L'ALIMENTATION ET L'HYDRATATION DU PATIENT EN FIN DE VIE Docteur B. CHOTEAU Equipe Mobile de Soins...

L'ALIMENTATION ET L'ALIMENTATION ET L'HYDRATATION L'HYDRATATION

DU PATIENT EN FIN DE VIEDU PATIENT EN FIN DE VIE

Docteur B. CHOTEAUDocteur B. CHOTEAU

Equipe Mobile de Soins PalliatifsEquipe Mobile de Soins Palliatifs

Cliniques de Mont-GodinneCliniques de Mont-Godinne

Quand un patient n'arrive plus à manger Quand un patient n'arrive plus à manger "normalement", quand il n'arrive plus à boire "normalement", quand il n'arrive plus à boire suffisamment, une question se pose à nous :suffisamment, une question se pose à nous :

"Faut-il ou non apporter un supplément alimentaire ?""Faut-il ou non apporter un supplément alimentaire ?"

"Faut-il hydrater artificiellement ce patient ?""Faut-il hydrater artificiellement ce patient ?"

C'est une question éthique qui demande une réponse C'est une question éthique qui demande une réponse individuelle, qui dépendra de :individuelle, qui dépendra de : la situation clinique de chaque patientla situation clinique de chaque patient l'écoute du malade et de sa famillel'écoute du malade et de sa famille notre positionnement à nous, soignants, par rapport à ce notre positionnement à nous, soignants, par rapport à ce

problèmeproblème

C'est un symptôme fréquentC'est un symptôme fréquent L'anorexie est présente chez 63 % des patients L'anorexie est présente chez 63 % des patients

en unité de soins palliatifsen unité de soins palliatifs

C'est un symptôme chargé de poids émotionnel, C'est un symptôme chargé de poids émotionnel, de poids symboliquede poids symbolique Manger et boire sont signe de bonne santé, de vie.Manger et boire sont signe de bonne santé, de vie.

"Un jardin sans eau devient un désert,"Un jardin sans eau devient un désert,

Un pays sans eau devient un sahel,Un pays sans eau devient un sahel,

Un homme sans eau est un homme mort,Un homme sans eau est un homme mort,

L'eau, c'est la santé, la fraîcheur, la vie."L'eau, c'est la santé, la fraîcheur, la vie."

Revue Vie Revue Vie FéminineFéminine

Manger et boire sont aussi source de plaisir des sens, Manger et boire sont aussi source de plaisir des sens, de convivialitéde convivialité

I. Situation clinique des maladesI. Situation clinique des malades

Evaluation globale de la situation du patientEvaluation globale de la situation du patient

1. Anamnèse1. Anamnèse L'histoire du patient et l'évolution de sa pathologie L'histoire du patient et l'évolution de sa pathologie

dans le temps : âge ? démence ? atteinte d'organes dans le temps : âge ? démence ? atteinte d'organes vitaux ? pluripathologie ?vitaux ? pluripathologie ?

2. Explorer la plainte du patient2. Explorer la plainte du patient Perte d'appétit ? perte de goût ? difficulté d'avaler ? Perte d'appétit ? perte de goût ? difficulté d'avaler ?

satiété précoce ? pyrosis ? nausées ? vomissements ?satiété précoce ? pyrosis ? nausées ? vomissements ? + +

Autres symptômes : douleur ? faiblesse ? dépression ?Autres symptômes : douleur ? faiblesse ? dépression ?


Evaluation globale de la situation du patientEvaluation globale de la situation du patient

3. Examen clinique3. Examen clinique Etat généralEtat général Bouche, gorge, déglutition, estomac, sellesBouche, gorge, déglutition, estomac, selles

4. Interroger sur les médicaments pris -4. Interroger sur les médicaments pris -la présentation des repasla présentation des repas


Evaluation globale de la situation du patientEvaluation globale de la situation du patient 5. Biologie5. Biologie

Infection ? hypercalcémie ? urémie ?Infection ? hypercalcémie ? urémie ? Eventuellement, dosage du Eventuellement, dosage du PP..II..NN..II..

((PPrognostic rognostic IInflammatory nflammatory NNutritional utritional IIndex)ndex)Salamagne, Info Kara 96Salamagne, Info Kara 96

P.I.N.I.P.I.N.I. = =

si > 30 = risque vitalsi > 30 = risque vital si < 1 = normalsi < 1 = normal

semble être un bon facteur de pronosticsemble être un bon facteur de pronostic

CRP (mg/l) CRP (mg/l) XX orosomucoïde (mg/l) orosomucoïde (mg/l)

Albumine (g/l) Albumine (g/l) XX préalbumine (mg/l) préalbumine (mg/l)

II. Les décisions seront aussi influencées :II. Les décisions seront aussi influencées :

Par la Par la relation de véritérelation de vérité avec le malade et avec le malade et ses proches et par le ses proches et par le degré de degré de reconnaissancereconnaissance de l'approche de la fin de vie de l'approche de la fin de vie par tous les acteurspar tous les acteurs

1. Etre à l'écoute du malade :1. Etre à l'écoute du malade : de ses questions, de ses peurs... de ses questions, de ses peurs... de ses désirs de ses désirs de ses goûtsde ses goûts

Observer ses comportementsObserver ses comportements

2. Etre à l'écoute de la famille2. Etre à l'écoute de la famille Important d'expliquer que le malade ne meurt Important d'expliquer que le malade ne meurt

pas parce qu'il ne mange ou ne boit plus mais pas parce qu'il ne mange ou ne boit plus mais bien à cause de la maladie, de la défaillance bien à cause de la maladie, de la défaillance progressive de l'organisme.progressive de l'organisme.

Important d'expliquer que manger demande des Important d'expliquer que manger demande des forces et qu'il vient un moment où le malade forces et qu'il vient un moment où le malade n'en a plus, et où manger ne lui en apportera n'en a plus, et où manger ne lui en apportera pas davantage.pas davantage.

Important de permettre à la famille de rester Important de permettre à la famille de rester "acteur" à ce niveau-là le plus longtemps "acteur" à ce niveau-là le plus longtemps possiblepossible le malade ne se sent pas abandonnéle malade ne se sent pas abandonné pour la famille comme pour le soignant d'ailleurs, la pour la famille comme pour le soignant d'ailleurs, la

relation autour de cette oralité est un des actes les relation autour de cette oralité est un des actes les plus chargés de sens, les plus valorisantsplus chargés de sens, les plus valorisants

III. Important de réfléchir,III. Important de réfléchir,

comme soignant, à notre attitude par comme soignant, à notre attitude par rapport au boire et au manger :rapport au boire et au manger :

Y accordons-nous assez d'importance ?Y accordons-nous assez d'importance ? Au contraire : trop... Au contraire : trop...

si quelque part, nous aussi ne voulions pas si quelque part, nous aussi ne voulions pas accepter ce que son refus signifie ?accepter ce que son refus signifie ?

Il s'agit d'éviter les attitudes extrémistes :Il s'agit d'éviter les attitudes extrémistes :

Dans un débat éthique peut se trouver, même dans Dans un débat éthique peut se trouver, même dans l'inconscient, l'image que chacun se fait du l'inconscient, l'image que chacun se fait du "Respect "Respect de la vie"de la vie"

Une réaction extrémiste = lui prêter une valeur absolueUne réaction extrémiste = lui prêter une valeur absolue il faut tout faire pour la sauver, la conserver ou la prolonger il faut tout faire pour la sauver, la conserver ou la prolonger

indépendamment de la situation des personnes concernées.indépendamment de la situation des personnes concernées.

L'autre extrême = une attitude résignée de type L'autre extrême = une attitude résignée de type "A quoi bon ?""A quoi bon ?" "Abandonnite" "Abandonnite"

L'écoute des besoins, même ambivalents, du soigné, de son L'écoute des besoins, même ambivalents, du soigné, de son entourage et du soignant permet d'agir entourage et du soignant permet d'agir "à la carte""à la carte" dans dans l'optique de rejoindre au mieux les besoins du maladel'optique de rejoindre au mieux les besoins du malade

intérêt de la discussion pluridisciplinaireintérêt de la discussion pluridisciplinaire

Pour nous aider :Pour nous aider :

1) Prise en compte de 1) Prise en compte de 77 études77 études portant sur des portant sur des patients déments nourris par "tubes" patients déments nourris par "tubes" (American (American

College of Nurse Practitioners)College of Nurse Practitioners) : : pas de différence significative quant à la durée de pas de différence significative quant à la durée de

survie et le fait d'être alimenté artificiellementsurvie et le fait d'être alimenté artificiellement nombreux effets négatifs :nombreux effets négatifs :

pneumopathies de régurgitation (50 % en cas de sonde pneumopathies de régurgitation (50 % en cas de sonde nasale)nasale)

infection locale si gastrostomie infection locale si gastrostomie douleur douleur diarrhéesdiarrhées perte de la relation de proximitéperte de la relation de proximité risque de contention !!! risque de contention !!!

2) 2) Même si pas toujours de consensus à ce sujet,Même si pas toujours de consensus à ce sujet, l'alimentation et l'hydratation artificielle peuvent êtrel'alimentation et l'hydratation artificielle peuvent être

considérées comme des traitements dont l'arrêt ou leconsidérées comme des traitements dont l'arrêt ou le refus n'est pas un abandon mais la reconnaissance refus n'est pas un abandon mais la reconnaissance dudu processus irréversible de la vie allant à son terme, laprocessus irréversible de la vie allant à son terme, la recherche d'un meilleur confort pour le malade.recherche d'un meilleur confort pour le malade.

les soins de base dans ce contexte consistent à proposerles soins de base dans ce contexte consistent à proposer une alimentation ou une hydratation par la bouche. une alimentation ou une hydratation par la bouche.

Parallèlement, l'alimentation artificielle peut Parallèlement, l'alimentation artificielle peut constituerconstituer dans certaines circonstances un moyen technique dans certaines circonstances un moyen technique dontdont la mise en oeuvre est subordonnée au mieux-être oula mise en oeuvre est subordonnée au mieux-être ou au bien-être.au bien-être.

RaisonnementRaisonnement

Habituellement, on dit Habituellement, on dit (phase curative) :(phase curative) :

la nutrition détermine le pronosticla nutrition détermine le pronostic

RaisonnementRaisonnement

En soins palliatifsEn soins palliatifs

C'est l'évaluation pronostique qui va nous aider C'est l'évaluation pronostique qui va nous aider dans nos prises de décision nutritionnelle (entre dans nos prises de décision nutritionnelle (entre autres)autres) Le pronostic conditionne la nutritionLe pronostic conditionne la nutrition Importance, malgré la difficulté, de se situer au mieux Importance, malgré la difficulté, de se situer au mieux

par rapport au pronostic (projet thérapeutique)par rapport au pronostic (projet thérapeutique)

IV. On peut établir une stratégie IV. On peut établir une stratégie

thérapeutique thérapeutique (Cl-H. Rapin)(Cl-H. Rapin)

Trois étapes progressives dans l'approche Trois étapes progressives dans l'approche

nutritionnelle, selon l'état du patient et nutritionnelle, selon l'état du patient et

l'objectif poursuivi.l'objectif poursuivi.

IV. Stratégie thérapeutiqueIV. Stratégie thérapeutique

11erer objectif : objectif :

Améliorer le pronosticAméliorer le pronostic

Soins de bouche - Stimuler l'appétitSoins de bouche - Stimuler l'appétit(corticoïdes, progestatif, périactin, apéritifs)(corticoïdes, progestatif, périactin, apéritifs)

Alimentation souhaitée : Alimentation souhaitée : Kcal : 35-40/kg/jourKcal : 35-40/kg/jour protides : 12-15 %protides : 12-15 % lipides : 30-35 % de l'énergie totalelipides : 30-35 % de l'énergie totale hydrates de carbone : 50-55 %.hydrates de carbone : 50-55 %.

Enrichir l'alimentation (oeufs, poudre de lait, Enrichir l'alimentation (oeufs, poudre de lait, hydrolysat de protéines, fromage blanc). hydrolysat de protéines, fromage blanc). Complément oral (boisson hyperprotéinée).Complément oral (boisson hyperprotéinée).Complément par sonde naso-gastrique Complément par sonde naso-gastrique (ou gastrostomie si pronostic > 3 mois).(ou gastrostomie si pronostic > 3 mois).

1.1.

Si impossible : 2Si impossible : 2èmeème objectif objectif

Eviter les complicationsEviter les complications


Soins de bouche - Stimuler l'appétitSoins de bouche - Stimuler l'appétit

Enrichir l'alimentation - Enrichir l'alimentation -

Fractionnement des repas : 4-6 par jourFractionnement des repas : 4-6 par jour

Complément oralComplément oral

2.2.

Si impossible : 3Si impossible : 3èmeème objectif objectif

Assurer le confortAssurer le confort


Soins de boucheSoins de bouche

Hydratation orale (glace pilée, Hydratation orale (glace pilée,

nébulisateur)nébulisateur)

Fractionnement des repas, collations - Fractionnement des repas, collations -

Plats froids - Plats confectionnés par la Plats froids - Plats confectionnés par la

famillefamille

3.3.

Il faut cependant remarquer qu'il n'est pas Il faut cependant remarquer qu'il n'est pas toujours facile de bien se situer et qu'il faut toujours facile de bien se situer et qu'il faut réévaluer souvent.réévaluer souvent.

Insistons encore sur l'importance de cette Insistons encore sur l'importance de cette réflexion car nous savons que même si, réflexion car nous savons que même si, éthiquement parlant, il est aussi valable éthiquement parlant, il est aussi valable d'arrêter un traitement inutile que de ne pas d'arrêter un traitement inutile que de ne pas le commencer, l'arrêt d'un traitement porte le commencer, l'arrêt d'un traitement porte toujours une charge émotionnelle beaucoup toujours une charge émotionnelle beaucoup plus grande.plus grande.

V. Quelques préalablesV. Quelques préalables

1. Traitement indispensable de la douleur et1. Traitement indispensable de la douleur et des autres symptômes des autres symptômes

2. Prise en charge globale2. Prise en charge globale

3. Importance du bon état de la bouche :3. Importance du bon état de la bouche : examen systématique régulier de la bouche et examen systématique régulier de la bouche et

bains de bouche préventifs et/ou curatifsbains de bouche préventifs et/ou curatifs

Quelques préalables (suite)Quelques préalables (suite)

Exemples :Exemples :

a. Iso-bétadine buccala. Iso-bétadine buccal

b. Bain de bouche n° 1b. Bain de bouche n° 1R/R/ Nystatine suspension Nystatine suspension (Dt - 1 flacon)(Dt - 1 flacon)

à incorporer dans :à incorporer dans :

R/R/ Nystatine 2,4 x 10Nystatine 2,4 x 1066 U U

Bicarbonate de soude 4,2 gBicarbonate de soude 4,2 g

Eau ad 250 mlEau ad 250 ml

(+ chlorhydrate de xylocaïne 100 mg (+ chlorhydrate de xylocaïne 100 mg si douleur) si douleur)


4. Il faut tenir compte des goûts et habitudes4. Il faut tenir compte des goûts et habitudes alimentaires du patient alimentaires du patient

5. Texture appropriée : 5. Texture appropriée : normale le plus longtemps possible normale le plus longtemps possible

molle, onctueuse pour faciliter la déglutitionmolle, onctueuse pour faciliter la déglutition

NBNB : Possibilité d'épaissir les liquides quand : Possibilité d'épaissir les liquides quand risque de fausses déglutitions risque de fausses déglutitions (R/Nutilis)(R/Nutilis)


6. Présentation attrayante : 6. Présentation attrayante : "on mange avec les yeux" !"on mange avec les yeux" !

couleur, formes, petites quantités, sauces, ...couleur, formes, petites quantités, sauces, ...

NBNB : L'odeur des aliments, normalement : L'odeur des aliments, normalement apéritive, peut devenir source deapéritive, peut devenir source de nausées, vomissementsnausées, vomissements

préparations froides, peu odorantes préparations froides, peu odorantes (ex. : produits laitiers)(ex. : produits laitiers)


7. Respect 7. Respect de la convivialité, de la convivialité, de l'environnement, de l'environnement, de la façon de servir les repasde la façon de servir les repas

Moyennant cela, 90 % des patients peuvent Moyennant cela, 90 % des patients peuvent manger naturellement jusqu'au dernier jourmanger naturellement jusqu'au dernier jour

VI. Question de l'hydratationVI. Question de l'hydratation

Devant tel patient en fin de vie qui ne reçoit Devant tel patient en fin de vie qui ne reçoit plus l'apport liquidien adéquat (plus l'apport liquidien adéquat ( qui va se qui va se déshydrater) :déshydrater) :

devons-nous ou pas commencer devons-nous ou pas commencer l'hydratation artificielle ?l'hydratation artificielle ?

Deux types de prise de position :Deux types de prise de position :

Hydratation artificielleHydratation artificielle AbstentionAbstention

Entérale :Entérale : DéshydratationDéshydratation

- sonde naso-gastrique- sonde naso-gastrique

- gastrostomie- gastrostomie * avantages* avantages

Parentérale :Parentérale : * inconvénients* inconvénients

- perfusion IV- perfusion IV

- perfusion sous-cutanée- perfusion sous-cutanée

* avantages* avantages

* inconvénients* inconvénients

A. Eléments influençant les attitudes A. Eléments influençant les attitudes face à la déshydratationface à la déshydratation

Quelles sont les conséquences de la Quelles sont les conséquences de la déshydratation en fin de vie ?déshydratation en fin de vie ? sécheresse de la bouchesécheresse de la bouche sensation de soif :sensation de soif :

seulement pour les déshydratations hypernatrémiques seulement pour les déshydratations hypernatrémiques (N(Naa > 145) > 145)

controversée : où est la part de la sensation subjective controversée : où est la part de la sensation subjective de soif provoquée par bouche sèche ?de soif provoquée par bouche sèche ?

nausées et vomissementsnausées et vomissements infections urinairesinfections urinaires troubles confusionnelstroubles confusionnels état conscience, comaétat conscience, coma

Mais :Mais : diurèse diurèse du nombre des mictions du nombre des mictions

parfois désagréablesparfois désagréables sécrétions sécrétions encombrement bronchique encombrement bronchique

sécrétions gastriques sécrétions gastriques

oedèmesoedèmes épanchement épanchement confort confort

Quand acidose :Quand acidose : hypernatrémie hypernatrémie perfusion cérébrale et anoxie perfusion cérébrale et anoxie hypercalcémiehypercalcémie

analgésie progressive,analgésie progressive,

conscience, comaconscience, coma

En plus, bien qu'il n'y ait pas de consensus En plus, bien qu'il n'y ait pas de consensus à ce sujet, il semble bien qu'il y ait une à ce sujet, il semble bien qu'il y ait une de de l'inconfort dans les situations de l'inconfort dans les situations de déshydratation par :déshydratation par :

1. Production de substances analgésiques comme1. Production de substances analgésiques comme -endorphines hypothalamiques-endorphines hypothalamiques

2. Carence énergétique 2. Carence énergétique corps cétoniques dont corps cétoniques dont certains peuvent avoir un effet anesthésiant sur certains peuvent avoir un effet anesthésiant sur les neuro-médiateurs les neuro-médiateurs

3. Le cerveau métabolise les 3. Le cerveau métabolise les -hydroxybutyrates-hydroxybutyrates en en -hydroxybutyrates qui possèdent des-hydroxybutyrates qui possèdent des propriétés analgésiques propriétés analgésiques

(Louise Printz - Info Kara 89)(Louise Printz - Info Kara 89)

On est donc en droit de penser que On est donc en droit de penser que lorsqu'on est dans une phase de la vie lorsqu'on est dans une phase de la vie où la visée première est le confort, il où la visée première est le confort, il peut être justifié de ne pas hydrater peut être justifié de ne pas hydrater artificiellement le malade mais de artificiellement le malade mais de garder l'hydratation orale le plus garder l'hydratation orale le plus longtemps possiblelongtemps possible

A condition deA condition de : : traiter les nausées et les vomissements traiter les nausées et les vomissements

éventuelséventuels traiter la sécheresse de la bouche :traiter la sécheresse de la bouche :

aider à boire un peu le plus longtemps possible : aider à boire un peu le plus longtemps possible : petites quantités, glaçons, gelées, paille, seringue, petites quantités, glaçons, gelées, paille, seringue, brumisateur d'Evianbrumisateur d'Evian

bains de bouche réguliers (+ beurre de cacao)bains de bouche réguliers (+ beurre de cacao)(corsodyl - B.B.(corsodyl - B.B.11 toutes les 2 heures) toutes les 2 heures)

donner les mesures de soutien nécessaires au donner les mesures de soutien nécessaires au malade et à ses proches. Les associer le plus malade et à ses proches. Les associer le plus possible.possible.

L'hydratation orale semble plus naturelle, plus L'hydratation orale semble plus naturelle, plus confortable, le malade garde le plaisir de boire confortable, le malade garde le plaisir de boire et un contact accru avec ses proches, ceux-ci et un contact accru avec ses proches, ceux-ci gardant un rôle nourricier important.gardant un rôle nourricier important.

B. Hydratation artificielleB. Hydratation artificielle

Certains soignants pensent que l'apport de Certains soignants pensent que l'apport de liquide per os est insuffisant et que le confort liquide per os est insuffisant et que le confort du patient demande des mesures plus du patient demande des mesures plus efficaces :efficaces :hydratation artificielle entérale ou parentérale, hydratation artificielle entérale ou parentérale,

celle-ci étant "plus efficace", permet un bon celle-ci étant "plus efficace", permet un bon contrôle des apports et rend plus facile contrôle des apports et rend plus facile l'administration de médicaments.l'administration de médicaments.

Certaines familles n'acceptent pas que Certaines familles n'acceptent pas que "l'on "l'on ne fasse plus rien"ne fasse plus rien"

Mais l'hydratation artificielle reste plus agressive, Mais l'hydratation artificielle reste plus agressive, plus invasive.plus invasive.N'est-elle pas plutôt parfois :N'est-elle pas plutôt parfois : une aide technique qui remplace un soutien affectif ?une aide technique qui remplace un soutien affectif ? un moyen de nier la mort qui vient ?un moyen de nier la mort qui vient ?

Elle reste une contrainte externe au corps déjà Elle reste une contrainte externe au corps déjà souffrant et certains malades arrachent les tuyaux, souffrant et certains malades arrachent les tuyaux, ce pourquoi on est parfois obligé de les attacher...ce pourquoi on est parfois obligé de les attacher...

Où en est-on dans la relation de chaleur Où en est-on dans la relation de chaleur et de convivialité ? et de convivialité ?

Avantages et inconvénients Avantages et inconvénients du traitement intraveineuxdu traitement intraveineux

Sans traitement Sans traitement Symptômes Symptômes Avec traitementAvec traitement

I.V.I.V. I.V. I.V.

DiminutionDiminution Vomissements Vomissements AugmentationAugmentation

DiminutionDiminution Dyspnée Dyspnée AugmentationAugmentation

Diminution Diminution Etouffement Etouffement AugmentationAugmentation

DiminutionDiminution Quantité des sécrétions Quantité des sécrétions AugmentationAugmentation

DiminutionDiminution Oedèmes périphériques Oedèmes périphériques AugmentationAugmentation

AugmentationAugmentation Bouche sèche/soif Bouche sèche/soif DiminutionDiminution

Déséquilibre Déséquilibre Liquide et électrolytes Liquide et électrolytes CorrectionCorrection

"anesth. naturelle""anesth. naturelle"

Peut être accéléréePeut être accélérée Mort Mort Peut être Peut être retardéeretardée

Soins à domicileSoins à domicile Lieu de soins Lieu de soins Soins à domicileSoins à domicile

possiblespossibles plus difficilesplus difficiles

Dans certains cas où : Dans certains cas où : l'on n'est pas certain de pouvoir assurer les bains del'on n'est pas certain de pouvoir assurer les bains de

bouche nécessairesbouche nécessaires

l'hydratation semble capitale pour tous,l'hydratation semble capitale pour tous, il y a une alternative facilement utilisable au domicile il y a une alternative facilement utilisable au domicile ou en maison de repos et de soinsou en maison de repos et de soins= perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse= perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse Butterfly à la face antéro-externe de la cuisse ou Butterfly à la face antéro-externe de la cuisse ou

en latéro-abdominalen latéro-abdominal 1 litre de physio ou de glucose 5 % (+4g NaCl + 40mEq KCl)1 litre de physio ou de glucose 5 % (+4g NaCl + 40mEq KCl)

R/ Baxter viaflex NaCl 0,9 % - 1 litreR/ Baxter viaflex NaCl 0,9 % - 1 litre+ 1 trousse à perfusion + 1 Butterfly+ 1 trousse à perfusion + 1 Butterfly+ 1 opside+ 1 opside

ouou

R/ glucose 5 % baxter viaflex 1 litreR/ glucose 5 % baxter viaflex 1 litreampoule KCl 13,5 mEqampoule KCl 13,5 mEq Dt 3 amp.Dt 3 amp.ampoule NaCl inj. 2 gampoule NaCl inj. 2 g Dt 2 amp.Dt 2 amp.

1/2 L entre 2 à 5 h, l'oedème se résorbe de 1/2 L entre 2 à 5 h, l'oedème se résorbe de lui-mêmelui-même

changer de site tous les jourschanger de site tous les jours

Les contre-indications sontLes contre-indications sont : :

anasarque : oedèmes ++anasarque : oedèmes ++ une hyponatrémie majeureune hyponatrémie majeure état de choc ou hypocoagulabilitéétat de choc ou hypocoagulabilité

VII. CONCLUSIONVII. CONCLUSION Pas de décision toute faite et sans doute pas une Pas de décision toute faite et sans doute pas une

seule bonne décision.seule bonne décision.

Le but est de rechercher avec le malade et tous les Le but est de rechercher avec le malade et tous les acteurs concernés celle qui nous semblera la acteurs concernés celle qui nous semblera la meilleure pour un tel patient donné à tel moment meilleure pour un tel patient donné à tel moment de son histoire et de réévaluer régulièrement.de son histoire et de réévaluer régulièrement.

Toutefois, on s'efforcera de ne pas recourir trop Toutefois, on s'efforcera de ne pas recourir trop vite vite "aux tuyaux""aux tuyaux" en se souvenant de tout l'aspect en se souvenant de tout l'aspect symbolique et relationnel autour du symbolique et relationnel autour du "manger""manger" et et "boire"."boire".

Approche pharmacologiqueApproche pharmacologique

1. Gastrocinétiques et neuroleptiques1. Gastrocinétiques et neuroleptiques Si étiologie principale de la cachexie : nauséesSi étiologie principale de la cachexie : nausées

PrimpéranPrimpéran®® (sous-cutané), Haldol (sous-cutané), Haldol®®

2. Corticoïdes2. Corticoïdes Effet euphorisantEffet euphorisant Action sur l'anorexie et l'asthénieAction sur l'anorexie et l'asthénie

effet dans les 2 semaineseffet dans les 2 semaines disparaît après ± 4 semaines !disparaît après ± 4 semaines !

quand espérance de vie courte quand espérance de vie courte R/ Médrol - DexaméthasoneR/ Médrol - Dexaméthasone

Approche pharmacologique (suite)Approche pharmacologique (suite)

3. Progestatif3. Progestatif Stimulant l'appétit (après 1 mois)Stimulant l'appétit (après 1 mois)

gain de poids (en moyenne après 14 semaines) gain de poids (en moyenne après 14 semaines) si espérance de vie plus longue : si espérance de vie plus longue :

R/ R/ Provera 500 mg - 1 gProvera 500 mg - 1 gFarlutal 400 - 800 mgFarlutal 400 - 800 mg

4. Periactin® (cryptoheptadin)4. Periactin® (cryptoheptadin) Antihistaminique à effet modéré sur l'appétitAntihistaminique à effet modéré sur l'appétit Pas de gain de poidsPas de gain de poids

5. Hormone de croissance5. Hormone de croissance En cours d'évaluation : peut augmenter la masse En cours d'évaluation : peut augmenter la masse

musculaire et la masse osseusemusculaire et la masse osseuse

Exemples de supports nutritionnelsExemples de supports nutritionnels

En complémentEn complément

Fortimel (Nutricia) hyperprotéiné :Fortimel (Nutricia) hyperprotéiné :200 Kcal/berlingot 200 ml200 Kcal/berlingot 200 ml 1 à 3/j1 à 3/j 1,34 €/p1,34 €/p

Ensini (Nutricia) hyperénergétique :Ensini (Nutricia) hyperénergétique :258 Kcal/berlingot 200 ml258 Kcal/berlingot 200 ml 1 à 3/j1 à 3/j 1,34 €/p1,34 €/p

En remplacementEn remplacement

Nutridrink aliment hyperénergétique, Nutridrink aliment hyperénergétique, équilibré, pauvre en résidus :équilibré, pauvre en résidus :

300 Kcal/berlingot300 Kcal/berlingot 5 à 7/j5 à 7/j 1,71 €/p1,71 €/p

Nutridrink fibresNutridrink fibres 1,81 €/p1,81 €/p

Sucrés sauf Nutridrink asperges, champignonsSucrés sauf Nutridrink asperges, champignons(à réchauffer)(à réchauffer)


Alimentation entéraleAlimentation entérale(remboursement partiel avec certificat médical adéquat)(remboursement partiel avec certificat médical adéquat)

Nutrison Low hypoénergétique :Nutrison Low hypoénergétique :750 Kcal/pack de 11750 Kcal/pack de 11 ± 2 packs/j± 2 packs/j

4,76 €/p4,76 €/p Nutrison standard : Nutrison standard : 1000 Kcal/pack1000 Kcal/pack 5,38 €/p5,38 €/p Nutrison energy :Nutrison energy : 1500 Kcal/pack1500 Kcal/pack 6,79 €/p6,79 €/p Nutrison multifibre :Nutrison multifibre : 1000 Kcal/pack1000 Kcal/pack 5,60 €/p5,60 €/p Nutrison protéine plus :Nutrison protéine plus : 1250 Kcal/pack1250 Kcal/pack 6,77 €/p6,77 €/p Nutrison soja :Nutrison soja : 1000 Kcal/pack1000 Kcal/pack

5,80 €/p5,80 €/p


Alimentation parentéraleAlimentation parentérale 74,37 €/j74,37 €/j

(remboursement en hôpital - (remboursement en hôpital - au domicile dans certaines au domicile dans certaines conditions particulières)conditions particulières)


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