La Santé Osseuse en Cancérologie - Association ... final 2014.pdf · De la prévention à la...
-
Upload
nguyenlien -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of La Santé Osseuse en Cancérologie - Association ... final 2014.pdf · De la prévention à la...
Michel Fortin DMD,PhD, FRCD(C)
Professeur agrégé
Directeur de programme
Chirurgie Buccale et Maxillo-Faciale
Faculté de Médecine Dentaire
Université Laval
CHU – Hôpital de l’Enfant-Jésus
Québec
L’OstéoNécrose des Mâchoires (ONM):
De la prévention à la prise en charge
16 mai 2014
La Santé Osseuse en Cancérologie
Dr Fortin participe à un essai clinique parrainé par Amgen
Dr Fortin a reçu des honoraires de conférencier auprès des
compagnies suivantes:
• Novartis
• Amgen
Déclaration de potentiels conflits d’intérêts
Plan
• Définition de l’ONM
• Histoires de cas et stades de l’ONM
• Perspectives historiques
• Agents anti-résorption
• Facteurs de risque de l’ONM
• Signes et symptômes de l’ONM
• Incidence de l’ONM
• Prévention et prise en charge de l’ONM
1. Traitement actuel ou passé avec un agent anti-résorption.
2. Exposition d’os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale,
pour plus de 8 semaines.
3. Aucune histoire de radiothérapie au niveau des maxillaires.
Définition de l’ONM
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009
Stade à risque
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stades de l’ONM
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws JOMS, 2009
Stade à risque
• Patient qui a été traité avec un agent anti-
résorption
• Aucune exposition osseuse
• Asymptomatique
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws JOMS, 2009
Stade à risque
Conduite
• Éducation du patient
• Homme de 68 ans:
Myélome multiple
• Traitement:
- Arédia X 23 mois
• Extraction dents # 34, 35, 44, 45
• Exposition osseuse
• Asymptomatique
2ième Cas
• Os exposé chez un patient asymptomatique
• Aucune infection
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, JOMS, 2009
2ième Cas: Stade 1
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, JOMS, 2009
Stade 1
Conduite
• Éducation du patient
• Suivi clinique régulier (4 mois)
• Rince-bouche antibactérien
56 ans, cancer du sein métastatique
Traitement: - Arédia X 7 mois
- Zométa X 8 mois
Extractions 2 ans après l’initiation des BPs
Os exposé, nécrotique, douleur et érythème
3ième Cas
• Os exposé / nécrotique
• Douleur et érythème
• Avec ou sans drainage purulent
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, JOMS, 2009
3ième Cas: Stade 2
Conduite
• Antibiotique à large spectre
(pénicilline, quinolone)
• Rince-bouche antibactérien
• Contrôle de la douleur
• Débridements superficiels, séquestrectomie
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, OMS, 2009
Stade 2
• Homme de 71 ans, myélome multiple
• Arédia X 3 ans
• Extraction de la dent # 37
• Masse gingivale de 1.5 cm
• 2 débridements osseux
4ième Cas
Biopsie
• Nov. ‘06: Bx incisionelle
Rapport de pathologie:
• Granulome pyogénique
• Os nécrotique
4ième Cas
• Os exposé / nécrotique
• Infection
• Un ou plusieurs des éléments suivants:
• Fracture pathologique
• Fistule extra-orale, oro-nasale, oro-sinusale
• Ostéolyse du rebord inférieur de la mandibule.
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, JOMS, 2009
Stade 3
Conduite
• Rince-bouche antibactérien
• Antibiotique
• Contrôle de la douleur
• Débridement / séquestrectomie
• Résection
• Reconstruction
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, JOMS, 2009
Stade 3
19è siècle: Exposition chronique au phosphore blanc
Nécrose des maxillaires au phosphore ou Phossy jaw.
Perspectives historiques
Daily Chronicle 2 juin, Grande-Bretagne, 1898
1973: Premier BP: Maladie de Paget, JAMA. 1973
1991: Arédia: Myélome multiple, métastases, hypercalcémie
2001: Zométa
2003-04: Premières publications établissant la relation entre le
traitement aux biphosphonates IV et l’ostéonécrose des mâchoires
Perspectives historiques
2004: Novartis (Arédia et du Zométa), publie une note aux
professionnels de la santé concernant la possible relation entre les
BPs IV et l’ONM.
2005: Publication d’une mise en garde plus large concernant la classe
des BPs incluant tout les BPs IV et ORAUX.
2004-2014: Multiples publications
Perspectives historiques
Marx et al. 2005 JOMS
© 2009 Amgen. Tous droits réservés. Ne pas copier ni distribuer.
La physiologie normale est un processus dynamique
continu, équilibrant la résorption et la formation osseuse
Résorption
Inversion
Stromal and bone
lining cells
Ostéoïde
PréostéoblastesFormation
Minéralisation
Activation
Repos
Cellules stromales
et osseuses
tapissant la paroi
Ostéoclastes
Ostéoclastes apoptotiques
Ostéoblastes
Lorsque la résorption osseuse augmente, la perte osseuse domine! "#$%&'( "$) * '+ ,'! "#$ %"&' ( &)* %&+ %), - ' .#/ &0 ' ( %&1 #2%, 2%2&, ( 3&1 #2' "3%"2&' 4&+ #( %", .&+ %), - ' .#2$ 5- . / 0,'12234567,'+"8&9,'6&7 .#( &8( 9%2) 122- 455- :335761- ,
Biphosphonates
Indications «Nitrogen
Containing»
Dose Voie Dose
Systémique
Relative
Efficace
Alendronate
(Fosamax)
Ostéoporose Oui 10 mg/jr
70mg/sem
Oral 2
Risédronate
(Actonel)
Ostéoporose Oui 5 mg/jr
35mg/sem
Oral 2
Pamidronate
(Arédia)
Métastases
Osseuses
Oui 90 mg/
3 sem.
IV 73
Acide
Zolédronique
(Zométa)
Métastases
Osseuses
Oui 4 mg/
3 sem.
IV 100
Les biphosphonates pourraient avoir un effet anti-angiogénique
Allegra A. et al., Hematol. Oncol., 2007
Mécanismes d’action des biphosphonates
Cu
mu
lati
ve
ex
pe
cte
d S
RE
s,
(n)
pe
r 1
00
pa
tie
nts
Months since randomization
Placebo
Zoledronic acid 4 mg
P = 0.002
0
20
40
60
100
120
80
0 3 6 9 12 15 21 18 24 27
Zométa : Risque de développer des complications
osseuses
Réduit de 35%
Major PP, et al. Supp Cancer Ther. 2005 ;2:237-238.
• Approuvé par Santé Canada depuis mai 2011
• Anticorps monoclonal humain
• Se lie et inhibe l’activité du ligand RANK (RANK-L)
• Inhibe ainsi la résorption osseuse médiée par RANK-L
• Prévention des complications squelettiques chez les patients avec
métastases
Scott L.J. et Muir V.J., Drugs, 2011
Le Dénosumab
Indications Dose Voie
Dénosumab
(XGEVA)
Prévention SRE 120 mg / 4 sem. S/C
Dénosumab
(Prolia)
Ostéoporose 60 mg / 6 mois
35mg/sem
S/C
Agent anti-résorption / anticorps monoclonal
I Facteurs liés au médicament:
A. La puissance du médicament
B. La durée du traitement
Facteurs de risque de développer l’ONM
Badros A et al. J Clin Oncol. 2006;24:945-52
Marx RE et al. JOMS 2005; 63:1567-75.
II Les facteurs locaux:
A. Procédure chirurgicale dento-alvéolaire
B. Anatomie: tori mandibulaire, crête mylo-hyoïdienne, torus palatin
Mandibule : Maxillaire = 2 : 1
C. Conditions pathologiques concomitantes
Facteurs de risque de développer l’ONM
Badros A et al. J Clin Oncol. 2006;24:945-52
Marx RE et al. JOMS 2005; 63:1567-75.
III. Facteurs démographiques et systémiques
A. Âge: Chaque décade, 9% d’augmentation du risque chez les
patients atteints d’un myélome multiple
B. Race: Caucasien
C. Chimiothérapie, Tabagisme
D. Facteurs systémiques: Dialyse, anémie, obésité, diabète
Badros A et al. J Clin Oncol. 2006;24:945-52 Hoff AO et al. J Clin Oncol. 2006 ASCO
Facteurs de risque de développer l’ONM
• Douleur
• Oedème
• Paresthésie
• Suppuration
• Ulcération
• Fistule
• Mobilité dentaire
• Radiolucidité et / ou radio-opacité
Signes et symptomes de l’ONM
Khosla et al. 2007 Journal of bone and mineral research
1) Remodelage osseux continuel et rapide
2) Pathologies bucco-dentaires: Caries / Abcès
3) Muqueuse mince
4) Exposition à la flore buccale
Pourquoi les mâchoires?
Incidence de l’ONM
Biphosphonates / oncologie
Publications d’études rétrospectives avec petites cohortes
0.8% - 12%
Durie BGM et coll. Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonates. N Engl J Med. 2005;353:99.
Incidence de l’ONM / Oncologie
Études rétrospectives avec cohorte de 61 patientes
• Incidence: 6.6 %
• Tous des stades 2
• Sites:
• 2 postérieur mandibulaire
• 2 antérieur mandibulaire
• Causes:
• 2 secondaire à extraction dentaire
• 1 secondaire chirurgie parodontale
• 1 inconnue Albert et coll. 2013 en préparation
1) Examen bucco-dentaire
2) Éducation du patient
- Importance de maintenir l’hygiène dentaire
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009
Prise en charge / Avant le traitement pharmacologique
3) Extraction des dents non-restorables / retarder le traitement avec un agent
anti-résorption ad recouvrement muqueux des sites d’exo. (14-21 jours)
4) Compléter les procédures dentaires
5) Optimiser l’état parodontal
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009
Prise en charge / Avant le traitement pharmacologique
1) Maintien de l’hygiène et des soins dentaires
2) Éviter toute procédure impliquant l’os des maxillaires
3) Dents non restaurables = Traitement endodontique / amputation coronaire
4) Mobilité légère à modérée = Attelle
5) Mobilité sévère = Extraction et antibiothérapie
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009
Prise en charge / Pendant le traitement pharmacologique
1) Éducation du patient
2) Évitez les chirurgies buccales électives,
- Débridement osseux superficiel
- Éliminer les séquestres
- Fractures pathologiques = Résection segmentaire et chirurgie de
reconstruction.
Traitement de l’ONM
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009
3) Contrôle de l’infection :
- Pen. V-K 300 mg qid et chlorhexidine 0.12%
4) Contrôle de la douleur
AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009
Traitement de l’ONM
• Cancer sein méta. / Zométa S2------S1
• MM / Arédia/Zometa S3------À risque
• Cancer sein méta. / Zométa S2------S1
• Cancer sein méta. / Zométa S2------S1-----S2
• MM / Zométa S2------S1
• Cancer sein méta. / Arédia S2------S1
• Cancer sein méta. / Arédia/Zométa S2------S2
• MM / Zométa S3------S1
• Cancer prost.méta. / Zométa S2------S1
• MM / Zométa S2------À risque
• Cancer prost.méta./ Zométa S2------S1
• Cancer sein méta. / Arédia/Zométa S2------S1
• MM / Arédia S3------À risque
• Cancer sein méta. Zométa S1------S1
• L’ONM est une complication sérieuse avec une incidence faible
- (0.8 % ?)
• Examen dentaire chez tout patient qui débute un traitement
pharmacologique
• Les chirurgies doivent être effectuées en minimisant le traumatisme
et en faisant un suivi pour s’assurer de la couverture muqueuse au
site chirurgical.
Conclusion
• Solution = Prévention
• Communication: dentistes, médecins, oncologues, pharmaciens,
infirmières, chirurgiens maxillo-faciaux
• Éviter les extractions dentaires et les implants
• Traitement : Débridement / séquestrectomie, pénicilline et chlorhexidine
Conclusion