L'approche medicale des troubles mentaux

L'APPROCHE MÉDICALE DES TROUBLES MENTAUX

Thierry Danel

Champ social | « Le Sociographe »

2013/2 n° 42 | pages 21 à 31 ISSN 1297-6628ISBN 9782918621140DOI 10.3917/graph.042.0021

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Depuis les années 1960, deux systè-mes de prise en charge de ce que l’onappelle maintenant courammentdepuis la loi de février 2005 « lehandicap psychique », coexistent ets’articulent plus dans une perspectivediachronique que dans une coopéra-tion synchronique. Le dispositif psychiatrique, avec uneperspective de soin au territoire –c’est-à-dire avec sa politique de priseen charge par le secteur –, proposeune réponse pluridisciplinaire (médicale,

Thierry Danel

L’approche médicaledes troubles mentaux

Le sociographe, 42, 2013 / 21

> T. Danel est docteur en médecine, psychiatre, habilité à diriger des recherches(HDR) ; praticien hospitalier en addictologie (CHRU, Lille) ; directeur de la Fédérationrégionale de recherche en santé mentale du Nors-Pas-de-Calais. mail :[email protected]

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paramédicale, psychologique, éducative, sociale, etc.) sous l’autorité organisa-trice du corps médical. Le dispositif sectoriel est sous l’autorité de l’État. Lapolitique sectorielle avait à l’origine l’ambition de proposer le soin et la priseen charge des personnes souffrant de troubles mentaux de la phase aiguë à laréhabilitation et l’accompagnement social. Le dispositif médico-social et social, avec à l’origine une perspective de priseen charge centrée sur le handicap, propose l’aide nécessaire pour venirsuppléer au handicap mental (déficience intellectuelle), moteur, sensoriel etsocial. Ce dispositif propose également une réponse pluridisciplinaire(éducative, sociale, médicale, paramédicale, psychologique, etc.) sous l’auto-rité organisatrice des travailleurs sociaux. Ce dispositif médico-social etsocial, sauf de rares exceptions, est géré par le secteur associatif et les collec-tivités territoriales. L’évolution du dispositif de soin psychiatrique durant les dernières décenniesa vu progressivement les troubles mentaux pris en charge de manière séquen-tielle par la psychiatrie et le travail social. Prise en charge de l’aigu par lapsychiatrie et relais du « handicap psychique » secondaire aux troublesmentaux (schizophrénie, addiction, troubles de l’humeur, troubles de lapersonnalité) au dispositif médico-social. Par ailleurs, le retard mental, lesdémences sont sortis du champ de la psychiatrie pour ce qui est de l’accom-pagnement au long cours. On voit se dessiner un dispositif de soin psychia-trique pour des interventions dans des prises en charge de psychiatrie active etl’intervention du champ médico-social dans la réhabilitation. Parallèlement, le dispositif médico-social et social a vu son champ de compé-tences s’élargir. Pensée à sa conception pour venir en aide aux handicapsmentaux et sensoriels, la prise en charge de l’autisme a basculé vers le disposi-tif médico-social inaugurant le paradigme du handicap psychique et de sa priseen charge par ce dispositif. Ce que l’on a observé pour l’autisme est aujourd’-hui en train de se rejouer pour le trouble schizophrénique qui est au cœur dela pratique psychiatrique sectorielle. On se dirige actuellement vers un système qui ferait :- du dispositif psychiatrique classique un dispositif de soins actifs : soins inau-guraux et des moments critiques des troubles mentaux, soins continus desurveillance active des troubles mentaux non stabilisés. - du dispositif médico-social le dispositif de réhabilitation et d’accompa-gnement social des personnes présentant des troubles mentaux traités et«stabilisés ».La répartition des tâches dans les soins de réhabilitation et la part respectivedu dispositif sanitaire et du dispositif médico-social est encore incertaine,néanmoins les dispositifs sont déjà largement rapprochés au plan pragmatiqueet la répartition des rôles largement entamée.Du côté sanitaire, une démarche de connaissance du dispositif médico-social

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a été mise en place avec l’instauration, dans le cadre de la formation médicale,d’une connaissance du système médico-social. De plus, il est de plus en plusfréquent de voir intervenir au côté des médecins, infirmières, psychologues etautres professions spécialisées du champ sanitaire (kinésithérapeute, ortho-phoniste), non seulement des assistants de service social, mais aussi des éduca-teurs spécialisés intégrés aux équipes de psychiatrie sous l’autorité sanitaire.Du côté médico-social, les personnes formées dans les instituts de travailleurssociaux bénéficient d’une initiation aux troubles mentaux et à la psychiatrie, etégalement des terrains de stage en psychiatrie. Par ailleurs, la présence d’unpsychiatre est fréquemment requise dans les équipes médico-sociales et celui-ci, dans ce cas, est sous l’autorité des cadres médico-sociaux. Cette tendance à intégrer au sein d’une même équipe des compétences et desconnaissances issues du champ sanitaire et du champ médico-social va dans lesens de l’évolution du modèle de prise en charge des troubles mentaux. Lacréation des Agences régionales de santé (ARS) a pour objectif de promou-voir ce modèle. Néanmoins, on bute aujourd’hui sur une équation délicate :comment procéder à une intégration des équipes en évitant la fongibilité desfonctions ? Les uns et les autres doivent, pour être opérationnels et pertinents,connaître ce qui est du savoir de l’autre et pour autant accepter un modèle d’in-tervention différent. Si le travail d’un médecin et d’une infirmière est différent, ils se référent tousdeux aux mêmes connaissances théoriques sur lesquelles se base leur inter-vention. Ceci n’est pas vrai dans le rapport médecin et éducateur ou plus géné-ralement professionnel du champ sanitaire/professionnel du champ médico-social. S’ils concourent tous les deux à la prise en charge d’une personneprésentant un trouble mental, ils ne se référent pas aux mêmes connaissances.La plupart du temps, les connaissances des savoirs médico-sociaux sont large-ment ignorées par les professionnels du champ sanitaire et à l’inverse cesderniers ignorent le plus souvent la manière de raisonner et d’ordonner la taxi-nomie des troubles mentaux en psychiatrie. L’objectif de cet article, rédigé parun psychiatre est d’en donner un aperçu aux professionnels du travail social.

L’approche médicale de lasanté mentale est appeléepsychiatrie. Elle est faitepar les médecins et des soignants dont la formation est médicale et qui se sontspécialisés en maladie mentale. C’est une approche parmi d’autres et les appro-ches sociale et éducative, sociologique et politique, psychologique et systé-mique ont leur propre légitimité en matière de santé mentale. Comme la respi-ration n’est pas du domaine exclusif des pneumologues (il y a la qualité de l’air,le sport, la prévention du tabagisme) ou le surpoids celui des endocrinologues(il y a la diététique, l’activité physique, l’alimentation, etc.) il est entendu que la

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psychiatrie n’a pas le monopole de la santé mentale. Nous présentons ci-aprèscette approche. L’approche médicale de la maladie mentale ne diffère pas del’approche médicale des maladies en général. Ceci veut dire que les troublesmentaux sont appréhendés en psychiatrie selon le classique « signe, diagnostic,étiologie, traitement ».

Les signes

C’est l’interprétation médicale des symptômes présentés par les personnesqui sont des « malades » ou des « patients ». Ces signes sont repérés enpsychiatrie au cours d’un entretien avec la personne et avec son entourage.Cet entretien peut être libre, semi-dirigé (question ouvertes) ou dirigé(questions fermées des questionnaires). Il serait fastidieux de les listertous ici (ils sont disponibles avec tout moteur de recherche indiquant «sémiologie psychiatrique » sur internet). Les signes en psychiatrie sontclassiquement appréciés de façon qualitative et pour certains de manièrequantitative. L’étudiant en médecine apprend ainsi qu’il existe des catégo-ries de signes à repérer lors de l’examen en psychiatrie qui relèvent detroubles de la présentation, de la mimique, psychomoteurs, de l'expressionverbale, des conduites instinctuelles, des conduites sociales, de la cons-cience de soi, de la vigilance, de l'humeur, des perceptions, de la mémoire,de la pensée, du jugement… En psychiatrie, il faut bien garder à l’espritqu’un signe, un symptôme ne fait pas un diagnostic. Une humeur triste nefait pas un diagnostic d’épisode dépressif, ni un délire un diagnostic deschizophrénie.

Le diagnostic

Le diagnostic conditionne le pronostic (définition de l’évolution probableavec ou sans traitement) et la conduite à tenir. Le regroupement des symp-tômes, leur durée, leur mode d’apparition, leur évolution, leur réponse à telou tel types de traitement vont conduire à poser des diagnostics. Des symp-tômes de la série psychotique conduiront, selon les cas, à un diagnostic deschizophrénie, d’épisode psychotique, de mélancolie, de delirium, etc. Dessymptômes addictifs conduiront au diagnostic d’usage à risque, d’usagenocif ou de dépendance. On décline ainsi les symptômes psychocomporte-mentaux et la psychiatrie les range dans des cases pour les regrouper ensyndrome évocateur de maladie mentale.Nous reproduisons ci-après la classification des troubles mentaux del’OMS (Organisation mondiale de la santé. CIM dans sa dixième version,tableau 1) et celle de l’American Psychiatric association (Manuel diagnostic etstatistique des troubles mentaux, version 4 révisée). Il faut remarquer quela classification de l’OMS met sur le même plan troubles mentaux mani-festes, troubles de la personnalité et retard mental, alors que le DSM diffé-


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rencie les troubles manifestes (dits de l’axe 1, tableau 2) et le « terrain »psychopathologique et cognitif permanent (axe 2, tableau 3) sur lequel ilssurviennent.

Tableau 1 . Classification internationale des maladies. 10e version (CIM 10) Troubles mentaux et du comportement - Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques

- Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-actives

- Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants

- Troubles de l'humeur (affectifs)

- Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes

- Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs

physiques

- Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte

- Retard mental

- Troubles du développement psychologique

- Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'en-

fance et l'adolescence

- Trouble mental, sans précision


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Tableau 2. Axe 1 du Manuel diagnostique etstatistique des troubles mentaux (DSM IV)L'Axe 1 porte sur les troubles cliniques : trou-

bles mentaux, troubles de l'humeur, troubles

anxieux, consommation de substances, trou-

bles psychotiques, etc. Pour chacun des trou-

bles, il y a un ensemble de critères, certains

principaux et d'autres secondaires, et une liste

de critères de durée.

Troubles habituellement diagnostiqués

pendant la première enfance, la deuxième

enfance ou l'adolescence

- Trouble de l'apprentissage

- Trouble des habiletés motrices

- Trouble de la communication

- Trouble envahissant du développement |

- Autisme

- Syndrome de Rett

- Syndrome d'Asperger

- NS

- Déficit de l'attention et comportement pertur-

bateur

- Trouble de l'alimentation ou trouble des

conduites alimentaires de la première ou de la

deuxième enfance

- Tics

- Trouble du contrôle sphinctérien

- Autre trouble de la première enfance, de la

deuxième enfance ou de l'adolescence

- Délirium, démence, trouble amnésique et

autres troubles cognitifs

- Délirium

- Démence

- Trouble amnésique

- Autre trouble cognitif

Troubles mentaux dus à une affection médi-

cale générale

Troubles liés à une substance

- Troubles liés à l'alcool

- Troubles liés à l'amphétamine (ou aux

amphétaminiques)

- Troubles liés à la caféine

- Troubles liés au cannabis

- Troubles liés à la cocaïne

- Troubles liés aux hallucinogènes

- Troubles liés aux solvants volatils

- Troubles liés à la nicotine

- Troubles liés aux opiacés

- Troubles liés à la phencyclidine (PCP)

- Troubles liés aux sédatifs, hypnotiques ou

anxiolytiques

- Troubles liés à plusieurs substances

- Troubles liés à une substance autre (ou

inconnue)

Schizophrénie et autres troubles psychotiques

- Schizophrénie

- Trouble schizophréniforme

- Trouble délirant

- Trouble psychotique bref

- Trouble psychotique partagé

- Trouble psychotique dû à une affection médi-

cale générale

- Trouble psychotique induit par une substance

- Trouble psychotique NS.

Troubles de l'humeur

- Trouble dépressif

- Trouble bipolaire

Troubles anxieux

- Trouble panique sans agoraphobie

- Trouble panique avec agoraphobie

- Agoraphobie sans antécédent de trouble

panique

- Phobie spécifique

- Phobie sociale

- Trouble obsessionnel compulsif

- Trouble de stress post-traumatique

- Trouble lié à un état de stress aigu

- Trouble de l'anxiété généralisée

- Trouble anxieux dû à une affection médicale

générale

- Trouble anxieux induit par une substance

- Trouble anxieux non spécifié

Troubles somatoforme

- Trouble somatoforme

- Trouble somatoforme indifférencié

- Trouble de conversion


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Il est possible de mesurer l’intensité de certains syndromes à l’aide de question-naires spécialisés dans tel ou tel trouble (par exemple anxieux, délirant ou dépres-sif). Il s’agit de « psychopathologie quantitative ». Il existe un nombre importantd’échelles métriques du fait du nombre important de troubles mentaux et d’échel-les différentes servant à les mesurer. À titre d’exemple, nous reproduisons ci-aprèsune échelle d’évaluation quantitative de la dépression (Tableau 4).

- Hypocondrie

- Peur d'une dysmorphie corporelle

- Trouble somatoforme non spécifié

Troubles factices

Troubles dissociatifs

- Amnésie dissociative

- Fugue dissociative

- Trouble dissociatif de l'identité

- Dépersonnalisation

- Trouble dissociatif non spécifié

Troubles sexuels et troubles de l'identité

sexuelle

- Dysfonctions sexuelles :

- Trouble du désir sexuel

- Trouble de l'excitation sexuelle

- Trouble de l'orgasme

- Troubles sexuels avec douleur

- Dysfonction sexuelle due à une affection

médicale générale

- Paraphilies

- Exhibitionnisme

- Fétichisme sexuel

- Frotteurisme

- Pédophilie

- Masochisme sexuel

- Sadisme sexuel

- Transvestisme fétichiste

- Voyeurisme

- Paraphilie non spécifiée

- Trouble de l'identité sexuelle

Troubles des conduites alimentaires

- Anorexie mentale

- Boulimie

- Trouble des conduites alimentaires non spéci-

fié

Troubles du sommeil

- Troubles primaires du sommeil

- Dyssomnies

- Parasomnies

- Trouble du sommeil lié à une affection médi-

cale

- Autres troubles du sommeil

Troubles du contrôle des impulsions non clas-

sés ailleurs

- Pyromanie

- Kleptomanie

- Jeu pathologique

Troubles de l'adaptation

Tableau 3. Axe 2 du Manuel diagnostiqueet statistique des troubles mentaux

Troubles de la personnalité

- Paranoïaque

- Schizoïde

- Schizotypique

- Borderline

- Histrionique

- Narcissique

- Evitante

- Dépendante

- Obsessionnelle compulsive

- Antisociale

- Passive, agressive

Retard mental

- Retard mental léger

- Retard mental moyen

- Retard mental grave

- Retard mental profond

- Retard mental, sévérité non spécifiée


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Tableau 4. Évaluation de la dépression :Échelle Montgomery-Åsberg

1- Tristesse apparente :

Représente l'abattement, la morosité et le

désespoir (plus que lors d'une phase passa-

gère d'humeur maussade), reflétés dans le

discours, l'expression du visage et la posture.

Cotez selon la profondeur et l'incapacité de

s'égayer.

0 = Pas de tristesse.

2 = A l'air absent, mais s'illumine sans diffi-

culté.

4 = Paraît triste et malheureux (malheureuse)

la plupart du temps.

6 = A constamment l'air misérable.

Extrêmement abattu(e).

2- Tristesse décrite :

Représente les descriptions d'humeurs

dépressives, sans prendre en compte le fait

qu'elles se reflètent ou non sur l'apparence.

Cela comprend l'humeur maussade, l'abatte-

ment et le sentiment d'être au-delà d'une aide

possible et sans espoir.

0 = Tristesse occasionnelle dans la gestion

des circonstances.

2 = Triste ou morose, mais la personne

s'égaie sans difficultés.

4 = Sensations insidieuses de tristesse et de

morosité. L'humeur est toujours influencée

par des circonstances extérieures.

6 = Tristesse continue ou invariante, sensa-

tion de misère ou de découragement.

3- Tension intérieure :

Représente des sensations d'inconfort mal

défini, irascibilité, bouillonnement intérieur,

tension mentale qui monte en panique, en

effroi, ou en angoisse. Cotez selon l'intensité,

la fréquence, la durée et le besoin d'être

rassuré(e).

0 = Placide. Seulement quelques tensions

passagères.

2 = Sentiments occasionnels d'irascibilité et

d'inconfort mal défini.

4 = Sensation continue de tension intérieure

ou panique intermittente que le/la patient(e)

ne peut maîtriser qu'avec difficulté.

6 =Effroi ou angoisse incessants. Panique

irrésistible.

4- Sommeil réduit :

Représente un vécu de durée ou de profon-

deur du sommeil réduit en comparaison avec

le rythme habituel du/de la patient(e) quand

il/elle se sent bien.

0 = Dort comme d'habitude.

2 = Petite difficulté à l'endormissement ou

quantité du sommeil légèrement réduite,

sommeil un peu allégé, quelque peu moins

réparateur.

4 = Rigidité ou résistance au sommeil modé-

rées.

6 = Sommeil réduit ou interrompu pendant au

moins 2 heures.

5- Appétit réduit :

Représente la sensation d'une perte d'appétit

comparé à celui de la personne quand elle va

bien. Cotez par perte d'envie pour les aliments

ou par le besoin de se forcer pour manger.

0 = Appétit normal ou augmenté.

2 = Appétit légèrement réduit.

4 = Pas d'appétit. Les aliments n'ont pas de

goût.

6 = Doit être persuadé(e) de seulement

manger.

7- Difficultés de concentration :

Représente la difficulté de rassembler ses

pensées jusqu'à un manque de concentration

incapacitant. Cotez selon l'intensité, la

fréquence, et le degré d'incapacité produit.

0 = Pas de difficultés à se concentrer.

2 = Difficultés occasionnelles à rassembler

ses idées.

4 = Difficultés pour se concentrer avec capa-

cité réduite à lire ou à tenir une conversation.

6 = Incapable de lire ou de converser sans

grande difficulté.

7- Lassitude :

Représente la difficulté à démarrer, ou la

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Le diagnostic de dépression ne peut pas se faire à partir d'un simple question-naire, mais un total supérieur à 20/60 est généralement considéré commeanormal et en cas de dépression un niveau de 30 points est considéré commeune définition de la dépression grave.Nous mettons en garde sur le fait qu’une quantification n’est pas un diagnostic,on mesure l’intensité d’un trouble uniquement après avoir posé son diagnostic. À coté de la symptomatologie manifeste conduisant au diagnostic de troublemental, troubles de l’humeur, troubles anxieux, troubles psychotiques, troublesdu sommeil, troubles addictifs, troubles alimentaires, etc. (troubles dits de l’axe1 dans la classification statistique des troubles mentaux de l’AmericanPsychiatric Association), deux autres dimensions sont appréhendées : le modede fonctionnement au long cours de la personnalité et les ressources cogniti-ves de la personne (axe 2 du DSM). Le mode de fonctionnement au long cours

lenteur à initier et à effectuer des activités de

la vie quotidienne.

0 = Presque pas de difficultés à démarrer. Pas

de mollesse.

2 = Difficultés à commencer des activités.

4 = Difficultés à commencer de simples activi-

tés de routine qui se font avec effort.

6 = Lassitude complète. Incapable de faire

quoi que ce soit sans aide.

8- Incapacité à ressentir :

Représente le vécu subjectif d'un intérêt réduit

pour l'environnement, ou pour des activités qui,

normalement, procurent du plaisir. La capacité

à réagir avec les émotions adéquates aux

circonstances ou aux gens est réduite.

0 = Intérêt normal pour son environnement et

les gens.

2 = Capacité réduite à prendre du plaisir à ses

centres d'intérêt habituels.

4 = Perte d'intérêt pour son environnement.

Perte de sentiments pour ses amis et

connaissances.

6 = Sensation d'être émotionnellement para-

lysé, incapacité à ressentir de la colère, du

chagrin ou du plaisir et échec total ou même

douloureux à ressentir quoi que ce soit pour

des parents proches et amis.

9- Pensées pessimistes :

Représente des sentiments de culpabilité,

d'infériorité, d'autocritique, sensation d'être

immoral, de remords et de ruine.

0 = Pas de pensées pessimistes.

2 = Sensations d'échec fluctuantes, autocri-

tique ou dépréciation de soi.

4 = Auto-accusations persistantes, ou idées

de culpabilité ou de faute encore rationnelles.

De plus en plus pessimiste vis-à-vis du futur.

6 = Illusions de ruine, de remords, de faute

irréparable. Auto-accusations absurdes et

inébranlables.

10- Pensées suicidaires :

Représente le sentiment que la vie ne vaut

pas la peine d'être vécue, qu'une mort natu-

relle serait la bienvenue, des pensées suici-

daires et la préparation de l'acte de suicide

(les tentatives de suicide ne devraient pas

influencer la cotation par elles-mêmes).

0 = Aime la vie ou la prend comme elle vient.

2 = Las de la vie. Pensées suicidaires seule-

ment passagères.

4 = Pense qu'il vaudrait mieux qu'il/elle soit

mort(e). Les pensées suicidaires sont habi-

tuelles, et le suicide considéré comme une

solution éventuelle, mais sans plan ou inten-

tion particulière.

6 = Plans explicites de suicide pour la

prochaine occasion. Préparation active pour

le suicide.


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de la personnalité est la dimension cruciale à apprécier lors d’un entretienpsychiatrique. L’accueil, la première rencontre, le premier contact sont fondateurs de ce quisera instauré ou non par la suite. L’empathie est indispensable, mais ne doit pasocculter la nécessité de prendre la mesure de la nature de la relation que lapersonne rencontrée tend à nouer spontanément à l’autre. Il faut comprendreun fonctionnement qui va peser sur le devenir de la relation. Ici, nous nesommes pas dans le diagnostic des troubles manifestes (dépression, délire,addiction…), mais dans l’appréciation de la structure mentale de la personne quiprésente ce trouble. Cette notion est parfois difficile à comprendre. Pour faireun parallèle somatique, si l’on a mal au dos, on dit au médecin sa douleur enintensité, en localisation, en circonstances d’apparition. Quand il nous examine,il recherche une anomalie permanente, constitutionnelle ou acquise du sque-lette : s’il met en évidence une scoliose, il envisage que le trouble temporaireprésenté (la douleur) est favorisé par l’anomalie permanente (scoliose) présen-tée. En psychiatrie, la démarche est identique, même si ce n’est pas du squeletteosseux dont on parle, mais du squelette « mental » qui est la personnalité dusujet. Lorsque l’on parle du symptôme « manifeste » anxiété, insomnie, délire…,le psychiatre recherche immédiatement sur quel « squelette mental », ce symp-tôme survient, comme le rhumatologue recherche sur quel squelette osseux lesymptôme (douleur, limitation de mouvement) survient. Pour approcher lefonctionnement du « squelette mental », les repères qui sont utilisés par lesprofessionnels de la psychiatrie font appel au mode relationnel que privilégie lapersonne et les difficultés manifestes qu’elle annonce. D’une manière pratiquese posent trois questions : quelle est la nature de l’angoisse ressentie par lesujet ? quel est le mode de relation que le sujet noue avec autrui et son envi-ronnement ? quel mécanisme de défense psychologique est privilégié ?La nature de l’angoisse est cruciale. L’angoisse est-elle prégnante dans le fonc-tionnement du sujet ? Si oui, s’agit-il d’une angoisse de faute, de culpabilitérencontrée dans le fonctionnement névrotique ? D’une angoisse d’abandonrencontrée chez les personnalités anaclitiques ou état-limite ? D’une angoissede dépersonnalisation, angoisse psychotique de celui qui fonctionne en ayantpeu ou mal fait la séparation entre sa psyché et l’environnement ? Quatremodes de fonctionnement sont alors grossièrement repérés lors de la premièrerencontre par le professionnel de la psychiatrie : les modes de fonctionnementpsychotique, anaclitique, névrotique et pervers, dans lesquels l’angoisse estapparemment absente. Pour le professionnel de santé cette compréhension dumode de fonctionnement est cruciale, car il conditionne à la fois la nature del’attitude qu’il va avoir avec la personne et la nature des moyens qu’il faudramettre en place, comme favoriser une relation individuelle dans les problèmesnévrotiques, privilégier le transfert relationnel sur une équipe et non pas sur unindividu dans les problématiques anaclitiques et psychotiques.


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En l’absence de certitudes et eu égard à la multitude defacteurs pouvant intervenir sur la santé mentale, le terrain del’étiologie des troubles mentaux n’a pas fini d’être labouré et de faire l’objet deconflits pour s’en emparer. Certains considèrent comme une hérésie d’évoquerla biologie ou la génétique en maladie mentale, d’autres jugent inconcevable dene pas faire l’hypothèse de l’inconscient, d’autres que l’approche sociale etsystémique sont incontournables. Si la psychiatrie a un objet d’étude (lamaladie mentale), elle ne privilégie pas une approche théorique unique (biolo-gique, psychanalytique, cognitive et comportementale, sociologique, systé-mique, politique, etc.). La prudence conduit à avancer que l’étiologie des trou-bles mentaux est multifactorielle. Elle est la conséquence d’un défautd’aménagement, d’ajustement entre un individu et son environnement. Cedéfaut peut être le fait des difficultés psychopathologiques ou cognitives d’ori-gine acquise ou constitutionnelle de la personne, biologique, psychologique,développemental ou environnemental. Il peut être le fait de l’environnementsocial, psychoaffectif ou éducatif.

La conséquence directe des considérations précédentesest qu’il n’y a pas un traitement unique d’un troublemental. La prise en charge fait appel aux médicaments s’appuyant sur lesconnaissances en neurobiologie, aux traitements psychologiques s’appuyant surla connaissance de la psychogenèse des troubles mentaux (faisant appel ou nonà l’hypothèse de l’inconscient), aux prises en charge psychosociales et éducatives. La psychiatrie est une des approches de la santé et de la maladie mentale.D’autres existent et ont leur pertinence et leur légitimité. L’approche médicale,psychiatrique des troubles mentaux est complexe, mais nécessite de s’articuleravec les autres approches. Se pose la question de l’étape nécessaire de la forma-tion et des savoirs, de l’accès à la connaissance des savoirs des autres appro-ches et de la pertinence de placer le professionnel sous l’autorité de profes-sionnels d’un champ différent du sien. Un travailleur social sous l’autoritémédicale ou un personnel médical sous l’autorité d’un éducateur. Un tel fonc-tionnement ne relève-t-il pas de l’incantation et du vœu pieu ? Le rapproche-ment des dispositifs est-il suffisant aujourd’hui pour adopter un tel modèle ?Se confrontent ainsi aujourd’hui les modèles de l’intégration ou de la coopé-ration lorsque l’on envisage la prise en charge des troubles mentaux par leschamps sanitaire et médico-social et social .

L’étiologie

Le traitement

Bibliographie

American Psychiatric Association, Manuel diagnos-tique et statistique des troubles mentaux, texte révi-sé - DSM-IV-TR, Paris : Elsevier Masson, 2003.

Organisation mondiale de la santé, Classification

statistique internationale des maladies et des pro-

blèmes de santé connexes - CIM 1O, Paris :Elsevier Masson, 1994.


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L'approche medicale des troubles mentaux

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