Dans l'étude de Desrosiers, et al, (2014), on peut
lire que la satisfaction des soignants face aux soins donnés est moindre, soit de
69%. Une hypothèse pour expliquer cette différence pourrait être que dans notre
étude, nous n’avons eu accès qu’à l’observation de soins réalisés avec des
résidents aptes à consentir, alors que l'étude de Desrosiers et al. (2014) incluait des
résidents avec plus d'atteintes cognitives, puisque la majorité des résidents
participants étaient inaptes à donner leur consentement. Or, selon les PAB X, Y et
Z, les soins donnés à ce type de résidents sont plus difficiles, plus exigeants, plus
demandants, ce qui permet de supposer que la satisfaction face aux soins réalisés
serait alors moindre.
6.1.2 Quels sont les facteurs qui favorisent la mise en application de l'ARS
lors des soins ?
Plusieurs études ont déjà souligné l'importance de certains facteurs pour favoriser
les approches de soin centrées sur le résident (tels que, par exemple, des
conditions d’apprentissage, de travail et organisationnelles favorables, selon Burgio
et al. (2002) et Emilsson (2006) ou l’adaptation de l’environnement physique, selon
Hoeffer et al. (2006) et Glouberman et al. (2007) – Détails voir tableaux 1 et 2).
Plus particulièrement et en lien avec le projet PHARES dont cette étude fait partie :
Selon les résultats des questionnaires d’évaluation remplis par les soignants
participants un mois après la formation reçue à l’ARS, présentés dans l’étude de
Viau et al. (2013), les éléments suivants ressortent : « La connaissance préalable
du résident », « L’adaptation du déroulement du soin aux caractéristiques du
126
résident », « L’importance du partage d’informations sur les résidents entre les
soignants », « La présence d’équipements adaptés » et « Un aménagement
approprié des lieux de travail ». Ces constats se retrouvent également dans la
présente étude.
a) La connaissance préalable du résident est un facteur-clé de la mise en œuvre de
l’approche.
Notre étude montre clairement que le fait de connaître le résident est un facteur clé
qui favorise la mise en œuvre de l'ARS. Ce qui semble renforcer l’importance de la
dimension relationnelle du soin. Par contre, aucune PAB participante rapporte avoir
accès ni à une présentation de cas en réunion d’équipe hebdomadaire précédent
l’arrivée du résident, ni au dossier médical ou à la toilette évaluative38. Elles vont
plutôt chercher les informations dans leur quotidien de travail, à travers les
échanges informels au sein de l'équipe soignante, afin d’assurer une mise à jour en
continu de leurs connaissances sur le résident. Ceci leur permet d’adapter leurs
soins au résident et ainsi faciliter la relation et le maintien du contact tout au long du
soin. De plus, il ressort de cette étude que la connaissance préalable du résident
permet aux PAB de développer des stratégies pour aller chercher la collaboration
du résident.
b) Le travail d'équipe facilite la mise en application de l'ARS mais il peut aussi être
nuisible.
Le fait de faire le soin à deux découle initialement de la prescription apparaissant au
plan de travail mais la PAB peut en décider autrement, selon l'état du résident et le
déroulement de sa journée. Lorsque la relation entre les soignants participant aux
soins est harmonieuse, la mise en application de l'ARS s'en trouve facilitée et
d'ailleurs, dans de telles conditions, les PAB préfèrent travailler en équipe.
L'harmonie est présente lorsque les membres de la dyade présentent un « profil
ARS » fort, c'est-à-dire qu'elles partagent les valeurs sous-jacentes à l'approche et
la jugent utile pour le déroulement des soins.
38 Toilette évaluative = portrait détaillé des capacités et incapacités du résident à participer à ses soins d’hygiène, réalisé par un(e) ergothérapeute. Exemple voir annexe M.
127
Par contre, nous avons aussi montré que les soins perçus comme moins
satisfaisants par les PAB avaient tous été réalisés en dyade et que près de un soin
sur quatre réalisés à deux (6/28) n'est pas satisfaisant. Il faut toutefois noter que
même lorsque la PAB n'est pas d'accord avec la façon de faire de sa collègue, elle
donne priorité au bon déroulement du soin.
c) L'environnement physique et organisationnel : plusieurs lacunes sont relevées
L’environnement ne facilite pas toujours la mise en œuvre de l’approche, qu'il
s'agisse de l’environnement physique de soin ou de l’environnement
organisationnel.
En effet, les chambres et salles de bains de dimensions restreintes nécessitent que
les PAB procèdent à des adaptations de leur espace en vue du soin.
L'aménagement des unités « classiques » avec leurs couloirs étroits et une
disposition de l'espace éclatée, ne facilite pas les échanges d'information entre les
soignants et nuit à l'entraide.
En ce qui concerne l'environnement organisationnel, la présence de personnel
temporaire est un facteur qui nuit à la mise en application de l'approche. Ce constat
peut être mis en relation avec l'importance de connaître le résident pour mettre
l'ARS en œuvre comme nous l'avons déjà évoqué. De plus, certaines PAB
observées rapportent qu’entre le travail prescrit (dont l’horaire est très chargé) et
l’implication que leur demande la mise en œuvre de l’ARS pour certains soins, elles
n’y arrivent pas dans le temps. Par contre, les PAB qui ont bien intégré l'approche
jugent que l'ARS leur permet de gagner du temps.
Le fait que les ressources offertes par l'organisation ne soient pas toujours
favorables à la mise en œuvre de l'ARS est également soulevé dans l'étude de Viau
et al. (2013) où on peut lire que, à partir de l'avis des soignants enquêtés, « les
conditions organisationnelles constituent (…) un facteur majeur pour limiter les
possibilités d’intégration de l’ARS dans leurs pratiques ». Par ailleurs, ces auteurs
rapportaient déjà que les éléments facilitants l’application de l’ARS sont, entre
autres, « la présence d’équipements adaptés » et « un aménagement approprié des
lieux de travail »; éléments qui sont aussi ressortis de notre présente étude.
128
Par ailleurs, les outils de transmission d'information sur les résidents ne semblent
pas être à la hauteur des besoins des PAB. Ils s'avèrent souvent non à jour quand
ils ne sont pas muets sur les capacités des résidents et leur histoire de vie.
6.1.3 Autres constats : Des stratégies mises en œuvre par les PAB
Les résultats de notre étude permettent d’illustrer concrètement la réalité de travail
des PAB participantes et les éléments l’influençant, et ainsi d'alimenter le débat
global sur l’ARS, et proposer des pistes pour des recherches futures. Il nous semble
important de creuser la controverse professionnelle autour des contraintes
temporelles créée par des points de vue divergents sur le temps gagné ou perdu, de
même que le travail en équipe de deux, puisqu'il semble être une source
d'insatisfaction. De plus, le travail « prescrit » contenu dans les feuilles de route
semble nuire à la mise en œuvre de l’ARS car il retire la possibilité à la PAB de
réaliser le soin dans des conditions optimales de mise en œuvre de l’ARS, c.-à-d.
selon la préférence du client, son état du moment, l’adaptation à ses besoins, la
stimulation de son autonomie et éventuellement le fait de le réaliser seule ou en
dyade. Une piste de solution à étudier pourrait être de donner plus de latitude dans
l’organisation et le planning des soins, afin de s’adapter au résident, et non l’inverse.
6.2. Limites de l’étude
Malgré son intérêt, cette étude comporte certaines limites telles que la limitation des
soins observés par le comité d’éthique (voir ci-dessous)), le nombre restreint de
soignants participants et les outils pas toujours bien adaptés à l’objectif visé. Ces
limites ont pu affecter notre compréhension du travail réel des soignants et de la
mise en œuvre de l’ARS. Une certaine prudence est donc nécessaire face à
l’interprétation des résultats obtenus dans cette étude exploratoire.
6.2.1. Restrictions liées à l’approbation éthique
Il faut savoir que l’approbation éthique du CSSS participant a été très difficile à
obtenir. Nous avons dû nous limiter aux observations du travail des soignants lors
de soins donnés à des résidents aptes à consentir. Ceux-ci étaient décrits par une
des PAB comme étant « les résidents qui comprennent bien ce qu’il se passe autour
d’eux, ceux qui ont le moins de comportements perturbateurs, le moins de
résistances aux soins et offrent une meilleure collaboration ».
129
À plusieurs reprises, les PAB participantes ont soulevé ce qu'elles considéraient
comme une « aberration ». En effet, celles-ci trouvent qu’il aurait été très intéressant
pour les résultats de l’étude que des soins plus difficiles avec des résidents non
aptes à consentir soient observés et analysés du point de vue de l’ARS, car « c’est
dans ces cas-là qu’elle est la plus importante, la plus aidante, la plus frappante »
(PAB Z) et « Je trouve que d’observer aussi des cas non aptes auraient été
intéressants par rapport à l'application de l'ARS. Ce sont souvent avec eux que les
soins sont difficiles, le contact aussi, la gestion des comportements et, selon moi,
avec eux que l'ARS est importante à appliquer » (PAB Y).
De plus, l’approbation éthique a aussi été limitée aux observations du travail des
soignants lors de toilettes partielles. Nous n’avions pas l’autorisation de « voir » une
nudité totale. Cette notion de nudité totale comprend toutes les toilettes complètes
en chambre et les bains/douches dans les salles de bain communes. La possibilité
de faire ce type de recherche en recourant à des séquences vidéo offrirait des
avantages certains pour se rapprocher encore plus du travail réel et de la diversité
des situations de travail. Dans ce cas le problème de la nudité pourrait être encadré
strictement plutôt que banni.
Les soins observés se sont donc déroulés avec des résidents aptes à consentir et
consentants à notre présence, pour des soins d’hygiène partiels au lit, au lavabo ou
à la toilette, en position couchée, assise ou debout et réalisés à un ou deux
soignants. Les données recueillies et les résultats obtenus sont donc uniquement en
lien avec ces caractéristiques. Par contre, lors des verbalisations et
autoconfrontations, les PAB participantes ont abordé globalement tous les soins
qu’elles effectuent dans leur réalité de travail et ont soulevé des difficultés non
observées dans le cadre de cette étude mais qu’elles vivent dans leur travail
quotidien.
6.2.2. Diversité des soins et des contextes
Cette étude est de type compréhensive et mise sur la plus grande diversité
possible des situations de travail et de leur contexte. Par contre, il y a présence
d’un biais de participation: En effet, l’établissement participant, les unités, les
chefs d’unité et les PAB participantes ont tous décidé volontairement de
participer à cette étude. On peut présumer que leur acceptation est motivée par
le projet d’une manière ou d’une autre, que ce soit par l’ARS elle-même, parce
130
qu’ils y sont impliqués, parce qu’ils aiment participer à l’enseignement et la
recherche, etc. Les résultats de cette étude en sont donc quelque part
influencés. Toutefois, il est ressorti des données recueillies qu’une des PAB
participantes appliquait moins l’ARS. Cela a été très intéressant dans notre
analyse de prendre en compte la variété des données et « profils ». Il pourrait
être intéressant de réaliser la même étude avec un groupe témoin composé de
personnes n’étant peu ou pas adhérentes à l’ARS ou mieux, ne la connaissant
pas. De plus, l’étude porte ici sur un seul établissement, avec trois de ses
unités et le travail de quatre de ses PAB. L’échantillon de cas étudiés de cette
étude gagnera en diversité en augmentant le nombre d’établissements. Par
contre, cette étude converge avec les études semblables (Viau et al., 2013 et
Desrosiers et al., 2014), ce qui renforce sa validité externe.
Le choix des 44 soins : Tel que vu dans la section sur la réduction des données
dans le chapitre sur la démarche méthodologique (3.4.1), sur les 95 soins
observés au total, 44 ont été retenus à des fins d’analyse plus spécifique du
point de vue de l’ARS. Ces soins ont étés sélectionnés selon trois critères :
quantité et richesse des données, soins d’hygiène et représentativité de
l’échantillon face au travail quotidien des PAB. Ce troisième critère s’est basé
sur le jugement de la (ou des) PAB participante(s) et de la chercheure, à la suite
des observations recueillies à l’aide des chroniques d’activité. Ces 44 soins ont
donc été volontairement choisis, ce qui pourrait créer un biais.
L’étude gagne donc en profondeur ce qu’elle perd en étendue. Elle a donné un
modèle utile au stade des connaissances actuelles sur l’implantation de l’ARS et
perfectible lors d’études futures.
6.2.3. Critique de certains outils de recueil de données
Au cours du déroulement de cette étude, un outil a été modifié : la grille
d’objectivation de mise en œuvre de l’ARS (voir section 3.3.2 sur cet outil). En effet,
2 des 25 items la constituant ont été retirés, car ils étaient difficiles à coter
objectivement, étant donné le non accès aux informations nécessaires (dossier
médical, plan d’intervention des résidents). Par la suite, lors de l’analyse des
données recueillies, il s’est avéré que des éléments dans deux outils différents, soit
le questionnaire post-soin et cette grille d’objectivation, mériteraient aussi d’être
modifiés, améliorés afin qu’ils correspondent mieux à la réalité observée, aux
préoccupations rapportées par les PAB dans cette étude, dans le but d’évaluer le
131
plus adéquatement possible la mise en œuvre de l’ARS dans le travail réel des
soignants participants. Il faut aussi noter que la qualité métrologique de ces outils
n’a pas été étudiée.
6.2.3.1. Questionnaire post-soin
Ce questionnaire, permettant le recueil des verbalisations post-soin a été décrit à la
section 3.2.2. et est disponible à l’annexe H. Pour rappel, il a été préétabli par
l’équipe de recherche, développé sur base du manuel du formateur (ASSTASS et
CEC, 2007). C’est la question concernant les facteurs ayant facilité ou nui à la mise
en œuvre de l’ARS qui nous préoccupe ici : « Quels sont, de votre point de vue, les
facteurs qui ont facilité ou nui à la mise en œuvre de l’approche dans ce soins
spécifique? ». Le choix de réponses offert aux PAB était alors « facilité », « nui » ou
« ni l’un ni l’autre ». Celui-ci ne permettait pas de répondre avec des nuances, telles
que « n’a pas facilité » ou « n’a pas nui ». C’est comme si elles pouvaient
uniquement répondre par « noir » ou « blanc » ou « ni l’un ni l’autre », ce qui ne
permet pas de voir toutes les nuances de gris. Ce choix de réponses limité a eu
comme impact que les réponses, données et résultats manquaient de nuances et
n’étaient pas toujours en adéquation avec les observations recueillies. Par contre,
les verbalisations ont permis d'avoir accès à certaines nuances exprimées par les
PAB à cet égard. Faire une suggestion pour l’améliorer?
De plus, lorsque les données recueillies ont été analysées, il est ressorti que les
libellés de certains facteurs proposés aux PAB pour répondre à cette question ont
été interprétés différemment par les PAB et par les chercheurs lors de la création du
questionnaire. Il s’agit ici des catégories : contraintes temporelles et procédures et
consignes. Il y a en effet une inadéquation entre les réponses des PAB aux
questions fermées, les observations recueillies et les verbalisations après les soins.
Celles-ci montrent que les PAB ont interprété différemment les questions énoncées
du questionnaire post-soin que ce que les chercheurs voulaient questionner. Par
exemple, la catégorie procédures et consignes est abordée dans le sens du travail
prescrit pour les chercheurs (ce qu’on s’attend du travail des PAB, les consignes
qu’elles reçoivent pour effectuer adéquatement leur travail), alors que les PAB l’ont
interprété dans le sens des consignes qu’elles donnent au résident durant le soin
(ex : « Pour les résidents hommes, la consigne que je leur donne est qu’ils n’ont pas
le droit de me ‘toucher’… et ils la respectent la plupart du temps »). Elles répondent
donc que les consignes sont un facteur facilitant (parce que de donner des
132
consignes aux résidents les aident dans la réalisation du soin), alors que les
observations et verbalisations post-soin concernant les consignes qu’elles reçoivent
sont plutôt un facteur nuisant. De ce fait, les données brutes de ces catégories n’ont
pu être utilisées telles quelles, sans remise en contexte et sans parallèle avec les
autres données recueillies. Si ce questionnaire était réutilisé, il faudrait vérifier
comment il est interprété en utilisant un pré-test. Si je réutilisais ce questionnaire, je
remplacerai les termes « procédures et consignes » par le terme « travail prescrit ».
En effet, ce terme, en plus d’être ergonomique, fait référence à une prescription, à
une demande arrivant « d’en haut », qui serait à l’opposé de l’interprétation des
quatre PAB dans cette étude qui fait référence aux consignes qu’elles donnent aux
résidents. Enfin, étant donné que c’est un terme peu connu dans le milieu médical,
les soignants à qui on posera cette question risquent de questionner ce terme plutôt
que de « foncer » dans l’interprétation du terme « consignes » qu’ils utilisent
régulièrement dans leur quotidien de travail.
6.2.3.2. Grille d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS
Cet outil, déjà modifié au cours du terrain de cette étude, présente d’autres
lacunes :
- Les trois items concernant le travail en équipe (*16-17-18) n’abordent pas et
ne font pas ressortir les difficultés perçues et rapportées par les PAB
participantes au niveau du travail d’équipe. Par contre, l’item *12 peut parfois
faire ressortir les difficultés du travail d’équipe, mais il n’est pas intégré dans
la section « travail d’équipe ».
- Tel que décrit à la section 5.3.2.2.3 sur le travail d’équipe, différents modes
opératoires peuvent être adoptés par les soignants. Face à un travail
d’équipe insatisfaisant, les PAB observées ont souvent adopté comme
stratégie le retrait; du coup, les PAB observées obtiennent une basse
cotation pour les items d’objectivation de l’ARS qui mesurent l’interaction
avec le résident car elles sont en retrait, effacées et communiquent peu avec
le résident.
- La cotation des items 1 à 4 de prise de contact initial reflète parfois mal ou
peu la réalité. En effet, sur l’unité prothétique, le contact est quasi constant
et la prise de contact n’est de ce fait pas nécessaire; Mais la cotation de la
PAB qui y travaille a du coup été moindre puisqu’il n’y avait pas de prise de
contact initial observé.
133
- La cotation sur la stimulation et le maintien de l’autonomie des résidents
aurait pu être plus précise si les dossiers médicaux, incluant les plans de
traitements et les toilettes évaluatives avaient été accessibles à la
chercheure.
Cette grille a subi quelques modifications pour être utilisée également dans
l’étude de Desrosiers et al. (2014). Les chercheurs ont procédé à un traitement
différent des données, établissant un score de mise en œuvre de l’ARS dans
des soins observés par deux observateurs, l'un ayant pour sujet le soignant et
l'autre, le résident. Ils ont ensuite tenté d’établir une corrélation entre ces scores
et les comportements des résidents. Leur critique de la grille est « qu’elle a été
développée spécifiquement pour cette étude » et que « ses qualités
métrologiques n’ont pas été mesurées ».
Finalement, malgré les limites des outils, les difficultés ont pu être compensées ou
aplanies en utilisant les données multiples recueillies à travers les observations, les
verbalisations (formelles et informelles) et les autoconfrontations, qui ont été une
source importante de remises en contexte et d’éclaircissements des résultats bruts
provenant des outils permettant les nuances nécessaires à la compréhension de la
réalité de travail des PAB participantes. Toutefois, pour une éventuelle poursuite ou
une réutilisation de ces outils, les améliorations mentionnées ci-dessus seraient
nécessaires afin de rendre les outils plus proches de la réalité des soignants et de la
mise en œuvre de l’ARS dans leur travail réel.
6.3. Réflexions de la chercheure
À la suite des données recueillies, de l’analyse qui en est ressortie et compte tenu
de mon bagage professionnel initial comme ergothérapeute, il me faut aborder deux
sujets. Ceux-ci me semblent importants comme apport à l’ergonomie et à tous ceux
qui liront ce document ayant à cœur le travail des soignants et que l’ARS :
Le premier concerne l’amélioration d’un déterminant du travail des
PAB observées: l’accès à l’information au sujet du résident par les soignants, et
particulièrement les PAB, afin de bien faire leur travail
Le second concerne les effets sur le résident : le développement de l’autonomie
du résident (maintien et stimulation) et la position debout
134
6.3.1. L’accès à l’information au sujet du résident, et son amélioration
Tel qu’indiqué précédemment, les PAB participantes rapportent ne pas avoir accès
au dossier médical, ni à la toilette évaluative lorsqu'elle existe. Dans les unités, cette
réalité est très contraignante. Par contre, comme le montre le projet de « panneau
d’information personnalisé » accroché à la tête du lit du résident (section 5.3.4.4. sur
les projets en cours), il serait possible de leur donner malgré tout accès à certaines
informations en utilisant d’autres moyens que le dossier lui-même.
Comme ergothérapeute, il m’est arrivé à plusieurs reprises, lors de mes
emplois/visites en CHSLD, d’apercevoir un « Tableau de soins » découlant de
l’évaluation « SMAF39 », souvent nommée toilette évaluative par les PAB (voir
annexe M), discrètement collé à un mur ou derrière une porte de chambre ou sur le
pied de lit de résidents40. Cet outil est un instrument de mesure de l’autonomie
fonctionnelle et il permet d’observer la performance du résident lors de la réalisation
d’activités. Il est rempli par un(e) ergothérapeute à la suite d'une évaluation de
l’autonomie du résident et couvre 21 fonctions de la vie quotidienne (se nourrir, se
laver, s’habiller/se déshabiller, entretien, continence vésicale et fécale, utilisation,
etc.), en ce qui concerne la mobilité, la communication, les fonctions mentales et la
gestion des tâches domestiques. Chaque fonction est cotée sur une échelle de 0
(=autonome) à - 3 (=nécessite de l’aide physique totale), selon des critères précis
obtenus par observation, sur ce que le résident fait. Une fois l’évaluation réalisée et
le « Tableau des soins » rempli, celui-ci permet aux soignants d’avoir en un coup
d'œil une idée du niveau d’autonomie, des capacités et du besoin d’aide du résident
lors des activités de la vie quotidienne.
En tant qu’ergonome, je vois un grand intérêt à développer l’utilisation de cet outil et
le promouvoir. En effet, si ce tableau était plus répandu et utilisé, les PAB, mais
aussi les autres soignants, auraient une idée claire des capacités des résidents. Ce
profil des capacités du résident serait alors basé sur une évaluation précise et
39 Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF), réalisé par Hébert, Carrier, Bilodeau (1983). Source : Ministère de la Santé et des Services Sociaux, 14 août 2015
40 Il faut noter que l’affichage de ce document est toutefois conditionnel à l’autorisation du résident ou de son représentant légal
135
complète, sur des faits, et non sur des interprétations ou des comportements. Les
données de l’évaluation seraient alors inscrites sur le « Tableau des soins » et
seraient visibles dans la chambre du résident. Celui-ci permettrait ensuite une
uniformité dans la réalisation des soins par les tous soignants, étant donné qu’ils
auraient tous accès à la même information, de la même source et au même
moment. Par contre, la problématique de la mise à jour va demeurer, mais sous une
autre forme : en effet, qui va décider qu’il y a de nouvelles informations à inscrire,
qui va en avoir la charge, à partir de quand on inscrit un changement, qui va
demander à l’ergothérapeute une réévaluation de l’autonomie fonctionnelle du
résident, etc.
Finalement, il est important de souligner que les projets en cours cités dans la
section 5.3.4.4. (Walkie talkie pour joindre rapidement l’IA et le « panneau
d’information personnalisé » accroché à la tête du lit de chaque résident) seraient
d’excellentes améliorations à développer sur les autres unités, car ces projets ont
comme objectifs de mieux connaître le résident, de maintenir et développer son
autonomie; ce qui va aussi dans le sens d’une meilleure mise en œuvre de l’ARS.
6.3.2. Le développement de l’autonomie du résident
Nos résultats des éléments de l’ARS mis en œuvre lors des soins observés (section
5.2) rapportent que la catégorie concernant le maintien de l’autonomie du résident
est mise en application seulement pour 39% des soins observés. Aussi, les résultats
concernant les effets de la mise en œuvre de l’ARS sur les résidents (section
5.4.2.2), et plus précisément sur leur autonomie (le tableau 18) montrent que la
position debout est stimulée (totalement ou partiellement) lors de seulement 16%
des soins observés. Pourtant, la position debout est un des principes de l’ARS.
La réflexion soulevée ici n’est pas que la totalité des soins auraient pu être réalisés
debout, mais bien qu’une plus grande proportion que ces 16% auraient
probablement pu être réalisés debout, en totalité ou en partie. En effet, si on se fie
au nombre dénominateur utilisé pour calculer la fréquence absolue dans la grille
d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS (voir section 5.2) de l’item 24
« Cherche à maintenir la capacité du résident à se tenir debout »; celui-ci est calculé
sur une base de 42 soins car, selon la perception des PAB, 2 des 44 soins étaient
réalisés avec des résidents grabataires, qui ne se levaient plus de leur lit, sauf avec
un lève-personne. De plus, si on se fie au matériel présent dans la chambre du
136
résident, celui-ci est aussi un indicateur d’une certaine capacité du résident à se
tenir debout avec aide (par exemple, si une marchette est placée à côté de son lit,
on peut imaginer qu’il est capable de l’utiliser, qu’il en a besoin pour se déplacer;
Donc, il a une certaine autonomie, en étant aidé par cette marchette. Par contre, à
l’aide de cet indice, on ne sait ni la distance ni la durée de cette utilisation possible).
Au final, parmi les 44 soins observés, on sait que 7 d’entre eux ont été réalisés en
stimulant le résident à se mettre partiellement ou totalement debout et 2 soins avec
des « résidents grabataires, au lit ». La réflexion en ergonomie nourrie ici par cette
étude soulève donc la question de la stimulation de l’autonomie et des capacités
résiduelles des résidents pour les 35 autres soins, et pourquoi leur autonomie est si
peu stimulée.
Ces résultats montrent en effet qu’il y a un réel problème au niveau du
développement, ou du moins du maintien, de l’autonomie des résidents. Quand on
sait à quel point cette autonomie est si importante du point de vue de l’ARS, de
l’humanitude, mais aussi de la santé de chacun de ces résidents, il apparait clair
que des améliorations sont à explorer, à questionner, à tenter. Une des pistes de
réflexion que je lance dans ce mémoire est l’accès pour tous les soignants à
l’information concernant l’état fonctionnel du résident et son autonomie, tel
qu’abordé ci-dessus à l’aide de l’outil « Tableau de soins » qui pourrait être
accessible à tous en tout temps en étant placé à un endroit visible proche du lit du
résident. Si ce « Tableau de soins » était visible et utilisé par tous, la stimulation et
le développement de l’autonomie des résidents seraient améliorés et le travail des
soignants en serait probablement influencé, dans un sens positif. En effet, en
connaissant les capacités réelles des résidents, les soignants se poseraient moins
de questions à savoir comment faire le soin, comment stimuler l’autonomie, quel
collègue fait le soin différemment et pourquoi… Les soins seraient plus uniformes
d’un soignant à l’autre, plus adaptés à chaque résident (dans le sens de stimuler un
maximum ses capacités et le cas échéant de développer son autonomie); Les soins
stimuleraient plus la position debout et feraient plus participer le résident, et donc
moins forcer le soignant. Cette perspective pourrait donc avoir un impact
considérable sur le travail des soignants en CHSLD, sur la mise en œuvre de l’ARS
mais aussi au niveau des effets sur les soignants et les résidents.
137
CONCLUSION
Notre étude a permis d’observer le travail réel de soignants, et de mieux
comprendre comment est appliquée l’ARS et pourquoi elle l’est ou non en analysant
les déterminants des situations de travail.
Il ressort principalement de notre étude que l’ARS est une approche qui est mise en
application dans la plupart de ses éléments, et ce, même si les soignants ont eu la
formation depuis un certain temps. On constate également que le fait de créer une
bulle relationnelle autour du soin est important et que l'ARS est jugée aidante dans
la réalisation des soins. Le fait de connaître le résident est un grand atout pour la
mise en application de l'ARS. Par contre, il ressort de notre étude que le maintien
et la stimulation de l’autonomie du résident sont très difficiles à appliquer, mais nous
proposons que l’accès aux données de la toilette évaluative pourrait y remédier.
L'étude montre aussi que la source majeure d’informations concernant le résident
ne réside pas dans les outils mis à la disposition des PAB mais plutôt dans leurs
échanges informels, réalisés avant/durant/pendant les soins. De plus, certains
éléments de l’environnement de travail (physique, organisationnel, dyade etc.)
peuvent avoir un gros impact sur la réalisation du soin et limitent actuellement
l’application de l’ARS. En effet, l’environnement est perçu comme un facteur nuisible
à l’ARS, car les PAB ont une préoccupation continuelle de le gérer et le modifier, car
elles le trouvent inadéquat et mal adapté. L'étude constate également que, les avis
concernant les contraintes temporelles sont contradictoires, car, pour certaines, le
temps disponible est une entrave à la mise en œuvre de l’ARS, alors que pour
celles qui maîtrisent l’ARS, le fait de la mettre en œuvre leur permet de gagner du
temps. Finalement, les PAB se disent satisfaites en grande majorité des soins
réalisés.
Les résultats de cette étude présentent certaines limites du fait du petit nombre de
participants, de l'interdiction imposée par le comité d'éthique de la recherche
d'observer certaines situations et des outils de recueil de données. Ils sont donc à
relativiser. Par contre, cette étude a permis de soulever et de discuter certaines
pistes d’amélioration, telles que l’optimisation de l’accès aux informations à jour sur
les résidents et une meilleure connaissance du niveau d’autonomie du résident.
Pour ma part, cette étude a été une source d’apprentissage infinie, tant au niveau
de mes compétences en ergonomie, qu’au niveau de l’analyse de toutes ces
138
données hyper intéressantes, qu’au niveau humain. De par ma formation
d’ergothérapeute, j’étais à l’aise avec ce « milieu de travail », mais j’ai adoré
l’observer, l’analyser et le décortiquer comme ergonome. L’ARS a été pour moi une
découverte et un espoir dans des soins meilleurs pour nos aînés, qui sont une
richesse pour toutes les générations à venir. J’adhère vraiment à cette philosophie
de respect des aînés et d’humanitude. Mon cheminement a été long et parsemé
d’imprévus, mais je revenais à cette étude avec un grand plaisir et un certain recul
qui a permis une bonne maturation du sujet. J’en ressors enrichie et prête à
embarquer dans cette nouvelle profession qui me passionne : comprendre le travail
des travailleurs pour l’améliorer.
139
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149
Annexes
Liste des annexes:
A) Liste des publications du projet PHARES, suivie de mon article scientifique
publié (chapitre 1)
B) Document de présentation aux chefs d’unité (chapitre 3.1.2)
C) Document de présentation aux soignants (chapitre 3.1.3)
D) Dépliant de présentation de la recherche (chapitres 3.1.3 et 3.1.4)
E) Formulaire de consentement à participer à la recherche (chapitre 3.1.3)
F) Chronique d’activité (chapitre 3.2.1)
G) Journal de bord-type (chapitre 3.2.1)
H) Questionnaire post-soin (chapitre 3.2.2)
I) Guide d’entretien d’autoconfrontation (chapitre 3.2.3)
J) Grille d’objectivation de la mise en œuvre de l’ARS initiale (chapitre 3.3.2.1)
K) Liste des items maintenus dans la grille d’objectivation (chapitre 3.3.2.2)
L) Verbatims complets de l’avis des PAB concernant l’ARS (chapitre 5.3.1.1)
M) Toilette évaluative ou SMAF (chapitres 5.3.2.2 et 6.3.1)
150
Annexe A : Liste des publications du projet PHARES, suivie
de l’article scientifique publié par l’auteure du mémoire
Adapter les soins d'hygiène aux résidents : obstacles et facilitateurs en soins de longue durée au Québec. Feillou I., Bellemare M., Viau-Guay A., Desrosiers J., Trudel L. Source : Ergonomie et société : quelles questions, quelles réponses? : 48e congrès de la Société d'ergonomie de langue française / SELF 2013, (48e : 28-30 août, 2013 : Paris, France), 2013
Améliorer la santé au travail des soignants par l'approche relationnelle de soins : les défis de l'implantation en CHSLD. Bellemare M., Feillou I., Viau-Guay A., Trudel L., Guyon A. C., Godi M. J., Desrosiers J. Source : In Diversité des interventions, diversité des populations : quels enjeux, quels défis pour l'ergonomie? : 45e congrès de l'Association canadienne d'ergonomie / ACE, (45e : 7-9 octobre, 2014 : Montréal, Canada), 2014
Analyse de l'implantation de l'approche relationnelle de soins : étude de cas dans un CHSLD. Bellemare M., Guyon A. C., Feillou I., Viau-Guay A., Trudel L., Desrosiers D. Source : Colloque "Qualité de vie au travail et pratiques de prévention en santé et en sécurité du travail" : Savoirs sans frontières : Congrès de l'Association francophone pour le savoir / ACFAS (81e : 6-10 mai, 2013 : Québec, Canada), 2013
Analyse qualitative de la perception des soignants au regard des facteurs d'intégration et de maintien des acquis d'une formation à l'approche relationnelle de soins en CHSLD. Feillou I., Viau-Guay A., Bellemare M., Desrosiers J., Trudel L. Source : in Curiosité diversité responsabilité : Congrès de l'Association francophone pour le savoir / ACFAS (79e : 9-13 mai, 2011 : Sherbrooke, Canada), 2011
Approche relationnelle de soins et comportements de résidents en établissement de soins de longue durée. Desrosiers J., Viau-Guay A., Bellemare M., Trudel L., Feillou I., Guyon A. C. Source : Congrès international francophone de gériatrie et gérontologie, (10e : 14-16 mai, 2014, Liège, Belgique), 2014
La formation à une approche centrée sur la personne en soins de longue durée: analyse de l'activité de soignants en contexte d'alimentation. Viau-Guay A., Feillou I., Bellemare M., Trudel L., Desrosiers J., Guyon A. C. Source : Colloque "Innover dans la tradition de Vygotsky: Contribution des approches historico-culturelles à la construction des connaissances en contexte d'apprentissage formel et informel : Savoirs sans frontières : Congrès de l'Association francophone pour le savoir / ACFAS (81e : 6-10 mai, 2013 : Québec, Canada), 2013
La mise en œuvre de l'approche relationnelle de soins par des préposés aux bénéficiaires lors de soins d'hygiène et les facteurs qui l'influencent. Lenelle A., Bellemare M., Trudel L., Feillou I., Viau-Guay A., Desrosiers J. Source : Diversité des interventions, diversité des populations : quels enjeux, quels défis pour l'ergonomie? : 45e congrès de l'Association canadienne d'ergonomie / ACE, (45e : 7-9 octobre, 2014 : Montréal, Canada), 2014 et communication présentée à l’ARUC (alliance de recherche Université Communauté Innovation) le 11 mars 2015 à l’Université Laval – Relations Industrielles, Québec, Canada
L'approche relationnelle de soins: une discussion sur le transfert des apprentissages. Viau-Guay A., Bellemare M., Feillou I., Trudel L., Desrosiers J.,
151
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L'approche relationnelle de soins : qu'en pensent les soignants? Guyon A. C. Source : Objectif prévention, vol. 34, no 4, 2011, p. 12-13
Le soin relationnel en CHSLD : De la formation à l'approche relationnelle de soins, à la réalité du travail des préposés aux bénéficiaires. Feillou I., Bellemare M., Viau-Guay A., Trudel L., Desrosiers J., Robitaille M.-J. Source : Préposés aux bénéficiaires et aides-soignantes: entre domination et autonomie, Aubry, F., Couturier, Y. (éds), Québec, Presses de l'Université du Québec, 2014, p. 51-71 (collection santé et société)
L'implantation de l'approche relationnelle de soins visant à améliorer la SST des soignants en CHSLD: point de vue des différents acteurs clés impliqués. Guyon A.-C., Trudel L., Bellemare M., Viau-Guay A., Desrosiers J. Source : Colloque RRSSTQ : Savoir pour mieux agir en SST : Congrès de l'Association francophone pour le savoir / ACFAS (80e : 7-9 mai, 2012 : Montréal, Canada), 2012
L'implantation d'une approche de soins visant la prévention des problèmes de SST chez les soignants en soins de longue durée: analyse de l'activité de préposés aux bénéficiaires. Feillou I., Viau-Guay A., Bellemare M., Trudel L., Desrosiers J. Source : Colloque RRSSTQ : Savoir pour mieux agir en SST : Congrès de l'Association francophone pour le savoir / ACFAS (80e : 7-9 mai, 2012 : Montréal, Canada), 2012
L'organisation du travail : contrainte ou ressource pour la santé? Le cas du travail de soin auprès des personnes en perte d'autonomie. Bellemare M., Trudel L., Viau-Guay A., Feillou I., Godi M. J., Desrosiers J. Source : Dix ans ont passé. Et les dix prochaines années? : 10e Journée Ergonomie, (10e : 2-3 novembre, 2014: Sao Paulo, Espagne), 2014
Person-centered care training in long-term care settings: usefulness and facility of transfer into practice. Viau-Guay A., Bellemare M., Feillou I., Trudel L., Desrosiers J., Robitaille M.-J. Source : Revue canadienne du vieillissement, vol. 32, no 1, 2013, p. 57-72
Réaliser des "soins relationnels" à la suite d'une formation en établissements de soins de longue durée : quelles conditions favorables? Bellemare M., Trudel L., Viau-Guay A., Guyon A. C., Feillou I., Desrosiers J., Godi M. J. Source : Ergonomie et société : quelles questions, quelles réponses? : 48e congrès de la Société d'ergonomie de langue française / SELF 2013, (48e : 28-30 août, 2013 : Paris, France), 2013
Relationship-based care and behaviours of residents in long-term care facilities. Desrosiers J., Viau-Guay A., Bellemare M., Trudel L., Feillou I., Guyon A. C. Source : Le vieillissement...du niveau cellulaire au niveau sociétal : 42e Réunion scientifique et éducative annuelle de l’Association canadienne de gérontologie / ACG2013, (42e : 17-19 octobre, 2013 : Nouvelle-Écosse, Halifax), 2013 et Current Gerontology and Geriatrics Research, vol. 2014, 2014, 8 p
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La mise en œuvre de l’approche relationnelle de soins par des préposés aux
bénéficiaires lors de soins d’hygiène, et les facteurs qui l’influencent
LENELLE AMÉLIE
Département des relations industrielles, Université Laval, 1025 av. des Sciences Humaines, Québec (Qc) G1V 0A6, Canada
BELLEMARE MARIE, TRUDEL LOUIS, FEILLOU ISABELLE, VIAU GUAY ANABELLE
Université Laval, Québec (Qc), Canada
DESROSIERS JOHANNE
Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Qc), Canada
Source : Diversité des interventions, diversité des populations : quels enjeux, quels défis pour l'ergonomie? : 45e congrès de l'Association canadienne d'ergonomie / ACE, (45e : 7-9 octobre, 2014 : Montréal, Canada), 2014
RÉSUMÉ : L’approche relationnelle de soin (ARS) est inspirée de la philosophie de l’humanitude et du respect de la dignité des résidents. Elle mise sur la qualité de la relation de soin et sur l’utilisation des capacités des résidents pour améliorer la santé au travail des soignants. Des analyses ergonomiques du travail de 4 préposées aux bénéficiaires (PAB) en CHSLD nous démontrent que la relation et la communication sont bel et bien mises en œuvre mais qu’il leur est par contre difficile de stimuler et de maintenir l’autonomie des résidents. Questionnées, les PAB se disent toutefois satisfaites en grande majorité des soins réalisés. La connaissance préalable du résident est un facteur-clé facilitant la mise en œuvre de l’ARS, même si les PAB ont peu ou pas accès au dossier médical. L’environnement du soin, quant à lui, est un facteur préoccupant pour elles car les PAB doivent souvent jongler avec celui-ci afin que le soin reste sécuritaire pour elle et pour les résidents.
Mots-clés : soins d’hygiène, résidents, préposés aux bénéficiaires
1. INTRODUCTION
Le contexte de travail actuel dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) est caractérisé par un alourdissement de la clientèle et par une difficulté de rétention du personnel, associé à d’importants et coûteux problèmes de santé physique et psychologique. C’est dans ce contexte que de nouvelles approches de soins se sont développées, notamment celles dites « axées sur la personne » (ASAP), dont l’approche relationnelle de soins (ARS). Cette approche, implantée par l’association sectorielle paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales (ASSTSAS) dans plusieurs CHSLD du Québec vise à améliorer la santé des travailleurs en misant sur la qualité de la relation de soin et sur l’utilisation des capacités des résidents, dans une perspective humaniste et de respect de leur dignité. L’ARS a été développée sur la base de la méthodologie de
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soins (http://www.igm-formation.net/index.php) laquelle s’appuie sur la philosophie de soins de l’humanitude (3). Elle s’insère dans le courant des approches de soins axées sur la personne (2; 4). La formation proposée par l’ASSTSAS se distingue par sa dimension expérientielle forte et le fait qu’elle s’insère dans un projet d’établissement plus large, mené par un chargé de projet interne. L’ASSTSAS propose ainsi aux établissements de soins de longue durée de faire de cette approche un véritable projet d’organisation en formant des formateurs internes aux établissements qui, à leur tour, formeront l’ensemble de leurs collègues. L’approche, qui s’inscrit d’ailleurs dans la transformation des milieux de soins prolongés en milieux de vie, tel que le préconise le Ministère de la santé et des services sociaux (5), vise à contribuer à une plus grande satisfaction au travail et à l’amélioration de la santé et de la sécurité du travail des soignants, notamment via la diminution des comportements perturbateurs des résidents (6; 7). Pour ce faire, l’ARS propose un ensemble de pratiques de soin permettant à la fois d’assurer une relation respectueuse des résidents et de maintenir le plus longtemps possible l’autonomie des résidents lors des activités de la vie quotidienne (6).
La présente étude s’inscrit dans un projet plus large sur l’implantation de cette approche et vise à comprendre dans quelle mesure l’ARS est réellement mise en œuvre par les préposés aux bénéficiaires ayant reçu la formation. Plus particulièrement, nous avons cherché à répondre à la question suivante : suite à une formation reçue, quels sont les éléments de l’approche relationnelle de soins le plus souvent mis en œuvre lors des soins d’hygiène et quels sont les facteurs qui influencent la mise en application ? Nous avons recours ici au modèle de la situation de travail (8; 9) qui permet de mettre en relation l’activité réelle des soignants avec différents éléments du cadre du travail.
2. MÉTHODE
2.1 Recrutement des participants :
Les chercheurs ont présenté le projet d’étude lors de réunions de quart de 4 unités d’un établissement et 4 préposées aux bénéficiaires (PAB) ont participé à l’étude en donnant un consentement libre et éclairé. Il s’agit de 4 femmes, dont l’âge varie entre 30 et 46 ans avec une ancienneté se situant entre 8 et 14 ans. Ces PAB ont reçu la formation à l’ARS à un moment variant de 10 mois à 9 ans avant l’étude. Par ailleurs, les résidents aptes devaient donner leur consentement pour que l’étudiante chercheure puisse observer les soins (les résidents déclarés non aptes à donner leur consentement n’étaient pas observés).
2.2 Recueil des données :
Des observations in situ (tableau 1) d’une durée totale de 45 heures ont été relevées sous forme de chronique de quart et pour chaque soin observé, un entretien post-soin était réalisé avec la PAB. Cet entretien permettait de recueillir le point de vue du soignant sur plusieurs aspects du soin dont les suivants : une appréciation générale de son déroulement, la satisfaction ressentie, les facteurs ayant facilité ou nui à la mise en œuvre de l’approche dans le soin et les sources d’information sur l’état du résident. Des données ont ainsi pu être récoltées sur 50 soins, d’hygiène et d’alimentation. Les soins d’hygiène (n=44) ont été retenus pour l’analyse.
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Tableau 1 : Répartition des séances d’observation sur les 3 unités selon la durée et le nombre de soins d’hygiène observés pour chaque PAB
Unité A Unité B Unité C TOTAL
PAB A01 B02 C03 C04 4
Nombre de séances avant-midi
3
2
2 2
9
Nombre de séances après-midi
1 0 1 1 3
Durée totale (h) 16 8 11 10 45
Nombre de soins d’hygiène observés
10
7
15
12
44
2.3 Analyse des données : Une grille d’objectivation de l’ARS a été élaborée. Basée sur le cahier du participant à la formation (1), elle comporte 25 items. Le degré de mise en œuvre de chaque item a été estimé pour chacun des soins. La cotation utilisée (pour les items 5 à 25), appliquée au déroulement de chaque soin, est de : 3= la plupart du temps, 2= assez souvent, 1= quelquefois, 0= rarement ou jamais et aussi SO= sans objet (par exemple pour les items concernant le travail en équipe lorsque le soin est réalisé par un seul soignant ou lorsque le contact avec le résident est débuté dans le couloir et que le PAB n’a donc pas à frapper à la porte avant d’entrer). Les items ayant reçu la cote 3 ou la cote 2 ont été considérés comme mis en application alors que ceux ayant obtenu la cote 1 ou 0 ont été considérés comme non mis en application. Pour les items 1 à 4, la cotation utilisée est de : 1= présent ou 0= absent. La fréquence d’application de l’item a été calculée avec comme dénominateur le nombre de soins où l’item pouvait être estimé. De plus, 2 items de la grille ont été retirés de l’analyse parce qu’il était impossible de les apprécier sans avoir accès au dossier médical du résident. Enfin, les items ont été classés par fréquence puis regroupés par catégories, et finalement une moyenne pour chaque catégorie a été réalisée.
3. RÉSULTATS
3.1. Éléments de l’ARS le plus souvent mis en œuvre lors des soins d’hygiène :
Les éléments de l’ARS qui ressortent de la grille d’objectivation comme étant le plus souvent mis en œuvre lors des soins d’hygiène observés (tableau 2) sont, par ordre décroissant, en lien avec : l’environnement de soin (1 item - 100%); l’adaptation au résident en cours de soin (2 items - 95%); le focus gardé sur le résident pendant un soin en équipe (3 items - 86%); la création de la bulle relationnelle et la communication verbale et non verbale (7 items - 83%); la prise de contact initiale avant de débuter le soin (4 items - 78%). Par contre, les éléments de l’ARS moins souvent (moins de 60%) mis en œuvre lors des soins d’hygiène observés sont en lien avec la création de la bulle relationnelle au niveau du toucher (2 items - 59%) et le maintien de l’autonomie (4 items – 39%).
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Tableau 2 : Classification des items de la grille d’objectivation de l’ARS appliqués, par ordre décroissant de fréquence (Fr.)
Numéro des items et libellé
Fr.
abso
lue
Fr.
rela
tive %
Environnement : 100%
*25 : Se soucie de l’environnement de soin 44/44 100%
Adaptation au résident en cours de soin : 95%
*20 : Reconnaît les feed-back verbaux et non verbaux du résident 42/44 95%
*21 : Adapte son intervention en fonction des feed-back du résident
42/44 95%
Travail d’équipe centré sur le résident : 86%
*16 : Ne parle pas en même temps que sa collègue 26/28 93%
*17 : Est dirigée uniquement vers le résident et la tâche en cours 23/28 82%
*18 : Respecte l’entente quant au maintien de la relation avec le résident
23/28 82%
Création de la bulle relationnelle (regard, parole) et communication (verbale et non verbale) :
83%
*5 : Regarde le résident, sollicite son regard 41/44 93%
*22 : Cherche à maintenir une bonne relation tout au cours du soin
40/44 91%
*12 : Évite les communications paradoxales 35/41 85%
*14 : Adapte le type de communication aux capacités du résident (par imitation, en utilisant l’histoire de vie du résident…)
36/44 82%
*6 : Annonce ce qu’elle va faire avant de poser un geste 34/44 77%
*7 : Parle durant le soin (a une conversation ou décrit ses gestes)
33/44 77%
*15 : Donne des consignes claires au résident (une idée à la fois) 33/44 75%
Prise de contact initiale avec le résident : 78%
*4 : Prend contact avec le résident (regard, parole, toucher) 43/44 98%
*3 : Établit la relation avant de commencer la tâche (s’annonce, annonce le soin)
40/44 91%
*1 : S’informe préalablement du résident 28/44 64%
*2 : S’annonce/frappe avant d’entrer dans la chambre du résident 23/38**
60%
Création de la bulle relationnelle - toucher : 59%
*10 : Maintient le contact physique avec le client; annonce si elle doit le quitter
26/40 65%
*9 : Procède avec douceur (pas de griffe ni de pince) 7/13***
54%
Maintien de l’autonomie : 39%
*19 : Respecte l’autonomie du résident, sollicite sa participation 23/44 52%
*24 : Cherche à maintenir la capacité du résident à se tenir debout
18/42 43%
*13 : Suggère des idées positives au résident, est un motivateur 15/44 34%
*8 : Offre des choix d’action réalistes au résident 12/43 28%
** Item 2 : 6/44 réponses qui sont non applicable car le lieu de prise de contact avec le résident est une zone commune dans un milieu prothétique. *** Item 9 : total de
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13 soins car la plupart des soins se déroulaient avec des résidents assez autonome, avec qui ces techniques n’étaient pas requises.
3.2. La satisfaction des PAB
Lorsqu’on les questionne sur leur satisfaction quant au déroulement de ces soins, elles se disent satisfaites pour 93% des soins observés (très satisfaites pour 73% et satisfaites pour 20%), comme le montre le tableau 3. En réalité, elles expriment que si elles arrivent à atteindre l’objectif de réaliser le soin en appliquant plus ou moins l’ARS, elles se disent satisfaites « car l’important au final c’est de faire le soin malgré tout ».
Tableau 3 : Appréciation générale des PAB sur le déroulement du soin
Valeurs Fréquence %
2 : Très satisfaisant 32/44 73%
1 : Satisfaisant 9/44 20%
-1 : Plutôt insatisfaisant 3/44 7%
-2 : Très insatisfaisant 0/44 0%
3.3. Les facteurs facilitant la mise en œuvre de l’ARS
Après chaque soin observé, lorsque nous les questionnons sur les facteurs facilitent l’application de l’ARS, elles nous répondent ceci:
Tableau 4 : Facteurs favorables et nuisibles à la mise en œuvre de l’ARS
Facteurs
Fréquence
Favorable Neutre Nuisible
Connaissance préalable du résident 43/44 (98%)
0/44 (0%)
1/44 (2%)
Procédures, consignes 40/44 (91%)
0/44 (0%)
4/44 (9%)
Contraintes temporelles 39/44 (89%)
1/44 (2%)
4/44 (9%)
Autres personnes (ex: collègue, autre résident, famille)
23/44 (52%)
15/44 (34%)
6/44 (14%)
Environnement de soin : espace de travail, organisation du travail (ex : répartition des tâches), disponibilité et caractéristiques des équipements
37/44 (84%)
0/44 (0%)
7/44 (16%)
Caractéristiques du résident (ex : comportement, préférences personnelles)
33/44 (75%)
0/44 (0%)
11/44 (25%)
Il peut paraître étonnant que les procédures et les contraintes temporelles ressortent comme des facteurs favorables .Il y a une inadéquation entre les réponses des PAB aux questions fermées et les verbalisations recueillies durant et après les soins. Celles-ci montrent que les PAB ont interprété différemment les questions énoncées du questionnaire post-soin. Par exemple, le facteur procédures
157
et consignes est abordé dans le sens du travail prescrit, alors que les verbalisations des PAB l’abordent dans le sens des consignes données au résident (ex : « Pour les résidents hommes, la consigne que je leur donne est qu’ils n’ont pas le droit de me ‘toucher’… et ils la respectent la plupart du temps »). De plus, le choix de réponse offert (favorable, neutre ou nuisible) ne permettait pas aux PAB de répondre ‘Ce facteur n’est pas favorable’ ou ‘Ce facteur n’est pas nuisible’. Toutes ces nuances nous sont possibles grâce aux recueils des verbalisations des PAB et nous permettent de mettre en contexte les résultats du tableau 4 ci-dessus. En conclusion, nous pouvons rapporter que les facteurs qui sont mentionnés par les PAB comme facilitant la mise en œuvre de l’ARS dans ces soins observés sont principalement la connaissance préalable du résident (ex : connaître son histoire de vie pour lui changer les idées) pour 98% des soins observés, ensuite les procédures et consignes données au résident pour 91%. Par contre, les éléments mentionnés par les PAB comme nuisant à la mise en œuvre de l’ARS sont les caractéristiques du résident lui-même pour 25% des soins (ex : réagit négativement aux questions), l’environnement de travail pour 16% des soins (ex : espace de travail, équipements, organisation du travail comme la répartition des tâches), ensuite la présence d’une tierce personne dans la pièce pour 14% des soins (ex : autre résident, autre PAB, famille) et finalement les contraintes temporelles pour 9% (ex : faire x soins avant l’heure de la collation). De plus, à propos des sources d’information par lesquelles les PAB nourrissent cette connaissance préalable du résident, elles sont : les discussions entre collègues (4PAB/4), les soins déjà effectués avec ce résident (4PAB/4), les réunions d’équipes de quart de travail (3PAB/4), la connaissance de l’histoire de vie du résident (2PAB/4), les discussions avec la famille (1PAB/4) et le plan de travail (1PAB/4). Par contre, aucune des PAB ne mentionne connaître préalablement le client par des documents officiels comme le dossier médical ou les données de la toilette évaluative (portrait détaillé des capacités et incapacités du résident à participer à ses soins d’hygiène, fait par un professionnel).
4. DISCUSSSION
Les éléments de l’ARS les plus souvent mis en œuvre sont globalement reliés à la création de la bulle relationnelle (sauf le toucher) et la communication alors que ceux qui sont les moins souvent mis en œuvre concernent le maintien des capacités du résident et le toucher. Par contre, même si certains éléments ne sont pas appliqués lors d’un soin, notamment ceux en lien avec le maintien des capacités des résidents, les PAB vivent tout de même une satisfaction face au déroulement du soin. Ces résultats confirment les perceptions exprimées par les soignants lors de la formation, notamment la difficulté appréhendée à maintenir l’autonomie du résident (10). En effet, selon les résultats de l’étude, les éléments de l’ARS tels qu’offrir des choix réalistes au résident, le stimuler à participer au soin, maintenir sa capacité à se tenir debout et lui suggérer des idées positives sont nettement moins souvent mis en œuvre par les PAB. Elles ne mettraient pas certains éléments en pratique, compte tenu des perceptions qu’elles se font des incapacités du résident ainsi que des contraintes temporelles entourant leurs tâches de travail. Les résultats de la toilette évaluative aurait pu confirmer les incapacités perçues, ou au contraire, aller dans un sens de plus grande autonomie du résident.
Cette étude nous apprend que la connaissance préalable du résident est un facteur extrêmement facilitant à la mise en œuvre de l’ARS. Nous pouvons en effet affirmer que le quotidien de travail avec ces résidents ainsi que les échanges informels entre collègues sont les principales sources d’informations dont disposent préalablement
158
les PAB observées concernant les résidents pour qui elles vont réaliser des soins. Les réunions d’équipe semblent apporter des informations intéressantes mais toutefois plus globales, et elles ne surviennent que lorsqu’il y a des difficultés rencontrées par l’ensemble de l’équipe soignante avec certains résidents ou lorsqu’il y a des gros changements dans l’évolution de l’état des résidents. Par ailleurs, lors de l’arrivée d’un nouveau résident, la réunion d’équipe et les informations qui y sont transmises semblent arriver après le résident lui-même. Finalement, les sources d’information peu riches ou peu disponibles sont l’histoire de vie du résident, le plan de travail (car peu à jour), les discussions avec la famille (car pas vraiment dans les turs tâches des PAB et leur horaire) et finalement la toilette évaluative et le dossier médical, qui ne sont pas accessibles aux PAB.
Cette étude nous apprend aussi que les PAB observés se soucient de l’environnement physique et ce, dans 100% des soins, comme le prescrit l’ARS. Toutefois, l’environnement est perçu comme un facteur nuisible à l’ARS. Ces résultats s’expliquent par la préoccupation continuelle des PAB de gérer et modifier leur environnement de travail, inadéquat et mal adapté, afin qu’il soit sécuritaire pour elles et le résident, et qu’elles y soient le plus efficace possible, en fonction de chaque soin (ex : sortir le fauteuil pour avoir assez de place pour contourner le lit pour le soin au lit; à la fin du soin, placer le lit contre le mur lorsque le résident est dans son fauteuil et qu’il va recevoir de la visite).
Notre dernière réflexion concerne les contraintes temporelles perçues par les PAB. En effet, les contraintes temporelles auxquelles elles sont soumises constituent, pour certaines, une entrave à la mise en œuvre de l’ARS, alors que pour celles qui ont intégré l’ARS dans leur quotidien, il semble que la mise en œuvre de l’approche leur permette de gagner du temps.
Notre étude comporte certaines limites. Ainsi, certains éléments de la grille n’ont pu être évalués étant donné le non accès aux dossiers des résidents. De plus, la grille d’objectivation, basée sur la formation théorique à l’ARS, et le questionnaire post-soin se sont avérés, à quelques reprises un peu en décalage face à la réalité du travail des PAB. Par contre, les verbalisations des PAB, ont été une source importante de remise en contexte et d’éclaircissement des résultats bruts provenant des outils. Plusieurs modifications pourraient être apportées à ces outils afin de pousser plus loin l’évaluation de la mise en œuvre de l’ARS dans le travail réel.
159
5. Bibliographie
(1)ASSTSAS. (2007). Approche relationnelle de soins. Cahier du participant. Montréal:
Association sectorielle paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires
sociales (ASSTSAS).
(2)Cohen-Mansfield, J., Mintzer, J. (2005). Time for Change: The Role
of Nonpharmacological Interventions in Treating Behavior Problems in Nursing Home
Residents With Dementia. Nursing 19 (1): 37-40 (3).
(3)Gineste, Y., Pellissier, J. (2005). Humanitude: Comprendre la vieillesse, prendre soin des Hommes vieux. Paris: Armand Collin.
(4)Kitwood, T. (2008). Towards a Theory of Dementia Care: The Interpersonal Process. Ageing and Society, 13(01), 51.
(5)MSSS. (2003). Un milieu de vie de qualité pour les personnes hébergées en CHSLD.
Orientations ministérielles (p. 33). Québec, Canada.
(6)Poulin, P. (2005). Approche relationnelle de soins: la rencontre des humanitudes. Objectif prévention, 28(1), 3-5.
(7)Poulin, P., Bleau, J., &Gineste, Y. (2004). La formation à l’approche relationnelle de soins, la rencontre des humanitudes. Vie et vieillissement, 3(2), 32-40.
(8) St Vincent M., Vézina N., Bellemare M., Denis D., Ledoux E., Imbeau D. (2011). L’intervention en ergonomie. Éditions Multimondes. IRSST, 360p.
(9)Vézina, N. (2001). La pratique de l’ergonomie face aux TMS : ouverture à l’interdisciplinarité. In Les transformations du travail, enjeux pour l’ergonomie. Comptes rendus du 36e Congrès de la Société d’ergonomie de langue française et du 32e congrès de l’Association canadienne d’ergonomie, 3-5 octobre 2001.
(10)Viau-Guay, A., Bellemare, M., Feillou, I., Trudel, L., Desrosiers, J., Robitaille, M.-J. (2013). Patient Centered Care training in long-term care settings: analyse of trainees’discourses on usefulness and facility of transfer into practice. Canadian Journal on Aging, V.32, (1).
160
Annexe B : Document de présentation aux chefs d’unité
161
162
Annexe C : Document de présentation aux soignants
163
164
Annexe D : Dépliant explicatif sur la recherche
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Annexe E : Formulaire de consentement
Faculté des sciences sociales
Département des relations industrielles
FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT
ANALYSE ERGONOMIQUE DE L’ACTIVITÉ
Soignants formés à l’approche relationnelle de soins
INFORMATION
TITRE DU PROJET DE RECHERCHE
Ce projet de recherche s’intitule « L’approche relationnelle de soins : mieux comprendre son implantation et explorer son impact en CHSLD ».
CHERCHEURS RESPONSABLES DU PROJET DE RECHERCHE
Ce projet de recherche est réalisé sous la direction de madame Marie Bellemare, professeure agrégée au Département des relations industrielles de l’Université Laval, de monsieur Louis Trudel, professeur titulaire au Département de réadaptation de l’Université Laval, de madame Johanne Desrosiers, professeure titulaire à l’École de réadaptation de l’Université de Sherbrooke et chercheuse au Centre de recherche sur le vieillissement et de madame Anabelle Viau-Guay, professeure adjointe au Département d'études sur l'enseignement et l'apprentissage de l’Université Laval. L’équipe de recherche comprend également madame Marie-Josée Robitaille, membre de la direction de l’ASSTSAS (Association pour la santé et la sécurité au travail, secteur affaires sociales).
NOM DES ORGANISMES SUBVENTIONNAIRES
Cette recherche reçoit le soutien financier des Instituts de recherche en santé du Canada et de l’Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail.
PRÉAMBULE
Nous sollicitons votre participation à un projet de recherche. Cependant, avant d’accepter de participer à ce projet et de signer ce formulaire d’information et de consentement, veuillez prendre le temps de lire, de comprendre et de considérer attentivement les renseignements qui suivent. Ce formulaire peut contenir des mots que vous ne comprenez pas. Nous vous invitons à poser toutes les questions que vous jugerez utiles aux chercheurs responsables du projet ou aux autres membres du personnel affecté au projet de recherche et à leur demander de vous expliquer tout mot ou renseignement qui ne vous est pas clair.
NATURE ET OBJECTIFS DU PROJET DE RECHERCHE
166
Le but de cette recherche est de faire le bilan de l’implantation de l’approche relationnelle de soins (ARS), une pratique instaurée depuis 2003 par l’ASSTSAS dans plus de 80 installations d’hébergement et de soins de longue durée pour améliorer la relation de soins. L’amélioration de la relation de soins se traduirait d’une part, par une meilleure qualité des soins pour le résident et, d’autre part, par une meilleure santé au travail pour les soignants.
Cette recherche vise à 1) Dresser un état de situation de l’implantation de l’ARS dans les CHSLD du Québec 2) Mettre au jour les facteurs favorables ou faisant obstacle à l’implantation de l’ARS 3) Explorer l’impact de la mise en œuvre de l’ARS sur les résidents (comportements) et les soignants (satisfaction au travail et sentiment de compétence). Menée en étroite collaboration avec les partenaires du réseau de la santé, cette étude produira des connaissances destinées à soutenir les milieux dans leur volonté d’offrir une qualité de soins tout en préservant la santé physique et mentale des soignants.
Environ 16 soignants formés à l’ARS (4 par établissement, dans 4 établissements différents) seront recrutés pour l’analyse ergonomique du travail.
DÉROULEMENT DU PROJET DE RECHERCHE
Votre participation est sollicitée pour deux activités de recherche : le questionnaire sociodémographique et l’analyse ergonomique du travail.
Questionnaire sociodémographique
Le questionnaire sociodémographique des soignants comporte des questions relatives à l’âge, au sexe, à l’expérience de travail et aux formations suivies. Ce questionnaire sera utilisé par l’équipe de recherche afin de vous caractériser en tant que participants à l’étude.
Analyse ergonomique du travail
L’analyse ergonomique du travail vise à décrire votre travail tel qu’il se déroule réellement, et, plus particulièrement les stratégies individuelles et collectives utilisées pour mettre en application l’ARS dans le travail quotidien. Il ne s’agit pas de porter un jugement sur votre travail mais plutôt de comprendre les facteurs qui sont favorables à la mise en œuvre de l’approche dans l’activité quotidienne des soignants ou qui au contraire lui sont défavorables. L’analyse se base sur des observations de votre activité et des discussions avec un membre de l’équipe de recherche.
Cette collecte de données comprend des observations de l’activité des soignants qui ont été formés à l’ARS (quatre participants), recueillies sous la forme d’une chronique d’activité soit un relevé des actions et des communications en fonction de l’écoulement du temps. Ces informations seront recueillies sur papier ou à l’aide d’un support électronique pendant 4 demi-journées pour chaque soignant. Aucun enregistrement vidéo ne sera réalisé.
Vous pourrez être observé lors des soins d’hygiène en autant que le résident ou, s’il est inapte à consentir, son représentant légal, ait donné son consentement et que le résident ne manifeste aucune opposition à être observé. S’il n’est pas possible de vous observer lors d’un soin d’hygiène, vous serez invité à donner votre point de vue sur le soin lors d’un entretien de quelques minutes après le soin portant sur les
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éléments suivants : votre appréciation générale du comportement et de la collaboration du résident; votre appréciation générale du déroulement de ce soin en fonction des buts visés par l’ARS; l’activité empêchée (ce que vous auriez voulu réaliser mais qui n’a pas été possible); les facteurs qui ont facilité ou limité la mise en œuvre de l’approche dans ce soin spécifique; les compétences construites durant la formation qui vous ont été utiles au cours du soin.
Lorsque l’observateur aura complété sa période d’observations auprès de vous, vous serez rencontré individuellement et invité à commenter l’ensemble des résultats de l’observation de votre activité lors d’un entretien individuel (appelé entretien d’autoconfrontation simple) d’environ 1 heure. Cet entretien sera enregistré (audio seulement). Les questions posées par l’observateur visent à comprendre ce qui dans l’activité de travail, vous pose problème ou encore à mettre en lumière certaines stratégies que vous utilisez pour vous acquitter de votre tâche. Les questions sont du type : « Ici, je remarque que ça ne semble pas facile (courte description). Qu’est-ce que vous cherchiez à faire à ce moment ? Qu’est-ce qui selon vous aurait pu vous aider à faire autrement ?».
COLLABORATION DU SUJET AU PROJET DE RECHERCHE
Votre participation à ces activités implique :
De compléter un questionnaire sociodémographique (durée : 5 minutes) qui vous sera remis lors de la première journée d’observations.
D’être observé dans votre activité de travail durant au maximum quatre demi-journées par un représentant de l’équipe de recherche, qui prendra des notes (aucun enregistrement audio ou vidéo).
Dans certains cas, lorsqu’un soin d’hygiène n’aura pu être observé, de répondre à quelques questions au sortir du soin (durée maximale de 10 minutes).
De participer à un entretien d’autoconfrontation (individuel) d’une durée d’une heure qui sera enregistré (audio).
Mentionnons que votre employeur a consenti à ce que ces activités se déroulent sur vos heures de travail.
RISQUES ASSOCIÉS AU PROJET DE RECHERCHE
Il n’y a aucun risque connu à la participation à la recherche.
INCONVÉNIENTS
Si vous manifestez un inconfort durant ou après votre participation à la recherche, nous vous suggérons d’en discuter avec un membre de l’équipe de recherche. Il pourra vous être suggéré de consulter un professionnel du Programme d’aide aux employés de votre employeur. Il s’agit d’un service confidentiel et gratuit.
AVANTAGES
Votre participation à ce projet de recherche constitue une occasion privilégiée de réfléchir, individuellement et avec vos pairs, à votre pratique de soins et à la mise en œuvre de l’approche relationnelle de soins dans votre quotidien. Par ailleurs, les
168
résultats obtenus pourraient contribuer à l’avancement des connaissances dans ce domaine. De plus, le fait d’étudier les démarches d’implantation de l’ARS constitue une contribution pratique importante pour les établissements, les patients et les soignants œuvrant dans le secteur des soins de longue durée.
PARTICIPATION VOLONTAIRE ET POSSIBILITÉ DE RETRAIT
Votre participation à ce projet de recherche est volontaire. Vous êtes donc libre de refuser d’y participer. Vous pouvez également vous retirer de ce projet à n’importe quel moment, sans avoir à donner de raisons et sans subir de préjudice, en faisant connaître votre décision au chercheur responsable du projet ou à l’un des membres du personnel affecté au projet.
Les chercheurs responsables du projet de recherche, le comité d’éthique de la recherche du Centre de santé et de services sociaux – Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke ou les organismes subventionnaires peuvent mettre fin à votre participation, sans votre consentement, si de nouvelles informations indiquent que votre participation au projet n’est plus dans votre intérêt, si vous ne respectez pas les consignes du projet de recherche ou s’il existe des raisons administratives d’abandonner le projet.
Toute nouvelle connaissance acquise durant le déroulement du projet qui pourrait affecter votre décision de continuer d’y participer vous sera communiquée sans délai verbalement et par écrit.
CONFIDENTIALITÉ
Durant votre participation à ce projet, le chercheur responsable ainsi que son personnel recueilleront et consigneront dans un dossier de recherche les renseignements vous concernant. Seuls les renseignements nécessaires pour répondre aux objectifs scientifiques de ce projet seront recueillis. Votre dossier peut aussi comprendre des renseignements tels que votre nom, votre sexe, votre ancienneté ou votre titre d’emploi.
Tous les renseignements recueillis demeureront strictement confidentiels dans les limites prévues par la loi. Afin de préserver votre identité et la confidentialité des renseignements, vous ne serez identifié que par un numéro de code. La clé du code reliant votre nom à votre dossier de recherche sera conservée par les chercheurs responsables.
Les chercheurs responsables du projet utiliseront les données à des fins de recherche dans le but de répondre aux objectifs scientifiques du projet décrits dans ce formulaire d’information et de consentement. Ces données seront conservées pendant 5 ans après la fin du projet dans un classeur sous clef accessible seulement aux chercheurs et dans un local verrouillé. Par la suite, la destruction des données (incluant les questionnaires) se fera de manière sécuritaire.
Les résultats de recherche pourront être publiées dans des revues spécialisées ou faire l’objet de discussions scientifiques, mais il ne sera pas possible de vous identifier, ni d’identifier votre établissement.
À des fins de surveillance et de contrôle, votre dossier de recherche pourra être consulté par une personne mandatée par le Comité d'éthique de la recherche du Centre de santé et de services sociaux – Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke ou par l’établissement, de même que par une personne nommée par un
169
organisme autorisé. Toutes ces personnes et ces organismes adhèrent à une politique stricte de confidentialité.
Vous avez le droit de consulter votre dossier de recherche pour vérifier les renseignements recueillis, et les faire rectifier au besoin, et ce, aussi longtemps que les chercheurs responsables du projet détiennent ces informations. Cependant, afin de préserver l'intégrité scientifique du projet, vous pourriez n’avoir accès à certaines de ces informations qu'une fois votre participation terminée.
INDEMNISATION EN CAS DE PRÉJUDICE ET DROITS DU SUJET DE RECHERCHE
Si vous deviez subir quelque préjudice que ce soit dû à votre participation au projet de recherche, vous recevrez tous les soins et services requis par votre état de santé, sans frais de votre part.
En acceptant de participer à ce projet, vous ne renoncez à aucun de vos droits ni ne libérez les chercheurs et les organismes subventionnaires ou l’établissement de leur responsabilité civile et professionnelle.
IDENTIFICATION DES PERSONNES-RESSOURCES
Si vous avez des questions concernant le projet de recherche ou si vous éprouvez un problème que vous croyez relié à votre participation au projet de recherche, vous pouvez communiquer avec la coordonnatrice du projet de recherche:
Anne Céline Guyon
Coordonnatrice de la recherche
Département des relations industrielles
1025, avenue des Sciences-Humaines
Québec, Québec G1V 0A6
Tél. : (418) 656-2131 poste 3777
Courriel : [email protected]
Vous pouvez également communiquer avec la chercheure principale, le CÉR principal ou encore le commissaire aux plaintes de votre établissement :
Marie Bellemare
Chercheure principale
Département des relations industrielles
1025, avenue des Sciences-Humaines
Québec, Québec G1V 0A6
170
Tél. : (418) 656-2131 poste 3779
Courriel : [email protected]
Dre Gina Bravo
Présidente, CÉR principal
Comité d’éthique de la recherche sur le vieillissement
1036, rue Belvédère Sud
Sherbrooke, Québec J1H 4C4
Tél : (819) 821-1170 poste 45386
Pour toute question concernant vos droits en tant que sujet participant à ce projet de recherche ou si vous avez des plaintes ou des commentaires à formuler vous pouvez communiquer avec le
Bureau de l’Ombudsman de l’Université Laval :
Pavillon Alphonse-Desjardins, bureau 3320
2325, rue de l’Université
Québec (Québec) G1V 0A6
Renseignements-Secrétariat : (418) 656-3081
Télécopieur : (418) 656-3846
Courriel : [email protected]
SURVEILLANCE DES ASPECTS ÉTHIQUES DU PROJET DE RECHERCHE
Le Comité d’éthique de la recherche du Centre de santé et de services sociaux – Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke a approuvé ce projet de recherche et en assure le suivi administratif annuel. De plus, il approuvera au préalable toute révision et toute modification apportée au formulaire d’information et de consentement et au protocole de recherche le cas échéant.
CONSENTEMENT DU SUJET DE RECHERCHE
J’ai pris connaissance du formulaire d’information et de consentement. Je reconnais qu’on m’a expliqué le projet, qu’on a répondu à mes questions et qu’on m’a laissé le temps voulu pour prendre une décision.
Je consens à participer à ce projet de recherche aux conditions qui y sont énoncées.
Analyse ergonomique du travail (observations et autoconfrontation simple)
171
Une copie signée et datée du présent formulaire d'information et de consentement me sera remise.
_____________________________________ _______________
Nom et signature du sujet de recherche Date
SIGNATURE ET ENGAGEMENT DE LA PERSONNE QUI A OBTENU LE CONSENTEMENT
Je certifie qu’on a expliqué au sujet de recherche les termes du présent formulaire d’information et de consentement, que l’on a répondu aux questions que le sujet de recherche avait à cet égard et qu’on lui a clairement indiqué qu’il demeure libre de mettre un terme à sa participation, et ce, sans préjudice.
Je m’engage avec l’équipe de recherche à respecter ce qui a été convenu au formulaire d’information et de consentement et à en remettre une copie signée au sujet de recherche.
_________________________________________________ _____________
Nom et signature de la personne qui obtient le consentement Date
___________________________________________________________________
Fonction
Département des relations industrielles
1025, avenue des Sciences-Humaines
Québec, Québec G1V 0A6
Tél. : (418) 656-2131 poste 3779
Courriel : [email protected]
PARTICIPATION À UN ÉVENTUEL PROJET DE RECHERCHE
Il se peut que les résultats obtenus suite à cette étude donnent lieu à une autre recherche. Dans cette éventualité, autorisez-vous le chercheur principal de ce projet à vous contacter et à vous demander si vous seriez intéressé(e) à participer à une nouvelle recherche ?
Oui
Non
TRANSMISSION DES RÉSULTATS DE LA RECHERCHE
Un résumé des résultats de la recherche sera expédié aux participants qui en feront la demande en indiquant l’adresse où ils aimeraient recevoir le document. Les résultats ne seront pas disponibles avant le 31 janvier 2012.
172
Souhaitez-vous recevoir un résumé de la recherche?
Oui Non
Si oui, veuillez indiquer votre préférence quant à la procédure de transmission du résumé :
Par la poste Par courrier électronique
L’adresse postale ou électronique à laquelle je souhaite recevoir un résumé des résultats de la recherche est la suivante :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Si cette adresse changeait d’ici cette date, vous êtes invité (e) à informer la coordonatrice de la recherche de la nouvelle adresse où vous souhaitez recevoir ce document.
Anne Céline Guyon
Coordonnatrice de la recherche
Département des relations industrielles
1025, avenue des Sciences-Humaines
Québec, Québec G1V 0A6
Tél. : (418) 656-2131 poste 3777
Courriel : [email protected]
173
Annexe F : Chronique d’activité (exemple)
174
Étude ergonomique - Chronique
d’activité analysée
Soin
Date : 2011/ am PAB observée : Quart de travail observé : (JdeB ) Heure du début de la période d’observation analysée : Heure de fin de la période d’observation analysée : Situation : Durée : Contexte : Caractéristique du résident : Préoccupations ou stratégies exprimées lors de tout ce soin : Objectivation ARS en tout temps durant ce soin : Légende utilisée : IA : infirmière auxiliaire régulière Inf : infirmière régulière, qui supervise 2 unités PAB2 : Autre PAB avec qui la PAB observée est jumelée cette journée-là
Description extrinsèque
Description intrinsèque
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175
Annexe G : Journal de bord – type
Objectif(s) de l’activité pour l’équipe de recherche : Réaliser une observation d’un demi-quart de travail et des observations fines de soins. Créer un climat agréable pour la soignante, les résidents, et observer finement 3 soins.
1 : Introduction : Réintroduire l’analyse ergonomique et les objectifs. Vérifier s’il y a des questions, interrogations, préoccupations.
2 : Objectif de la phase : Analyse ergonomique du travail
Mettre au jour les facteurs favorables ou faisant obstacle à l’implantation de l’ARS : Décrire les stratégies individuelles et collectives pour mettre en œuvre l’ARS au quotidien.
3: Déroulement
-Réaliser les observations en prenant note des actions/verbalisations/communications/déplacements en fonction du temps écoulé
-Réaliser des observations fines d’au moins 3 soins
-Réaliser les entretiens post-soin de ces 3 soins
4 : Préoccupation éthique de la recherche, et de la phase 3a :
- Vérifier que les résidents observés soient ‘aptes’ à consentir à ma présence - Ne pas déranger, ne pas les agiter, ne pas les blesser dans leur intimité - Ne pas déranger le travail de la soignante - Me retirer lorsque je ressens que c’est nécessaire - Interagir adéquatement avec les résidents, les familles et les autres
soignants 5 : Discussion de la suite, d’un point de vue logistique :
- Prochaines séances d’observations à planifier - Bonnes journées à venir, qui seraient intéressantes en fonction de certaines
variables observées ou autres
6 : Préoccupations et commentaires de la chercheure suite à cette période d’observations :
-Comment améliorer mes techniques d’observation? Comment mieux faire comprendre mes objectifs, mes besoins de recherche? Comment améliorer ma relation avec les résidents/familles/soignants? Ma gestion de l’énergie? Autres
176
Annexe H : Questionnaire post-soin
177
178
179
Annexe I : Guide d’entretien d’autoconfrontation
180
181
Annexe J : Grille d’objectivation de mise en œuvre de l’ARS
initiale
182
183
184
185
.
Annexe K : Liste des items maintenus de la grille
d’objectivation de mise en œuvre de l’ARS; Grille modifiée
Numéro de l’item
Libellé de l’item
*1 S’informe préalablement du résident
*2 S’annonce/frappe avant d’entrer dans la chambre du résident **
*3 Établit la relation avant de commencer la tâche
*4 Prend contact avec le résident
*5 Regarde le résident, sollicite son regard
*6 Annonce ce qu’elle va faire avant de poser un geste
*7 Parle durant le soin
*8 Offre des choix d’action réalistes au résident
*9 Procède avec douceur ***
*10 Maintient le contact physique avec le client; annonce si elle doit le quitter
*12 Évite les communications paradoxales
*13 Suggère des idées positives au résident, est un motivateur
*14 Adapte le type de communication aux capacités du résident
*15 Donne des consignes claires au résident
*16 Ne parle pas en même temps que sa collègue
*17 Est dirigée uniquement vers le résident et la tâche en cours
*18 Respecte l’entente quant au maintien de la relation avec le résident
*19 Respecte l’autonomie du résident, sollicite sa participation
*20 Reconnaît les feed-back verbaux et non verbaux du résident
*21 Adapte son intervention en fonction des feed-back du résident
*22 Cherche à maintenir une bonne relation tout au cours du soin
*24 Cherche à maintenir la capacité du résident à se tenir debout
*25 Se soucie de l’environnement de soin
** Item 2 : ne s'applique pas à 6 des 44 soins car le lieu de prise de contact avec le
résident est une zone commune dans un milieu prothétique.
*** Item 9 : total de 13 soins car la plupart des soins se déroulaient avec des
résidents assez autonomes, avec qui ces techniques n’étaient pas requises
186
Annexe L : Verbatims complets de l’avis des PAB concernant
l’ARS
PAB W :
JdeB – PAB W : ARS: Cela ne me sert à rien. Cette formation est très loin, mais je ne l'ai jamais trouvée utile.
PAB X :
ACS/ARS : il faut l’appliquer, même si la personne ne parle pas. Nommer ce que l’on fait. La personne est alors plus souple. Doucement. Prendre son temps. En face d’elle. Lui parler. Personne plus calme, moins agressive. Collabore beaucoup plus. Encore plus important dans les unités prothétiques, mais important partout.
Est-ce que ça prend plus de temps? Oui, ça prend plus de temps. Y aller doucement, être en face, expliquer ce que l’on va faire. Douceur.
Des fois c’est la folie, vous courez beaucoup. Vous prenez le temps pareil!? Oui oui si t’aimes ta job, consciencieusement, t’es obligé de le faire tout le temps. Tu cours mais quand tu arrives avec la personne, tu appliques l’ARS. Sans ça, ça ne marchera pas. Nous on court dans les corridors mais devant la personne, on prend le temps. 12-13min pour faire une toilette partielle. Un bain prend 30min. Dans le lit, 15-20min. Même si tu cours, on est obligés de prendre le temps pour la relation avec la personne, c’est le respect. La majorité des employés travaillent comme ça, les réguliers en tout cas. Par contre, y’a des patients, même si tu appliques l’ARS très bien, parfois ça ne marchera pas. Parfois, la personne ne t’aime pas, alors on va chercher une autre collègue.
PAB Y :
JdeB – PAB Y : "l'ARS, on l'a ou on l'a pas... C'est plus au niveau de la personnalité, du caractère, plutôt que de la formation. Je ne pense pas que je travaillais très différemment avant. Faut l'avoir c'est tout"
ACS – PAB Y : Bien, c’est pour avoir, dans le fond, des bons résultats avec nos… C’est pour avoir le bon… Dans le fond, c’est pour avoir le bon résultat. Je veux dire. Tu veux faire un soin avec quelqu’un… Moi, si je n’ai pas ça. Je rentre dans une chambre. Je ne dis pas de bonjour. Je dis, je ne me présente pas… Bien là, la présentation, ouain… entre guillemets, mais… Je veux dire. Je ne pourrais pas arriver… Si la personne est agressive en plus. Puis, j’arrive avec la débarbouillette, puis en plein visage en partant… Tu sais, c’est… C’est essentiel. On en a besoin pour faire le soin qu’on veut faire, puis réussir notre soin. AL : Ok. Donc, pour la qualité du travail et le résultat. PAB Y : Oui, oui, oui. Pour la qualité du travail, la
187
qualité du soin. Puis, on est ici pour ça dans le fond, leur donner des bons soins. Alors, si tu n’as pas l’approche… C’est sûr que avant, il y avait des gens qui ne l’avaient pas… on n’avait pas la formation. C’était… Mais, ils réussissaient à se débrouiller. Mais, au moment où, tout chacun… Regarde. C’était merveilleux. On voyait des résultats extraordinaires. C’était beaucoup plus facile. Puis, surtout au niveau de l’agressivité. Si les gens sont un peu plus agressifs. Avec l’approche, c’est numéro un. Tu sais. Mais, en tout cas… Moi, je dis que je l’applique à 90 % du temps. Puis, j’embarque dans le jeu. On embarque dans la « game ». Tu te bats là. Quand tu sors de là, tu en as là. Mais, si tu appliques l’approche, en principe… Tu sais, dans le fond. C’est d’être satisfait de ton soin. Ça peut prendre deux fois plus de temps. Tu sais. Des fois, si tu n’as pas l’approche avec un client, ça peut te prendre deux fois plus de temps. Puis, les gens pensent que c’est l’inverse. Que vu que tu appliques l’approche : « Ah ! Ça va être long. Ça va prendre plus de temps. ». C’est le contraire. Ça prend moins de temps.
PAB Z :
ACS – PAB Z: C’est très utile, parce que ça nous évite de… pas de manger des claques, mais de l’agressivité. Parce qu’on travaille avec une clientèle qui est agressive, une clientèle qui a une démence. On travaille avec toute sorte de monde, des gens qui entendent moins, voient moins. Ça fait que, c’est important le toucher, le regard, puis même la gestuelle. Tu peux faire comprendre juste en gesticulant, en faisant des signes, en faisant un paquet d’affaires… Tu sais, tu n’es pas obligé de parler pour dire à quelqu’un que tu vas lui laver son visage, que tu vas faire n’importe quoi. Ça fait que, pour ça, si déjà… une base là. Quand tu as compris ça, bien ça va déjà mieux dans ton travail. Les patients vont déjà… Si tu arrives, puis que tu enlèves les couvertes. Le patient devient saisi, les bras dans les airs. Là, en partant… ça fait que là, tu vas avoir de la misère à le revirer. Tu vas avoir de la misère à tout faire les manipulations. Il n’y aura plus de… il va avoir peur. Ils ont peur les patients. AL : Pour démarrer le soin, il faut que ce soit dans un contexte où la personne est plus à l’aise, c’est aidant cette approche-là… PAB Z : Tu te trouves à avoir un regard visuel. Tu as un regard avec le toucher. Parce que tu arrives, la personne dort. Il faut toujours que tu te mettes à leur place. Si tu es dans ton lit, puis que tu te fais réveiller… tu fais le saut. Bien là, en plus que tu es mêlé. Tu ne sais pas où tu es. Puis là, tu ne sais pas… puis souvent… Ce qu’on a remarqué, c’est qu’on a beaucoup de gens qu’on pense qu’ils ont été agressés. Tu sais, aujourd’hui, il y a beaucoup moins d’agression… dans les couples. Mais avant, les hommes… les femmes c’étaient des torchons pour eux autres. Ça fait qu’il y a beaucoup beaucoup de madames qu’on a connaissance, quand on vient pour laver les parties génitales…là ça crie, ça se croise les jambes. Bien, on ne le sait pas… on est convaincu que peut-être, les maris n’étaient pas doux. Aujourd’hui, c’est différent. Personne ne dénonçait personne. Ça fait que, juste ça… Ça fait qu’en plus, si on venait de l’agresser, de lui tirer les couvertes, déshabille, on s’habille, « let’s go » on se lève… c’est assez pour que quelqu’un devienne agressif. Ça fait que, en ayant une approche de toucher, de regard, de parler, déjà la personne est en confiance. Puis là, elle est plus calme. Puis là, tu peux lui dire ce que tu fais. Ça fait qu’elle est avertie, ce n’est pas un choc. Ça fait que c’est pour ça qu’avec l’ARS, ça va beaucoup mieux avec les patients. AL : Il faut les préparer vraiment avant… PAB Z : Bien, c’est ça. Il y a beaucoup moins d’agressivité. AL : Ok, excellent. Donc, toi, ce que j’entends, c’est que tu trouves ça vraiment très intéressant et très aidant. PAB Z : C’est très utile. C’est que nous…
188
D’emblée, moi je le faisais. Puis, quand ils nous ont formés, c’est ce que j’ai dit à la fin de la formation. J’ai dit : « Oui, c’est peut-être un rappel pour moi. » Parce que moi, je trouvais qu’il n’y avait pas… oui, il y a des affaires qu’on ne pensait pas… que ça embarquait dans l’ARS… tu sais, leur laisser leur autonomie, puis tout. Mais… tu sais, je leur ai dit : « Il faudrait vraiment que tous les nouveaux employés… il faudrait vraiment qu’ils soient formés comme ça. ». Ça serait pour eux autres que la formation serait le plus utile… de l’embarquer dans le cours de PAB, dans le cours d’infirmière, dans le cours d’auxiliaire. Moi, je pense que ça serait là… AL : Que ça soit une des formations de base qui soient données. PAB Z : C’est ça ! Comme autant que l’hygiène, l’ARS ça devrait être autant que l’hygiène. AL : Ok. Toi, tu dis que tu le faisais déjà avant. Pourquoi tu le faisais déjà avant. Pourquoi tu l’appliquais… C03 : Parce que, quand j’ai fait mon cours, nous, en tant que préposés, on n’avait pas de mannequin. Ça fait que nous, on était en chandail à manches courtes. Puis nous, on se lavait entre nous. Tu sais, c’est sûr, on restait habillé. Mais, la sensation de se faire laver par quelqu’un… quand tu n’as jamais fait ça dans un lit. Puis là, on jouait des personnages. On jouait des patients. Tu sais, je suis paralysée d’un bord. Ça fait que là, ils nous faisaient vraiment mettre dans la peau. Les leviers… Quand une personne n’est jamais embarquée dans un levier, elle ne peut pas savoir ce que c’est. Quand tu te fais tourner. Quand tu n’as pas de notion de où est-ce qu’il est ton lit. Tu te tournes… c’est comprenable. Ça fait que moi… on l’a tous fait dans nos cours ça. Toutes les techniques, on se les faisait un versus l’autre. AL : Ok. Donc, tu t’imagines ce que… PAB Z : C’est ça. Je le sais quand tu les tournes, qu’ils peuvent avoir peur… parce que tu ne le sais pas… tu es couché. Tu as peut-être… Il te reste quoi ? Six pouces, dix pouces dans ton lit… puis là, si quelqu’un te tourne et qu’il ne te le dit pas. C’est sûr que tu vas te revirer de sur le dos. Tu vas avoir peur de tomber. C’est pour ça que moi… tu sais, ça fait que là, s’il me disait : « Ayez pas peur, on vous tourne. Je vous tiens. », puis tout ça. Ça fait que juste le fait qu’ils te font ça, puis qu’ils te le disent. Bien, tu as confiance en eux. Bien correct, il m’a dit qu’il me tenait. Peut-être qu’il ne me tiendra pas, mais au moins il me l’a dit. Ça fait que là, on se laissait tourner. Mais, juste ça, ça… AL : Ok. C’est intéressant ça. PAB Z : Oui. Puis, j’ai vu aussi un épisode de ER en anglais. La madame est paralysée. Elle entend tout ce qui se passe. Dans sa tête, elle parle. Elle est sur la table de l’urgence. Puis là, ils l’ont « strappé » de partout. Dans sa tête, elle parle. Puis elle leur dit : « Mes enfants sont chez nous. Mes enfants sont chez nous. Puis, j’ai si, puis c’est ça. ». Puis là, telle affaire. Puis là, elle leur dit… parce qu’ils lui posent des questions… mais, tu l’entends. Après ça, dans le vrai, tout ce qu’elle dit c’est : « Ahanana, ahnanna. ». Elle est convaincue qu’elle parle. Ça fait que là, si personne ne prend le temps de regarder, puis d’écouter, puis de lui poser des questions : « Avez-vous des enfants ? ». Tu sais, elle aurait fait signe que oui, parce qu’elle entendait tout. Ça fait que, depuis que j’ai vu cet épisode-là, je me suis dit : « Mon dieu, c’est vrai! ». Tu sais, ils ont peut-être… peut-être bien qu’ils essayent de nous faire comprendre quelque chose. Ça fait que, les patients, les personnes âgées, c’est la même chose. Les personnes avec des démences… AL : Donc, tu vas plus souvent leur parler en leur disant une question pour qu’ils répondent oui ou non ? Pour qu’ils puissent éventuellement embarquer… PAB Z : C’est ça. Pour que tu puisses… une question avec développement.. tu essaies de trouver un sujet, que de quoi ils veulent te parler. Parce que… nanannanna… des fois, ça va juste être ça… qu’ils peuvent te faire un signe oui de la tête. C’est international… oui puis non. Ça fait que, c’est beaucoup aussi le facial. Ça ne veut pas dire parce que tu ne parles pas, que tu n’es pas capable de communiquer. Ça fait que, depuis cet épisode-là… en tout cas, je le prendrais cet épisode-là et je le mettrais dans des cours pour l’enseigner! C’était vraiment… ça m’a… AL : Mais c’est vrai que ça doit être très
189
frappant, puis tu dois réaliser d’autres choses… PAB Z : Bien oui! Parce que… puis elle, elle se fâchait. Parce que là, ils ne l’écoutaient pas. Puis là, elle était là, elle était paralysée d’un bord, mais elle frappait de l’autre bord. Puis là, ils voulaient la contentionner. Elle est pas agressive la madame. Elle vous parle de ses enfants. AL : Elle n’est pas écoutée… PAB Z : C’est ça. Tout le monde joue autour, tout le monde joue autour. Tout le monde… personne ne s’occupait… bien, au lieu de… puis là, à un moment donné, il y a quelqu’un qui est venu, puis lui a parlé à côté d’elle. Puis là, elle a fait des signes de tête en voulant dire : « Oui, oui, oui, non, non, non ! ». Puis là, ils ont compris. Ça fait que tout ça, ça en fait beaucoup d’affaires, mais… AL : Ah, oui. C’est intéressant. Par rapport à l’approche, toi, tu dirais que tu l’appliques fort, que tu l’applique tout le temps, que tu l’appliques la plupart du temps ? PAB Z : Je l’applique pas mal tout le temps. AL : Pas mal tout le temps. PAB Z : Oui. Même quand c’est quelqu’un qui ne répondra pas, qui va être comme grabataire. Moi, j’aimerais ça me faire dire ce qu’on me fait. Ça fait que, je fais aux autres ce que je voudrais qu’on me dise aussi là… AL : Donc, c’est vraiment très intégré. PAB Z : Oui.
190
Annexe M: Tableau des soins découlant de la toilette
évaluative ou du SMAF
191
