Recommandations en cancérologie urologique

download Recommandations en cancérologie urologique

of 40

  • date post

    05-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    214
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Recommandations en cancérologie urologique

  • www.e-cancer.fr

    Prostate

    Testicule

    Rein

    Vessie

    Voie excrtrice suprieure

    Pnis

    Recommandationsen cancrologieurologique

    Plaquette AFU-V9:INCa 5/10/12 16:44 Page 1

  • CANCERSUROLOGIQUES

    2

    LInstitut national du cancer (INCa), en collaboration notam-ment avec lAssociation franaise d'urologie (AFU) diffuse lesguidesALD1 destinationdesmdecins traitants des patients at-teints de cancer de la prostate, de la vessie, du testicule et du rein.Paralllement, lAFU a publi une actualisation de ses recom-mandations sur la prise en charge des cancers en urologie2.

    partir de ces diffrents travaux, lINCa et lAFU ont souhaitmettre disposition un outil de synthse commun de ces re-commandations, lusage de lensemble des professionnels desant concerns. Ce prsent document prsente les recomman-dations issues de ces productions.

    CANCER DE LA PROSTATE 03CANCER DU TESTICULE 09CANCER DU REIN 17CANCER DE LA VESSIE 25TUMEURS UROTHLIALESDE LA VOIE EXCRTRICE SUPRIEURE 31CANCER DU PNIS 35

    1. En cancrologie, les guides ALD sont labors conjointement par lInstitut nationaldu cancer et la Haute Autorit de sant. Ces guides sont disponibles en tlchargementgratuit sur les sites respectifs des deux agences www.e-cancer.fr et http://www.has-sante.fr

    2. Ces recommandations sont publies en rfrence aux travaux Progrs en Urologie, 2010,Volume 20 Recommandations 2010-2013 en onco-urologie ; Comit de Cancrologie del'AFU

    Certaines situations cliniques, nayant ce jour pas t encore prcisesdans le cadre des productions de lINCa, sont prsentes ici sous lgideseule de lAFU et signales par une ligne verticale en marge du texte.

    Plaquette AFU-V9:INCa 5/10/12 16:44 Page 2

  • CANCERDE LA PROSTATE

    3

    Classification TNM 2009

    CANCER DE LA PROSTATE

    T

    Tx Tumeur primitive non value

    T0 Tumeur primitive non retrouve

    T1 Tumeur non palpable et non visible limagerie

    T1a : 5 % du tissu rsquT1b : > 5 % du tissu rsquT1c : Dcouverte par lvation du PSA

    T2 Tumeur limite la prostate (apex et capsule compris)

    T2a : tumeur concernant la moiti dun lobe ou moinsT2b : tumeur concernant plus de la moiti dun lobe maissans atteinte des 2 lobesT2c : tumeur concernant les 2 lobes

    T3 Extension au-del de la capsule

    T3a : Extension extracapsulaire uni ou bilatrale incluantle col vsicalT3b : Extension aux vsicules sminales uni ou bilatrale

    T4Extension aux organes adjacents (sphincter, rectum,muscle releveur de lanus, paroi pelvienne) ou tumeur fixe

    N

    Nx Ganglions rgionaux non valuables

    N0 Absence de mtastase ganglionnaire

    N1 Atteinte ganglionnaire rgionale

    N1mi Mtastase ganglionnaire < 0,2 cm (optionnel)

    M

    Mx Mtastases distance non valuable

    M0 Absence de mtastase distance

    M1 Mtastase(s) distance

    M1a : Ganglions non rgionauxM1b : OsM1c : Autres sites

    Rx Prsence de rsidu tumoral non valueR0 Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopiqueR1 Reliquat tumoral microscopique (focal ou tendu)R2 Reliquat tumoral macroscopique

    T2a T2b T2c T3a T3b

    Plaquette AFU-V9:INCa 5/10/12 16:44 Page 3

  • CANCERDE LA PROSTATE

    4

    Dmarche diagnostique>>> EXAMENS VISE DIAGNOSTIQUE Systmatiques Toucher rectal PSA total srique (seuil habituel : 4 ng/mL, interprtation

    selon lge)

    Confirmation diagnostique Biopsies choguides avec examen anatomopathologique - le plus souvent un minimum de 12 prlvements (1 pot

    par sextant) - si biopsies ngatives : suivi duPSA et/ounouvelles biopsies

    +/- guides par IRMprostatique

    >>> EXAMENS DU BILANDEXTENSIONRecherche dun envahissement local, ganglionnaire ou dis-tance : systmatique pour les risques intermdiaires ou levs, discuter si risque faible. Scintigraphie osseuse (mtastase osseuse) ou plus rare-

    ment IRM corps entier TDM abdominopelvienne (extension ganglionnaire) IRM pelviprostatique (extension ganglionnaire et extra-

    prostatique, notamment franchissement capsulaire et en-vahissement des vsicules sminales)

    Lymphadnectomie pelvienne - optionnelle si tumeur faible risque - risque intermdiaire ou lev : recommande si impact

    CLASSIFICATION DES CANCERS PROSTATIQUESSELON LE RISQUE DE PROGRESSION DAPRS DAMICO

    Faiblerisque (a)

    Risqueintermdiaire

    Hautrisque (b)

    Stade clinique T2a T2b T2c -T3aScore de Gleason et 6 ou 7 ou 8PSA srique (ng/mL) et < 10 ou >10 et 20

    Plaquette AFU-V9:INCa 5/10/12 16:44 Page 4

  • CANCERDE LA PROSTATE

    5

    thrapeutique attendu (adaptation de la dure de lhor-monothrapie et dfinition des volumes dirradiation encas de radiothrapie)

    TraitementLindication dun traitement local (chirurgie ou radiothrapie)tient compte des caractristiques du cancer, de la prostate, delesprance de vie du patient (seuil habituel : > 10 ans), de sesprfrences et du ratio bnfice/risque attendu du traitement.

    LHIFU et la cryothrapie sont en cours dvaluation.

    >>> STADE LOCALIS ET LOCALEMENT AVANC Tumeurs faible risque Prostatectomie totale (avec possibilit de conservation des

    pdicules neurovasculaires), curage ganglionnaire optionnel Ou radiothrapie externe conformationnelle tridimen-

    sionnelle Ou curiethrapie interstitielle liode 125 Surveillance active (esprance de vie > 10 ans) ou abs-

    tention surveillance (esprance de vie < 10 ans) discutersi patient asymptomatique

    Tumeurs risque intermdiaire Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire recom-

    mand Ou radiothrapie externe conformationnelle tridimen-

    sionnelle - avec escalade de dose - sans escalade de dose, en association avec une suppres-

    sion andrognique courte (6 mois) Abstention surveillance discuter si patient asympto-

    matique

    Curiethrapie associe une radiothrapie en cours dvalua-tion dans cette indication.

    Plaquette AFU-V9:INCa 5/10/12 16:44 Page 5

  • CANCERDE LA PROSTATE

    6

    Tumeurs haut risque et localement avances Radiothrapie externe conformationnelle avec suppres-

    sion andrognique prolonge (2 3 ans) Ou prostatectomie totale largie avec curage gan-

    glionnaire

    >>> RCIDIVE APRS TRAITEMENT LOCAL Aprs prostatectomie totale si profil de rcidive locale 3 : radiothrapie de rattrapage

    (66 Gy) ; ralise au plus tt (PSA < 1 ng/mL, au mieux0,5 ng/mL)

    si profil de rcidivemtastatique : suppression andrognique

    Aprs radiothrapie ou curiethrapie chirurgie de rattrapage vise curative suppression andrognique peut tre discute aprs avoir

    limin la possibilit dun traitement curatif (selon lge,tat gnral et dlai de la rechute) : immdiate (PSADT< 12 mois) ou diffre (PSADT > 12 mois), continue ouintermittente.

    >>> STADEMTASTATIQUE (N+ ouM+) Traitement de premire intention Suppression andrognique (aLHRH ou antaLHRH ou

    castration chirurgicale) ; une suppression androgniqueintermittente :

    - peut tre discute chez un patient asymptomatique, enrponse clinique et biochimique

    - induction minimum de 6-9 mois - suivi rigoureux : examen clinique, PSA Radiothrapie pelviprostatique complmentaire dis-

    cuter si tumeur N+, M0

    * Source : Progrs en Urologie, 2010, Volume 20 Recommandations 2010-2013 en onco-uro-logie ; Comit de Cancrologie de l'AFU3. Profil de rcidive locale si marge dexrse positive, dlai de la rechute > 12mois, temps dedoublement du PSA (PSADT) > 10mois sans envahissement ganglionnaire ni des vsiculessminales et score de Gleason 7

    Plaquette AFU-V9:INCa 5/10/12 16:44 Page 6

  • CANCERDE LA PROSTATE

    7

    Rsistance la castration (reprise volutive clinique oubiochimique avec une testostronmie effondre)

    Modification du traitement hormonal Chimiothrapie (docetaxel) ; en cas de reprise volutive

    aprs docetaxel, nouveaux traitements disponibles parhormonothrapie (ex : actate dabiratrone) ou deuximeligne de chimiothrapie (cabazitaxel)

    SuiviEn labsencededonnes, lesmodalitsdusuivi ici proposes repo-sent sur un avis dexperts et doivent tre adaptes la situationindividuelle de chaque patient et sont donnes titre indicatif.

    >>> TRAITEMENT IMMDIAT Frquence du suivi 6 semaines 3 mois aprs initiation du traitement puis tous les 6 mois pendant 3 5 ans puis annuellement sur 15 ans (au-del de cette priode, en

    cas de rmissions clinique et biochimique compltes,risque rsiduel de rcidive considr comme trs faible)

    Examens Clinique : toucher rectal (aprs prostatectomie totale, il

    reste recommand en cas de PSA dtectable, tumeur degrade lev ou risque de rcidive locale important)

    PSA srique total Cas particuliers - tumeurmtastatique ayant rpondu au traitement : crati-

    nine, phosphatases alcalines, calcmie (tous les 3 6mois) - hormonothrapie : suivi des risques cardiovasculaires et

    osseux Aucune imagerie systmatique pour les patients asymp-

    tomatiques en labsence dlvation significative de la va-leur du PSA

    Plaquette AFU-V9:INCa 5/10/12 16:44 Page 7

  • CANCERDE LA PROSTATE

    8

    >>> TRAITEMENTDIFFR Surveillance active Clinique (avec toucher rectal) PSA Biopsies

    Abstention surveillance Clinique (avec toucher rectal)

    Particularitsdu suivi

    Critres de rcidivebiochimique

    Prostatectomie

    totale

    Le PSA devientnormalement indtectableen 4 6 semaines

    Un premier dosage du PSAest recommand avant3 mois

    PSA > 0,2 ng/mL(*)En cas dlvation, unnouveau contrle est ralis 3 mois pour certifierlanomalie et estimer le tempsde doublement de la valeurdu PSA

    Radiothrapie(**)

    oucuriethrapie Un nadir du

    PSA < 0,5 ng/mL est unfacteur de bon pronostic