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Québec PharmacieLa référence en formation continue

L’asthme chez l’enfant

d’âge préscolaire

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Risque de torsades de pointes sous dompéridone

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Allaitement et douleurs aux seins25

4 UFC DE L’OPQ

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WWW.PROFESSIONSANTE.CA | NOVEMBRE 2013 | QUÉBEC PHARMACIE | 3

sommaire Novembre 2013vol. 60 | n° 7

ÉditorialCeci n’est pas un éditorial

5

Québec Pharmacie

À vos soinsRisque de torsades de pointes sous dompéridone

12

60 A N S

Fondée en 1953

D’une page à l’autreProgramme de parrainage des antimicrobiens en pédiatrie

37

Place aux questionsPlace des médicaments dans les troubles du spectre de l’autisme 7

PharmacovigilanceSyndrome de Cushing, �uticasone inhalée et inhibiteurs de la protéase 33

Les pages bleuesAsthme chez l’enfant d’âge préscolaire

15

ÉDITRICE GROUPE SANTÉCaroline Bélisle, 514 843-2569, [email protected]

DIRECTEUR DES RÉDACTIONS, GROUPE SANTÉ Rick Campbell, 416 764-3891, [email protected]

DIRECTRICE DE LA RÉDACTIONCaroline Baril, 514 843-2573, [email protected]

ÉQUIPE ÉDITORIALE

RÉDACTEUR EN CHEFJean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.

RÉDACTRICE EN CHEF ADJOINTE Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

DIRECTION ARTISTIQUEDino Peressini

GRAPHISTE Jocelyne Demers

INTÉGRATEUR WEBJonathan Favreau

COMITÉ DE RÉDACTIONAvez-vous entendu parler de...Mélanie Caouette, B. Pharm., M. Sc. Caroline Sirois, B. Pharm., M. Sc., Ph. D.

À vos soins Christophe Augé, B. Pharm., M. Sc., Ph. D. Sophie Grondin, B. Pharm., M. Sc.

À votre service sans ordonnance Nancy Desmarais, B. Pharm. Julie Martineau, B. Pharm.

D’une page à l’autre Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.

Place aux questions Noura A. Shahid, B. Pharm.

Les pages bleues Stéphanie Biron, B. Pharm. Sarah Girard, Pharm. D. Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc.

Pharmacovigilance Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.

Santé publique Marie-Jahelle Desjardins, B. Pharm.

Technologies Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.

POUR NOUS JOINDREQuébec Pharmacie, 1200 avenue McGill College, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 4G7 Tél. : 514 845-5141, Téléc. : 514 843-2184, courriel : [email protected]

ABONNEMENT OU CHANGEMENT D’ADRESSE1200, McGill College, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 4G7

COORDONNATRICE DE LA DIFFUSIONFrancine Beauchamp, 514 843-2594, téléc. : 514 843-2182, [email protected]

Tarifs : Canada : 76 $ par année, 113 $ pour 2 ans, 8 $ l’exemplaire. Tarif de groupe/vrac : 61 $(min. 6 exemplaires). États-Unis et international (abonnement individuel seul.) : 110 $ par année. Taxes en vigueur non comprises.

Québec Pharmacie est imprimée par Imprimeries Transcontinental et est publié 8 fois l’an par Rogers Media.

Vous pouvez consulter notre politique environnementale à : www.leseditionsrogers.ca/propos_nous/politique_environnement.shtml

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DIRECTEURS DE COMPTES MONTRÉALJosée Plante, 514 843-2953Pauline Shanks, 514 843-2558Nancy Dumont, 514 843-2132

TORONTOTeresa Tsuji, 416 764-3905Norman Cook, 416 764-3918Sara Mills, 416 764-4150Scott Tweed, 1 800 668-8151Joe Sawaged, 1 800 262-5135

COORDONNATRICE DE LA PRODUCTIONMaria Tomasino, 514 843-2147

LES ÉDITIONS ROGERS MEDIA

Steve Maich, premier vice-président et directeur général

Janet Smith, Éditrice exécutive, Groupe Santé

David Carmichael, Directeur général des activités en ligne

Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec, Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0826-9874. Toutes les annonces de produits pharmaceu-tiques sur ordonnance ont été approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique.Envoi de poste – publications, convention nº 40070230.

À votre service sans ordonnanceAllaitement et douleurs aux seins

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rechercher Québec Pharmacie, novembre 2013.

Date limite : 11 novembre 2014. Donne 4 UFC.

QUESTIONS DE

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www.Professionsante.ca | novembre 2013 | Québec Pharmacie | 5

Ceci n’est pas un éditorial

Un éditorial est une réflexion, une opinion, une inspiration. Je me permettrai de ne pas réfléchir, je ne veux pas user mes neurones restants. Je crois plutôt que je vais faire de la publicité. De la publicité, c’est parfois réf léchi et c’est parfois complètement idiot. Certains publicitaires nous prennent pour des imbéciles qui vont acheter un peu plus d’un produit ou d’un service parce que le dessin animé ou les personnages sont carica-turaux. Je suis convaincu que vous allez tous vous précipiter pour acheter un produit dont l’image animée parle et nous fait la morale, n’est-ce pas ? Des bulles de bain qui chantent seraient assurément très convaincantes.

C’est un peu l’histoire des bulles que je vous raconte. Je pense qu’il y a eu une belle bulle qui s’est formée dans le bain de notre pratique récemment, mais la bulle a éclaté quelque part en frappant les parois d’une décision.

Où en est la bulle 41 ? L’avez-vous vu passer ? Elle f lottait peut-être dans votre officine ou dans votre département. On en parle beau-coup, mais peu l’ont vue dans leur bain. Cette belle bulle nous amenait pourtant vers un niveau de pratique et, ne l’oublions pas, un niveau de soins et de services aux patients simi-laires à ce que tous les citoyens canadiens reçoivent (à part le Nunavut, me dit-on).

À qui la faute ? Est-ce parce que des négocia-tions se déroulent encore avec l’Association

québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP), ou parce que le ministre n’est pas pressé de respecter les ententes qui ont été faites avec la profession ? On ne sait tout simplement pas. Évidemment, peut-être qu’en grand secret une grosse bulle va se reformer, mais il faudrait qu’on arrive à démontrer, lorsqu’on parle d’argent, qu’il y a plusieurs professions qui peuvent contribuer de façon extraordinaire à la qualité de vie de la population. À l’université, on parle de problème de santé (des PS), ici, c’est un problème de société qu’on ne règle pas.

Puisque je parle de cette belle loi qui n’est pas encore en place, j’ai eu l’occasion d’assister au colloque de gestion organisé récemment par l’Association des pharmaciens des établisse-ments de santé (APES). Deux panels ont abordé des grandes questions de la pratique hospitalière et on a pu voir à l’œuvre un de nos g ra nds pharmaciens au Québec. Vous connaissez peut-être Jean-François Bussières ? Jean-François a contribué de façon « nobéli-sable » (un Nobel en pharmacie, ça existe ?) à faire avancer la compréhension des impacts du rôle des pharmaciens dans leur pratique. Si vous voulez lire sur l’impact des pharmaciens, allez consulter le site de l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP) du CHU Sainte-Justine, son blogue ou encore le site http://impactpharmacie.org. En page d’ac-

cueil, on y lit la phrase « Le pharmacien est incontournable ».

Je suis plutôt d’accord avec cette affirmation. Il faudrait qu’on fasse escalader les analyses faites par l ’URPP vers nos directions, les preneurs de décisions, nos députés. Faisons de l’ambassadorship, de l’activisme professionnel. Peut-être que nos clients/patients/usagers/prestataires/malades/bénéficiaires (je ne sais plus quel terme est à la mode ces temps-ci) pourraient nous aider. Je verrais très bien un partenariat entre les grandes organisations professionnelles de la pharmacie au Québec, syndicales ou non, s’approprier ce que le projet Impact nous démontre et en faire une plate-forme d’échanges avec nos patients.

Idéalement, on aurait une Association phar-maceutique du Québec, dont le rôle serait la pro-motion de la profession de pharmacien. Elle n’existe malheureusement pas.

Finalement, j’espère que la bulle va devenir moins fragile à l’éclatement. Peut-être que si on en faisait un liposome, ce serait mieux ? ■

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Jean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.Rédacteur en chef


Quelle est la place des médicaments dans les troublesdu spectre de l’autisme ?

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE:1. Connaître l’e�cacité des principaux psychotropes utilisés dans les troubles du spectre de l’autisme (TSA);2. Connaître les e� ets indésirables des principaux psychotropes utilisés dans les TSA.

Selon le Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM-IV), les troubles du spectre de l ’autisme (TSA) comprennent l’autisme, le syndrome d’Asperger et le trouble envahissant du développement non spéci� é. Les TSA sont caractérisés par des déficiences communes dans trois sphères du développe-ment, à savoir les interactions sociales, la communication et les comportements. Concrè-

tement, les individus peuvent présenter des comportements répétitifs, avoir des intérêts peu variés, montrer des lacunes dans l’interprétation des signes non verbaux, avoir de la difficulté à créer des liens, répondre de manière inappropriée ou dépendre de routines bien établies pour fonctionner. Au Québec, 1 enfant sur 154 serait atteint de TSA1. Parmi ces enfants atteints de TSA,plus de 7 sur 10 présenteraient également des comorbidités, telles que des TDAH, des troubles anxieux ou de l’épilepsie2.

Aucun médicament ne traite les TSA3.L’approche compor tementa le est donc fondamentale. Quant aux médicaments, ils peuvent servir à soulager les symptômes et à traiter les comorbidités. L’identi� cation adéquate des comorbidités constitue de fait un dé� pour cette clientèle. Par exemple, près du tiers de celle-ci souffre d’épilepsie2, rendant plus complexe letableau des di� érentes manifestations. Aux États-Unis, l’aripiprazole (AbilifyMD) et la rispéridone

(RisperdalMD) sont approuvés pour traiterl’irritabilité associée aux TSA chez les 6-17 ans et les 5-16 ans respectivement. Toutefois, aucun médicament ne détient une indication o� cielle au Canada. Néanmoins, environ la moitié des jeunes Québécois de 0-24 ans atteints de TSA utilise un médicament psychotrope4.

Les données probantes sont peu nombreuses en matière de traitement pharmacologique des TSA. Les principales classes médicamenteuses étudiées sont présentées ici.

AntipsychotiquesLes antipsychotiques ont fait l’objet de plusieursétudes cliniques, puisque l’autisme a d’abord été conceptualisé comme une manifestation hâtive de la schizophrénie3. Le tableau 1 résume lesprincipales études e� ectuées avec la rispéridone et l’aripiprazole. Les pourcentages d’individus pour lesquels on notait une diminution des comportements stéréotypés et répétitifs, de

placeaux

questions

Texte rédigé par Caroline Sirois, B. Pharm., Ph. D., Module dessciences de la santé, Université du Québec à Rimouski, Marie-ÈveGagnon, in�rmière, CSSS Alphonse Desjardins – Site CLSCSaint-Romuald, et Mirella Faubert, B. Pharm., M. Sc., PharmacieGuy Desjardins, Marc-André Lemieux et Danielle Pelletier, Lévis

Texte original soumisle 22 mars 2013.

Texte �nal remisle 2 août 2013.

Révisé par : Noura A. Shahid, B. Pharm.,et Lucie Fortier, B. Pharm., M. Sc.,pharmacienne à l’Institut universitaireen santé mentale de Québec.

Les auteures et les réviseures scienti�ques ne déclarent aucun con�it d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Présentation du cas clinique

Samuel, un enfant de 9 ans pesant 30 kg, pré-sente un (TSA) associé à un dé�cit d’attentionavec ou sans hyperactivité (TDAH). Sa mèreaimerait connaître votre opinion sur l’usagede méthylphénidate (ConcertaMD). Est-cenécessaire et sécuritaire ?

I Essais cliniques avec l’aripiprazole et la rispéridone pour le traitement des symptômes du TSA

Étude et devis Population Doses et durée Résultats

Marcus7 : ECRDPP 218 enfants (6-17 ans) Aripiprazole (5, 10 ou 15 mg/jour)durant 8 semaines � statistiquement signi�cative des symptômes

d’irritabilité et d’hyperactivité/activités stéréotypées

Owen8 : ECRDPP 98 enfants (6–17 ans) Aripiprazole (5, 10 ou 15 mg/jour) � statistiquement signi�cative de l’irritabilitédurant 8 semaines

McDougle9 : ECRDPP 31 adultes (18–43 ans) Rispéridone (1–10 mg/jour) 57 % répondent au traitement vs 0 pour le placebodurant 12 semaines (� statistiquement signi�cative : comportements

répétitifs; agression; anxiété; dépression, irritabilité)

RUPPAN10 : ECRDPP 101 enfants (6–17 ans) Rispéridone (0,5–3,5 mg/jour) � irritabilité 56,9 % vs 14,1 % (p < 0,001)durant 8 semaines

Shea11 : ECRDPP 79 enfants (5–12 ans) Rispéridone (0,01–0,06 mg/kg/jour) � irritabilité (64 % vs 31 % p < 0,001)durant 8 semaines Amélioration globale : 87 % vs 40 % (p < 0,05)

ECRDPP : Essai clinique randomisé à double insu, groupes parallèles avec placebo

Marcus7 : ECRDPP 218 enfants (6-17 ans) Aripiprazole (5, 10 ou 15 mg/jour)durant 8 semaines

d’irritabilité et d’hyperactivité/activités stéréotypées

Owen8 : ECRDPP 98 enfants (6–17 ans) Aripiprazole (5, 10 ou 15 mg/jour)durant 8 semaines

McDougle9 : ECRDPP 31 adultes (18–43 ans) Rispéridone (1–10 mg/jour) 57 % répondent au traitement vs 0 pour le placebodurant 12 semaines (

répétitifs; agression; anxiété; dépression, irritabilité)

RUPPAN10 : ECRDPP 101 enfants (6–17 ans) Rispéridone (0,5–3,5 mg/jour)durant 8 semaines

Shea11 : ECRDPP 79 enfants (5–12 ans) Rispéridone (0,01–0,06 mg/kg/jour)durant 8 semaines Amélioration globale : 87 % vs 40 % (p < 0,05)

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l’hyperactivité ou de l’irritabilité se situaient entre 57 % et 87 % dans le cas de la rispéridone et à entre 52 % et 88 % pour l’aripiprazole. Les principaux effets indésirables rapportés comprenaient la somnolence, le gain de poids et les étourdissements. L’expérience clinique montre néanmoins des résultats mitigés avec l’aripiprazole, qui causerait fréquemment de l’agitation. La quétiapine (SeroquelMD) serait associée à de meilleurs résultats.

Davantage d’études seront nécessaires pour établir la place des autres antipsychotiques atypiques, notamment la ziprasidone (ZeldoxMD) et la palipéridone (InvegaMD)5. Enfin, les antipsychotiques typiques devraient être évités ou réservés à une clientèle présentant des symptômes graves et résistant aux traitements, étant donné leur fort potentiel d’effets indé-sirables, tels que les e�ets anticholinergiques et les réactions extrapyramidales5.

AntidépresseursLes inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ont été évalués pour le traitement des comportements répétitifs associés aux TSA, sur la base que ces comportements ressemblent à ceux des enfants avec des troubles obsessifs-compulsifs. L’e�cacité des ISRS serait limitée5. De plus, un biais de publication (seules les études positives ayant possiblement été

publiées) pourrait surestimer leur e�cacité6. Par ailleurs, les ISRS sont généralement moins bien tolérés par les enfants (hyperactivité, insomnie, agitation, agression) que par les adultes atteints de TSA5. Quant à la mirtazapine (RemeronMD) et à la venlafaxine (E�exorMD), il existe peu de données5.

Traitement du TDAHL’efficacité du méthylphénidate chez la clientèle atteinte de TSA et TDAH varie entre 46 % et 62 %5. Dans les études, jusqu’à 18 % des jeunes cessaient le médicament en raison d’effets indésirables (insomnie, irritabilité, tics, diminution de l’appétit). De fait, le méthylphénidate serait moins e�cace et générerait plus d’e�ets indésirables chez les jeunes atteints de TSA que chez les jeunes présentant un développement normal5. Cela renforce l’importance de bien établir le diagnostic de TDAH que l’on confond parfois avec certaines manifestations comportementales propres aux TSA. L’atomoxétine (StratteraMD) présente des béné�ces dans les études ouvertes, mais son e�et réel reste à démontrer par des essais cliniques5. En�n, environ 67 % à 75 % des individus recevant de la clonidine dans les études montraient une diminution de l’hyperactivité, de l’anxiété et de l’irritabilité. Toutefois, les effets indésirables limitent son utilisation (hypotension, sédation, irritabilité)5.

Stabilisateurs de l’humeurLe divalproex (EpivalMD, DepakeneMD) a montré une certaine efficacité dans la réduction des comportements répétitifs et de l’irritabilité pour les TSA. Il est généralement bien toléré; l’insomnie, les céphalées et le gain de poids sont ses principaux effets indésirables5. Aucune étude de qualité n’appuie l’utilisation du lithium

ou de la lamotrigine (LamictalMD) dans cette population5.

ConclusionIl existe peu de données probantes quant à l’usage de médicaments pour traiter les TSA. Les antipsychotiques atypiques, particulièrement l’aripiprazole et la rispéridone, pourraient être béné�ques pour réduire l’irritabilité. Le méthyl-phénidate représente une option adéquate pour le traitement du TDAH. Toutefois, il est néces-saire d’évaluer régulièrement la nécessité, l’e�-cacité et la présence d’effets indésirables pour tous les médicaments. ■

placeaux

questions

1. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ? A Les TSA regroupent un ensemble homogène de désordres associés à des problématiques de comportements infantiles.

B Les ISRS sont très bien tolérés par les enfants atteints de TSA.

C La rispéridone et l’aripiprazole sont les deux seuls médicaments à avoir une indication de Santé Canada pour le traitement des TSA.

D Les ISRS sont e�caces pour réduire les comportements répétitifs.

E Les stimulants présentent généralement une e�cacité moindre dans le traitement du TDAH chez les jeunes atteints de TSA que dans la population générale.

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QUESTION DE

Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par les auteures.

Suite du cas clinique

Vous expliquez à la mère que le méthylphéni-date est e�cace chez environ 50 % à 60 % des enfants sou�rant de TSA et de TDAH. Il pour-rait être bénéfique dans la mesure où les symptômes de TDAH risquent de nuire à l’ap-prentissage et aux interventions visant l’amé-lioration du TSA. Comme les enfants atteints de TSA sont généralement plus sensibles aux e�ets indésirables (irritabilité, diminution de l’appétit, insomnie, exacerbation ou dévelop-pement de tics), il pourra être préférable de commencer à faible dose et de l’augmenter graduellement. Vous prévoyez un suivi une semaine après le début du traitement pour évaluer la tolérance et l’e�cacité, et suggérez de peser l’enfant chaque mois pour s’assurer d’une prise de poids adéquate.

RÉFÉRENCES : 1. Fombonne E, Zakarian R, Bennett A, et coll. Pervasive developmental disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and links with immunizations. Pediatrics 2006; 118: e139-50. 2. Simo no� E, Pickles A, Charman T, et coll. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47: 921-9. 3. Mohiuddin S, Ghaziuddin M. Psychopharmacology of autism spectrum disorders: A selective review. Autism 2012 Aug 14 (Epub ahead of print). 4. Sirois C, Gagnon M-E, Faubert M, et coll. Use of medication by young people with autism-spectrum disorders in Quebec. 2013 (Données non publiées). 5. Stigler KA, Erickson CA, McDougle CJ. Autism and other pervasive developmental disorders. Dans: Molly McVoy et Robert L. Findling, ed. Clinical manual of child and adolescent psychopharmacology: American Psychiatric Association; 2013; 269-309. 6. Carrasco M, Volkmar FR, Bloch MH. Pharmacologic treatment of repetitive behaviors in autism spectrum disorders: Evidence of publication bias. Pediatrics 2012; 129: e1301-10. 7. Marcus RN, Owen R, Kamen L, et coll. A placebo-controlled, �xed-dose study of aripiprazole in children and adolescents with irritability associated with autistic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 1110-9. 8. Owen R, Sikich L, Marcus NR, et coll. Aripiprazole in the treatment of irritability in children and adolescents with autistic disorder. Pediatrics 2009; 124: 1533-40. 9. McDougle CJ, Holmes JP, Carlson DC, et coll. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone in adults with autistic disorder and other pervasive developmental disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 633-41. 10. Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Networ. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. New Eng J Med 2002; 347: 314-21. 11. Shea S, Turgay A, Carroll A, et coll. Risperidone in the treatment of disruptive behavioral symptoms in children with autistic and other pervasive developmental disorders. Pediatrics 2004; 114: e634-4.1

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Risque de torsades de pointes sous dompéridone

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE:1. Revoir les implications de l’avis de Santé Canada concernant la dompéridone;2. Comprendre les bases de l’allongement de l’intervalle QT d’origine médicamenteuse.

Cet avis comporte trois recommandations, celle nous touchant le plus dans le cas présent étant la suivante : « Le risque d’arythmies ventriculaires graves ou de mort cardiaque subite peut être plus élevé chez les patients qui prennent des doses quo-tidiennes supérieures à 30 mg et chez les patients de plus de 60 ans1.» Une autre recommandation porte principalement sur le risque augmenté de torsades de pointes chez les patients prenant d’autres médi-caments pouvant prolonger l’intervalle QT ou ayant des problèmes cardiaques connus1.

Cet avis se fondait sur deux études publiées en septembre et novembre 2010, et dont l’objectif principal était d’évaluer le lien entre la prise de dompéridone et les cas d’arythmie ventriculaire ou de mort cardiaque subite. Ces deux études étaient construites sur un modèle d’étude cas-témoin et utilisaient comme source d’informa-tion des bases de données médicales.

La première est une étude canadienne repo-sant sur les données électroniques de la Saskat-chewan2. De 1990 à 2005, 1608 cas ont été trouvés. Chacun d’entre eux a été jumelé avec quatre témoins. Le principal paramètre de cette étude a montré qu’un patient qui reçoit de la dompéridone a un rapport de cotes (odds ratio) de 1,59 (IC 95 % : 1,28-1,98) quant à sa susceptibilité de présenter l’un des deux événe-ments étudiés, en comparaison avec un patient qui ne prend ni dompéridone ni IPP.

La seconde est une étude néérlandaise utilisant une base de données nationale de 1996 à 20073.

Les cas recherchés étaient les mêmes que dans l’étude précédente. Durant la période étudiée, 1366 cas ont été trouvés et pairés avec 14 114 témoins. Dans cette étude, on établit sur-tout le lien entre la dose de dompéridone utilisée et le risque de mort cardiaque subite. En e�et, le rapport de cotes est de 11,4 (IC 95 % : 1,99-65,2) lorsque la dose est de plus de 30 mg, alors qu’il n’est pas signi�catif à une dose égale ou inférieure.

La lecture de ces deux études jette un certain éclairage sur l’avis de Santé Canada. Toutefois, le risque d’allongement de l’intervalle QT avec la dompéridone n’est pas une nouvelle informa-tion et cet avis vient plutôt nous la rappeler et suggérer certaines bornes pour réduire le risque de problème.

Bien que les directives cliniques concernant le risque d’allongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes soient souvent très �oues, notre connaissance de la physiopathologie du problème est, elle, plutôt bonne. L’intervalle QT représente l’intervalle de temps entre le début de la dépolarisation du ventricule car-diaque (contraction) et sa repolarisation. Il est possible de faire le suivi de cet intervalle puisque cette durée est mesurable sur un élec-trocardiogramme en millisecondes (ms). Chez un patient pour lequel on commence une nou-velle médication qui pourrait causer ce genre de problème (généralement, car d’autres solu-tions de rechange ne sont pas possibles), on peut donc prendre une valeur de base et

Texte rédigé par François P. Turgeon, B. Pharm., M. Sc., Pharmacie François P. Turgeon

Texte original soumis le 4 juillet 2013.Texte �nal remis le 19 août 2013.

Révision : Sophie Grondin, B. Pharm., M. Sc.

Présentation du cas

Vous faites parvenir au médecin une demande de renouvellement d’ordonnance pour tous les médicaments d’une patiente de 89 ans, soit l’hydrochlorothiazide 25 mg, 1 comprimé 1 fois par jour, le pantoprazole 40 mg, 1 comprimé 2 fois par jour, et la dom-péridone 10 mg, 1 comprimé 4 fois par jour, pour une hernie hiatale sévère. Ce dernier médicament vous rappelle l’avis émis à ce sujet par Santé Canada le 2 mars 2012.

à vos soins

L’auteur et la réviseure ne déclarent aucun con�it d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Symptômes associés à l’hernie hiatale présentement bien maîtrisés.

■ Femme de 89 ans.■ Médication actuelle : hydrochlorothiazide 25 mg die, pantoprazole 40 mg BID,

dompéridone 10 mg QID AC.■ Diagnostic : hernie hiatale sévère.

L’avis de Santé Canada de mars 2012 suggère de limiter la dose de dompéridone à 30 mg par jour en raison du risque de torsades de pointes, surtout chez les patients de plus de 60 ans. Autres facteurs de risque chez cette patiente : sexe féminin et prise d’hydrochlorothiazide 25 mg par jour (risque d’hypokaliémie). Il n’est pas possible de savoir sans ECG si elle présente un allongement de son QT. Comme la médication est utilisée pour un contrôle symptomatique de son hernie hiatale, il est possible de tenter de réduire la dose et d’ajuster selon sa réponse.

■ Prendre contact avec le médecin a�n de réduire la dose de dompéridone à 30 mg par jour, en retirant la dose du coucher (selon la présentation des symptômes).

■ Rédiger l’opinion pharmaceutique.■ Communiquer avec la patiente dans une semaine pour évaluer la maîtrise des

symptômes d’hernie hiatale à la suite de la réduction de la dose. ■ Si possible, poursuivre la diminution de la dose par paliers de 10 mg à la fois.

Viser une stabilisation à la plus faible dose e�cace possible.■ S’assurer d’un suivi de la kaliémie tous les six mois et corriger s’il y a lieu.

SOA

P

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mesurer l’intervalle QT à une fréquence adaptée au médicament en cause. On peut considérer un patient comme à risque de torsades de pointes si son intervalle QT corrigé dépasse 440 ms (homme) et 460 ms (femme)4. Avec une durée de l’intervalle QT plus longue, le risque est que le rythme de dépolarisation et de repolarisation du myocarde ne soit plus en séquence, ce qui causerait le phénomène de torsades de pointes, qui se présente sous forme d’arythmie ventriculaire ou de mort subite4.

Des canaux faisant di�user du potassium, du sodium, du calcium et du chlore permettent la contraction cardiaque. Dans le cas de l’augmenta-tion de l’intervalle QT et du risque de torsades de pointes, le responsable le plus probable est le canal potassique codé par le human Ether-à-go-go Related Gene (hERG)4. Le rôle de ce canal est de faire sortir du potassium de la cellule cardiaque pour sa repolarisation (à noter qu’il existe d’autres types de canaux potassiques ayant la même fonction). Si le canal est blo-qué, le potassium sort moins de la cellule, ce qui retarde la repolarisation, augmente la durée de la contraction de la cellule, ce qui entraînera un allongement du QT et de possibles torsades de pointes4.

Revenons à la dompéridone. Ce médicament est connu pour inhiber le canal potassique codé par le hERG3, ce qui explique les bases physiopa-thologiques des résultats des deux études de cohorte. C’est donc plutôt dans ce dernier type d’étude qu’il sera possible de trouver des sugges-tions cliniques pour gérer la prise des médicaments risquant de causer des torsades de pointes. En plus des facteurs de risque cités dans l’avis de Santé Canada (plus de 60 ans, dose de plus de 30 mg de dompéridone par jour, prise d’autres médicaments allongeant l’intervalle QT et problèmes cardiaques), d’autres facteurs de risque sont également connus pour aug-menter le risque de torsades de pointes5 :

Opinion pharmaceutiqueDocteur,Vous trouverez ci-joint une demande de renouvellement de médica-ments pour Mme AB. Je pro�te de l’occasion pour attirer votre attention sur la dose de dompéridone qui est actuellement de 10 mg QID. Un avis de Santé Canada de mars 2012 portant sur l’association entre la dompé-ridone et la survenue d’arythmie ventriculaire ou de mort cardiaque subite suggère en e�et de limiter la dose à un maximum de 30 mg par jour

(voir avis de Santé Canada annexé à ce document). Je vous propose donc une diminution de la dompéridone par paliers de 10 mg à la fois, avec un suivi des symptômes gastriques sept jours plus tard, le but étant une sta-bilisation à la plus faible dose e�cace possible.

Merci,Le pharmacien

RÉFÉRENCES : 1. Mathivanan M. « Renseignements importants en matière d’inno-cuité approuvés par Santé Canada concernant le maléate de dompéridone ». Santé Canada 13 : MedE�ect [En ligne.] RA-15857. 7 mars 2012. www.healthycana-dians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2012/15857a-fra.php. 2. Johannes CB, Varas-Lorenzo C, McQuay LJ, et coll. Risk of serious ventricular arrhythmia and sudden car-diac death in a cohort of users of domperidone: A nested case-control study. Pharmacoepi-demiol Drug Saf. 2010; 19(9): 881-8. 3. Van Noord C, Dieleman JP, van Herpen G, et coll. Dom-peridone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: A population-based case-control study in the Netherlands. Drug Saf. 2010; 33(11): 1003-14. 4. Witchel HJ. Drug-induced hERG Block and Long QT Syndrome. Cardiovascular Therapeutics 2011; 29: 251-9. 5. Roden DM. Drug-Induced Prolongation of the QT Interval. N Engl J Med. 2004; 350: 1013-22.

Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par la réviseure scienti�que.

2. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?A L’avis de Santé Canada concernant l’association entre la dompéri-

done et la survenue d’arythmies ventriculaires graves ou de mort cardiaque subite se base sur deux études cas-témoins.

B La dose maximale de dompéridone recommandée par Santé Canada est de 40 mg par jour.

C On peut considérer qu’un patient est à risque de torsades de pointes si son intervalle QT corrigé dépasse 240 ms (homme) ou 260 ms (femme).

D L’âge n’est pas un facteur de risque de torsades de pointes.E L’hyperkaliémie, le sexe féminin et l’insu�sance cardiaque

congestive sont des facteurs de risque de torsades de pointes.

FCRépondez en ligne sur www.professionsante.ca,

section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, novembre 2013. Date limite: 11 novembre 2014.

Donne 4 UFC.

QUESTION DE

Approuvée pour

1,0 UFC

Dépister et prendre en charge les patients atteints de rosacéePar Michael Boivin, B. Sc. Pharm.

Dans ce numéro de

Québec PharmacieGratuit!Répondez en ligne à www.Professionsante.ca

Novembre 2013

No DE�DOSSIER�##%00�� ) 0�s�6ALIDE�JUSQU�AU��OCTOBRE��

Après avoir réussi cette leçon, les pharmaciens pourront :1. dépister les patients atteints de rosacée dans le contexte

de la pharmacie clinique;2. recommander des interventions non pharmacologiques pour

atténuer les symptômes de la rosacée;3. conseiller les patients en ce qui concerne le rôle des

traitements topiques courants de la rosacée;4. conseiller les patients en ce qui concerne le rôle des

traitements systémiques courants de la rosacée.

Leçon publiée grâce à une subvention à visée éducative de :

Formation continueL E Ç O N D E

Galderma_Rosacea_F_Teaser.indd 1 13-10-21 9:46 AM

■ Sexe féminin;■ Hypokaliémie;■ Hypomagnésémie sévère;■ Bradycardie;■ Prise de digoxine;■ Insu�sance cardiaque

congestive;

■ Forte dose ou infusion rapide d’un médicament connu pour augmenter le QT;

■ Syndrome du QT long;■ Polymorphisme génétique au

niveau des canaux ioniques cardiaques. ■

ERRATUMUne malencontreuse erreur s’est produite dans l’article Traitement de l’agitation et des symptômes psychotiques en gériatrie avec l’aripiprazole (AbilifyMD), publié dans la chronique À vos soins du numéro d’octobre.

Sous la lettre A de l’algorithme SOAP, la dernière phrase aurait dû se lire ainsi: «Lorsque les mesures non pharmacologiques sont insu�santes ou ine�caces, l’aripiprazole est une option qui permet d’améliorer la qualité de vie, puisque 50 à 80 % des personnes atteintes de démence manifestent de l’agitation et des symptômes découlant d’un type de démence comme la maladie d’Alzheimer.»

Les versions en ligne de cet article (dans les archives de Québec Pharmacie et dans « Ma FC en ligne », sur ProfessionSanté.ca), ont été corrigées et sont donc exemptes de cette erreur. Nos excuses à nos lecteurs.

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les pagesbleues

Texte rédigé par Thanh-Thao Ngo, B. Pharm., M. Sc.,Hôpital de Montréal pour enfants

Texte original soumisle 31 juillet 2013.

Texte �nal remisle 4 novembre 2013.

Révisé par The Thanh Diem Nguyen,M.D., M. Sc., FRCPC,pneumologue pédiatre,CHU Sainte-Justine.

L’auteure et la réviseure scienti�que ne déclarent aucun con�it d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

L’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE1. Expliquer la pathophysiologie de l’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire et les facteurs de risque d’asthme à long terme;2. Conseiller sur les di�érentes options pharmacologiques, sur leur place dans l’arsenal thérapeutique et sur les particularités

du traitement chez les enfants d’âge préscolaire;3. Déterminer les éléments de suivi particuliers à cette population.

Contrairement au traitement de l’asthme chezl’adulte, plusieurs aspects du traitement de l’asthme chez l’enfant ne sont pas encore claire-ment dé�nis. Bien que les lignes directrices cana-diennes présentent un algorithme de traitement clair pour les personnes atteintes à partir de six ans, les directives sont beaucoup moins claires chez les enfants d’âge préscolaire. Le présent article discu-tera des défis et des controverses associés au traitement de l’asthme dans ce groupe d’âge.

Épidémiologie et facteurs de risqueL’asthme est une maladie chronique prévalentechez les enfants1,2. C’est une cause importante demorbidité, tel que mesuré par la fréquence de l’absentéisme, des visites à l’urgence et des hospi-

talisations1. Un enfant sur trois souffrira d’unépisode de respiration si�ante (wheezing) avant l’âge de trois ans. La prévalence de la respiration si�ante s’élève à 50 % à l’âge de six ans, mais seu-lement 40 % sou�riront de symptômes persis-tants plus tard durant leur enfance3. Il est impor-tant de noter qu’une respiration si�ante n’est pas nécessairement synonyme d’asthme.

Des études épidémiologiques ont déterminé plusieurs facteurs de risque associés au développe-ment de l’asthme. Parmi ceux-ci, l’exposition à des aéroallergènes (spéci�quement les allergènes des acariens, des cafards, des animaux de compagnie, ainsi que les moisissures) et les infections respira-toires virales s’avèrent les plus importantes dans la population préscolaire1,4. Pour certains enfants,plus l’exposition à ces allergènes est précoce, plus le risque d’asthme est élevé. Par contre, l’élimination de ces allergènes ne préviendrait pas nécessai-rement l’apparition de l’asthme1,4.

Plusieurs études ont montré le lien entre les infections respiratoires virales et la présence des respirations si�antes (wheezing) chez les enfants en bas âge2,5,6. Les virus impliqués sont principa-lement le rhinovirus, le virus respiratoire syn-cytial, le bocavirus et le virus para-in�uenza1,5,7.L’infection respiratoire virale est la cause la plus commune des symptômes d’asthme chez les enfants de cinq ans et moins2. Par contre, le liende causalité entre la présence des infections virales respiratoires en bas âge et la prévalence de l’asthme est encore controversé8,9.

D’autres facteurs environnementaux ont été associés à l’augmentation de l’incidence de l’asthme chez les enfants : l’exposition de l’enfant à la fumée secondaire liée au tabagisme, le taba-gisme durant la grossesse et l’exposition à des pol-luants à l’intérieur ou à l’extérieur (p. ex., l’ozone, le dioxyde de nitrogène [NO2], l’exposition à la fumée du bois) avant l’âge de trois ans 1,10.

Symptômes, phénotypage et risqued’asthme à long termeLes enfants de moins de six ans présentent sou-vent des symptômes variables et non spéci-

�ques10. Parmi les symptômes rapportés, la toux,surtout nocturne, ou précipitée par un exercice (rire et pleurer équivalent à faire des exercices chez les plus jeunes enfants), de l’essou�ement et des réveils nocturnes sont souvent observés1. Cepen-dant, chez les enfants en bas âge, le symptôme le plus prévalent qui inciterait à faire une investiga-tion du côté de l’asthme est la respiration si�ante.

Plusieurs études épidémiologiques ont tenté de classifier la respiration siff lante afin de mieux comprendre sa pathophysiologie, de tenter de prédire le risque d’asthme à long terme et de déterminer des traitements plus spéci�ques aux di�érents phénotypes.

Une étude de cohorte américaine, la Tucson Respiratory Study, a dé�ni trois phénotypes de respiration si�ante11. On y distingue :◾ la re spiration si�ante transitoire (apparaît et

disparaît avant l’âge de trois ans);◾ la respiration siff lante persistante (apparaît

avant l’âge de trois ans et persiste après l’âge de six ans, parfois jusqu’à 12 ans);

◾ la respiration si�ante retardée (apparaît aprèsl’âge de trois ans et peut persister jusqu’à l’âge adulte).

Des études ont ainsi démontré que les enfants qui sou�rent de respiration si�ante transitoire sont peu susceptibles de développer de l’asthme une fois adultes11,12. Puisque ces phénotypes nepeuvent être dé�nis que de façon rétrospective, ils n’apportent pas d’avantages quant aux traite-ments de l’asthme. Par contre, la Tucson Respi-ratory Study a permis l’élaboration du Modi�ed Asthma Predictive Index (MAPI – tableau I ),outil évalué dans plusieurs populations et per-mettant d’identi�er les enfants d’âge préscolaire qui sont plus à risque d’asthme persistant11,13,14.Un enfant avec un MAPI positif a 4 à 10 fois plus de risques de sou�rir d’asthme entre 6 et 13 ans, alors que 95 % des enfants avec un MAPI négatif n’en sou�riront pas1,3.

La European Respiratory Society (ERS) a déterminé deux phénotypes fondés sur une pré-sentation temporelle des symptômes de respira-

Présentation du cas

Élise, la maman de Nicolas, 10 mois, se pré-sente à la pharmacie avec une ordonnance desalbutamol sous forme d'aérosol-doseur pres-surisé (ADP), 1 inhalation toutes les 4 heuressi besoin et �uticasone 50 mcg, 2 inhalations2 fois par jour, pendant 2 semaines. Vousconsultez son dossier:◾ Allergies: amoxicilline (rash sur l’abdomen)◾ Prevex-HC 1 %, application en une mince

couche 2 fois par jour sur les rougeurs aubesoin, pour un maximum de 7 jours à la fois

◾ Glaxal Base crème, application généreuse3 à 4 fois par jour au besoin.

◾ Vitamine D, 400 unités 1 fois par jour

Élise vous explique que son �ls sou�re d’unetoux grasse depuis plus d’une semaine, surtoutla nuit. Il mange beaucoup moins et a de la dif-�culté à téter au sein. Selon le médecin, il auraitune in�ammation des bronches à la suite deson rhume. Élise, elle-même asthmatique,craint d’avoir «transmis» sa maladie à sonenfant. Quelles sont vos interventions?

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tion si�ante chez l’enfant d’âge préscolaire, soit les phénotypes transitoire et persistant15. La ESR n’utilise pas le terme « asthme » dans le contexte de respiration siff lante chez les enfants d’âge préscolaire puisque, selon elle, il n’y a pas assez de preuves selon lesquelles la pathophysiologie de l’asthme chez ces enfants serait similaire à celle des enfants plus vieux et des adultes15. Alors que l’asthme est habituellement dé�ni comme une maladie inf lammatoire, l’inf lammation peut être absente chez les très jeunes enfants avec une respiration si�ante15,16.

Une respiration si�ante transitoire est habituel-lement précipitée par des infections virales et apparaît avant l’âge de trois ans14,15. L’enfant est asymptomatique entre les épisodes de rhume, ne sou�re pas d’atopie et n’a pas de parent du premier degré qui soit atteint d’asthme. Des voies respira-toires plus petites que la normale expliqueraient cet état, qui disparaît habituellement vers l’âge de six ans. Bien que transitoires, les épisodes peuvent être graves et fréquents, nécessitant des visites répétées à l’urgence ou des hospitalisations. Une respiration si�ante persistante peut débuter avant ou après l’âge de trois ans et est caractérisée par la présence de symptômes entre les exacerbations, tels que la toux et la dyspnée excessive induite par l’exercice. Elle peut être précipitée par plusieurs facteurs, principalement la fumée de cigarette ou

l’exposition à un allergène, mais également par l’exercice ou par les rires et les pleurs15. L’enfant atteint a également tendance à sou�rir de maladies atopiques (eczéma, rhinite allergique). Il est moins probable que les symptômes disparaissent avec le temps15. Cette classi�cation présente toutefois des lacunes. La gravité et la fréquence des épisodes de respiration si�ante ne sont pas prises en con-sidération et il peut y avoir chevauchement des deux catégories17,18. De plus, cette classi�cation a pour le moment peu de valeur clinique, car elle ne prédit pas la réponse au traitement ni l’évolution de chaque épisode1,17,18.

DiagnosticLes symptômes d’asthme chez l’enfant d’âge prés-colaire étant souvent non spéci�ques et variables, le diagnostic d’asthme est plus di�cile à poser que chez les enfants plus âgés et les adultes. De plus, les tests pulmonaires conventionnels ne peuvent pas toujours être e�ectués chez les très jeunes enfants. Ainsi, le diagnostic repose surtout sur l’histoire médicale de l’enfant, les manifestations cliniques (généralement de la toux associée à de la dyspnée ou à une respiration sifflante), les observations physiques, la réponse aux traitements pharmaco-logiques (particulièrement les bronchodilatateurs et les corticostéroïdes systémiques) et le jugement du clinicien1,14,15. L’histoire médicale est particuliè-rement importante chez les enfants qui ne pré-sentent pas de symptômes lors de la consul tation avec le médecin. Notamment, la dé�nition d’une respiration si�ante varie d’un parent à l’autre, et même d’un clinicien à l’autre1,14. Une respiration bruyante est fréquemment observée chez les enfants de moins de six mois (causée par des sécré-tions qu’ils ne peuvent avaler), mais seulement une faible proportion d’entre eux a une respiration sif-�ante14,15. Le diagnostic d’asthme est plus probable chez les enfants avec des symptômes respiratoires récurrents qui ont également une histoire familiale d’asthme (surtout chez la mère), d’atopie, d’allergie alimentaire et de rhinite allergique1,10. Le re�ux gastro-œsophagien, des maladies congénitales (p. ex., fibrose kystique, immunodéficience) et des infections (p. ex., rhino sinusite, tuberculose) sont parmi les a�ections à exclure avant de poser le dia-gnostic d’asthme10,14,15.

Traitement de l’asthmeLes recommandations canadiennes (Conti-nuum de la prise en charge de l’asthme de la Société canadienne de thoracologie [SCT] de 201019) n’ont émis aucune ligne directrice pour les enfants de moins de six ans. La mise à jour de 2012 a inclus les enfants de six ans et moins, mais seulement dans certaines de ses recommanda-tions20. L’Expert Panel Rapport 3 (EPR3), publié en 2007 par le National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), aux États-Unis, présente un algorithme de traitement pour les enfants de quatre ans et moins21. Au niveau international, la Global Initiative for Asthma (GINA) et la European Respiratory Society

(ERS) présentent des lignes directrices pour la prise en charge de l’asthme chez les enfants de cinq ans et moins1,15.

Une des difficultés dans l’élaboration d’un plan de traitement pour les jeunes enfants pré-sentant des symptômes d’asthme relève de l’hé-térogénéité des phénotypes de respiration sif-�ante3. Par exemple, le phénotype de respiration si�ante transitoire répond généralement bien aux traitements lors d’épisodes aigus. Par contre, un enfant avec une respiration persistante déclenchée par plusieurs agents précipitants peut être plus di�cile à traiter, ses limitations quotidiennes devant être prises en considéra-tion. De plus, non seulement il n’existe que peu d’études contrôlées dans cette population, mais ces études incluent des populations hétérogènes par rapport aux phénotypes (incluant des patients avec respiration si�ante, et pas néces-sairement de l’asthme) ainsi que des objectifs et des dé�nitions d’exacerbations di�érents1,3.

Le traitement de l’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire pose également des dé�s spéci�ques à l’âge à cause des di�érences anatomiques, soit des voies respiratoires plus petites et un débit inspiratoire plus faible, ce qui pourrait a�ecter la déposition des médicaments dans les bronches.

Objectifs de traitementL’objectif du traitement est de maîtriser la mala-die et de maintenir cette maîtrise à long terme. La maîtrise de l’asthme est obtenue en minimi-sant les limitations (symptômes, utilisation des médicaments de secours) et les risques secon-daires à la maladie et au traitement (exacerba-tions, perte de la fonction pulmonaire, effets secondaires des médicaments)1,3. Pour le clini-cien, cette dé�nition de maîtrise se traduit par deux objectifs principaux : la maîtrise des symp-tômes quotidiennement et la prévention des exa-cerbations3. Il est plus di�cile de dé�nir adéqua-tement le niveau de maîtrise de l’asthme chez les enfants de moins de cinq ans puisque le clinicien doit se �er surtout aux observations des parents, qui peuvent ne pas être conscients de la présence de symptômes d’asthme. De plus, les tests de fonction pulmonaire ne sont pas toujours pos-sibles14. Les critères de maîtrise de l’asthme sont présentés au tableau II .

Éducation sur l’asthmeL’éducation de l’enfant, des parents et des per-sonnes responsables de la garde des enfants est importante dans la gestion de l’asthme. Ceux-ci devraient être renseignés sur les généralités de l’asthme, les facteurs précipitants, l’importance de l’observance des traitements et les signes de détérioration de la maîtrise de la maladie1,15. L’ef-�cacité des plans d’action écrits a été démontrée par plusieurs études chez les enfants plus âgés et les adultes. Des études ont révélé qu’ils per-mettent de réduire le nombre d’hospitalisations et de visites à l’urgence liées aux exacerbations de l’asthme22,23. Ils contribuent également à réduire

les pages bleues

I Modi�ed Asthma Predictive Index (MAPI)1,14

Un enfant dé�ni comme étant MAPI positif doit présenter :Au moins quatre épisodes de respiration si�ante durant les trois premières années de vie; au moins un de ces épisodes doit avoir été diagnostiqué par un médecin.

Ce critère de base doit être combiné avec :◾ Au moins un des facteurs de risque majeurs

suivants :•Antécédent familial d’asthme (premier degré)•Dermatite atopique diagnostiquée•Allergie à au moins un des allergènes suivants : acariens, cafards, chiens, chats, moisissures, gazon et arbres

◾ Ou combiné avec au moins deux facteurs de risque mineurs suivants :•Respiration si�ante sans association avec rhume et grippe•Allergie au lait, œufs ou arachides •Éosinophilie sérique ≥ 4 %

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l’absentéisme à l’école et la limitation des activi-tés physiques due à l’asthme chez les enfants24. Bien qu’aucune étude ne valide l’efficacité des plans d’action chez les enfants d’âge préscolaire, plusieurs d’entre elles incluent cette popula-tion22-25. Une récente étude québécoise a démon-tré que le plan d’action écrit permettait entre autres d’améliorer l’observance du traitement et la maîtrise de l’asthme; dans cette étude, plus des trois quarts des enfants randomisés avaient moins de six ans25. Le plan d’action devrait être révisé après chaque visite médicale24.

Agents pharmacologiquesbronchodilatateursLes bêta-2 agonistes à courte durée d’action (BACA) agissent sur les muscles lisses des bronches; ils constituent la thérapie de choix pour le soulagement des symptômes aigus et des bron-chospasmes induits par l’effort chez les enfants de cinq ans et moins1. Tout enfant avec des symp-tômes d’asthme doit avoir accès à un BACA14. Le salbutamol est le seul BACA utilisé chez ces enfants, puisque les autres molécules ne peuvent être administrées au moyen d’un aérosol-doseur. Notons ici qu’un effet paradoxal a été observé chez des bébés15. La formulation orale n’est plus utilisée compte tenu des risques de toxicité15.

Le salmétérol est le seul bêta-2 agoniste à longue durée d’action (BALA) à être approuvé pour les jeunes enfants au Canada; or, il ne peut être utilisé que chez les enfants de plus de quatre ans et en association avec un corticostéroïde inhalé (CSI). Toutes les études publiées concer-nant les BALA n’incluent que des patients d’au moins sept ans, et les résultats n’indiquent pas de bénéfice à ajouter un BALA à un CSI14. Ainsi, la GINA ne recommande pas l’utilisation des BALA chez les enfants d’âge préscolaire1. Les recommandations canadiennes indiquent qu’il convient de n’utiliser ces agents que chez les patients avec une maladie très grave (qui ne répondent pas aux CSI à dose élevée, par exemple) et à condition d’avoir un suivi très étroit de l’efficacité et des effets secondaires à la suite de l’instauration du traitement14.

corticostéroïdes inhalés (csi)Les CSI demeurent la pierre angulaire du traite-ment de l’asthme. Plusieurs études ont montré des bénéfices pour plusieurs issues importantes (soulagement des symptômes, réduction de l’hy-perréactivité bronchique, amélioration de la fonction pulmonaire, diminution des épisodes d’exacerbation et amélioration de la qualité de vie des patients asthmatiques), comparative-

ment au placebo, chez les enfants de moins de cinq ans26. Par contre, l’ampleur de leur efficacité semble plus faible que celle observée chez les enfants plus âgés et les adultes. Par exemple, une étude a démontré qu’une dose quotidienne de fluticasone de 200 mcg par jour administrée à des enfants ne permettait une réduction que

Suite du cas (1)

Vous expliquez que le diagnostic d’asthme est très difficile à poser chez les enfants de cinq ans et moins. Vous la rassurez en lui disant que, malgré la présence de facteurs de risque qui augmentent le risque d’asthme per-sistant (eczéma, asthme de la mère), il se peut que cet épisode soit unique ou que la fré-quence des épisodes diminue avec l’âge. Vous lui remettez les ADP ainsi qu’une chambre d’inhalation, que vous avez préala blement mesurée sur le visage de l’enfant pour vous assurer d’une bonne étanchéité lors de l’admi-nistration. Vous lui expliquez le plan de traite-ment ainsi que la technique d’administration des dispositifs d’inhalation.

II Critères de maîtrise de l’asthme1,14

Paramètres de contrôle Consensus canadien Global Initiative for Asthma (GINA)

Maîtrisé Partiellement maîtrisé Non maîtrisé Tous ces critères ≥1 critère par semaine ≥3 critères par semaine

Symptômes diurnes < 4 jours / semaine ≤ 2 fois par semaine > 2 fois par semaine > 2 fois par semaine (d’une durée (d’une durée de quelques (d’une durée de quelques de plusieurs minutes ou heures, minutes, soulagement minutes, soulagement soulagement partiel ou complet rapide à l’aide d’un BACA) à l’aide d’un BACA) à l’aide d’un BACA)

Symptômes nocturnes < 1 jour / semaine Aucun Oui (toux durant la nuit Oui (toux durant la nuit ou réveil avec de la toux, ou réveil avec de la toux, respiration sifflante et/ou respiration sifflante et/ou dyspnée) dyspnée)

Limitations dans Aucune Aucune Oui (toux ou respiration Oui (toux ou respirationles activités physiques sifflante durant exercice, sifflante durant exercice,quotidiennes en jouant ou en riant) en jouant ou en riant)

Exacerbations Légères, peu fréquentes N/D N/D N/D nécessitant des corticostéroïdes oraux

Absence à l’école Aucune N/D N/D N/Dou à la garderie

Fréquence d’utilisation < 4 doses/semaine ≤ 2 jours par semaine > 2 jours par semaine > 2 jours par semaine des médicaments (excluant une dose par jour de secours lors d’une activité physique

Légende : BACA : bêta-2 agoniste à courte durée d'action; N/D : Non déterminé


de 5 % du nombre de jours sans symptômes27.D’autres études n’ont révélé aucun béné�ce des CSI chez les bébés et les enfants d’âge préscolaire avec une respiration siff lante28-29. Une grandevariabilité dans la réponse est donc observée dans cette population. L’analyse post hoc de deux grandes études randomisées menées chez des enfants de 12 à 47 mois a montré une plus grande efficacité de la fluticasone à raison de 200 mcg par jour chez les enfants avec des symptômes fréquents, âgés de plus de deux ans ou une histoire familiale d’asthme, alors qu’aucun béné-�ce n’a été observé chez les enfants plus jeunes ou avec des symptômes peu fréquents30. Des étudesont également noté que l’effet dose-réponse des CSI di�érait de ce que l’on observe chez les adultes, et que doubler la dose lors d’une exacerbation n’était pas efficace dans cette population3,14,15,26.Des doses quotidiennes supérieures à 400 mcg de béclométhasone ou à 200 mcg de f luticasone ne réduisaient pas davantage la fréquence des exacerbations chez les jeunes enfants26.

Puisque les symptômes d’asthme apparaissent souvent à un très jeune âge, il a été supposé qu’une utilisation précoce des CSI pouvait pré-venir l’asthme ou en modifier la progression. Malheureusement, les résultats de plusieurs études randomisées contre placebo se sont avé-rés négatifs3,15. Une utilisation continue de CSIpendant deux ans n’a pas permis la rémission de l’asthme, les symptômes réapparaissant toujours lors de l’arrêt du traitement1,31.

La principale limite de l’utilisation des CSI dans ce groupe d’âge est établie par les risques d’e�ets secondaires. Les e�ets locaux, soit l’en-rouement de la voix et les candidoses, sont rares dans cette population, puisque les CSI sont

principalement administrés au moyen d’une chambre d’inhalation1,15. Cependant, le rinçagede la bouche après l’utilisation du CSI est tou-jours recommandé. La majorité des études sur les e�ets secondaires systémiques des CSI à long terme chez les enfants a démontré un pro�l d’in-nocuité acceptable1,31-33. Le budésonide et la �u-ticasone sont utilisés et étudiés depuis plusieurs années; leur biodisponibilité orale est faible (11 % et moins de 1 % respectivement), ce qui minimise le risque d’effets secondaires à long terme34. Il est toutefois recommandé de faire unsuivi étroit des enfants recevant des doses élevées de CSI. En e�et, des doses équivalentes à plus de 500 mcg de �uticasone par jour ont été associées à des symptômes d’hypoglycémie, de suppres-sion surrénalienne et de ralentissement de la croissance14. L’effet des CSI sur la croissances’avère être l’e�et secondaire le plus inquiétant pour les parents. Une récente étude longitudi-nale d’une durée de quatre à six ans a montré un ralentissement de la vitesse de croissance durant les deux premières années de traitement avec le budésonide et une réduction moyenne de la taille �nale de 1,2 cm35. Cet e�et serait dépe n-dant de la dose. Par contre, d’autres études ont démontré que l’utilisation des CSI n’avait pas d’incidence sur la taille �nale malgré une perte de la vitesse de croissance14,24,31. L’e�et des CSI surla croissance demeure donc un sujet contro-versé, mais, l’impact sur la taille définitive semble faible.

Récemment, de nouvelles molécules de CSI de plus petite taille ont été mises au point, soit le ciclésonide et la mométasone. Une plus petite taille des particules devrait augmenter la déposi-tion totale du médicament plus profondément au niveau des poumons, diminuer le risque des e�ets secondaires oropharyngés et augmenter l’efficacité du médicament, puisque de plus petites particules se déposeront dans les bronches de plus petite taille36. Cela est particu-lièrement intéressant pour les plus jeunes enfants qui ont des voies respiratoires plus

petites. Par contre, la réduction de la taille des particules seule est insu�sante pour illustrer un avantage des nouveaux CSI à petites particules sur la croissance de l’enfant à long terme, puisque l’absorption systémique est minime36. Parmi cesnouvelles molécules, seul le ciclésonide a été étu-dié chez les enfants d’âge préscolaire37. Danscette unique étude, le ciclésonide était supérieur au placebo pour ce qui est de la fréquence des exacerbations, alors que le pro�l de sécurité était semblable37.

Quel que soit l’âge, la dose de CSI devrait être individualisée selon l’état de maîtrise de l’asthme. Elle doit être augmentée lorsque la maîtrise est sous-optimale (après avoir analysé l’observance du traitement), puis diminuée à la dose minimale e�-cace lorsque la maîtrise est de nouveau atteinte. La plupart des enfants obtiendront une maîtrise adé-quate de leur asthme à des doses faibles13.

Antagonistes des récepteurs deleucotriènes (ARLT)Deux ARLT sont commercialisés au Canada pourle traitement de maintien de l’asthme à long terme : le zafirlukast (AccolateMD) et le montélukast(SingulairMD). Le za�rlukast n’est indiqué que chezles enfants de 12 ans et plus. Le montélukast peut être indiqué chez les enfants dès l’âge de deux ans, selon la monographie, à une dose quotidienne de 4 mg. La dose est de 5 mg une fois par jour chez les enfants de 6 à 14 ans38.

Chez les enfants de deux à cinq ans, les ARLT pourraient réduire la fréquence des exacerba-tions induites par des maladies virales1. Parcontre, leur efficacité dans la réduction de la fréquence d’utilisation de corticostéroïdes systé-miques, de la fréquence d’hospitalisation et du nombre de jours sans symptômes d’asthme n’est pas claire1. Son pro�l d’innocuité est très favo-rable, puisqu’aucun e�et secondaire sérieux n’a été associé à cette classe pharmacologique chez les enfants d’âge préscolaire1,14,15.

En 2006, Johnston et coll. ont réalisé au Cana da une étude comparant le montélukast au placebo entre le 1er septembre et le 15 octobre, la période de l’année durant laquelle on observe généralement une augmentation des exacerba-tions de l’asthme chez les enfants. Les auteurs ont recruté 194 enfants de 2 à 14 ans, dont 42 enfants de 2 à 5 ans39. Plus de 90 % des sujetsutilisaient déjà un CSI dans chacun des groupes évalués. Les enfants sous monté lukast avaient 53 % moins de journées avec exacerbation des symptômes asthmatiques que ceux du groupe placebo. De plus, le nombre de visites chez le médecin dues à une détérioration de l’asthme était de 78 % inférieur chez les sujets traités. L’ef-fet bénéfique serait plus significatif chez les jeunes garçons de deux à cinq ans, alors qu’au-cune amélioration statistiquement signi�cative n’a été observée chez les �lles de ce groupe d’âge. En�n, les auteurs ont conclu que le montélukast constituait une thérapie supplémentaire aux CSI chez un enfant asthmatique.

les pagesbleues

III Algorithme de traitement pour les enfants de six ans et moins (GINA)1

Éducation sur l’asthme, contrôle des facteurs environnementaux et BACA au besoin

Contrôle avec Contrôle partiel avec Non-contrôle ou contrôle partielles BACA au besoin les BACA au besoin avec les CSI à faible dose

�� Options des traitements de contrôle

Continuer la thérapie par 1. CSI à faible dose 1. Doubler la dose du CSIles BACA au besoin 2. ARLT à faible dose

2 CSI à faible dose + ARLT

Légende : BACA: bêta-2 agoniste à courte durée d'action CSI : corticostéroïde en inhalation ARLT : antagoniste des récepteurs des

leukotriènes

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Méthodes d’administrationLe dispositif d’inhalation et la technique d’admi-nistration sont les facteurs déterminants de la dose de médicament qui se déposera dans les poumons. Chez les enfants d’âge préscolaire, les traitements par inhalation sont préférés. Un aérosol-doseur pressurisé (ADP), utilisé avec une chambre d’inhalation, demeure le premier choix. L’ajout d’une chambre d’inhalation permet une diminution des dépôts oropharyngés et une meilleure déposition pulmonaire40. Il est impor-tant que la grandeur de la chambre d’inhalation soit adaptée à l’âge et aux caractéristiques phy-siques de l’enfant. Ainsi, si la chambre d’inhala-tion comporte un masque, ce dernier doit bien couvrir son nez et sa bouche. Un masque trop petit ou trop grand empêche une bonne déposi-tion des médicaments dans les poumons. Lorsque le masque est placé sur le visage, le joint doit être étanche40. La chambre d’inhalationdevrait être utilisée avec l’embout buccal dès que l’enfant est assez coopératif pour le placer dans sa bouche de façon étanche, soit vers trois ans15.

Les nébuliseurs devraient être réservés à la minorité des enfants à qui l’utilisation adéquate d’une chambre d’inhalation ne peut être ensei-gnée1. Même dans les cas d’exacerbations graves,l’utilisation d’un ADP avec une chambre d’inha-lation est plus e�cace que les nébuliseurs41. Lesdispositifs à poudre sèche (TurbuhalerMD,DiskusMD) sont activés par la respiration etnécessitent donc un débit inspiratoire mini-mal15. Les lignes directrices canadiennes recom-mandent d’introduire les dispositifs d’inhala-tion à poudre sèche à partir de l’âge de six ans24.

Principes de traitementPlusieurs lignes directrices ont été publiées pourle traitement de l’asthme chez les enfants d’âge

préscolaire. Elles ont toutefois des approches dif-férentes par rapport à la classi�cation de l’asthme et donc du traitement. La GINA (�gure III ) et leNAEPP présentent une approche par étape, selon le niveau de maîtrise de l’asthme, alors que la ERS a une approche guidée par la cause des exacerbations (virale ou multifactorielle)1,2,15. Unalgorithme de traitement qui combine la gravité et le phénotype de l’asthme, et prend en considé-ration les recommandations 2012 de la SCT est présenté dans la �gure IV 3.

Asthme épisodique ou intermittentPlusieurs enfants d’âge préscolaire éprouventdes symptômes d’asthme lors d’infections virales, mais ils sont asymptomatiques entre les épisodes. Par contre, même si les symptômes peuvent être intermittents, ils peuvent être très sérieux, nécessitant parfois des traitements d’ur-gence. Cette réalité a entraîné deux pratiques de traitement : le traitement intermittent et le traite-ment quotidien.

L’instauration d’un CSI durant (ou juste avant) un épisode, et ce, pour une durée limitée seule-ment, est une pratique courante au Canada14.Cette pratique aurait pour objectif une amélio-ration plus rapide des symptômes et une réduc-tion du risque d’e�ets secondaires à long terme. Malheureusement, la plupart des études ont démontré que cette pratique était non seulement inefficace, mais qu’elle ne préviendrait pas les exacerbations3,14.

Seule une étude publiée a démontré une amé-lioration. Dans cette étude, des enfants de un à six ans étaient randomisés à de très hautes doses de �uticasone (750 mcg 2 fois par jour) pendant 10 jours, dès le début d’une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS). Malgré une réduction de 50 % de la fréquence des exacerba-

tions nécessitant des corticostéroïdes oraux, les auteurs ont observé des retards de croissance. Ils en ont conclu que cette pratique ne devrait pas être recommandée42. L’utilisation intermittented’un CSI n’est donc pas recommandée. Chez les enfants qui présentent des symptômes graves lors des épisodes ou qui ont un MAPI positif, un traitement quotidien par un CSI à des doses faibles à modérées est recommandé, puisqu’il permet de maîtriser les symptômes et de réduire la fréquence des exacerbations3,14.

Les ARLT ont beaucoup été étudiés récem-ment, mais leur rôle dans l’asthme épisodique est encore controversé. Leur efficacité serait modeste, mais leur profil d’innocuité est très

Suite du cas (2)

Nicolas est maintenant âgé de 23 mois. Élisevient renouveler les deux pompes. La dosede �uticasone est de 125 microgrammesdeux fois par jour. L’année précédente, elle adû retourner chez le médecin plusieurs fois,car Nicolas sou�rait de symptômes respira-toires chaque fois qu’il avait un rhume. Sonmédecin l’avait donc avisée d’entreprendrele traitement dès le début d’un rhume et dele poursuivre jusqu’à une semaine après larésolution des symptômes. Entre les rhumes,Nicolas n’a aucun symptôme d’asthme. C’estle troisième rhume cet hiver, et Élise estinquiète des e�ets secondaires d’une utilisa-tion aussi prolongée de la pompe de �utica-sone à un si jeune âge, surtout par rapport àsa croissance. Elle vous demande s’il y auraitun traitement alternatif.

Oui

Non

IV Autre algorithme de traitement proposé3

Histoire et examen physique

Présentation atypique de respiration si�ante ?

Oui NonInvestigations pour autres Respiration si�ante fréquente

causes de respiration si�ante et facteurs de risque d’asthme

Diagnostic alternatif Aucun diagnostic Oui Nonétabli alternatif établi

1er choix : utilisation quotidienne ≥ 2 exacerbationsde CSI à faible dose. nécessitant

Traitement du diagnostic Autre choix : antagoniste des des corticostéroïdesalternatif Envisager un essai récepteurs de leucotriènes oraux

thérapeutiqueRéponse inadéquate ?

◾ Suivi de la gravitéCombinaison Utilisation quotidienne de des symptômes

de traitements CSI à doses modérées ◾ BACA PRN

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intéressant. Le montélukast, utilisé seulementlors d’exacerbations, a permis une réduction de l’utilisation d’un BACA et une diminution de l’utilisation de services médicaux chez des enfants de cinq ans et moins43-45. L’utilisationquotidienne de montélukast pourrait diminuer l’ampleur des symptômes lors d’exacerbations et réduire la fréquence de ces dernières42,44. Lesrecommandations canadiennes ainsi que la ERS préconisent l’utilisation quotidienne de monté-lukast pendant les mois plus à risque d’infec-tions virales, a�n de réduire les symptômes et la fréquence des visites médicales3,14,15. L’utilisationd’un ARLT durant quelques jours ou quelques semaines seulement durant une IVRS n’est pas recommandée.

Asthme persistantLe traitement de l’asthme persistant doit débuteravec le contrôle des facteurs environnementaux, compte tenu de l’association entre l’asthme per-sistant et l’atopie. La fumée de cigarette doit être évitée et des tests d’allergies pourraient permettre d’éviter des facteurs précipitants et, conséquemment, réduire la fréquence des exacerbations1,14.

Les CSI demeurent le traitement de choix dans les cas d’asthme persistant chez les enfants en âge préscolaire14. Le CSI devrait être débutési l’enfant a eu quatre épisodes ou plus de respi-ration siff lante durant l’année antérieure, si chaque épisode dure plus qu’une journée et s’il présente des facteurs de risque de développer de l’asthme persistant (MAPI positif)2. Les CSI

ont un délai d’action de une à six semaines et doivent donc être utilisés quotidiennement, quelle que soit la fréquence des exacerbations ou la présence ou non de facteurs déclenchants. Les études menées chez les enfants d’âge prés-colaire utilisent des doses équivalentes à 100 mcg de f luticasone deux fois par jour (voir tableau V pour la comparaison des doses de CSI). Dès qu’un contrôle adéquat est obtenu, il est recommandé de réduire la dose de 50 % tous les deux à trois mois. S’il n’y a aucun symptôme d’asthme après trois à six mois de traitement par un CSI à faible dose (équivalant à une dose quotidienne de 100 mcg de f luticasone), un arrêt du traitement peut être envisagé14. Unsuivi de trois à six semaines à la suite de l’arrêt du traitement est recommandé a�n d’évaluer la rémission des symptômes1.

Lors d’une perte aiguë dans la maîtrise de l’asthme, la SCT recommande de ne pas doubler ni quadrupler les doses de CSI en cas d’exacerba-tion aiguë. Aucune donnée probante ne vient appuyer cette pratique courante et des effets secondaires ont été décrits20.

Les ARLT sont des agents intéressants dans le traitement de l ’asthme persistant chez les jeunes enfants compte tenu de leur innocuité, de leur administration orale et de leur début d’action rapide (une amélioration des symp-tômes peut être observée après une journée et l’e�et maximal est atteint après trois semaines)4.Malgré plusieurs études démontrant leur e�-cacité, leur place dans l’arsenal thérapeutique demeure controversée compte tenu de l’hétéro-généité des études. Les recommandations canadiennes et la GINA suggèrent d’ajouter un ARLT à un CSI si l’asthme n’est pas maîtrisé avec un CSI seul1,14. Par contre, il peut êtreconsidéré comme le seul agent si un CSI ne peut être administré ou si son utilisation est refusée par le parent1,3.

Suivi et surveillance de la thérapieLe pharmacien communautaire détient un rôleprivilégié dans le suivi de l’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire. L’encadré Conseils aux patients (page 21) présente des exemples d’intervention utiles pour la santé de ces enfants.

La non-observance thérapeutique est une des premières causes d’échec du traitement. Une observance des CSI au-delà de 80 % est associée à une meilleure maîtrise de l’asthme. Ainsi, un rap-pel régulier par le pharmacien quant à l’impor-tance de l’observance pourrait avoir un impact signi�catif sur la maîtrise de la maladie.

Traitements d’urgenceMême avec un traitement permettant de maîtriserl’asthme adéquatement, la possibilité d’avoir des exacerbations durant la première année de traite-ment est d’environ 30 %33. Une étude ontarienne aremarqué que plus de 9 % des enfants asthma-tiques avaient consulté au moins une fois à l’ur-gence durant les deux années précédentes, et que les exacerbations de l’asthme représentaient 3 % à 7 % de toutes les visites pédiatriques à l’urgence47.

Selon la GINA, une exacerbation de l’asthme chez l’enfant du préscolaire se définit comme une détérioration aiguë ou subaiguë de la maî-trise des symptômes, responsable d’une détresse ou de risques pour la santé nécessitant une consultation médicale ou l’instauration d’un traitement par un costicostéroïde systémique1.Chez les enfants d’âge préscolaire, cette détério-ration se dé�nit comme une augmentation de la respiration si�ante et de la toux (surtout noc-turne), une léthargie ou une diminution de la tolérance aux activités physiques, une limitation des activités quotidiennes (incluant l’alimenta-tion) ou une réponse partielle aux médicaments

Suite du cas (3)

Vous lui expliquez tout d’abord qu’un traite-ment quotidien par la �uticasone serait pluse�cace pour prévenir la fréquence et la gra-vité des exacerbations qu’une utilisation in-termittente. Vous la rassurez en lui disant queles CSI demeurent la première ligne de traite-ment, car ils ont beaucoup été étudiés chezles enfants et sont considérés comme sécuri-taires. Vous lui rappelez que la �uticasone resteau niveau des poumons et qu’il y très peud’absorption systémique. Vous ajoutez quel’e�et sur la croissance n’a pas été clairementdémontré et que, s’il y avait un retard de crois-sance, l’impact serait faible. Par contre, si elleest encore inquiète, vous lui dites que le mon-télukast est de plus en plus étudié dans les casd’asthme chez les très jeunes enfants et pour-rait être une option intéressante pour Nicolas.Avec son accord, vous communiquez avecson médecin pour discuter de ces options.

V Comparaison des corticostéroïdes inhalés14

Corticostéroïde Âge minimal pour Dose faible- Dose élevéeinhalé lequel l’utilisation moyenne

est approuvéeau Canada

Béclométhasone 5 ans 100-150 mcg 200 mcgdipropionate (ADP + CI) 2 fois par jour 2 fois par jour

Budésonide (nébuliseur) 3 mois 250-500 mcg 1000 mcg2 fois par jour 2 fois par jour

Fluticasone (ADP + CI) 12 mois 100-125 mcg 250 mcg2 fois par jour 2 fois par jour

Ciclésonide (ADP + CI) 6 ans 100-200 mcg 400 mcg1 fois par jour 1 ou 2 fois par jour

ADP + CI : Aérosol-doseur pressurisé avec une chambre d’inhalation

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de secours1. Une dyspnée qui empêche l’enfant de faire des phrases ou de manger est une indica-tion pour une consultation urgente. Une infec-tion virale des voies respiratoires supérieures précède souvent une exacerbation. L’exposition à un allergène et une gestion non optimale de l’asthme sont d’autres causes d’exacerbations48.

L’intensité de l’exacerbation peut varier de légère à importante, voire menacer la vie de l’en-fant. Chez les adultes, la spirométrie est préconi-sée pour évaluer l’asthme, mais elle ne peut être appliquée chez les très jeunes enfants. Le score Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) est un score clinique de 12 points fiable et sensible aux changements qui permet d’éva-luer la gravité d’une crise d’asthme et la réponse au traitement. De plus, le score PRAM, mesuré au triage, corrèle bien avec les taux d’hospitalisa-tions. Le PRAM tient compte des paramètres suivants : le niveau de vigilance, la capacité de faire des phrases complètes, l’utilisation des muscles accessoires, l’entrée d’air dans les deux poumons, la présence d’une respiration sifflante et la saturométrie49. Le PRAM est utilisé dans plusieurs urgences canadiennes14.

Les traitements en cas d’urgence peuvent diffé-rer en fonction du clinicien et de la gravité de l ’exacerbation, mais, en général, ils com-prennent:

◾ Oxygénothérapie si hypoxémie et maintien de la saturation en O2 au-dessus de 94 %1,48.

◾ Administration de salbutamol, en ADP avec une chambre d’inhalation reliée à un masque ou à un embout buccal. Cette méthode d’admi-nistration est plus efficace que l’utilisation d’un nébuliseur (même chez les enfants de deux mois à peine). Elle réduit le risque d’effets secon-daires (tachycardie, hypokaliémie et hypergly-cémie) et peut théoriquement réduire le risque de transmission d’infections nosocomiales si chaque enfant a sa propre chambre d’inhala-tion1,14,48. Un ADP peut être utilisé dans presque tous les cas, sauf dans les crises très graves asso-ciées à une insuffisance respiratoire immi-nente48. Les doses sont élevées, car les jeunes enfants respirent principalement par le nez et la déposition dans les poumons est plus faible. Ainsi, en fonction des références et de l’âge, la dose initiale variera entre quatre et huit inha-lations (100 mcg par inhalation) ou s’établira à 0,3 inhalation par kilogramme, avec un maximum de huit inhalations14. La fréquence d’administration dépend de la réponse de l’enfant à la suite de la première administra-tion. Ainsi, dans les cas plus graves, la dose peut être administrée toutes les 20 minutes, ou toutes les une à quatre heures pour les cas plus modérés1,14. Alternativement, si l’admi-

nistration en nébulisation est utilisée, la dose suggérée est de 2,5 mg de salbutamol pour les enfants pesant moins de 15 kg et de 5 mg pour les enfants de 15 kg et plus14. Il est recom-mandé de garder l’enfant sous observation pendant au moins une heure2.

Conseils aux patients, suivi et surveillance de la thérapie

◾ Vérifier l’observance des traitements◾ Analyser la fréquence de renouvellement

des BACA◾ Vérifier la présence d’effets indésirables◾ S’assurer que la technique

d’administration des ADP est adéquate et que la grandeur de l’aérochambre de l’enfant convient à mesure qu’il grandit

◾ Rappeler aux parents l’importance de l’utilisation continue des traitements de maintien afin de prévenir les exacerbations

◾ Rassurer les parents au regard du peu de risques d’effets secondaires associés aux traitements à court et à long termes

Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par l’auteure.

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Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004; 145: 172–7. 42. Ducharme F, Lemire Noya FJ, Davis GM, et coll. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med. 2009; 360: 339-53. 43. Robertson CF, Price D, Henry R, et coll. Short course montelukast for intermittent asthma in children: A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 323-9. 44. Valovirta E, Boza ML, Robertson CF, et coll. Intermittent or daily montelukast versus placebo for episodic asthma in children. Ann Allergy Asthma Immunol 2011; 106: 518-26. 45. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et coll. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 315-22. 46. 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3. Lequel de ces énoncés est vrai ?A La détermination d’un phénotype de respiration si�ante permet

d’optimiser le plan de traitement.

B L’exposition retardée aux aéroallergènes, tels qu’acariens, cafards et animaux de compagnie, augmente le risque de développer de l’asthme.

C L’exposition aux aéroallergènes, tels qu’acariens, cafards et animaux de compagnie, est la cause la plus commune des symptômes d’asthme chez les enfants de cinq ans et moins.

D L’in�ammation au niveau des bronches peut être absente chez les très jeunes enfants avec une respiration si�ante.

E Pour obtenir un MAPI positif, il doit y avoir eu au moins six épisodes de respiration si�ante durant les trois premières années de vie.

4. Lequel de ces énoncés est faux ?A Une grande variabilité dans la réponse aux corticostéroïdes inhalés (CSI)

est observée dans la population pédiatrique.

B Un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (tel que le montélukast) s’avère aussi e�cace que les CSI dans les cas d’asthme intermittent.

C La solution orale de salbutamol n’est plus recommandée chez les bébés.

D Le plan d’action écrit s’avère être un outil important dans la gestion de l’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire.

E Un enfant qui a de la di�culté à s’alimenter à cause de ses symptômes d’asthme devrait consulter un département d’urgence immédiatement.

5. Lequel de ces énoncés est vrai ?A L’administration des bronchodilatateurs par un nébuliseur est plus e�cace

dans les cas d’exacerbations graves.

B Le principal objectif du traitement de l’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire est la prévention des symptômes à l’âge adulte.

C La chambre d’inhalation devrait être utilisée avec l’embout buccal, dès que

l’enfant est assez coopératif pour placer ce dernier dans sa bouche de façon étanche.

D La spirométrie s’avère être un bon outil pour évaluer l’évaluation des exacerbations d’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire.

E Lorsqu’il y a perte dans la maîtrise de l’asthme, la dose de CSI devrait être doublée jusqu’à l’obtention d’une réponse clinique adéquate.

6. Lequel de ces énoncés est vrai ? A Le virus de l’in�uenza est le plus souvent associé au développement d’une

respiration si�ante chez l’enfant d’âge préscolaire.B Le Modi�ed Asthma Predictive Index (MAPI) permet d’identi�er les enfants

d’âge préscolaire qui sont plus à risque d’asthme persistant. C Le ciclésonide permet une plus grande réduction de la fréquence des

exacerbations chez les enfants d’âge préscolaire que la �uticasone. D Le montélukast s’avère un choix intéressant comme monothérapie chez

l’enfant d’âge préscolaire avec des symptômes d’asthme persistant. E Un enfant d’âge préscolaire devrait toujours utiliser une chambre

d’inhalation avec masque et aérosol-doseur pressurisé.

7. Lequel de ces énoncés est vrai ? A Les CSI peuvent causer un retard de croissance.B La prednisone peut être utilisée à la dose de 1 à 2 mg/kg/jour (maximum

60 mg par dose) pendant 1 à 2 jours dans les cas d’exacerbation modéréeC L’utilisation d’un CSI pour une courte période durant un épisode

d’exacerbation est recommandée chez les enfants d’âge préscolaire qui ne sou�rent de symptômes d’asthme que lors des infections respiratoires

D Les recommandations canadiennes suggèrent l’utilisation intermittente du montélukast chez les enfants d’âge préscolaire qui sou�rent d’asthme persistant.

E La présence de symptômes nocturnes une fois par semaine seulement montre qu’il y a maîtrise adéquate de l’asthme.



QUESTIONS DE

L’administration d’un corticostéroïde systé-mique est indiquée dans tous les cas de crises modérées et importantes. Les corticostéroïdes, lorsque débutés rapidement, réduisent les symp-tômes, l’obstruction des voies respiratoires et le risque d’hospitalisation à la suite d’une visite à l’urgence14,48. La dose journalière de prednisone ou de prednisolone est de 1-2 mg/kg (maximum 60 mg) pendant trois à sept jours. Le traitement peut être cessé abruptement. La dexaméthasone peut également être utilisée à la dose de 0,15 mg/kg pendant seulement deux jours, puisque sa demi-vie est plus longue. Pour les cas légers à modérés, une dose unique de 0,6 mg/kg serait aussi e�cace14. L’administration de corti-costéroïdes par voie intraveineuse est réservée aux cas très graves (score PRAM de plus de 8 ou insu�sance respiratoire imminente) ou chez les enfants avec des vomissements persistants.

Poursuite du traitement de maintien1

Certains épisodes d’exacerbation nécessitent une hospitalisation. En règle générale, les cri-tères d’hospitalisation ciblent les enfants qui ont une exacerbation sévère, c’est-à-dire qui ont1,14,48:◾ besoin d’un BACA plus souvent que toutes les

deux à trois heures ou sans soulagement après l’administration fréquente d’un BACA;

◾ un travail respiratoire toujours accru;◾ une détresse respiratoire qui persiste quatre

heures après l’administration des corticosté-roïdes systémiques;

◾ besoin d’une oxygénothérapie supplémen-taire (saturation O2 < 90 %).

Les enfants qui ont un antécédent de détériora-tion rapide et sévère de leur maladie, qui sont non-observants ou ne répondent pas à leur trai-tement de contrôle, qui ont peu d’accès aux sys-tèmes de santé et dont le soutien familial est insu�sant peuvent tous être considérés comme devant être hospitalisés en cas d’exacerbation1,14. Lors du congé de l’hôpital, la famille du patient devrait être informée du plan de traitement et de l’utilisation adéquate des ADP avec la chambre d’inhalation. Une ordonnance pour la durée totale de la corticothérapie orale et pour le traite-

ment de maintien devra être remise à la famille. Les membres de la famille du patient devraient également être en mesure de reconnaître les indications qui nécessiteraient un retour à l’hô-pital et avoir en main un plan d’action. Un suivi avec le médecin devrait être effectué quatre à huit semaines plus tard a�n d’évaluer le niveau de maîtrise de l’asthme et de réévaluer la thérapie au besoin14.

ConclusionLe traitement de l’asthme chez l’enfant d’âge pré scolaire pose plusieurs défis et est sujet à controverse.

Le rôle du pharmacien est crucial dans le trai-tement de l’asthme chez les jeunes enfants, non seulement pour conseiller sur les différentes options thérapeutiques possibles, pour rassurer la famille sur l’utilisation de médicaments à long terme chez de jeunes enfants et pour enseigner les dispositifs d’inhalation, mais également dans le suivi régulier de la maîtrise des symptômes. ■

les pages bleues

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Comment aider les mères qui allaitent et présentent des douleurs aux mamelons et aux seins?

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE:1. Permettre au pharmacien de di�érencier les di�érentes pathologies pouvant

causer de la douleur aux mamelons et aux seins chez la femme qui allaite;2. Être en mesure de conseiller adéquatement les mesures non pharmacologiques

et les médicaments en vente libre appropriés à chaque problème;3. Connaître les di�érentes ressources de soutien vers lesquelles le pharmacien

peut diriger la patiente.

Depuis plusieurs années déjà, l ’allaitement gagne en popularité auprès des Québécoises. Ainsi, jusqu’à 42 % des femmes allaiteront exclusivement leur enfant jusqu’à six mois et 12 % poursuivront jusqu’à un an1. Cela amène le pharmacien à conseiller de plus en plus sou-vent des mères présentant des douleurs aux mamelons et aux seins liées à l’allaitement. Les nombreux béné�ces du lait maternel ne sont plus à démontrer. Il constitue le meilleur ali-ment pour le bébé, et l ’allaitement exclusif jusqu’à six mois doit être autant que possible soutenu et encouragé. D’ailleurs, l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) a pris position en 2005 à ce sujet et demande à ses membres de soutenir les femmes allaitantes2. Puisque la douleur est l’une des causes les plus fréquentes d’interruption de l’allaitement, le pharmacien doit être en mesure d’aider la femme à trouver une solution.

Parmi les causes possibles de douleurs aux mamelons et aux seins pouvant être traitées sans ordonnance, on trouve les crevasses et les gerçures, le vasospasme du mamelon, ainsi que les canaux lactifères bloqués. La candidose mammaire ayant déjà fait l’objet d’un article dans la chronique « À vos soins » de février 2011, elle ne sera pas traitée ici3. Bien que la mastite bactérienne ne soit pas une infection

dont le traitement est en vente libre, elle sera brièvement discutée puisqu’elle peut être une cause de la douleur.

Quelles sont les questions à poser à une femme qui allaite et présente des douleurs ?A�n de pouvoir cerner adéquatement la cause du problème, le pharmacien doit d’abord procé-der à une évaluation de la situation. Vous trouve-rez au tableau I les questions à poser à la mère qui allaite lorsqu’elle vous consulte pour de la douleur. Puisqu’une mauvaise prise du sein par le bébé constitue une cause majeure de douleurs aux mamelons et aux seins, il est impératif que la mise au sein soit évaluée par une personne spé-cialisée en allaitement4. Puisque rares sont les pharmaciens quali�és pour évaluer la mise au sein, on devrait diriger la mère vers une per-sonne-ressource spécialisée en allaitement. En fonction de la région où vous exercez, diverses ressources peuvent s’offrir à vous. Les consul-tantes en lactation (présentes dans certaines pharmacies, mais aussi dans les hôpitaux, les

à votre service sans ordonnance

Texte rédigé par Nancy Desmarais, B. Pharm., DESS en pharmacie communautaire, pharmacie J-F Martel, N. Desmarais & M. Tremblay.

Texte original soumis le 1er juillet 2013.

Texte �nal remis le 14 juillet 2013.

Révision : Julie Martineau, B. Pharm.

Présentation de la patiente

Mme NB se présente un soir au comptoir de la pharmacie. Elle vous dit être assez découra-gée, car elle n’a jamais pensé que l’allaitement puisse faire mal. Elle sollicite votre aide, car elle se demande si cette douleur n’est pas le signe d’un problème plus grave.

L’auteure et la réviseure scienti�que ne déclarent aucun con�it d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

I Questionnaire d’évaluation pour la femme qui allaite et présente des douleurs aux mamelons ou aux seins1,2,3,5.

■ La prise du sein par votre bébé a-t-elle été évaluée depuis le début du problème? Si oui, par qui ?■ Depuis quand dure l’allaitement ?■ Depuis quand la douleur est-elle présente ?■ À quel moment la douleur est-elle présente (durant toute la tétée, au début de la tétée seulement,

durant toute la journée, surtout la nuit…) ?■ Décrivez le type de douleur ressentie.■ Quelle est l’intensité de la douleur ?■ Présentez-vous des lésions ou des rougeurs au niveau du mamelon, des aréoles ou du sein ?■ Avez-vous d’autres symptômes associés à cette douleur (p. ex., �èvre, écoulement, etc.) ?■ Avez-vous essayé quelque chose pour vous soulager jusqu’à présent ?■ Avez-vous des antécédents de problème cutané (eczéma, psoriasis, dermatite allergique, etc.) ?■ Y a-t-il eu un changement dans les boires de votre bébé récemment ?

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CLSC et les groupes d’entraide), les cliniques d’allaitement et les cliniques de positionnement organisées par les groupes de soutien à l’allaite-ment sont des ressources vers lesquelles les mères peuvent être dirigées. Il peut être utile d’avoir une liste des ressources en allaitement dispo-nibles dans sa région, liste que vous pourrez remettre à la mère lors de la consultation.

Conseils généraux à la mère en cas de douleursOutre la correction de la prise du sein, certains conseils de base peuvent être donnés à la mère a�n de minimiser le plus rapidement sa douleur, et ce, quelle qu’en soit la cause. Premièrement, la mère peut commencer à allaiter du côté le moins douloureux et mettre le bébé au sein dès les pre-miers signes de faim, avant qu’il ne soit a�amé et agité. Pour optimiser la prise du lait, la mère peut aussi stimuler le ré�exe d’éjection en massant le sein avant la tétée et faire une compression durant la tétée. La prise d’un analgésique en vente libre peut aussi être suggérée. L’acétamino-phène, l’ibuprofène et le naproxène sont des options compatibles avec l’allaitement et peuvent être employés aux doses usuelles4. Le repos et le soutien des proches sont aussi importants. Vous trouverez au tableau II les situations qui nécessitent une consultation médicale.

Même si cet article ne traite pas de l’infection à Candida (il s’agit en e�et d’un diagnostic di�é-rentiel important pour plusieurs des maladies décrites ci-après), voici un bref rappel des symp-tômes de l’infection fongique. Les symptômes peuvent varier selon que tout le sein est atteint ou seulement le mamelon4,6. La douleur apparaît généralement après une période d’allaitement sans problème ou s’ajoute à une douleur déjà présente. Elle est plus forte en �n de tétée. Les mamelons peuvent être rosés, rouges, lustrés ou inchangés. On peut aussi parfois y voir des dépôts blanchâtres3,4,7. Les mamelons peuvent créer une sensation de brûlure ou présenter du prurit entre les tétées3,7. Ces signes et symptômes peuvent s’étendre à l’aréole. Lorsque le sein est atteint, la douleur est souvent décrite par la mère

comme lancinante. Elle dit ressentir comme des coups de poignard ou des aiguilles dans le sein, ou encore une brûlure. La douleur est parfois plus intense en soirée et peut occasionner des réveils nocturnes. L’infection peut aussi être visible (muguet) dans la bouche de l’enfant allaité, mais pas toujours2.

Les gerçures et les crevassesLes gerçures et les crevasses sont relativement fréquentes au début de l’allaitement. Les ger-çures sont des lésions super�cielles, alors que les crevasses sont des blessures plus profondes et peuvent être une porte d’entrée pour les infec-tions. La douleur est généralement à son maxi-mum en début de tétée4. Elle peut persister entre les tétées (elle sera alors légère à modérée). Elle est généralement causée par un frottement lié à une prise du sein inadéquate, l’emploi inapproprié d’un tire-lait ou un bris de succion incorrect lorsque le bébé est retiré du sein4. La mère peut alors étendre une goutte de lait sur le mamelon après la tétée. Son action antibactérienne et hydratante aide à guérir les gerçures8. L’applica-tion de lanoline purifiée spécifique à l’allaite-ment peut être une option pour augmenter le confort de la mère, mais l’élimination de la cause de la gerçure ou de la crevasse demeure primor-diale si l’on veut qu’elle disparaisse4,6. La lanoline sera appliquée sur le mamelon et l’aréole après la tétée. Elle n’est pas nocive pour le bébé et ne doit pas être retirée avant le prochain boire. Si la plaie est ouverte, l’application d’un onguent antibio-tique permettra de prévenir une surinfection4. On l’appliquera alors après la tétée et jusqu’à ce que l’on note un soulagement, et on diminuera la fréquence d’application jusqu’à la cessation durant une période de une à deux semaines4. Ultimement, la correction de la cause est le seul traitement qui favorisera la guérison de la bles-sure. La véri�cation de la prise du sein par une personne formée est donc de mise4,9. Si la mère emploie un tire-lait, il est important de véri�er si les coupoles qu’elle utilise sont d’une grandeur appropriée et si son tire-lait est de bonne qualité. En tout temps, l’application de vitamine E sur les mamelons n’est pas recommandée4,5.

Le vasospasmeLe vasospasme du mamelon est lié à la constric-tion des vaisseaux sanguins irriguant le mame-lon à la �n de la tétée, en raison du changement de température. La mère présentera alors une dou-

leur intense, généralement décrite comme une brûlure. Cette douleur apparaît à la �n de la tétée et peut durer quelques minutes. Elle peut aussi réapparaître lorsque les seins sont exposés au froid ou à un changement de température. Durant le vasospasme, le mamelon change de couleur et peut devenir blanc ou bleuté avant de reprendre sa couleur4,10. La douleur n’est présente que durant les épisodes de vasospasme et dispa-raît dans l’intervalle. Le vasospasme peut être accentué lorsque le bébé a une mauvaise prise du sein ou peut apparaître en présence d’une candi-dose mammaire. Il peut même parfois être confondu avec une candidose; c’est pourquoi il est important de bien interroger la mère10. Il est primordial de lui recommander de faire véri�er la prise du sein par une personne compétente, car une mauvaise prise du sein peut accentuer et même souvent causer le problème4,10.

Afin d’atténuer la douleur, on peut recom-mander à la mère de garder les seins au chaud tout de suite après la tétée afin de diminuer l’écart de température10. Les agents vasocons-tricteurs, comme la nicotine et la caféine, devraient aussi être évités, de même que les écarts de température au niveau des seins (et du corps en général). Il peut donc être demandé à la mère de bien se couvrir. Bien que son méca-nisme d’action soit inconnu, la vitamine B6 pro-duit un bon soulagement chez plusieurs femmes. Les doses de départ recommandées sont de 150 à 200 mg die pendant quatre jours2. On tente ensuite de diminuer la dose à 25 mg par jour. Toutefois, si le vasospasme revient lors de la réduction des doses, on pourra augmenter à nouveau la dose jusqu’à 200 mg, tout en essayant de garder la dose minimale e�cace. L’essai initial est de deux semaines; ensuite, un arrêt du traite-ment devrait être tenté. Si une récidive survient, on pourra répéter le traitement. Par contre, si aucun effet bénéfique n’est noté après deux semaines de traitement, il est recommandé de le cesser et de diriger la patiente vers son médecin qui pourra, si nécessaire, lui prescrire de la nifé-

Présentation de la patiente(suite)

Après avoir interrogé Mme NB, vous appre-nez qu’elle allaite son �ls depuis deux mois. La douleur se produit juste après la tétée et dure quelques minutes. Toutefois, elle la trouve très intense et la décrit comme une brûlure. Son mamelon devient alors plus pâle. Elle met de la lanoline tout de suite après la tétée, mais elle ne trouve pas que cela améliore son état. Elle n’a pas de lésions visibles au niveau des mamelons et de l’au-réole. Elle n’a pas consulté d’autres per-sonnes avant vous et n’a pas fait évaluer la mise au sein depuis sa sortie de l’hôpital.

II Cas nécessitant une consultation médicale5

■ Fièvre persistante ■ Écoulement purulent■ Symptômes grippaux■ Échec des traitements en vente libre■ Détérioration de l’état de la mère■ Lésions herpétiques ou psoriasis soupçonné

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dipine10. La nifédipine passe peu dans le lait maternel et elle est compatible avec l’allaite-ment10. Bien entendu, si le vasospasme est associé à une infection fongique, le traitement de cette infection est primordial.

Ampoule de lait et canal lactifère bloquéLe canal lactifère bloqué survient généralement lors d’une stase prolongée du lait dans les canaux lactifères. Celle-ci peut survenir lorsque le bébé saute des tétées ou qu’on lui o�re des biberons, lors d’un sevrage trop rapide, ou lorsque le sein est comprimé (dormir sur le ventre, soutien-gorge trop serré, porte-bébé trop serré sur la poi-trine, etc.). Une douleur et de la rougeur peuvent alors apparaître. On note aussi une in�amma-tion à l’endroit où le canal lactifère est bloqué. On conseillera donc à la mère d’appliquer du froid entre les tétées durant des périodes de 10 à 15 minutes4. On pourra aussi appliquer un peu de chaleur et faire un massage de la zone atteinte juste avant la tétée a�n de favoriser l’écoulement du lait. Lors du boire, il est possible de placer le bébé de façon à ce que son menton soit en pro-longement avec la zone a�ectée a�n de mieux drainer cette zone11.

Quant à l’ampoule de lait, elle se présente géné-ralement comme un petit point blanc de la gros-seur d’une tête d’épingle. Elle apparaît lorsqu’une couche de peau se forme sur un canal lactifère. Cette couche de peau vient obstruer le passage du lait. Lorsqu’il y a présence d’ampoule, la mère ressentira souvent une douleur durant la tétée. L’application de chaleur avant la tétée peut aider à assouplir la peau et donc favoriser la rupture de l’ampoule. Si cela ne su�t pas, il est possible de demander à un médecin de percer l’ampoule avec une aiguille10.

Quelques mots sur la mastite La mastite peut être secondaire à un canal lac-tifère bloqué ou à une crevasse infectée. Elle est

associée à de la rougeur et à de la chaleur sur une région du sein. La mère peut aussi présen-ter de la �èvre (plus de 38,5 °C) et des symp-tômes grippaux4,6. Le traitement de base est le même que pour le canal bloqué. Toutefois, s’il n’y a aucune amélioration après 24 heures ou que l’état de la mère se détériore, celle-ci doit être adressée à un médecin pour obtenir un traitement antibiotique. Il est à noter que le lait, même si son goût peut être modi�é par la mas-tite, reste bon pour le bébé4,9.

Autres causes possiblesL’engorgement est une autre cause possible de douleur au sein. Celui-ci se produit lorsque la quantité de lait prise par le bébé ou exprimée par la mère est insu�sante pour bien vider le sein. Elle peut survenir lors de la montée laiteuse, soit de trois à cinq jours après l’accouchement6. Il est important de soulager l ’engorgement, car lorsqu’il se prolonge, il produit un e�et inhibi-teur sur la lactation. L’engorgement est générale-ment associé à de l’in�ammation. La mère peut alors mettre des compresses froides ou glacées sur ses seins a�n de la diminuer. Si elle a de la dif-�culté à mettre son bébé au sein, elle peut appli-quer de la chaleur pour une courte période, juste avant la tétée, a�n de favoriser l’écoulement du lait11. Certaines mères éprouvent un certain sou-lagement en appliquant des feuilles de choux, bien que peu de données soient disponibles à ce sujet. Si l’engorgement survient plus tard au cours de l’allaitement, il faut en chercher la cause et traiter le problème a�n que celui-ci n’évolue pas vers une mastite.

Les problèmes dermatologiques courants sont aussi possibles durant l’allaitement et peuvent même être plus fréquents étant donné l’impor-tante vascularisation du sein durant cette période. La présence d’eczéma ou de psoriasis sur le mamelon constitue également une source de douleur. Une dermatite allergique est aussi

susceptible de survenir au niveau du mamelon. Dans ce cas précis, il est important de cesser tous les produits appliqués sur le sein (la lanoline, par exemple)4. Pour l’eczéma, le psoriasis et la der-matite allergique, une préparation topique à base de cortisone constitue le traitement de premiers recours. Elle doit d’abord être appliquée en couche mince après chaque tétée; on diminuera ensuite la fréquence d’application selon l’évolu-tion du problème4.

ConclusionPuisque la douleur peut fortement contribuer à décourager la mère qui allaite et qu’elle peut même précipiter l’arrêt de l’allaitement, le phar-macien doit être en mesure de prodiguer les conseils adéquats à la mère en fonction de la cause de cette douleur. Par ailleurs, a�n d’o�rir

Conseils aux patientes2,4,6,8,10

Ampoule de lait et canal lactifère bloquén S’assurer que les seins ne sont pas compri-

més (soutien-gorge inadéquat, pression du porte-bébé, dormir sur le ventre, etc.)

n Appliquer de la chaleur juste avant la tétée et masser le sein pour favoriser l’écoulement du lait

n En cas de canal lactifère bloqué: orienter le menton du bébé en direction du canal bloqué lors du boire

n En cas de canal lactifère bloqué : appliquer de la glace par périodes de 10 à 15 minutes entre les tétées

n En cas de douleur : prendre un analgésique

Gerçures et crevassesn Véri�er la mise au sein par une personne

spécialisée en allaitementn Pour augmenter le confort de la mère,

appliquer de la lanoline en mince couche après la tétée

n L’application de quelques gouttes de lait maternel après la tétée au niveau du mamelon et de l’aréole peut aussi aider.

n Si la lésion est ouverte, appliquer un onguent antibiotique (p. ex., Polysporin® ou Bactroban®) a�n de prévenir l’infection

n Si la douleur est intense, appliquer un glaçon sur le mamelon avant la tétée a�n de l’engourdir

Vasospasmen Garder les seins au chaud après la tétée n Éviter d’exposer les seins au froidn Éviter la caféine et la nicotine qui peuvent

aggraver les symptômesn Prendre de la vitamine B6 à la dose

quotidienne de 150 à 200 mg pendant 4 jours, puis diminuer à 25 mg par jour, pour un total de 2 semaines. Reprendre le traitement si récidive

n Faire évaluer la prise du sein par une personne spécialisée en allaitement

Présentation de la patiente(suite et �n)

Selon le questionnaire que vous avez rempli avec Mme NB, la cause de la douleur semble être due à un vasospasme du mamelon. Après avoir rassuré la patiente sur la nature de sa douleur, vous lui suggérez d’appliquer de la chaleur au niveau des seins juste après la tétée, a�n de diminuer l’inconfort. De plus, vous lui conseillez de faire un essai avec de la vitamine B6 et lui expliquez que si cela ne fonctionne pas d’ici deux semaines, elle pourra voir son médecin pour un autre trai-tement. Avant de terminer, vous lui remettez la liste des consultantes en lactation de votre région et lui recommandez fortement d’aller faire évaluer la prise du sein, car même si elle amorce un traitement pour vasospasme, il faut déterminer la cause de ce dernier.

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un service de qualité à la mère qui allaite et l ’orienter en cas de besoin, il importe que le pharmacien se ren-

seigne sur les ressources disponibles dans son milieu. Les CLSC, les cliniques d’allaitement, l’Association québécoise des consultantes en

lactation diplômées (IBCLC) ainsi que plu-sieurs organismes communautaires (Nourri-Source, Ligue La Lèche, Allaitement Québec, Chantelait, etc.) peuvent o�rir des services de soutien et des conseils pour vos patientes qui allaitent. Il vous su�t de vous informer pour savoir quels organismes offrent des services dans votre région. ■

RÉFÉRENCES : 1. Lavoie A, Dimitru V. L’allaitement maternel : une pratique moins répandue au Québec qu’ailleurs au Canada. Institut de la statistique du Québec. [Page consultée le 1er juillet 2013.] [En ligne.] www.stat.gouv.qc.ca/publications/sante/pdf2011/zoom_sante_sept11_no28.pdf 2. Institut national de santé publique du Québec. Promouvoir et soutenir l’allaite-ment : ce qu’il faut savoir. [Page consultée le 1er juillet 2013.] [En ligne.]. http://infoprenatale.inspq.qc.ca/allaitement.aspx 3. Gagnon N. Candidose mammaire chez la femme allaitante. Québec Pharmacie 2011; 58(1) : 6-7. 4. Mercier, J-C, Fortin C et Santerre M-J. Guide pratique en allaitement pour les médecins, Québec, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, Direction régionale de santé publique, 2010; 68 pages. 5. Peddlesden, J. Infant Nutrition. Dans: Repchinsky C. ed. Patient Self Care. Helping patients make therapeutic choices. Ottawa: Canadian Pharmacists Association; 2002: 359-75. 6. Institut national de santé publique du Québec. Mieux vivre avec notre enfant de la gros-sesse à deux ans. Publications du Québec, 2013. 7. Wiener S. Diagnosis and management of candida of the nipple and breast. J Midwifery Women’s Health 2006; 51: 125-8 www.medscape.com/viewarticle/527409_1. 8. Akkuzu, G. and L. Taskin. Impacts of breast-care techniques on prevention of possible postpartum nipple problems. Professional-Care-of-Mother-and-Child 2000; 10(2): 38-9. 9. Côté L, Gagnon N, Gauthier S, Michaud D. Prévention et traitement de la douleur aux mamelons et aux seins. Guide pratique en allaitement pour les professionnels de la santé. Agence de santé et de services sociaux de l’Outaouais, 2010; 8 pages. 10. Anderson J.E, Held N et Wright K. Raynaud’s Phenomenon of the Nipple: A Treatable Cause of Painful Breastfeeding. Pediatrics 2004; 113(4): e360 -e364. 11. Newman J, Pitman T. Guide to breastfeeding. Toronto: Harpercol-lins Publishers Ltd ; 2005; 666 pages.

Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par l'auteure.


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Cher

pharmacien,

Chère

pharmacienne,

L’approvisionnement

à source unique…

Sauriez-vous

l’expliquer à

un patient?

8. Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?

A La possibilité d’une mauvaise prise du sein par le bébé devrait toujours être envisagée lors de l’évaluation d’une mère qui allaite et présente de la douleur.

B Lors de la présence d’engorgement d’un sein, il est préférable de mettre uniquement des compresses chaudes pour favoriser l’écoulement du lait.

C Lors de la présence d’une crevasse ouverte, la mère pourrait appliquer un onguent de polymixine et gramicidine (Polysporin) pour prévenir les infections.

D Le questionnaire d’évaluation de la douleur de la patiente devrait comprendre une question sur le moment de la douleur.

E Si la prise du sein du bébé n’a pas été évaluée, le pharmacien devrait diriger la patiente vers une personne-ressource spécialisée en allaitement a�n que cette évaluation soit faite.

9. Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?

A Concernant l’engorgement, celui-ci est surtout présent lors de la montée de lait au début de l’allaitement.

B Pour le traitement du vasospasme du mamelon, la vitamine B6 représente un bon choix de traitement.

C Les onguents à base de lanoline puri�ée conçue pour les mères qui allaitent ne sont pas nocifs pour le bébé.

D La lanoline à elle seule peut éliminer les crevasses sans qu’aucune autre action ne soit entreprise.

E Lors d’un échec avec la vitamine B6 pour le traitement du vasospasme, la nifédipine peut être une solution de rechange e�cace.



QUESTIONS DE

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Syndrome de Cushing associé à l’usage concomitant de la �uticasone inhalée et d’inhibiteurs de la protéase

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE:1. Être en mesure de détecter un syndrome de Cushing d’origine médicamenteuse;2. Connaître les médicaments et les interactions médicamenteuses susceptibles d’induire un syndrome de Cushing;3. Connaître le traitement d’un syndrome de Cushing iatrogénique.

Le virus de l ’immunodéficience humaine (VIH) est une infection chronique progressive qui exige de prendre des antirétroviraux pour le restant de sa vie1. Actuellement, on est parvenu à stabiliser le VIH de façon spectaculaire chez nos patients grâce à la thérapie antirétrovirale intensive1. Par contre, la survie prolongée de ces derniers et l’usage chronique de cette thérapie ne sont pas sans conséquences1. On remarque que nos patients sou�rent de plusieurs compli-cations dues à leur thérapie plutôt qu’au VIH lui-même2,3. Le ritonavir est un antirétroviral de la classe des inhibiteurs de la protéase (IP) qui est toujours utilisé, en association avec d’autres IP, comme potentialisateur2. En e�et, tous les IP sont des substrats du CYP3A4, tandis que le

ritonavir est un fort inhibiteur de ce dernier2. Ainsi, une vigilance accrue est requise lors de son utilisation avec d’autres médicaments2. Nous pré-sentons ici le cas d ’un patient atteint du VIH et ayant subi une suppression de l’axe cortico-surrénalien à la suite d’une interaction médicamenteuse entre le ritonavir et la �uticasone.

DiscussionLe Cushing est une affection caractérisée par une hypersécrétion des hormones glucocorti-coïdes par le cortex surrénalien. Cela cause divers symptômes, dont une obésité localisée au visage, au cou (cou de bu�e) et au tronc, de l’hy-pertension artérielle, une amyotrophie avec asthénie, de l’ostéoporose, de l’insu�sance géni-

tale (aménorrhée chez la femme, impuissance chez l’homme), des vergetures pourpres, une hypertrichose faciale et de l’hyperglycémie9. Sans traitement, la mortalité augmente durant la première année, pouvant atteindre 11,1 % en huit ans9. Deux états peuvent causer une hypersécré-tion des hormones glucocorticoïdes9-11 : premiè-rement, des affections neuro-hypo physaires (adénome hypophysaire, lésion hypothala-mique, etc.) entraînant un excès d’ACTH9-11 (ce qu’on appelle la maladie de Cushing); deuxième-ment, toute a�ection entraînant une production excessive de cortisol par les glandes surrénales provoque un syndrome de Cushing9-11.

Le diagnostic de syndrome de Cushing repose généralement sur des symptômes et des manifes-tations peu spéci�ques, comme l’obésité, l’hyper-tension, l’intolérance au glucose et l’irrégularité menstruelle10. Il est à noter que, chez les patients atteints de VIH, le syndrome de Cushing et les anomalies de la répartition des graisses peuvent se manifester par une symptomatologie assez similaire, ce qui entraîne une di�culté à poser le bon diagnostic4. Il faut donc nécessairement se baser sur des résultats de laboratoire pour établir le diagnostic �nal10. De plus, avant d’établir un diagnostic de Cushing, il faut exclure la présence d’une source exogène de cortisone10.

La cause médicale la plus fréquente du syndrome de Cushing est une tumeur corticosurrénale bénigne ou maligne qui entraîne l’élévation du cortisol urinaire10. Il est à noter que le syndrome de Cushing peut également être d’origine médica-menteuse11. Un apport de corticostéroïdes élevé, quelle que soit la voie d’administration, suffit à inhiber la sécrétion de corticolibérine (Corticoto-prin-releasing hormone, CRH) par l’hypothalamus et d’ACTH par l’hypophyse11. On parle alors d’une « suppression de l’axe »11. Ce phénomène se mani-feste par des niveaux d’ACTH et de cortisol plas-matique très bas chez le patient11. Les autres médi-caments pour lesquels un syndrome de Cushing a déjà été rapporté sont les progestatifs (mégestrol et médroxyprogestérone), l’hormone adrénocortico-trope, ainsi que l’acide γ-hydroxybutyrique11.

pharmaco-vigilance

Texte rédigé par Léa Barrak, pharmacienne, Pharmacie Benoit, Jean-Francois et Stéphane Morin, et CHSLD Des Pommetiers, et Alexandre Gagnon, B. Pharm., M. Sc., pharmacien à l’Hôtel-Dieu de Québec du CHUQ.

Texte original soumis le 3 avril 2012.

Texte �nal remis le 25 mars 2013

Révision: Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc., CSSS La Pommeraie.

Présentation du patient

Un homme de 63 ans (63 kg, 1,63 m) est adressé à l’hôpital par son médecin de famille pour une investiga-tion après avoir présenté un épisode de lipothymie lors de son rendez-vous. Le médecin a aussi noté une dégénérescence de son état général: limitations dans ses activités depuis une semaine, fatigue, hypoten-sion orthostatique et prise de poids d’environ 18 kg depuis quelques mois, surtout présente au niveau facial et tronculaire. De plus, le patient dit sou�rir de polyurie (toutes les heures), de polydipsie et de polyphagie depuis un à deux ans. À l’examen physique, on note un faciès lunaire avec un début de bosse de bison, une Acanthosis nigricans possible (pigmentation cutanée) et une tension artérielle systolique (TAS) supérieure à 170 mmHg. Le patient a plusieurs antécédents: VIH (depuis 27 ans), hypertension artérielle (HTA), maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), dyspepsie, maladie rénale avec protéinurie (depuis trois ans), coxarthrose de la hanche, grand brûlé (il y a environ 30 ans) et fumeur (un paquet tous les trois jours depuis plus de 30 ans). Les médicaments qu’il prenait à l’admission sont présentés au tableau I .

Les analyses de laboratoire montrent une élévation de la créatinine associée à une insu�sance rénale aiguë (IRA) légère, secondaire à une déshydratation, potentiellement responsable des lipothymies. L’IRA a été traitée par réhydratation et arrêt du diurétique (HCTZ) et de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA; périndopril), remplacés par de la nifédipine à libération prolongée. On note une glycémie et une hémoglobine glyquée (HbA1c) très élevées à son arrivée, soit 31 mmol/L (Normale [N] = 4-7 mmol/L préprandiale) et 9,6 % (N = < 7 %) respectivement. On diagnostique alors un diabète de type 2 de novo. En�n, le patient a aussi un bilan lipidique déséquilibré avec des triglycérides (TG) très augmentés par rapport à la normale: cholestérol total (Chol-t) = 11,26 mmol/L (N = < 6 mmol/L), TG = 8,54 mmol/L (N = < 1,7 mmol/L), cholestérol LDL non calculé (N = < 2 mmol/L), ratio cholestérol total/cholestérol HDL (Chol-t/HDL) = 8,73 mmol/L (N = < 6 mmol/L). Il est à noter que le bilan lipidique était bien meilleur il y a six mois (Chol-t = 7,7 mmol/L, TG = 2,16 mmol/L, Chol-t/HDL = 5,74, LDL = 4,93 mmol/L). Au regard du nou-veau bilan lipidique, l’équipe traitante décide d’instaurer le féno�brate micronisé à raison de 200 mg par jour.

Les auteurs et la réviseure scienti�que ne déclarent aucun con�it d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

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Un syndrome de Cushing a également été rap-porté avec la � uticasone4-8,12-14. Cette molécule estun glucocorticostéroïde, disponible uniquement en inhalation et utilisé dans l’asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)12.Après inhalation, la biodisponibilité systémique de

la � uticasone serait de 10 % à 30 % de la dose admi-nistrée12. Elle est lipophile et a un volume de distri-bution large (environ 300 L)12. Elle est principale-ment métabolisée par le CYP3A4 en forme inactive12. La fluticasone inhalée peut causer del’hypercorticisme ou une suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, surtout chez les jeunes enfants et les patients recevant des doses élevées à long terme (dose maximale : 1000 mcg deux fois par jour)12.

Son utilisation avec le ritonavir ou un autre fortinhibiteur du CYP3A4 peut augmenter le niveau systémique de � uticasone active et engendrer une suppression de l’axe12. De fait, le ritonavir est uninhibiteur de la protéase (IP) utilisé dans le traite-ment du VIH12. Il est utilisé comme agent potentia-lisateur des autres IP3. Cet e�et provient de la forteinhibition du CYP3A4 et de la glycoprotéine P (P-gp) qui permet de diminuer le métabolisme des IP en forme inactive3. Le CYP3A4 étant le cyto-chrome par lequel passent le plus de médicaments, le risque d’interactions médicamenteuses est élevé avec l’usage du ritonavir15. Entre autres, plusieursrapports postcommercialisation ont fait état d’e� ets généraux liés à son usage avec la corticothérapie, tels que le syndrome de Cushing et la suppression de la fonction surrénalienne chez des patients qui rece-vaient en concomitance le ritonavir et la � uticasone proprionate par inhalation ou par voie intranasale15.

Une étude menée sur 18 personnes saines adémontré que l’usage de la � uticasone proprionate intranasale 200 mg une fois par jour associée au rito-navir 100 mg deux fois par jour pendant sept jours a entraîné une augmentation de la concentration plas-matique de la � uticasone de 11,9 pg/ml à 319 pg/ml, une augmentation de l’ASC de la � uticasone plasma-

tique de 8,43 pghr/ml à 3102 pghr/ml et une diminu-tion de l’ASC du cortisol plasmatique de 86 %16.

Il existe par ailleurs plusieurs rapports de cas desyndrome de Cushing résultant d’une inter action entre la � uticasone et le ritonavir4-8. Parmi les casrapportés, on peut noter que le syndrome de Cushing iatrogénique par apport exogène a été con� rmé par un cortisol plasmatique indétectable ou très bas4-8. De plus, les auteurs des di�érents rap-ports de cas insistent sur la nécessité de traiter le syndrome de Cushing en cessant la prise de � utica-sone4-8. Par ailleurs, la suppression de l’axe devraitêtre traitée par un corticostéroïde oral jusqu’au rétablissement de la fonction de la glande pitui-taire4-8. Ce traitement permettrait d’éviter dessymptômes d’hypocortisolémie.

La di� culté à poser un diagnostic de Cushing chez les patients atteints de VIH est soulevée par Samaras et coll., surtout à cause de l’incidence éle-vée de la lipodystrophie chez ces derniers4.En e� et, les auteurs reconnaissent la similitude des symptômes associés au Cushing et à la lipodystro-phie4. Ils suggèrent donc une prudence accrue lorsde l’instauration de la � uticasone chez les patients atteints de VIH4.

Des interactions conduisant à un syndrome de Cushing lors de l’utilisation concomitante de rito-navir ont également été rapportées avec le budéso-nide inhalé, la triamcinolone intra-articulaire, la dexaméthasone et la bétaméthasone par voie ocu-laire (tableau II )15,17.

ImputabilitéDans notre cas, le syndrome de Cushing causépar un apport exogène en corticostéroïdes a été con� rmé par les résultats de laboratoire a� aissés

pharmaco-vigilance

Présentation du patientÉvolution de la réaction

L’une des hypothèses de l’équipe médicale estl’apparition d’un syndrome métabolique dû auVIH et à son traitement, qui se présente habi-tuellement par une augmentation des trigly-cérides, un déséquilibre du pro�l lipidique, uneprise de poids, de l’hypertension, de l’hypergly-cémie et un diabète de type 2 de novo. Plu-sieurs questions se posent quant au lien decausalité entre le début de ces manifestationset le changement de la trithérapie il y a huitmois. L’infectiologue recommande par contrede ne pas changer la thérapie antirétroviralepuisque le patient est connu pour avoir dessouches virales avec plusieurs résistances.

L’équipe médicale suspecte aussi un syn-drome de Cushing en raison du faciès lunairedu patient, du début d’une bosse de bison, del’hypertension artérielle (170/100 mmHg à l’ad-mission), de l’asthénie et de l’altération de lapigmentation cutanée (Acanthosis nigricans).Les résultats de laboratoire du jour +8 incluentun cortisol plasmatique matinal de 27 nmol/L(N: 193-690 nmol/L) ainsi qu’un cortisol plasma-tique du soir de 49 nmol/L (N: 83-331 nmol/L).Au jour +10, un résultat d’hormone cortico-trope (Adrenocorticotrophic hormone, ACTH)plasmatique inférieur à 1,1 pmol/L (N : 2-12pmol/L) est obtenu. Ce bilan e�ondré con�rmel’hypothèse d’un syndrome de Cushing iatrogé-nique causé par un apport exogène en corti-costéroïdes. Aussi, on a détecté une interactionmédicamenteuse probable entre le ritonavir etla �uticasone, corticostéroïde inhalé, métabo-lisé par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4). Dansla littérature médicale, plusieurs rapports de casmentionnent l’apparition d’un syndrome deCushing associé à l’usage concomitant d’IP etde fluticasone4-8. En conséquence, l’AdvairMD

(salmétérol/�uticasone) a été cessé au jour +5et remplacé par le SymbicortMD (formotérol/budésonide), en attendant les résultats de labo-ratoire quant au taux de cortisol plasmatique. Lebudésonide est remplacé quelques jours plustard par la béclométasone inhalée.

I Médication du patient à l’admission

Antécédent Traitement et durée

VIH Depuis 8 mois Auparavant■ Raltégravir 400 mg BID ■ Lopinavir/ritonavir■ Étravirine 100 mg 2 co BID 400/100 mg BID■ Ritonavir 100 mg BID ■ Ténofovir/emtricitabine■ Darunavir 600 mg BID 300/200 mg HS

HTA ■ Hydrochlorothiazide (HCTZ) 25 mg DIE (depuis 2 mois)■ Périndopril 2 mg DIE (depuis 3 mois)

MPOC sévère Depuis plusieurs annéesVEMS = 36 % ■ Salbutamol 100 mcg/dose 2 inh q4h prn

■ Tiotropium 18 mcg/caps DIEDepuis 2 mois■ Fluticasone/salmétérol 250/25 mcg 2 inh BID (il recevait �uticasone/

salmétérol 125/25 mcg 1 inh BID depuis plusieurs années)

Dyspepsie Rabéprazole 20 mg DIE (depuis 10 mois)

Démangeaison/ Il y a 3 moisinfection fongique ■ Clotrimazole 1 % application locale BID prn

■ Valérate de bétaméthasone 0,1 % application locale BID prn(60 g, non renouvelable)

HTA■

VIH■

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Dyspepsie

MPOC sévèreVEMS = 36 %

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Démangeaison/infection fongique

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du cortisol plasmatique et de l’ACTH. Les seulessources de corticostéroïdes exogènes chez notre patient étaient le valérate de béthaméthasone topique (BetadermMD) et le propionate de �utica-sone pour inhalation contenu dans AdvairMD. Ilest à noter qu’il n’existe aucun rapport de cas de syndrome de Cushing avec les autres médica-ments utilisés par le patient13,14.

Le valérate de bétaméthasone est un corticosté-roïde topique puissant. Le surdosage est très peu probable avec les corticostéroïdes topiques. Par contre, il est possible qu’il puisse causer de l’hy-percorticisme ou une suppression de l’axe hypo-thalamo-hypophyso-surrénalien surtout chez les jeunes enfants et les patients recevant des doses élevées à long terme18. Notre patient utilisait de labétaméthasone au besoin quelques fois par semaine, lorsqu’il souffrait de démangeaisons intenses aux sites de son infection fongique. Par conséquent, il est très peu probable que l’ajout de valérate de bétaméthasone au dossier du patient il y a trois mois puisse avoir causé à lui seul un syn-drome de Cushing vu l’usage modéré, mais il aurait pu empirer une suppression de l’axe déjà présente. Il ne semble exister non plus aucune interaction entre le ritonavir et la bétaméthasone qui aurait pu expliquer une augmentation des concentrations systémiques de ces corticoïdes pouvant conduire à une suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien15.

La molécule la plus probablement impliquéedans le syndrome de Cushing est donc la �utica-sone. La dose de cet agent a été quadruplée chez notre patient environ deux mois avant la survenue de l’e�et indésirable. Le patient est en e�et passé d’une posologie de 125 mcg de �uticasone deux fois par jour à 500 mcg deux fois par jour. Cette augmentation récente de la dose concorde avec le déclenchement de l’ensemble des symptômes du syndrome de Cushing. Tel que mentionné aupara-vant, l’interaction avec le ritonavir a probablement contribué à l’apparition de cet e�et indésirable, les concentrations systémiques de �uticasone étant

augmentées avec l’utilisation concomitante de cet IP. L’équipe médicale a conclu que notre patient a présenté un syndrome de Cushing multifactoriel : augmentation de la dose du corticostéroïde inhalé, interaction médicamenteuse entre le ritonavir et la f luticasone, et usage prolongé de ces derniers (environ trois ans) entraînant l’accumulation sys-témique du corticostéroïde.

A�n d’évaluer l’imputabilité d’un e�et indési-rable à un médicament, l’algorithme de Naranjo est habituellement utilisé. Il est par contre à noter qu’un nouvel algorithme, celui de Horn et coll., devrait être utilisé lorsque l’e�et indésirable est attribuable à une interaction médicamenteuse plutôt qu’au médicament lui-même19. Dansnotre cas, le résultat obtenu à l’aide de cet algo-rithme est de 6, ce qui indique un lien probable entre le syndrome de Cushing et l’interaction �uticasone-ritonavir19. Plusieurs critères de l’al-gorithme ne pouvaient s’appliquer à notre cas. En e�et, le syndrome de Cushing étant un e�et indésirable grave, il n’était pas éthique de procé-der à une nouvelle exposition à la �uticasone. De plus, les tests sanguins n’ont pas démontré un niveau de �uticasone toxique, plutôt un niveau de cortisol e�ondré.

Traitement et préventionLe traitement d’un syndrome de Cushing secon-daire à un apport exogène en corticostéroïdes consiste à cesser les corticostéroïdes suspectés11.Un traitement de la suppression de l’axe est néces-saire pour éviter les symptômes d’hypocortisolé-mie11. Dans les rapports de cas, ce traitement étaitcomposé d’un corticostéroïde oral administré en une dose physiologique uniquotidienne pendant quelques mois jusqu’au rétablissement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien11. Cela aégalement été le choix de traitement de l’équipe médicale chez notre patient, pour lequel la �utica-sone a été arrêtée et la prednisone, instaurée à rai-son de 5 mg une fois par jour, avec un sevrage sur 15 semaines. Un test de la fonction respiratoire a

démontré la présence d’une composante de réver-sibilité de sa MPOC. En conséquence, il était for-tement recommandé de garder un corticostéroïde inhalé dans son dossier. Le choix de ce dernier a reposé sur les di�érents rapports de cas retrouvés dans la littérature médicale, exposés au tableau II . Sachant que la béclométasone est unpromédicament avec un très faible taux d’absorp-tion systémique, l’équipe médicale l’a sagement choisie comme corticostéroïde remplaçant la �u-ticasone. D’ailleurs, aucun cas de syndrome de Cushing n’a été rapporté à l’usage de cette dernière en concomitance avec le ritonavir.

Les rapports de cas de syndrome de Cushingassocié à l’interaction �uticasone et ritonavir sont de plus en plus nombreux. Par conséquent, l’em-ploi concomitant de ces deux molécules n’est pas recommandé, à moins que les bienfaits possibles pour le patient ne l’emportent sur le risque d’e�ets généraux liés à la corticothérapie4-8,11. Chez lespatients recevant le ritonavir, les corticostéroïdes inhalés pour lesquels aucun syndrome de Cushing n’a été rapporté jusqu’à présent, soit la béclométa-sone, le ciclésonide et le mométhasone, devraient être privilégiés.

ConclusionL’usage concomitant de ritonavir et de �uticasone,par voie inhalée, intra-articulaire ou topique, est clairement non recommandé dans la littérature médicale, le syndrome de Cushing secondaire à un apport exogène en corticostéroïdes y étant souvent rapporté. En e�et, dès l’apparition de changements morphologiques ou métaboliques chez les patients atteints du VIH sous IP, on doit distinguer ce syn-drome de Cushing d’un syndrome métabolique dû au VIH et à son traitement. Si nécessaire, la dose et

Présentation du patientFin de l’épisode

Des rendez-vous de suivi sont prévus en externeafin de suivre l’amélioration des paramètresmétaboliques du patient. Un mois plus tard, onnote une diminution signi�cative du poids et del’aspect cushingoïde du patient. Le traitementantidiabétique est cessé (glycémies = 7 mmol/L).Deux mois plus tard, l’amélioration du poids etde l’état général se poursuit, alors que le bilanlipidique demeure élevé.

Suivi et surveillancede la thérapie

■ Bilan lipidique(LDL, HDL, cholestérol total)■ Glycémie■ Tension artérielle■ Poids

Corticostéroïde et voie d’administration Nombre de rapports de cas

Béclométasone inhalée Aucun connu

Budésonide inhalé 5

Ciclésonide inhalé Aucun connu

Fluticasone inhalée et intranasale Plusieurs (au moins 30)

Mométhasone intranasale Aucun

Triamcinolone intra-articulaire 7

Dexaméthasone 0,1 % suivie de bétaméthasone 0,1 %en gouttes oculaires

1

II Corticostéroïdes et rapports de cas de syndrome de Cushing en association avec le ritonavir4-11,13,14

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pharmaco- vigilance

la durée d’exposition doivent être réduites au mini-mum. Il semble que la �uticasone soit le corticosté-roïde inhalé avec lequel le risque de Cushing est le plus élevé à cause de ses caractéristiques pharma-cocinétiques. Un choix de corticostéroïde inhalé à moindre risque semble être la béclométasone. En�n, il serait sage de faire preuve d’une prudence accrue chez tous les patients atteints du VIH, trai-tés par le ritonavir et recevant des médicaments ou des produits métabolisés par le CYP3A4. ■

10. Par quel mécanisme le ritonavir interagit-il avec la �uticasone ?

A Le ritonavir augmente l’absorption de la �uticasone.

B Par compétition au niveau des cytochromes.

C Le ritonavir inhibe le métabolisme de la �uticasone en métabolites inactifs.

D Par compétition au niveau des protéines plasmatiques.

E Aucune de ces réponses.

11. Pour quel corticostéroïde inhalé aucun cas d’interaction avec le ritonavir n’a-t-il encore été rapporté ?

A Budésonide (Pulmicort)

B Béclométasone (Qvar)

C Ciclésonide (Alvesco)

D Fluticasone (Flovent)

E B et C



QUESTIONS DE

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*Sondage 2012 de Drugstore Canada et de L’Actualité pharmaceutique sur les conseils et recommandations en matière de MVL.

RÉFÉRENCES : 1. Santé Canada. Votre santé et vous. VIH-SIDA. [En ligne. Page consultée le 5 février 2012.] www.hc-sc.gc.ca/h1-vs/alt_formats/pdf/iyh-vsv/diseases-maladies/hiv-vih-fra.pdf 2. Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Chapitre 7 : Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux. Rapport 2010. [En ligne. Page consultée le 5 février 2012.] www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2010_sur_la_prise_en_charge_medicale_des_personnes_infectees_par_le_VIH_sous_la_direction_du_Pr-_Patrick_Yeni.pdf 3. Therrien R. Le petit guide des antirétroviraux. Programme national de mentorat sur le VIH-SIDA. 6e édition 2011. 4. Samaras K, Pett S, Gowers A, McMurchie M, et coll. Iatrogenic Cushing’s syndrome with osteoporosis and secondary adrenal failure in Human Immunode�ciency Virus-infected patients receiving inhaled corticosteroids and ritonavir-boosted protease inhibitors: Six cases. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(7): 4394-8. 5. Mahlab-Guri K, Asher I, Gradstein S, et coll. Inhaled �uticasone causes iatrogenic cushing’s syndrome in patients treated with Ritonavir. J Asthma 2011; 48(8): 860-3. 6. Valin N, De Castro N, Garrait V, et coll. Iatrogenic Cushing’s syndrome in HIV-infected patients receiving ritonavir and inhaled �uticasone: Description of 4 new cases and review of the literature. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic) 2009; 8(2): 113-21. 7. Foisy MM, Yakiwchuk EM, Chiu I, et coll. Adrenal suppression and Cushing’s syndrome secondary to an interaction between ritonavir and �uticasone: A review of the literature. HIV Med. 2008; 9(6): 389-96. 8. Gillett MJ, Cameron PU, Nguyen HV, et coll. Iatrogenic Cushing’s syndrome in an HIV-infected patient treated with ritonavir and inhaled �uticasone. AIDS 2005; 19(7): 740-1. 9. Garnier, Delamare. Dictionnaire illustré des termes de médecine 29e édition, 2e triage, 2008. Maloine, Paris 10. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et coll. The diagnosis of Cushing’s syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5): 1526-40. 11. Gums JG, Anderson SD. Hypothalamic, pituitary and adrenal disorders. Dans: Tisdale JE, Miller DA, éditeurs. Drug induced diseases. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists 2005; 605-28. 12. GlaxoSmithKline Inc. Monographie de la �uticasone [En ligne. Page consultée le 5 février 2012.] www.gsk.ca/french/docs-pdf/product-monographs/Flovent.pdf 13. Santé Canada. MedE�et. [En ligne. Page consultée le 18 août 2011.] www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/mede�/index-fra.php 14.Thomson Healthcare Series. Micromedex 2.0 [En ligne. Page consultée le 30 avril 2012.] www.thomsonhc.com 15. Tseng A, Foisy M. Important drug-drug interactions in HIV-infected persons on antiretroviral therapy: An update on new interactions between HIV and non-HIV drugs. Curr Infect Dis Rep. 2012; 14(1): 67-82. 16. GlaxoSmithKline. Monographie américaine de l’Advair Diskus, poudre pour inhalation de �uticasone proprionate et salmétérol, Research Triangel Park, NC, États-Unis, 2004. 17. Kedem E, Shahar E, Hassoun G, et coll. Iatrogenic Cushing’s syndrome due to coadministration of ritonavir and inhaled budesonide in an asthmatic human immunode�ciency virus infected patient. J Asthma 2010; 47(7): 830-1.18. Merck Canada Inc. Monographie de la bétaméthasone. Kirkland, septembre 2011 19. Horn J, Hansten PD, Chan LN. Proposal for a new tool to evaluate drug interaction cases. Ann Pharmacother. 2007; 41(4): 674-80.

Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par les auteurs.

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d’une page à l’autre

Texte rédigé par Clément Legeay, interne en pharmacie, Université d’Angers, et assistant de recherche à l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine, et Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA, FCSHP, chef du département de pharmacie et de l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine, et professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal.

Les auteurs et le réviseur scienti�que ne déclarent aucun con�it d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Texte original soumis le 25 janvier 2013.

Texte �nal remis le 13 mai 2013.

Révision: Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., MBA, PMP.

Programme de parrainage des antimicrobiens en pédiatrie

ÉTUDE ANALYSÉE: Di Pentima MC, Chan S, Hossain J. Bene�ts of a pediatric antimicrobial stewardship program at a children’s hospital. Pediatrics 2011; 128(6): 1062-70.

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE:1. Évaluer jusqu’à quel point un programme de parrainage des antimicrobiens en pédiatrie favorise le bon usage de ces derniers; 2. Être en mesure d’utiliser des données portant sur la recherche évaluative des pratiques pharmaceutiques pour améliorer sa pratique.

Objectifs de l’étudeÉvaluer l’intérêt de la mise en place d’un pro-gramme de parrainage des antimicrobiens (PPA) pour en assurer le bon usage et évaluer l’impact de cette mesure sur le taux de résistance aux antimicrobiens.

Plan de l’étudeÉtude descriptive observationnelle de type pré (2001-2004) vs post (2004-2007) visant à comparer le bon usage des antimicrobiens sur une période de trois ans en pré et postimplantation d’un PPA.

LieuHôpital Alfred I Dupont, de Wilmington, aux États-Unis; hôpital pédiatrique tertiaire de 180 lits comptant 9000 admissions par an.

ParticipantsL’équipe de recherche était composée d’un phar-macien ayant réalisé des études postdoctorales en maladies infectieuses et d’un praticien spécialiste en maladies infectieuses pédiatriques.

InterventionsUn PPA a été mis en place en 2004. Au cours de la première année, on a ciblé 16 antimicrobiens sur la base de leur spectre d’activité et de leur coût. Après la première année, le PPA s’est étendu à l’en-semble des antimicrobiens de l’hôpital.

Le PPA reposait sur deux stratégies interven-tionnelles des audits prospectifs des ordon-nances d’antimicrobiens avec interventions pharmaceutiques et rétroactions aux prescrip-teurs par communication directe et la mise en vigueur d’autorisations préalables pour la pres-cription d’antimicrobiens ciblés.

Un rapport automatique quotidien, en semaine, de tous les patients ayant reçu un antimicrobien était généré et un audit prospectif du pharmacien chaque lundi permettait de récupérer les rensei-gnements découlant des activités cliniques de la �n de semaine.

Le pharmacien du PPA faisait un suivi auprès de l’équipe médicale. Le prescripteur avait 24 heures pour modifier son ordonnance et la rendre conforme aux recommandations; un second appel du responsable du PPA pouvait être e�ectué après ces 24 heures si les changements proposés n’avaient pas été apportés.

Paramètres évaluésLes auteurs ont évalué la consommation annuelle d’antimicrobiens en calculant le nombre de doses par 1000 jours-patient par année et en tenant compte du type d’antimicrobien, du coût ainsi que des restrictions d’usage et de spectre. Les auteurs ont également recensé les di�érents types d’inter-ventions effectuées par l’équipe du PPA et les impacts ciblés pour le patient, le prescripteur et les

coûts. Ils se sont penchés sur l’évolution de la sensi-bilité aux antibiotiques des quatre bacilles Gram négatif les plus courants.

RésultatsEn six années d’étude, les auteurs ont recensé 482 377 doses d’antimicrobiens administrées à 27 214 enfants. Avant la mise en place du PPA, 44 % (11 180/25 680) des enfants hospitalisés rece-vaient un antimicrobien au cours de leur hospita-lisation; cette proportion est demeurée inchan-gée, soit 43 % (13 100/30 862). Toutefois, les auteurs ont constaté une augmentation graduelle de la consommation totale d’antimicrobiens avant l’intervention, avec un pic au cours de l’année 2003-2004 (3089 doses par 1000 jours-patient) contre une diminution postintervention (1904 doses par 1000 jours-patient en 2006-2007).

Pour les antimicrobiens ciblés, on a observé de 2001 à 2004 une hausse de la consommation, passant de 557 doses à 1250 doses administrées par 1000 jours-patient par an. Après la mise en place du PPA, on a constaté une diminution pro-gressive de cette consommation au cours des trois années, soit 988 doses administrées par 1000 jours-patient par an; il s’agit d’une diminu-tion de 21 % (p < 0,001). Parmi les antimicro-biens ciblés, on a remarqué une diminution plus marquée dans le sous-groupe nécessitant une

12. En ce qui concerne l’utilisation d’un programme de parrainage des antimicrobiens, lequel des énoncés suivants est faux ?A Les auteurs ont constaté une diminution de la prise totale

d’antimicrobiens après une intervention.

B Les baisses les plus importantes portaient sur la gentamicine et les pénicillines.

C La classe des quinolones n’a pas connu de baisse signi�cative au �l du temps.

D Les interventions ont porté principalement sur le passage de la voie parentérale à la voie orale (40 %).

E La conformité aux recommandations du PPA est passée de 83 % à 92 % après l’intervention.



QUESTION DE

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Fabriqué par : Crucell Sweden AB

105 21 Stockholm, Suède

Importé et distribué par :

Crucell Vaccines Canada,

une division de Janssen Inc.

Toronto (Ontario) M3C 1L9oronto (Ontario) M3C 1L9

Dernière révision : août 2012

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Effets indésirables du médicament signalés depuis la commercialisation :D’autres effets indésirables signalés dans le cadre de la surveillance post-commercialisation sont énumérés

ci-dessous :

Affections hématologiques et du système lymphatique : Adénite

Affections gastro-intestinales : Flatulence

Troubles généraux et anomalies au point d’administration : Douleur, syndrome grippal, asthénie, frissons

Infections et infestations : Gastro-entérite

Affections du système nerveux : Paresthésie

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Dyspnée, expectorations accrues

Affections de la peau et des tissus sous-cutanés : Urticaire, œdème de Quincke, prurit

Affections vasculaires : Hypertension

MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUEPharmacodynamie Des essais cliniques ont démontré que DUKORAL® offrait une protection contre la diarrhée des

voyageurs causée par E. coli entérotoxigène et contre le choléra causé par V. cholerae O1 (biotypes classique et

El Tor). On estime que la protection contre la diarrhée causée par ETEC et contre le choléra commence environ une

semaine après la fin de la primovaccination.

DURÉE DE L’EFFETEffet sur le cholera : Les résultats cliniques ont montré une efficacité protectrice contre le choléra de 80 à 85 %

pendant les six premiers mois dans toutes les tranches d’âge. Chez les adultes et les enfants de plus de 6 ans,

un suivi de 3 ans a démontré une efficacité protectrice moyenne de 63 % (sans dose de rappel). Aucune étude

d’efficacité n’a eu lieu chez les enfants de moins de 2 ans mais l’efficacité protectrice dans la tranche d’âge allant

de 2 à 6 ans est restée satisfaisante pendant les six premiers mois. Effet sur ETEC : L’efficacité protectrice vis-

à-vis de l’ensemble des diarrhées des voyageurs varie en fonction de la prévalence d’ETEC. Les variations sont

considérables selon les saisons et les régions géographiques. L’efficacité protectrice contre ETEC dure environ

3 mois.

SURDOSAGELes données relatives au surdosage sont limitées. Les effets indésirables signalés sont du même type que ceux

observés après administration de la posologie recommandée.

Pour traiter une surdose présumée, communiquez avec le centre antipoison de votre région.

La monographie de produit est disponible en communiquant avec Crucell Vaccines Canada, une division de Janssen

Inc. au 1-800-567-3331 ou 1-800-387-8781.

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autorisation préalable d’utilisation (réduction de36 %) que dans le sous-groupe sans autorisation (réduction de 19 %).

Pour les a ntimicrobiens non ciblés, on a observéune diminution progressive de consommation, soit 912 doses administrées par 1000 jours-patient

par an (p < 0,001). La baisse la plus importante a été notée pour la gentamicine et les pénicillines. La classe des quinolones n’a pas connu de baisse signi�ca-tive. L’usage des antifongiques non ciblés est passé de 50 doses par 1000 jours-patient par an à 4 doses par 1000 jours-patient par an après la mise en place du PPA (p < 0,0001).

Après la mise en place du PPA, l’équipe clinique a procédé de 2004 à 2007à 1673 interventions portant sur 973 patients, soit 3 % de la totalité des admissions de l’établissement. Les interventions ont porté principalement sur l’ajustement de la posologie (40 %), la modi�cation de la thérapie (35 %) et le passage de la voie parentérale à la voie orale (10 %). En ce qui concerne les interventions relatives à la modi�cation de la thérapie, on note un chan-gement de thérapie (43 %), un arrêt de la thérapie (35 %), une prolongation (11 %) et l’ajout d’un agent supplémentaire (12 %).

La conformité aux recommandations du PPA est passée de 83 % à 92 % (p < 0,001) après l’intervention. En�n, les auteurs ne sont pas parvenus à mettre en évidence un changement signi�catif dans la sensibilité aux anti-biotiques des bacilles Gram négatif les plus communs.

Les auteurs concluent que la mise en place d’un programme de parrainage des antimicrobiens en pédiatrie peut contribuer au bon usage des antimicro-biens; le programme n’a toutefois pas eu d’impact sur le taux de résistance aux antimicrobiens. ■

LECTURE SUGGÉRÉE : Tamma PD, Cosgrove SE. Antimicrobial stewardship. Infect Dis ClinNorth Am 2011; 25(1): 245-60.

d’une pageà l’autre

Approuvée pour

1,5 UFC

Le point sur la kératose actiniquePar Ron Pohar, B. Sc. Pharm.

Dans ce numéro de

Québec PharmacieGratuit!Répondez en ligne à www.Professionsante.ca

Novembre 2013

No DE�DOSSIER�##%00�� ) 0�s�6ALIDE�JUSQU�AU��OCTOBRE��

Après avoir réussi cette leçon, les pharmaciens pourront :1. décrire la physiopathologie et l’épidémiologie de la kératose

actinique;2. énoncer les facteurs de risque de la kératose actinique;3. énumérer les options de traitement de la kératose actinique

et décrire leur utilisation thérapeutique ainsi que leurs effets indésirables et la durée du traitement;

4. décrire les concepts de champ de cancérisation et de thérapie par champ, et comment ils s’appliquent à la prise en charge de la kératose actinique;

5. expliquer le rôle que peut jouer le pharmacien pour éduquer ses clients à l’utilisation appropriée des traitements topiques de la kératose actinique, à la prise en charge des effets indésirables

et à la nécessité de bien respecter le traitement.

Leçon publiée grâce à une subvention à visée éducative de :

Formation continueL E Ç O N D E

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� Suite de la page 37

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L’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire · de Cushing, ˜uticasone inhalée et inhibiteurs...

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