Cataracte et DMLA

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Pr Michel Montard CHU de Besançon DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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  • 1.
    • Cataracte
  • et
  • DMLA
  • Pr Michel Montard
  • CHU de Besanon

2.

  • Lassociation de ces deux pathologies:
  • - relve dun constat
  • - et soulve plusieursquestions

3.

  • Le constat: cataracte et DMLA
  • pathologies lies lge :
  • -prvalence de la DMLA :
  • Prvalence globale : 8% aprs 50 ans
      • 1 2% entre 50 et 60 ans
      • 10%entre 65 et 75 ans
      • 25%entre 75 et 85 ans
  • -prvalence de la cataracte :
  • hommes: de 5,3% ( 65-69ans ) 25,8%(+80ans)
  • femmes : de 5,3% 30,9%
  • EDPRG Arch Ophthalmol, 2004

4.

  • Le constat: cataracte et DMLA
  • lassociation de ces deux pathologies nest donc pas une surpriseet constitue une situation clinique frquente qui le sera de plus en plus :
  • doublement de la population des plusde 65 ans dici 2030

5.

  • Le constat : cataracte et DMLA, interactions
  • le cristalling prend uneteinte jaune qui absorbe les rayonnements violet ( 400-440nm ) et bleu (440-500 nm )
  • Lalumire bleuesemble constituer la partie dltre du spectre lumineux ( photorcepteurs et pithlium pigmentaire)

6. Mcanisme de Toxicit de la Lumire BleueJ Sparrow - Vitreoretinal Surg & Techn. - 2002 Lipofuscine en fluorescence EP EP PR PR 7.

  • le rleprotecteurdu cristallin est ainsi soulev
  • vis vis de lapparition dune DMLA
  • de sa progression
  • des complications novasculaires

8.

  • les questions:cataracte et DMLA
  • - existe-il un bnfice de la chirurgie ?
  • - quelle volution de la DMLA aprschirurgie ?
  • - quelle modalits de prise en charge ?

9.

  • les questions:- existe-il un bnfice de la chirurgie?
  • tudes cliniques nombreuses mais disparates
  • caractre prospectif ou rtrospectif
  • critres dinclusion: DMLA, cataracte
  • dure de suivi
  • modalits de suivi (angio, OCT )
  • critres dvaluation (AV, QDV,satisfaction )
  • ( Armbrecht BJO 2000, Lundstrom BJO 2002, Abitbol JFO 2004, Pham Eye 2007 )

10.

  • les questions:existe-il un bnfice de la chirurgie ?
  • tude de Pham ( Eye,2007 ):
  • 454 patients de plus de 60 ans oprs de cataracte de2001-2003
  • atteints ou non de DMLA
  • -f. prcoces (n=91)
  • -f. svres (n=4)
  • r-valus 1 3 ans plus tard: AV, QDV ( VF-14, SF-12 )
  • suivi moyen 2,8 ans ( 0,9-3,4 ans )
  • ge moyen 76 +/- 7 ans

11.

  • les questions:existe-il un bnfice de la chirurgie ?
  • tude de Pham: les rsultats :
  • Analyse des facteurs: AV, VF-14, SF-12, gain AV
  • aprs ajustement des variables ge, sexe, co-morbidits systmiques et oculaires:
  • - patients atteints deformes svre de DLMAont des scores
  • post-op significativementplus basque les patients sans
  • forme svre
  • - patients atteints deformes prcoce de DMLAne prsentent
  • pas de scorespost-op significativement plus bas que les
  • patients sans DMLA

12.

  • les questions:existe-il un bnfice de la chirurgie ?
  • Selon les donnes de la littraturela rponses est: OUI(avec les rserves mthodologiques)
  • -en terme dAV, de gain dAV, de QDV
  • - dautant plus que: forme prcoce de DMLA
  • ge infrieur 80 ans
  • absence de comorbidits oculaires
  • absence de comorbidits systmiques
  • cataracte dense
  • Mais les valuations post-op sont court terme

13.

  • les questions:quelle volution de la DMLA aprs chirurgie ?
  • La pseudophaquie est-elle un facteur de risque de progression ou de complication novasculaire de la DMLA?
  • La problmatique tant de ne pas aggraver lvolution naturelle dune DMLA mais de ne pas priver le patient dun bnfice visuel

14.

  • les questions:la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
  • Facteurs pathogniques incrimins
  • -le traumatisme chirurgical(rupture de la barrirehmatortinienne interne et externe, phototraumatisme per-op, facteurs inflammatoires,variation de la PIO )
  • -en post-opratoire(exposition lumineuse, facteursinflammatoires, variation de la PIO )

15.

  • les questions:-la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
  • les rsultats des tudes cliniques sontdiscordants
  • 1- risque accru de complications novasculaires ?
  • Beaver Dam Eye Study ( R.Klein,Arch.Ophthalmol 1994, Arch.Ophthalmol 1998, Arch ophthalmol 2002 )
  • la chirurgie de la cataracte est associe un risque 10 ans plus lev de f. svres de DMLA( RR=3.8 CI,1,9-7,7 )et une progression plus importante des f.prcoces (OR=2 CI,1,3-3,0 )

16.

  • les questions:-la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
  • 2- pas de risque supplmentaire +++
  • Blue Mountain Eye Study ( JJ.Wang, ophthalmic Epidemiol (1999 ):
  • pas de diffrence significativephaque VS pseudophaque 5 ans,aprs ajustement pour lge, le sexe et le tabagisme
  • Rotterdam Eye Study :
  • absence de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prvalence de la DMLA
  • Visual Impairment Project :( McCarty,Arch.Ophthalmol (2001 )
  • pas de relation entre chirurgie de la cataracte et forme svre de DMLAaprs ajustement de diffrentes variables

17.

  • les questions:la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
  • tude de Sutter ( IOVS, 2007 )
  • de 1998-2004, sont inclus 499 patients atteints de DMLA
  • Pour ces auteurs la pseudophaquie ne reprsente pasun facteur de risquesignificatif de complications novasculaires

18.

  • cataracte et DMLA : quelle attitude pratique ?
  • -le bilan pr-opratoire
  • -le type dimplant(puissance,filtrant, color, spcifique)
  • -la surveillance post-opratoire
  • -linformation du patientetdeson entourage!

19.

  • Quelle attitude pratique :la dcision chirurgicale
  • au terme du bilan clinique et paraclinique
  • 1- FO non accessible,vrifier lautre il +++
  • - chirurgie de la cataracte
  • - bilan post op
  • - traitement de la DMLA

20.

  • Quelle attitude pratique :la dcision chirurgicale
  • 2 - FO accessible
  • -formes prcoces de DMLA:chirurgie de la cataracte
  • mais surveillance post-op

21.

  • Quelle attitude pratique :la dcision chirurgicale
  • 2- FO accessible
  • B- indication de traitement de la DMLA
  • formes exsudatives de DMLA
  • latteinte fovale conditionne ladcision

22.

  • Quelle attitude pratique :le type dimplant
  • 1- Les implants classiques, filtres anti-UVteints jaune ( lumire bleue )
  • amliore la sensibilit aux contrastes photopique et msopique,baisse de la sensibilit en vision nocturne
  • rle dans la prvention des complicationsnovasculaires
  • tude prospective* dans le cas de drusens sreux, 3 fois moins de complications novasculairesdans le groupe implant teint que dans le groupe implant classique
  • ( recul de 5 ans, n=40 pour chaque groupe )

*Malbrel( JFO, 2005 ): 23.

  • -le bilan pr-opratoire
  • -le type dimplant(puissance,filtrant, color, spcifique)
  • -la surveillance post-opratoire
  • -linformation du patientetdeson entourage!