Analyse de la Prise en Charge de la Maladie

de Cushing au CPMC (1983-2009)

9ème Congrès de la Fédération Maghrébine

d’Endocrinologie et Métabolismes Hôtel Sheraton 23-24-25 novembre 2012

S.Belkacem, S. Amokrane, D.Foudil, M. Semrouni Service d’endocrinologie, centre Pierre et Marie Curie. Alger. Algérie

But de l’Étude

Evaluation - Analyse des résultats de la prise en

charge thérapeutique de la Maladie de cushing

au CPMC sur une période de 26 ans(1983-2009).

Patients et Méthodes • Etude rétrospective au CPMC d’un échantillon de 100 patients

(janvier1983 - décembre 2009) . • Tous nos patients ont bénéficiés d'une évaluation clinique,

biologique (cycle de cortisol et d'ACTH, freinage faible et fort sur cortisol plasmatique) et morphologique (TDM et /ou IRM statique) hypophysaire et surrénalienne ainsi qu'un cathétérisme du sinus pétreux avec dosage du gradient centro périphérique d'ACTH quand l'adénome hypophysaire n'était pas visualisé à l’imagerie (n=11).

• Pour chaque patient opéré (par des équipes neuro chirurgicales diverses n=6), nous avons évalué les résultats de la chirurgie et de la radiothérapie avec un recul minimal de 3 ans pour chaque patient. Moy: 7 ans Extrêmes: 3 -26 ans.

Résultats : Moyenne d’âge : 31 ans (13 – 62). Sexe ratio : 3F/ 1 H (60 femmes ,30 hommes).

0%

20%

40%

60%

80%

Patients

Cycle du cortisol n =78

Freinage

faible DXM

n = 100

ACTH n=100

Freinage

fort DXM

n=100

n =100

100%

rompu

100%

négatif

m = 347

pg/ml

[ 26 – 400 ]

Positif 76 (76%) Négatif 24 (24%)

• Tous nos patients ont été opérés et, 16% ont été repris chirurgicalement ; la voie transphénoϊdale a été la règle pour tous nos patients ; le geste réalisé est une adénomectomie dans 84% et une hémi hypophysectomie dans 16% des cas.

• L’adénome hypophysaire extirpé est visualisé à l’histologie dans 46% des cas;

• seuls 12% de nos patients ont bénéficié d’un examen immunohistochimique revenu positif dans tous les cas.

Complications Notre série

n=100

Méta analyse de Kelly

Décès 0% 0-1.9%

rhinorrhée 4% 0-8%

méningite 2% 0-3%

DIC 12% 3-9 %

IAH 16% 2- 41%

1-DF. KELLY et al. Neurosurg Focus 23 (3):E5, 2007

Résultats de la chirurgie

0 - 6 mois

≥ 3 ans

Rémissions

n = 60(60%) n = 44 (44%)

Échecs

n = 40(40%) n = 56(56%)

Nombre de patient

Rémissions 0 - 6 mois

Rémissions à ce jour

récidives

n= 16

n=8 (50%) n=8 (50%) n=8(50%)

Auteurs

patients

Rémission

%

Critères

de rémission

Récidive %

Temps de

récidive

(ans)

Suivi ( ans)

Nakane et al, 1987

100 86 clinique 9.3 2 – 6.5 moy 3 ans

Bocchichio et al,

1995

668 76.3 Clinique, C8h 12.7 3.8 0.5 - 8.5

Mampalam et al,

1988

216 79.2 C8h, ACTH, F faible normaux 5.3 3.8 1 - 13

Invitti et al 1999 236 69 CLU , C8h, ACTH normaux 17 0.5 - 10 0.5 - 15

Barbetta et al,

2001

68 68 C8h et CLU bas , F faible normaux 5 2 - 7 1 - 21

Alwani et al, 2010 79 65 C8h +/- test CRH , metyrapone 20 7 0.5 - 10

Bakiri et al 1996 50 76

CLU, Freinage faible normaux 10 6 2 - 18

Notre série 2009 85 58 C8h , ACTH, F faible normaux 16 7 1 - 17

Notre série 100 60 C8h , ACTH, F faible normaux 16 8 3 - 26

IRM pré opératoire

Nombre de patient Rémission précoce

Micro adénome 35(35%) 71% P

Échec initial Rémission à ce jour Récidive

Nombre de patient

m de Cortisol post op Normes cortisol 8 H Normes RIA : [ 131 - 642]

n=40 (40%)

m:505, 19 nmol/l

[198 - 1333]

n=44 (44% )

m : 145nmol/l

[10 - 260]

n=16 (16%)

m :160,28 nmol/l

[ 100 - 286]

P = 0.1

moyenne : 6 ans, Extrêmes :[ 0.5 - 13 ans]

Radiothérapie

Rémissions

Échecs

n= 42

< 1an n=11 (26%)

n = 15 (36%)

moy : 3.5 ans Extrêmes [3 - 5]

1 an n=16 (38%) moy : 5 ans Extrêmes [3 – 13]

1 - Tsang R W Radiother Oncol 1996 2- MurayamaM, et al.JCEM 1992 3 - Ahmed SR (Clin Res Ed )1984 4 - Estrada J et al N Engl J Med 1997

Références

Nombre de patients

Réponse %

Délai de réponse (mois)

1 29 53 12-24

2 20 55 24

3 19 57 6-12

4 30 83 22

5 30 83 6-60

6 39 42-83 36

Notre série 42 63.5 36

2003 Kluwer Academic Publishers.

Manufacture in the Netherland. 5- Brada M, Ajithkumar TV, Minniti G. Radiosurgery for pituitary adenomas. Clin Endocrinol. 2004;61:531-43.

6- Losa M, Picozzi P, Redaelli MG Neuroendocrinoloy 2010 ;92 Suppl 1:107-10

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Losa M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20829629

La surrénalectomie bilatérale : n= 6(6%)

Notre série 1 2

n n = 6 n=44 n=39

Syndrome de Nelson

n = 1 n=10 (23%) n=11 (28%)

1-Suresh K ; World J.Surg24,108-133,2000

2-Gil-Cárdenas A, Herrera MF, Diaz-Polanco, Surgery2007; FEB 141(2), 147-51

100 patients

Rémission initiale n=60(60%)

Récidive n=16 (16%) Rémission n=44(44%)

Rémission n=8(50%)

Reprise chirurgicale n=16

Rémission à ce jour

n =52 (52%)

Echec initial n=40(40%)

Rémission après radiothérapie conventionnelle n = 27 (63%)

Rémission après surrénalectomie bilatérale n = 6 (100%)

Echec de la chirurgie n=48 (48%)

Rémission totale après chirurgie hypophysaire n =52/100(52%)

Rémission totale après radiothérapie conventionnelle n =27/42(63%)

Rémission après surrenalectomie bilatérale n=6(100%)

Rémission totale à ce jour

52 p(CTS) + 27p(RTC) + 6p(SB) = 85 patients

La seule chirurgie hypophysaire dans la maladie de cushing a permis d’obtenir 60% de rémission immédiate (68 à 89 % : littérature)(1,2).

La réintervention peut améliorer les résultats en cas d’échec de la chirurgie initiale dans 50% des cas. Cependant le risque de récidive persiste:

16% à 5 ans dans notre série (3-17 %dans la littérature)(3). Patil.CG rapporte 25% après 5 ans(4).

La chirurgie hypophysaire dans la

maladie de cushing a permis d’obtenir

69% de rémissions dans les

microadénomes en post opératoire

immédiat (60 à 90 % rapportées dans

la littérature ) : les résultats paraissent

meilleurs pour la période P2 (60%)

versus P1(40%).

La réintervention peut améliorer les

résultats en cas d’échec de la chirurgie

initiale 8/12(66%).[n=9(70%) rapporté dans une série de 12 patients réopérés. Locatelli

M et al].

Cependant le risque de récidive à long

terme est élevé, 25% au delà de 10 ans .

1-A .TABARIN, MHDN -vol XVI-n°8-octobre 2012, 2-NA.Tritos , Nat Rev Endocrinol2011;7(5)279-89 3- W. Burch. N Engl J Med 1983; 308:103 4-CG. Patil JCEM 2008 , 93(2)358-62

Quand à la radiothérapie complémentaire, nous avons noté une amélioration du status cortisolique chez plus de la moitié de nos patients (63%) avec un recul minimal de 36 mois.

(42-83%) dans la littérature avec un délai moyen de 36 mois (1).

1- Losa M, Picozzi P, Redaelli MG Neuroendocrinoloy 2010; 92 Suppl 1:107-10

La chirurgie hypophysaire constitue le traitement de choix de la maladie de cushing car la rémission est obtenue dans plus de la moitié des cas .

En cas d’échec la radiothérapie est indispensable en association avec les anticortisoliques de synthèse.

La surrenalectomie bilatérale resterait le traitement en dernier recours dans les formes sévères, menaçant le pronostic vital.

Il convient à l’avenir de situer la place des nouvelles thérapeutiques:cabergoline,et surtout l’agoniste des récepteurs de la somatostatine (Pasiréotide) .