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La Ponction Transseptale: les complications et monitorage
échocardiographique
Dr Nicolas Lellouche
Fédération de Cardiologie Hôpital Henri Mondor
Créteil
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INTERETS DE LA PONCTION TRANSSEPTALE
• POUR L’ELECTROPHYSIOLOGIE:
-Voies accessoires gauches
-Flutter (ou tachycardie atriale) gauche
-Ablation de la FA
-Ablation de TV gauches
• AVANTAGES:
-Obligatoires pour certaines procédures (FA)
-Si possibilité de voie rétrograde aortique: Moins de risque d’être gêné par la valve et l’appareil sous valvulaire mitral Meilleur appui et donc plus facile pour mapper et ablater les tachycardies
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LES COMPLICATIONS DE LA PONCTION TRANSSEPTALE
• LIEES A LA PONCTION EN ELLE-MÊME = TAMPONNADE
• LIEES A LA PRESENCE DE LA GAINE DANS l’OG = AVC
• LIEES A LA PROCEDURE EN ELLE-MÊME
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STRUCTURES ANATOMIQUES ADJACENTES
• En avant AORTE
• En arrière paroi postérieure de l’OD
• Les risques de cette ponction sont donc: -La ponction de l’aorte -Plaie de l’OD ou éventuellement OG si trop post après le
passage
RISQUE DE TAMPONNADE ET DE DECES
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Complications
Perforation of Atrial Pericardium Perforation of Aorta
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AIDE AU REPERAGE DE LA FOSSA OVALIS
OAD 30°
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COMPLICATIONS TRES RARES
Perforation of the right femoral vein Tortuosity at the pelvic ridge
-NE JAMAIS AVANCER LA GAINE SANS LE GUIDE+++ -NE JAMAIS FORCER AVEC L’AIGUILLE DE TRANSSEPTAL DANS LA GAINE+++
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Effets secondaires de l’ablation de la FA
For all types of procedures (n=8745 patients)
Periprocedural death 4 0.05
Tamponade 107 1.22
Sepsis, abces or endocarditis 1 0.01
Pneumothorax 2 0.02
Hemothorax 14 0.16
Permanent diaphragmatic paralysis 10 0.11
Femoral pseudoaneurysm 47 0.53
Arterovenous fistulae 37 0.42
Valve damage 1 0.01
Aortic dissection 3 0.03
For procedures involving left atrial ablation (n=7154 patients)
Stroke 20 0.28
Transient ischemic attack 47 0.66
Significant PV stenosis 117 1.63
Cappato et al, 2005
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Décès liés à l’ablation de la FA
Complications Taux de décés
Taux de décès selon la complication
Tamponnade
Fistule oesophagienne
AVC
2,3%
71,4% 5,1%
Cappato et al, 2009
-Taux global de décès 1/1000
-L’AVC et la tamponnade surviennent le plus souvent pendant la procédure++ -La tamponnade est le plus souvent liée à la ponction transseptale puis l’anticoagulation -Autres causes de tamponnade: perforation de l’oreillette lors des tirs (auricule gauche+++)
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LES COMPLICATIONS DE LA PONCTION TRANSSEPTALE
• Liée à la ponction: perforation cardiaque avec tamponnade++; décès = AVOIR UN KIT DE DRAINAGE PERICARDIQUE DANS LA SALLE DE KT
• Au cours de l’intervention: Présence d’un thrombus notamment au niveau de la gaine+++
• Prévention: irrigation de la gaine avec sérum physiologique hépariné; injection d’Héparine IV après le passage dans les cavités gauches (100 UI/kg)
• Problème: risque de favoriser ou d’aggraver une tamponnade
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Il faut sécuriser la ponction transseptale++++
Il y a une balance entre le risque de tamponnade (favorisée par l’anticoagulation et l’AVC)
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Crossing
MONITORAGE ECHO DE LA PONCTION TRANSSEPTALE
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DIFFERENTES TECHNIQUES DE MONITORAGE DE LA PONCTION
TRANSSEPTALE
• Fluoroscopie seule
• Ponction guidée par echocardiographie: ETO, ICE
• Utilisation de l’ICE par voie oesophagienne
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MONITORAGE PAR ETO
• TECHNIQUE TRES EFFICACE MAIS:
• NECESSITE UNE AG (Anesthesiste pas toujours disponible)
• Donc problème pour l’ablation de la FA: pas de monitoring de la douleur (dépistage d’une complication) ou d’un AVC aigu
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ECHOGRAPHIE INTRACARDIAQUE (I)
• Il s’agit d’une sonde de 8 Fr insérée dans l’OD par voie fémorale droite
• Pour bien voir le septum être plutot sur la paroi latérale de l’OD et rester vertical
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ECHOGRAPHIE INTRACARDIAQUE (II)
• AVANTAGES: -Pas de nécessité d’AG -Laissée de manière continue dans l’OD avec dépistage de la formation de thrombus intra OG ou de tamponnade
• INCONVENIENTS: -Cout++++ -Nécessité d’une aide habillée en stérile pour la manipulation de la sonde
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MONITORING DE LA PONCTION TRANSSEPTALE
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MONITORING DE LA PONCTION TRANSSEPTALE
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Verification du passage de la gaine dans l’OG
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PRESENCE D’UN THROMBUS SUR LE GUIDE DE TRANSSEPTAL
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Etude sur la ponction transseptale guidée Par echo intra-cardiaque par voie oesophagienne
-Le monitorage du septum diminue les risques de complications liées à la ponction transseptale: tamponnade essentiellement (et décès potentiels)
-ETO nécessite une AG= absence de monitoring de l’état de conscience du patient et de la douleur
-Echo intra cardiaque= trop cher
Nous avons utilisé l’echo intra cardiaque par voie oesophagienne pour monitorer la ponction transseptale durant l’ablation de FA
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-Etude prospective sur 79 patients pour lesquels une ablation de FA a été réalisée
-Patients conscients
-Echo bien tolérée et faisable chez tous les patients
-Toutes les ponctions ont pu être faite sous echo avec visualisation du septum
-Temps moyen de la ponction transseptale=4.5 min
-Aucune tamponnade observée en per ou post-procédure
Méthodes et Résultats
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Conclusion
-L’échographie intracardiaque peut être utilisée par voie oesophagienne
-Elle permet une bonne visualisation du septum
-Elle n’entraîne pas de complication per ou post procédure
-Procédure facile et peu coûteuse++; utilisable aussi pour les fermetures de FOP et d’auricule gauche
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Résumé -La technique du transseptale est potentiellement
dangereuse avec risque de décès
-En fluoroscopie seule une bonne expérience est nécessaire. Risque de complication (5-10%)
-Possible utilisation d’un monitorage echo (probleme de cout pour ICE ou AG pour ETO)
-Le meilleur compromis semble l’utilisation de l’echo intra cardiaque par voie oesophagienne
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MERCI DE VOTRE ATTENTION!!!!!