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Rencontres d’orthopédie Sanofi 2014

La prévention de la maladie

thrombo embolique : les

recommandations de la SFAR vues par un

chirurgien orthopédiste-traumatologue (de base

!!!!!)

P. Bonnevialle


Bases des réflexions


Paradigme de prévention de la

maladie thrombo embolique

veineuse (MTEV)

Chirurgie

orthopédique

à risque post-

opératoire

élevé

Stratégie

systématique

Procédure

Chirurgie

orthopédique à

risque faible

Stratégie

personnalisée


Risque de MTEV

• Facteurs indépendants de l’acte opératoire : – Antécédents d’évènements thrombo emboliques veineux

(ETEV)

– Thrombophilie familiale

– Cancer

– Insuffisance cardiaque ou respiratoire

– Contraception

– AVC

– Age

– Obésité

– Alitement prolongé

– Insuffisance rénal (ETEV) et saignement post opératoire.


Méthodologie/Recommandations

des experts de la SFAR

1 2

+ On recommande

d’utiliser/d’appli

quer

On suggère

d’utiliser/d’appli

quer

- On recommande

de ne pas

utiliser/appliquer

On suggère de ne

pas

utiliser/appliquer


Incidence des ETEV

(sans prophylaxie)

Geste opératoire TVP

(phlébographie J1-J14)

ETEV

Clinique

Niveau

de risque

PTH 50 à 60% 3 à 5% Elevé

PTG 50 à 60% 2 à 3% Elevé

Fracture hanche 50 à 60% 4 à 6% Elevé

Polytraumatisé 50 à 70% - Elevé

Fracture plateau tibial/fémur 30 à 40% 1% Elevé

Ligamentoplastie/rotule/fracture

tibia/patient sous plâtre

10 à 20% 1% Modéré

Arthroscopie/Chirurgie du pied 0-5% ≤1% Faible

Source : Article C.Samana

Ann. Françaises d’Anesthésie Réanimation

2011; 30 : 947


PTH/PTG

• Chirurgie à risque élevé

• Risque accru d’évènement thrombo embolique :

– Age > 85 ans

– Antécédent de MTEV

– Antécédent cardiovasculaire ou respiratoire

• Modification de thrombo prophylaxie en fonction des complications post-opératoires.


PTH/PTG

• Prophylaxie non recommandée :

– Héparine non fractionnée

– AVK

– Aspirine

• Prophylaxie recommandée :

– HBPM

– Fondaparinux

– Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban

http://www.google.fr/url?url=http://techno.st.marc.voila.net/5eme/automatismes/feu/feu.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=LQU0VMbqFI_kaI3igbgF&ved=0CDIQ9QEwDg&usg=AFQjCNGSdb4N-ShMQkryu7hFw5ldF_Ck4g


PTH/PTG

HBPM

• Traitement de référence à dose élevée

• Prescription

– Contre indication en péri opératoire [<2h >6h]

– A éviter en pré opératoire si anesthésie locorégionale

– A prescrire > 6h post-op.

• Durée :

– PTH 35 jours PO

– PTH 14 jours (1+)/35 jours (2+)

• Surveillance clinique / Echo-doppler non recommandé


PTH/PTG

Fondoparinux (Arixtra)

• Mécanisme d’action = anti-Xa

• Indication = risque de MTE majeur

• Non recommandé si risque hémorragique

majeur

• Prescription :> 8 à 18h post-op. Dose 2,5mg/jour

• Durée :

– PTH 35 jours /Post-op

– PTG 14 jours (recommandé) 35 jours (suggéré)


PTH/PTG

• Dabigatran anti-Xa 110mg X 2jours

(Pradaxa – Lab. Bayer) ou 75mg X 2

• Rivaroxaban anti Xa 10mg/jour

(Xarelto – Lab. Bayer)

• Apixaban anti Xa 2,5mg/jour

(Eliquis – Lab. Bristol Meyer)

Durée du traitement : idem HBPM


PTH/PTG

• Dabigatran (Pradaxa)

– Non inférieur aux HBPM sur les ETEV majeurs

– Incidence des hémorragies majeures plus faible avec dose diminuée

– Patient > 75 ans / insuffisance rénale faible dose

– Non indiqué en cas de risque hémorragique majeur.

A débuter 1 à 4h en post-op


PTH/PTG

• Rivaroxaban (xarelto)

– Efficacité supérieure sur les

ETEV majeurs et

symptomatiques

– Augmentation du risque

hémorragique


http://www.drugdevelopment-technology.com/projects/xarelto/


PTH/PTG

• Apixaban (Eliquis)

– Mise sur le marché : juin 2014

– Efficacité supérieure aux HBPM sur les ETEV majeurs

– Incidence des hémorragies idem HBPM



Les nouveaux anticoagulants oraux

(NACO)

Ce que le chirurgien (prescripteur) doit

savoir • Efficacité validée dans :

– Arythmie atriale

– Traitement des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire

EINSTEIN et EINSTEIN PE

(Rivaroxaban)

N. England J. Med 2010 et 2012

• Réflexion du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP)

P. Sie / P. Albaladejo


NACO : ce que le chirurgien

(prescripteur) doit savoir

• Réflexion du GIHP :

– Difficulté de prévoir les ½ vies

(variabilité inter et intra individuelle, interférence

médicamenteuse)

– Absence d’antagonisme

– Tests biologiques (interprétation difficile) :

• Temps de thrombine dilué (Dabigatran)

• Activité anti Xa (Rivaroxaban/Apixaban)


NACO : ce que le chirurgien

(prescripteur) doit savoir

• Accidents hémorragiques péri-opératoires décrits

• Interruption du traitement pour chirurgie programmée : délai de sécurité proposé = 5 jours.

• Interruption du traitement pour urgence opératoire ou hémorragie :

– Dialyse si Dabigatran

– Concentrés de complexe prothrombinique


Thrombo-prophylaxie mécanique

PTH/PTG

• Moyens : compression mécanique intermittente/bas de contention

• Efficacité préventive prouvée

• Doivent être associés à un traitement antithrombo-lytique pharmacologique

• Alternative en cas de risque hémorragique contre indiquant les antithrombolitiques.


Prévention dans les PTH/PTG

Synthèse (SFAR 2011)

Recommandation Risque

thromboembolique

majeur

Risque

hémorragique

HPBM Traitement de

référence

Fondaparinux 1ère intention Ne pas utiliser

Dabigatran 1ère intention Ne pas utiliser

Rivaroxaban 1ère intention Recommandé Ne pas utiliser

Apixaban 1ère intention Recommandé

Moyens mécaniques - En association

- Si contre

indication des

anticoagulants


Ligamentoplastie / Fractures

rotule, tibia, cheville /Achille /

patient sous plâtre

• Risque modéré

• HBPM recommandé

jusqu’à l’appui

plantaire

http://www.google.fr/url?url=http://www.nantes-mpr.com/genou/g_e_inf.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=wgo6VNXPCsf1aqK2gZAP&ved=0CBoQ9QEwAg&usg=AFQjCNGzmewHZtrRqkRg0YldrgQN5Oxpvg


Arthroscopie simple, méniscectomie

Chirurgie du pied, ablation matériel

• Risque qualifié de faible

• Prévention pharmacologique

– Non recommandé

– Sauf présence d’un ou plusieurs facteurs risques.

Durée = 10 jours.

– Début en post opératoire


Fracture de hanche

• Risque élevé

• Risque devient majeur si :

– Antécédent de MTEV

– Durée opératoire > 2 heures

– Varices / syndrome post- phlébitique

– Délai fracture / chirurgie > 48h.


Fracture de hanche

• Non recommandée :

– Héparine non fractionnée

– AVK

– Aspirine

– Fondaparinux / Dabigatran / Apixaban

• Recommandée :

– HBPM

– Fondaparinux


Fracture de hanche

• Fondaparinux :

– Efficacité préventive > aux HBPM

– Augmentation du risque hémorragique

– 1ère injection > 8h post-opératoire

– Contre indication : insuffisance rénale

• HBPM

– Traitement de première intention

– A débuter dès l’arrivée si la chirurgie prévue > 12h

– A prolonger jusqu’au 35ème jour.


Fracture du fémur / plateau tibial

• Risque considéré comme

élevé

• HBPM :

–Traitement de référence

– Jusqu’à l’appui plantaire

• Compression mécanique

intermittente

http://www.wheelessonline.com/image8/tibpp1.jpg


Polytraumatologie

• Risque jugé ’élevé

• Association

thromboprophylaxie

médicamenteuse / mécanique

• Filtre cave si risque majeur

associé à contre indication des

anticoagulants.


Conclusion

• HBPM = prévention de référence

• Fondaparinux à privilégier si risque

majeur

• Nouveaux anticoagulants oraux

efficaces mais maitrise difficile.

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