www.e-cancer.fr

Prostate

Testicule

Rein

Vessie

Voie excrtrice suprieure

Pnis

Recommandationsen cancrologieurologique

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CANCERSUROLOGIQUES

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LInstitut national du cancer (INCa), en collaboration notam-ment avec lAssociation franaise d'urologie (AFU) diffuse lesguidesALD1 destinationdesmdecins traitants des patients at-teints de cancer de la prostate, de la vessie, du testicule et du rein.Paralllement, lAFU a publi une actualisation de ses recom-mandations sur la prise en charge des cancers en urologie2.

partir de ces diffrents travaux, lINCa et lAFU ont souhaitmettre disposition un outil de synthse commun de ces re-commandations, lusage de lensemble des professionnels desant concerns. Ce prsent document prsente les recomman-dations issues de ces productions.

CANCER DE LA PROSTATE 03CANCER DU TESTICULE 09CANCER DU REIN 17CANCER DE LA VESSIE 25TUMEURS UROTHLIALESDE LA VOIE EXCRTRICE SUPRIEURE 31CANCER DU PNIS 35

1. En cancrologie, les guides ALD sont labors conjointement par lInstitut nationaldu cancer et la Haute Autorit de sant. Ces guides sont disponibles en tlchargementgratuit sur les sites respectifs des deux agences www.e-cancer.fr et http://www.has-sante.fr

2. Ces recommandations sont publies en rfrence aux travaux Progrs en Urologie, 2010,Volume 20 Recommandations 2010-2013 en onco-urologie ; Comit de Cancrologie del'AFU

Certaines situations cliniques, nayant ce jour pas t encore prcisesdans le cadre des productions de lINCa, sont prsentes ici sous lgideseule de lAFU et signales par une ligne verticale en marge du texte.

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Classification TNM 2009

CANCER DE LA PROSTATE

T

Tx Tumeur primitive non value

T0 Tumeur primitive non retrouve

T1 Tumeur non palpable et non visible limagerie

T1a : 5 % du tissu rsquT1b : > 5 % du tissu rsquT1c : Dcouverte par lvation du PSA

T2 Tumeur limite la prostate (apex et capsule compris)

T2a : tumeur concernant la moiti dun lobe ou moinsT2b : tumeur concernant plus de la moiti dun lobe maissans atteinte des 2 lobesT2c : tumeur concernant les 2 lobes

T3 Extension au-del de la capsule

T3a : Extension extracapsulaire uni ou bilatrale incluantle col vsicalT3b : Extension aux vsicules sminales uni ou bilatrale

T4Extension aux organes adjacents (sphincter, rectum,muscle releveur de lanus, paroi pelvienne) ou tumeur fixe

N

Nx Ganglions rgionaux non valuables

N0 Absence de mtastase ganglionnaire

N1 Atteinte ganglionnaire rgionale

N1mi Mtastase ganglionnaire < 0,2 cm (optionnel)

M

Mx Mtastases distance non valuable

M0 Absence de mtastase distance

M1 Mtastase(s) distance

M1a : Ganglions non rgionauxM1b : OsM1c : Autres sites

Rx Prsence de rsidu tumoral non valueR0 Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopiqueR1 Reliquat tumoral microscopique (focal ou tendu)R2 Reliquat tumoral macroscopique

T2a T2b T2c T3a T3b

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Dmarche diagnostique>>> EXAMENS VISE DIAGNOSTIQUE Systmatiques Toucher rectal PSA total srique (seuil habituel : 4 ng/mL, interprtation

selon lge)

Confirmation diagnostique Biopsies choguides avec examen anatomopathologique - le plus souvent un minimum de 12 prlvements (1 pot

par sextant) - si biopsies ngatives : suivi duPSA et/ounouvelles biopsies

+/- guides par IRMprostatique

>>> EXAMENS DU BILANDEXTENSIONRecherche dun envahissement local, ganglionnaire ou dis-tance : systmatique pour les risques intermdiaires ou levs, discuter si risque faible. Scintigraphie osseuse (mtastase osseuse) ou plus rare-

ment IRM corps entier TDM abdominopelvienne (extension ganglionnaire) IRM pelviprostatique (extension ganglionnaire et extra-

prostatique, notamment franchissement capsulaire et en-vahissement des vsicules sminales)

Lymphadnectomie pelvienne - optionnelle si tumeur faible risque - risque intermdiaire ou lev : recommande si impact

CLASSIFICATION DES CANCERS PROSTATIQUESSELON LE RISQUE DE PROGRESSION DAPRS DAMICO

Faiblerisque (a)

Risqueintermdiaire

Hautrisque (b)

Stade clinique T2a T2b T2c -T3aScore de Gleason et 6 ou 7 ou 8PSA srique (ng/mL) et < 10 ou >10 et 20

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thrapeutique attendu (adaptation de la dure de lhor-monothrapie et dfinition des volumes dirradiation encas de radiothrapie)

TraitementLindication dun traitement local (chirurgie ou radiothrapie)tient compte des caractristiques du cancer, de la prostate, delesprance de vie du patient (seuil habituel : > 10 ans), de sesprfrences et du ratio bnfice/risque attendu du traitement.

LHIFU et la cryothrapie sont en cours dvaluation.

>>> STADE LOCALIS ET LOCALEMENT AVANC Tumeurs faible risque Prostatectomie totale (avec possibilit de conservation des

pdicules neurovasculaires), curage ganglionnaire optionnel Ou radiothrapie externe conformationnelle tridimen-

sionnelle Ou curiethrapie interstitielle liode 125 Surveillance active (esprance de vie > 10 ans) ou abs-

tention surveillance (esprance de vie < 10 ans) discutersi patient asymptomatique

Tumeurs risque intermdiaire Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire recom-

mand Ou radiothrapie externe conformationnelle tridimen-

sionnelle - avec escalade de dose - sans escalade de dose, en association avec une suppres-

sion andrognique courte (6 mois) Abstention surveillance discuter si patient asympto-

matique

Curiethrapie associe une radiothrapie en cours dvalua-tion dans cette indication.

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Tumeurs haut risque et localement avances Radiothrapie externe conformationnelle avec suppres-

sion andrognique prolonge (2 3 ans) Ou prostatectomie totale largie avec curage gan-

glionnaire

>>> RCIDIVE APRS TRAITEMENT LOCAL Aprs prostatectomie totale si profil de rcidive locale 3 : radiothrapie de rattrapage

(66 Gy) ; ralise au plus tt (PSA < 1 ng/mL, au mieux0,5 ng/mL)

si profil de rcidivemtastatique : suppression andrognique

Aprs radiothrapie ou curiethrapie chirurgie de rattrapage vise curative suppression andrognique peut tre discute aprs avoir

limin la possibilit dun traitement curatif (selon lge,tat gnral et dlai de la rechute) : immdiate (PSADT< 12 mois) ou diffre (PSADT > 12 mois), continue ouintermittente.

>>> STADEMTASTATIQUE (N+ ouM+) Traitement de premire intention Suppression andrognique (aLHRH ou antaLHRH ou

castration chirurgicale) ; une suppression androgniqueintermittente :

- peut tre discute chez un patient asymptomatique, enrponse clinique et biochimique

- induction minimum de 6-9 mois - suivi rigoureux : examen clinique, PSA Radiothrapie pelviprostatique complmentaire dis-

cuter si tumeur N+, M0

* Source : Progrs en Urologie, 2010, Volume 20 Recommandations 2010-2013 en onco-uro-logie ; Comit de Cancrologie de l'AFU3. Profil de rcidive locale si marge dexrse positive, dlai de la rechute > 12mois, temps dedoublement du PSA (PSADT) > 10mois sans envahissement ganglionnaire ni des vsiculessminales et score de Gleason 7

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Rsistance la castration (reprise volutive clinique oubiochimique avec une testostronmie effondre)

Modification du traitement hormonal Chimiothrapie (docetaxel) ; en cas de reprise volutive

aprs docetaxel, nouveaux traitements disponibles parhormonothrapie (ex : actate dabiratrone) ou deuximeligne de chimiothrapie (cabazitaxel)

SuiviEn labsencededonnes, lesmodalitsdusuivi ici proposes repo-sent sur un avis dexperts et doivent tre adaptes la situationindividuelle de chaque patient et sont donnes titre indicatif.

>>> TRAITEMENT IMMDIAT Frquence du suivi 6 semaines 3 mois aprs initiation du traitement puis tous les 6 mois pendant 3 5 ans puis annuellement sur 15 ans (au-del de cette priode, en

cas de rmissions clinique et biochimique compltes,risque rsiduel de rcidive considr comme trs faible)

Examens Clinique : toucher rectal (aprs prostatectomie totale, il

reste recommand en cas de PSA dtectable, tumeur degrade lev ou risque de rcidive locale important)

PSA srique total Cas particuliers - tumeurmtastatique ayant rpondu au traitement : crati-

nine, phosphatases alcalines, calcmie (tous les 3 6mois) - hormonothrapie : suivi des risques cardiovasculaires et

osseux Aucune imagerie systmatique pour les patients asymp-

tomatiques en labsence dlvation significative de la va-leur du PSA

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>>> TRAITEMENTDIFFR Surveillance active Clinique (avec toucher rectal) PSA Biopsies

Abstention surveillance Clinique (avec toucher rectal)

Particularitsdu suivi

Critres de rcidivebiochimique

Prostatectomie

totale

Le PSA devientnormalement indtectableen 4 6 semaines

Un premier dosage du PSAest recommand avant3 mois

PSA > 0,2 ng/mL(*)En cas dlvation, unnouveau contrle est ralis 3 mois pour certifierlanomalie et estimer le tempsde doublement de la valeurdu PSA

Radiothrapie(**)

oucuriethrapie Un nadir du

PSA < 0,5 ng/mL est unfacteur de bon pronostic