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Novembre 2011

Caroline GARAPON

Docteur J.P DEPOIX

Remplacement valvulaire aortique Remplacement valvulaire aortique

percutanpercutanéé

Voie apicale Voie fémorale

TAVI : dTAVI : dééfinitionfinition

�� TranscatheterTranscatheter AorticAortic Valve Implantation Valve Implantation 4 voies d4 voies d’’abordabord

--fféémorale: F.TAVImorale: F.TAVI--apicale: A.TAVI apicale: A.TAVI

--axillaire axillaire --sous clavisous claviéérere

Pathologie concernPathologie concernééee

�� RRéétrtréécissement aortique (RAo)cissement aortique (RAo)

�� Valvulopathie la plus frValvulopathie la plus frééquente dans les pays quente dans les pays occidentauxoccidentaux

�� 2 2 àà 4% des patients âg4% des patients âgéés de plus de 65 anss de plus de 65 ans

�� Les RAo congLes RAo congéénital ou rhumatismal sont plus nital ou rhumatismal sont plus raresrares

2

RAo calcifiRAo calcifiéé

�� Processus biopathologique actif:Processus biopathologique actif:

Dégénérescence de la

valve aortique

Inflammation chronique avec dépôt de lipoprotéines

Activation des ostéoblastes

Calcification extracellulaire avec formation osseuse

PhysiopathologiePhysiopathologie

�� ImmobilitImmobilitéé des cusps sigmodes cusps sigmoïïdes ( 3)des ( 3)

Obstruction progressive de la valve aortique

Augmentation de pression dans le VG

hypertrophieIschémie myocardique

Dysfonction

ventriculaire

RAo sRAo séévvèèrere

�� Surface aortique infSurface aortique inféérieure rieure àà 1cm21cm2

�� Gradient moyen supGradient moyen supéérieur rieur àà 40 mmHg40 mmHg

�� VmaxVmax supsupéérieure rieure àà 4 m/sec4 m/sec

Quelques chiffresQuelques chiffres

�� En France:11000 remplacements valvulaires En France:11000 remplacements valvulaires effectueffectuéés.s.

�� 31,8% des RAo diagnostiqu31,8% des RAo diagnostiquéés non ops non opéérréés.s.

�� 5000 contre indiqu5000 contre indiquéés s àà la chirurgie avec CEC la chirurgie avec CEC (circulation extra corporelle).(circulation extra corporelle).

�� 600 pourraient avoir un TAVI.600 pourraient avoir un TAVI.

TAVI: TAVI: éétat actueltat actuel

�� 11°° implantation chez limplantation chez l’’homme en 2002 (Rouen)homme en 2002 (Rouen)

�� En 09/2010: 20.000 patients dans le monde En 09/2010: 20.000 patients dans le monde implantimplantééss

�� ¾¾ par voie fpar voie féémorale, morale, ¼¼ par voie apicalepar voie apicale

�� 2010: 1500 implantations percutan2010: 1500 implantations percutanéés en Frances en France

OOùù àà lieu la prise en charge?lieu la prise en charge?

�� Cardiologie interventionnelle: 66.4%:BichatCardiologie interventionnelle: 66.4%:Bichat

�� Bloc opBloc opéératoire: 21.3%ratoire: 21.3%

�� Salle hybride: 12.3%Salle hybride: 12.3%

3

PersonnelsPersonnels

�� 2 cardiologues interventionnels2 cardiologues interventionnels

�� 1 1 ééchographistechographiste

�� 1 perfusionniste1 perfusionniste

�� 3 infirmier(e)s de cardiologie interventionnelle3 infirmier(e)s de cardiologie interventionnelle

�� 1 anesth1 anesthéésistesiste

�� 1 infirmier anesth1 infirmier anesthéésistesiste

�� 1 chirurgien cardiaque1 chirurgien cardiaque

IndicationsIndications

�� RAo symptomatiqueRAo symptomatique�� DDééggéénnéérescence de bioprothrescence de bioprothéése aortique, cse aortique, c’’est le est le

concept concept «« valve in valve valve in valve »»�� ContreContre--indications indications àà la chirurgie:la chirurgie:

--haut risque, Euroscore=20%, STS=10%haut risque, Euroscore=20%, STS=10%--radiothradiothéérapie du thoraxrapie du thorax--pontages coronariens pontages coronariens --aorte porcelaine, cirrhoseaorte porcelaine, cirrhose--convenance personnelle ou refus de chirurgie convenance personnelle ou refus de chirurgie ne sont pas des indicationsne sont pas des indications

Nos patientsNos patients

�� Âge sup: 81+/Âge sup: 81+/--8 ans8 ans�� ATCD coronaires: 66%ATCD coronaires: 66%�� FE inf.30%: 38%FE inf.30%: 38%�� HTAP sup.60 mmHg: 25%HTAP sup.60 mmHg: 25%�� BPCO: 34%BPCO: 34%�� Insuffisance rInsuffisance réénale: 48%nale: 48%�� ASA 4: 47%ASA 4: 47%

Euroscore: 24% STS score: 15%Euroscore: 24% STS score: 15%

Choix de la voie dChoix de la voie d’’implantationimplantation

�� Le choix du site dLe choix du site déépend:pend:

--de la taille et de la morphologie des artde la taille et de la morphologie des artèères res ilioilio--fféémorales et de lmorales et de l’’aorteaorte

--pathologies dans la rpathologies dans la réégion thoracique gion thoracique (radioth(radiothéérapie)rapie)

--antantééccéédent de pdent de pééricardite,chirurgie du VGricardite,chirurgie du VG

--aorte porcelaineaorte porcelaine

--ananéévrysme de lvrysme de l’’apex ventriculaire gaucheapex ventriculaire gauche

Voies dVoies d’’implantationimplantation

�� FFéémoralemorale: la plus utilis: la plus utiliséé : 66% : 66% (Edwards: 39%, CV: 27%)(Edwards: 39%, CV: 27%)

abord chirurgical ou percutanabord chirurgical ou percutanéé(Prostar(Prostar®®))�� ApicaleApicale: 29% : : 29% :

nnéécessite une mini thoracotomie antcessite une mini thoracotomie antéérolatrolatéérale gaucherale gaucherrééservservéée aux contre indications de aux contre indications d’’abord artabord artéérielriel

�� Axillaire ou sous claviAxillaire ou sous clavièèrere: 5%: 5%

succsuccèès implantation: 97%s implantation: 97%

Prothèses valvulaires percutanées: techniques d’implantation

ProthéseEdwards Sapien

ProthéseCoreValve-Medtronic

Voie transfémoraleVoie transfémorale

Voie transapicale Voie sous claviére

Techniques d’implantation

Voie transapicale

4

ContreContre--indicationsindications

�� Anatomie: bicuspidie,calcification asymAnatomie: bicuspidie,calcification asyméétrique,aorte trique,aorte sup.45mm sup.45mm

�� Taille de lTaille de l’’anneau (inf.20,sup.27)anneau (inf.20,sup.27)�� OstiumOstium coronaire bas (inf.10 mm) Espcoronaire bas (inf.10 mm) Espéérance de vie inf. rance de vie inf.

àà 1 an1 an�� IM organique, thrombus VGIM organique, thrombus VG�� Les comorbiditLes comorbiditééss�� LLéésions coronaires associsions coronaires associééeses

Le jugement clinique reste importantLe jugement clinique reste important

Contre indicationsContre indications

Voie fVoie féémoralemorale

--diamdiamèètre iliaque inf. tre iliaque inf. àà 66--7 mm7 mm--aorte tortueuse, anaorte tortueuse, anéévrysme, coarctation,calcification vrysme, coarctation,calcification

majeuremajeureVoie apicaleVoie apicale

--patch VG (antpatch VG (antééccéédent de chirurgie) dent de chirurgie) --ppééricardite calcifiricardite calcifiééee--BPCO sBPCO séévvèèrere

Voie sous claviVoie sous claviéérere

--pontage aortocoronarien mammaire gauchepontage aortocoronarien mammaire gauche

ProthProthèèse Edwardsse Edwards--SapiensSapiens

voies fvoies féémorale, apicalemorale, apicale

hauteur valve:14.5mm

ballon 22mm,introducteur 18F

DDééploiement de la valve par gonflage du ballonnetploiement de la valve par gonflage du ballonnet

ballonnet dballonnet d’’expansionexpansionppééricarde ricarde ééquinquin18 F = 5.5 mm18 F = 5.5 mm

Valve Valve aortiqueaortique: : CoreValveCoreValve®®::

auto expansiveauto expansiveFemorale,sousFemorale,sous claviereclaviere

(J. Seguin)

Valve :50mm X 18-26mmCathéter:18F

bioprothbioprothéése porcinese porcine

Déploiement de la valve par retrait de la gaine

Préparation de la prothèse Sapiens

La prothèse

5

AnesthAnesthéésie: gsie: géénnéérale ou ALR?rale ou ALR?

Confort,immobilitédu patient

Technique nouvelle,procédure longue

ETO: échographie transoesophagienne

Prise en charge aisée des complications

Instabilitéhémodynamique importante.Altération de la fonction cardiovasculaire

Utilisation de fortes doses d’agents vasoconstricteurs

Au début:AG

TAVI apical , sous clavierTAVI apical , sous clavier

�� AnesthAnesthéésie gsie géénnééralerale�� DDéécubitus dorsalcubitus dorsal�� Intubation non sIntubation non séélectivelective�� EtomidateEtomidate�� Sufenta ou Sufenta ou RemifentanilRemifentanil aivocaivoc�� AtracriumAtracrium�� Entretien: halogEntretien: halogéénnéés ou propofol aivocs ou propofol aivoc�� extubation sur table extubation sur table �� DurDuréée 90 e 90 àà 120minutes120minutes�� SSPI puis USICSSPI puis USIC

Maintenant: F.TAVIMaintenant: F.TAVI

ALR et

sédation

Plus grande expérience Meilleure

maitrise technique

Evolution des techniques d’abord des vaisseaux fémoraux Introducteurs

de plus petit diamètre

Absence d’effets secondaires cardio vasculaires des médicaments anesthésiques

ETO remplacée par ETT

F.TAVI : ALR et sF.TAVI : ALR et séédationdation

�� ALRALR

�� RachianesthRachianesthéésie et psie et pééridurale ridurale àà ééviter (dose de viter (dose de charge dcharge d’’antiagrantiagréégants plaquettaires et bolus gants plaquettaires et bolus dd’’hhééparine perprocparine perprocéédure) dure)

�� blocs pblocs péériphriphéériques ilio inguinal et riques ilio inguinal et iliohypogastrique iliohypogastrique àà la ropivacainela ropivacaine

5ml+5ml5ml+5ml

20 mléventail

Ropivacaïne 2mg/ml

20 ml zone ponction

Introduction du Prostar XL

Quantité totale injectée de ropivacaine:140mg

2points de ponction2points de ponction

Analgésie post op 6h

F.TAVI : ALR et sF.TAVI : ALR et séédationdation

�� SSéédation dation

�� Remifentanil 20Remifentanil 20µµg/ml AIVOC (1g/ml AIVOC (1àà 3ng)3ng)�� Parfois recours Parfois recours àà des bolus de Propofol (5mg) mais des bolus de Propofol (5mg) mais

rare,afin de maintenir une srare,afin de maintenir une séédation addation adééquatequate�� le but: un patient calme, coople but: un patient calme, coopéératif ayant une ratif ayant une ventilation spontanventilation spontanééee

�� Si agitation ou complications liSi agitation ou complications liéées es àà la procla procééduredure�� DurDuréée 90 a 120 minutese 90 a 120 minutes

AG réalisée sans délai

6

Monitorage pour une ALR/sMonitorage pour une ALR/séédationdation

�� ECG 5 branches,patchs de defibrillation,SpO2ECG 5 branches,patchs de defibrillation,SpO2�� pression non invasivepression non invasive�� Puis pression artPuis pression artéérielle invasive par lrielle invasive par l’’abord artabord artéériel riel

fféémoral du cardiologuemoral du cardiologue�� Une VVPUne VVP�� Voie de lVoie de l’’introducteur veineux fintroducteur veineux féémoral (mis pour la moral (mis pour la

sonde de stimulation) utilissonde de stimulation) utiliséée si ne si néécessitcessitéé dd’’expansion expansion volemique ou de mvolemique ou de méédicaments vasoactifsdicaments vasoactifs

�� CapnomaskCapnomask®®: surveillance des effets d: surveillance des effets déépresseurs presseurs ventilatoires du Remifentanylventilatoires du Remifentanyl

Monitorage si AGMonitorage si AG

�� Identique que pour lIdentique que pour l’’ALR avec en plus:ALR avec en plus:

�� CathCathééter radial pour lter radial pour l’’inductioninduction

�� Sonde urinaireSonde urinaire

�� BISBIS

�� ETO: ETO: contrôle de la valve, recherche des étiologies d’une instabilité hémodynamique

ProcProcéédure cardiologiquedure cardiologique

F TAVIF TAVI

�� Ponction A.FPonction A.Féémorale, aortographie de repmorale, aortographie de repééragerage�� Mise en place de la sonde dMise en place de la sonde d’’entrainement entrainement

electrosystoliqueelectrosystolique�� Mise en place controlatMise en place controlatééral du Prostar: systral du Prostar: systèème me

dd’’autosutureautosuture�� Franchissement du RAo avec un guideFranchissement du RAo avec un guide�� Dilatation de la valve native ( reste en place)Dilatation de la valve native ( reste en place)�� PositionnementPositionnement--largage de la prothlargage de la prothèèsese� Intégrité des axes artériels et de l’aorte vérifiés par

angiographie� Fermeture de lFermeture de l’’artartèère fre féémorale par le Prostar morale par le Prostar

Prêt 180OnOff

Stimulation ventriculaire rapide pendant la dilatation aortique et le déploiement de la valve

Haut retentissement hémodynamique anticipé; maintenir une pression artérielle systolique à120-130 avant .

TracTracéé ECG lors de la stimulation ECG lors de la stimulation

ventriculaireventriculaire

Diminution de l’éjection ventriculaire Stabilité et bon positionnement de la bioprothèse valvulaire

ProcProcéédure cardiologiquedure cardiologique

A. TAVIA. TAVI

�� Aortographie de repAortographie de repééragerage�� Mise en place de la sonde de stimulationMise en place de la sonde de stimulation�� ThoracotomieThoracotomie�� Ponction de lPonction de l’’apexapex�� Dilatation du RAoDilatation du RAo�� PositionnementPositionnement--largage de la prothlargage de la prothèèsese�� Drainage pleuralDrainage pleural�� RRééveil sur tableveil sur table

7

Gestion de lGestion de l’’instabilitinstabilitéé

hhéémodynamiquemodynamiquePhases de dilatation aortique,positionnement,déploiement de la prothèse

Bolus de neosynephrine de 50µg et /ou noradrénaline à 5µg

Adrénaline 5µg si dysfonction ventriculaire gauche

IVSE si plus de 4 bolus itératifs

Transfusion si Hb<8g/dl.Pertes

estimées :200,250ml

Maintenir une pression artérielle systolique 120-130mmmHg

Gestion de lGestion de l’’instabilitinstabilitéé

hhéémodynamiquemodynamique

�� Fermeture de lFermeture de l’’artartèère par Prostarre par Prostar�� Maintien de la PAS Maintien de la PAS àà 100100--120 mmHg 120 mmHg �� Bolus de nicardipine de 0,5 Bolus de nicardipine de 0,5 àà 1mg 1mg �� Gestion de lGestion de l’’hhéémodynamique peroperatoire avec modynamique peroperatoire avec

ll’’ALR est simplifiALR est simplifiéée:e:

Moins d’effets hypotensifs

Utilisation d’amines vasopressives et expansion volemique réduite

ComplicationsComplications

�� 1)1) VasculairesVasculaires: li: liéées es àà ll’’introduction des introduction des cathcathéétersters

�� Minime: hMinime: héématomematome

�� Majeure: dissection des artMajeure: dissection des artèères iliofres ilioféémoralesmorales

�� RRééparation soit chirurgicale soit par technique paration soit chirurgicale soit par technique percutanpercutanéée(ballonnet,endoparasite)e(ballonnet,endoparasite)

ComplicationsComplications

�� 2)2) liliéées au des au dééploiement de la valveploiement de la valve

�� Rupture de lRupture de l’’anneau aortique, de la paroi anneau aortique, de la paroi ventriculaireventriculaire

�� Insuffisance aortique massive aprInsuffisance aortique massive aprèès implantations implantation�� Migration intraventriculaire de la prothMigration intraventriculaire de la prothèèsese�� NNéécessitcessitéé dd’’une CEC en urgence: bloc cardioune CEC en urgence: bloc cardio

ComplicationsComplications

�� 3) complications cardiaques3) complications cardiaques

�� insuffisance aortique par fuite insuffisance aortique par fuite paravalvulaire:leparavalvulaire:le plus plus souvent sans retentissementsouvent sans retentissement

�� BAV pouvant nBAV pouvant néécessiter la mise en place dcessiter la mise en place d’’un Pace un Pace Maker dMaker dééfinitif (sonde dfinitif (sonde d’’entraentraîînement laissnement laisséée en place e en place apraprèès la procs la procéédure)dure)

�� Arythmies par fibrillation auriculaireArythmies par fibrillation auriculaire�� Insuffisance mitrale aigueInsuffisance mitrale aigue�� Choc cardiogenique, gêne Choc cardiogenique, gêne àà ll’é’éjection ventriculaire jection ventriculaire

gauche, tamponnade par perforation du VG gauche, tamponnade par perforation du VG

ComplicationsComplications

�� 4) AVC4) AVC

�� moins de 4%,plus frmoins de 4%,plus frééquent pour le F TAVIquent pour le F TAVI

�� 5) Autres complications5) Autres complications

�� plus raresplus rares

�� Infectieuses: pneumopathie, infection Infectieuses: pneumopathie, infection urinaire,cicatrice (TAVI apical)urinaire,cicatrice (TAVI apical)

8

ConclusionConclusion

�� De nombreuses De nombreuses ééquipes rquipes rééalisent les F.TAVI sous AG alisent les F.TAVI sous AG

�� A Bichat, pratiquement tous les F.TAVI sont rA Bichat, pratiquement tous les F.TAVI sont rééalises sous alises sous ALR/sALR/séédation dation

�� Pas plus de complications observPas plus de complications observéées quelle que soit le type es quelle que soit le type dd’’anesthanesthéésie pratiqusie pratiquéée (AG,ALR et se (AG,ALR et séédation)dation)

�� NNééanmoins en ALR: instabilitanmoins en ALR: instabilitéé hhéémodynamique et prise en modynamique et prise en charge largement simplificharge largement simplifiéées (dures (duréée de se de sééjour raccourci)jour raccourci)

�� Place de lPlace de l’é’équipe dquipe d’’anesthanesthéésie prsie préépondpondéérante dans la prise en rante dans la prise en charge quel que soit le type dcharge quel que soit le type d’’anesthanesthéésiesie

ConclusionConclusion

�� Patients avec RAo : risque de mortalitPatients avec RAo : risque de mortalitééparticuliparticulièèrement rement éélevlevéé si chirurgie avec CEC.si chirurgie avec CEC.

Alternative séduisante à la chirurgie conventionnelle avec CEC

��Le TAVI est une technique Le TAVI est une technique éémergente pour le traitement mergente pour le traitement du RAodu RAo��Les premiers rLes premiers réésultats sont encourageants chez la sultats sont encourageants chez la population population àà haut risque chirurgical haut risque chirurgical

Aujourd'huiAujourd'hui

�� TAVI rTAVI rééservservéés aux patients rs aux patients réécuscuséés en chirurgie s en chirurgie àà ccœœur ur ouvertouvert

�� Indication restreinteIndication restreinte�� Inconnue: durInconnue: duréée de vie de la valve,pas un grand recule de vie de la valve,pas un grand recul�� La chirurgie reste le traitement de rLa chirurgie reste le traitement de rééfféérence car on a rence car on a

une connaissance une connaissance àà long termelong terme�� CoCoûût dt d’’un TAVI: 18000 un TAVI: 18000 àà 20000euros20000euros�� Valve en chirurgie: 2000 eurosValve en chirurgie: 2000 euros�� Mais coMais coûût de la prise en charge moindret de la prise en charge moindre�� Soins de suite beaucoup plus rapidesSoins de suite beaucoup plus rapides

DemainDemain

�� Indication Indication éélargie largie àà tous les patients?tous les patients?

�� Tous les changements de valve aortique Tous les changements de valve aortique effectues par TAVI?effectues par TAVI?

�� Traitement du RAo en hospitalisation de jour?Traitement du RAo en hospitalisation de jour?

MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE

ATTENTIONATTENTION