La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans

l’AVC ischémique?

Etude ECASS III NEJM vol.359 no.13

• Didier Bresson• DES Cardiologie Lyon• DESCQ Réanimation 2ème année• Jeudi 3 juin 2010 Nice

L’étude

• Double insu, contre placebo, multicentrique européenne. 821 patients.

• Efficacité : – Objectif principal : capacité fonctionnelle à 3

mois évaluée par l’échelle de Rankin (favorable/défavorable)

– Objectif secondaire : capacité fonctionnelle sur des scores combinés

• Sécurité : – Décès et hémorragie intra-crânienne

symptomatique

228+593

418 groupe alteplase

Population ITT

403 placebo Population ITT

43 exclus analyse per-protocole

48 exclus de l’analyse per-

protocole

375 alteplase Population per-

protocole

355 placeboPopulation per-

protocole

TDM prétraitement :HIC? AVC important?

•Délai•NIHSS<25 Échelle de

Rankin (0= asymptomatique,

5=grabataire, 6=décès) dichotomisée 0-1/ 2-6

MortalitéHIC

Objectifs à 3 mois

Juillet 03/mai 05/ novembre 07

NINDS 14

20% 16%

SITS-MOST12

Efficacité : critères principal et secondaire atteints

Sécurité : pas de surmortalité, plus d’HIC

Discussion

Streptokinase

• Donan JAMA 1996• MAST I Lancet 1995• MAST II NEJM 1996

• Streptokinase IV, dans les 6h après début des symptômes : 3 essais interrompus prématurément en raison surmortalité et saignements dans le groupe traité.

Alteplase : évolution aux EU

1995 1999

recommandationsNINDS ATLANTISN=6240,9 mg/kgFenêtre 3H

N=613 0,9 mg/kgFenêtre 3-5H

NINDS NEJM 1995; 333: 1581-7

Alteplase : efficacité et sécurité, NINDS

Alteplase : efficacité et sécurité, ATLANTIS

Clark et al., JAMA 1999; 282: 2019-26

Alteplase : évolution en Europe

ECASS I ECASS II

1995 1998

N=6201,1 mg/kgFenêtre 6H

N=8000,9 mg/kgFenêtre 6H

2002

EMA

2007

SITS-MOST

N=64830,9 mg/kgFenêtre 3H

2008

ECASS III

N=8210,9 mg/kgFenêtre 3- 4h30

2004

ECASS I

Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25

ECASS I

Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25

NS

ECASS II

Hacke et al., Lancet 1998; 352: 1245-51

NS

NS

ECASS IIIHIC symptomatique 2 à 8%Mortalité à 3 mois 7,7%Rankin 0-1 à 3 mois 52% Wahlgren, Lancet 2007: 369; 275-82

SITS-MOST

Efficacité du traitement et intervalle début des symptômes/thrombolyse

ECASS III : mêmes données sur les capacités fonctionnelles

Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74

Sur-risque hémorragique après 3h?

Mai 2005 : modification protocole ECASSIII , délai de traitement de 3H à 4H30

ECASS III : HIC symptomatique = entre 2 et 8% selon les définitions

Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74

Conclusion

En pratique

• L’alteplase est un traitement efficace utilisé 3H après le début des symptômes et garde un bénéfice jusqu’à 4H30

• Sur-risque hémorragique lié à la thrombolyse mais pas de sur-risque/ fenêtre 0-3H

• Importance du délai symptômes/traitement et de l’existence de filières/centres experts

Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703

Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703

La thrombolice, c’est Nice