Endocardites aspergillaires

apres remplacement valvulaire

A propos de 5 observations

par L. Roza*. J . P . C i l s h r o n * , A.Y, S3i: L a j a r t r f * * * . M M arjo ii [****. H. Di p o n * et (/, Niroi -ss*

T 'endnrnrditt* nvnervillairp anres tvnmlnrpinpiU vtilvidciire CSf considcree COtltnie rare 53 COS

K in vis dans le service : ces 5 malctdes (4 t'tii cu un remplacemcnf valvulaire p ar ie) dans un infervalle de IS rnois. Le hut cette affection et une attitude them pen-

u iv i V in t e r v e n t k m .

e n te c a m m e u n e f t e v re a v e c h e m o c id iu r e s

lu e s a n t ih a c t c r i e n s . e m h o l i s a n i d a n s k ‘\

tis in tere.m m t les gros trones a n a ic ls i,i o.,, «7«s tnyoeardiques (I infarct us antero-

septal e t 2 in f a ra u s postero-diaphragmatiquesi, qua t re accidents vaseuhtires cerehrati v m assifs ei dans tons les eas de multiples m iem -em b o ks ef miero-infarcius septiqites i myocardiques, hepafuptes, spleniques, renaux ei pancreatiquest.

Dans tons les eas I 'evolution a ete fatale en m ains de S semaines apres ie dehut des premierssignes.

Le diagnostic n'a ete evoque eliniquement que che: (es deux derniers patients de hi sthie et ronfirme p a r la serologie dans un seid eas. Le trai/enieni speciftque p a r ketoeonazole etUrepris aims n'a pas modi fie revolution nun telle.

L'aspergilhts, rcsponsctble de cette endoeardite, esi un champignon tthiqititaire qui tie devient pathogette chez Ihonune que dans certaines cim m stancev partkulieres de defaillance immtmitmre com me on en rencontre pendant ou an deeours de hi ehirurgie can!toque avec CEC.

Cette endocardite entre dans ie cadre redout able des endocardites precnees apres ehiruigie eardiaque. On ne dispose que de deux nwvens pour en dimimter la gravite : tin diagnostic preeoce el la chirurgie. Jl faitt en effet penser d une greffe uspetgillaire devant toute fievre persi statue d hentoeulture negative survenant quelques semaines aprex un remplacement valvulaire.

<+) Service de c lin iq u c card io lo fiitiue , I lo td - D ie u . Nantes.

I* ' ') Service de c h m irg ie can iiti-vascuh iire , hospital l.aennec, Nanu-'*

<**■*1 Sen ice d';matnmic-pj(ho!aj>tc. Hotei-Dieu, Nantes,

< + * * 4) §e r\ j« de p a i'aM to lo g k et pu lbo iog ie e\otiijue. H m d - D k u . N .m te.v

Tire* it p a n ; D r I Roa> , c lin iq u c ca rd io io g iq ue . C H I ' , 4 4 0 ^5 \;nilv> i cdc\,

Article recu en mars / ‘ix j ct itcceph' en jit in I9S2.

Art h. Mai, Cceur, 76* annw, I ’W , n1' ff , H22-SV1

EXP O C A R D T IL S ASI’l-KCIl I M R h s \PRES REM PI \Cl Mf'\ I \ \LU LA IRF 825

Le tmiiemenl rente a van! tout ehirtirgiut! meme eti l\ihsenee de dvstonetionnem eiu mlvnlaire cf son indication doit se diseuter itvam meme une certitude diagnostitpte sourent iUusoirc.

La prevention serait Men tntendu la medicare res source thcrapeuiique, ede entrc dans Ic cadre general de h ate emiire J'infeetion en milieu ehirurgical et ja i l uppel a des neeessites arehiteetuniles, a la desift feci i<m reyuliere de la su lk d'operation et an contrdle haeteriolo^ique dc fa ir el des -ones expo sees {out en se souvenant que Faction fungicide des prnditits gernui ides usuels employes dans les hhtes opera toires esl ires limitee.

MOTS CUES : endocardites aspergilfaires, complications de reniplaeeuieiit *ahulaire, endocardites

fongicpes.

L/endoeardi ie aspergillaire aprtS rempla­cement valvulaire est eonsideree comine unc compl icat ion except ionnel le de la chirurgie card iaquc et j u s q u ’u present 53 cas sett lement out etc deceits dans la !i t ieralure depuis I’oh- ^ervufton initiule publiee en 1%4 par N e w ­man.

Nnsis ra p p o r to m ici 5 observations d'en-

docardite> de ee t\ pe dont re v o lu t io n a ehu-

que f’ois m orte lle >ois!igne b ien ia gra\ife de

cette affection .

Noii^ es.saierons cle degager a purtir tie eette experience les elements diugnostiques de eette complicat ion et une at l i tnde thera- pcutique.

M VI LR1H, D T I I <01'

O BS P K V A T IO N S

OBSERVATION 1

M. Q ... jg c do 3^ an*, a stibi un rem p lacem ont \ : ih u-taire uertiqui.’ par p ro tlie ’-c dc B iurk pou i rtftrLvisscmcni

anrtiqtie ‘-crre,

Le jo u r pm tiipen ito sre .sppardit une fi<rvie ,i 3s*

,i’.fv fris'-oo-. I e iliay no is iv dc grrfi'e buctcriftiiK- c-,!

pO'O de\.Hi! Ij ptTsi>i,uu'<' dc ).i ties re nsciiL ini etitrc ’ >

et .w.5 1 ;u e c e rup tion tuu .ice d 'c lem en is e r y th e m a in ^ .

et r , i p p : , r i l i u n t i ' t in -.Duffle s i ia ^ ta i iq i ie para ,« . ttnuil iwu che 3 (<.

Apre-i u n e s e n e d'l iemoeulTorcf. res iees n e g a t iv e s u n c a iu ih ii j ih e ru p ic ;■%! intM.’ t-ii n u tte ip c n ic il l in c 5*1 M

- s ir c p to m u in c I g 24 h i,

M a lg re I f tn ittem en l, r e s o lu t io n <*aggn»ve .tsec a p p a ­

r it ion d 'm i Mo*. .tu r ia t io - u :n trk ii! .y re | H W i d ii l u

tJegre f t r u io r .t t iu n tin v in il lle d ias to liq ue ,

L 'e d io e jn im t ir .n n iin ' friihit>cfi\.ut ancunc

tn id c n ic an ni\e,ty tic l;i p ru llie ^ t.

L'etude porfe sur 5 patient> i une femme dtmt I'age m o\en es

— Quatre p.nients a\’aient e 1 cement valvuiaire aortique par Bjork associe ehe/ I'un d'entr intervention tie Betitali poor nulo-ectasiante de F’aorte,

— Le dernier malade avait eu un rempla-cement vah ulaire mitral par Bjork a\ ee myomectomie ear il sretreei.^enieiit mitral serre sur i thie obstructive.

Le delai minen entre l'interve parition de> premiers ^ignes est nes avee ties extremes s'echeie jours a ft intiis.

Les signes revelateurs furent ■; lation d'une fievre et une foisvasculaire cerebral d’origine emuuuquc. c;:rumquir,s.

824 I . . R« 1/0 I- < M M ! M tH R .M i I KS

I.e 4'.*'' n>ur o p e ia io ife s u m c n t une nccm-e aniciu-

’>i'j>!■ill* i f t 'u b i f . de la c o n d u c tio n . lo r- de Li m

cn p i.K c .,1c l.i --and.: d 'em ra ine ir ien t cleetm ',\ stnlujuc,

an 4 ^ im ir pi~Moper;ituirc. m? p rod nil un B -\\ Cismpiet

,i\ec arre! o r e u l.ito h c de fim tif .

I an,itti£itn-pj>l:oIrt2 ii|ue du u v m in el cn

u le ruc d ' c n i ‘tni>> \ egcuiiirtn-. e nu lnb . im l.t p r n t h o c .

h liH ju .m! ic d i ^ u e , -,'eieiuidm an de-'-oii'. de !a pen!Itese

\c-. !e -cpfum iVH-mhrapeLiV C L lrunan ! uit-devMi' de

cclfe-, i te Y .d ’. a k a ei ct*mh!diit 1c ^ i i i h dc I’beile I Os

lO i i p i s !iiNtoiiit;;L|Uv’\ L'Occuec.s an n iveau dc t’anrc.tt i

. i in i i tn io rc i i iv j\>/-m an «cin de la r .c cn ^e dc* t l l u m c n l '

i i i u d ' c n ^ ^iDiipc*-. en c o c a f d e ei p e r r n e t i a n t !e d i a e n e * -(tv. ‘ fig, 1 i

O R M R V V I i O N 2

M i n e H .. . . 5<> d t ^ e - a o p e i e e d ’ m t r e t i e c i w e t n e i t F m i t r a l

c a l c i f i c -.erre a m u - c a r d i o i m o p a i b k - > ih ’> t r u c t |vo-.

I ! o t r e a l i s e u n t e m i i l a e e n i e m \ . i K u l a t r c m i i r . i l p a r \ul\ e

d c B i u : k e i t i n e i m u m e i l < > m i e ,

1 cvo i i i tum pn.' inpcr . i tu irc cm s im p le d k cm

h-*«.piiah'cc .iu itn-i-. P'Hii a n ->ritir-.mic c;t>«liHKcu\de

l'h\i'uk'hoiii.Iic gauche I'cHrilc -.urn le lem le i ’ia in d'inse

lietttipSeiie J r n i te d u b a i e ct pr<ap<>riu'nnclk* .-uv t r o u ­

ble i!c la d c^ lu t i iu i i i I etal naur’idny iouv s ' j g g u ’.c

cn iem et la .lui i.uk' ik-tcih- au ’ ■ nu i i i m>'ti>pe-r a l u i u "

I V x .c tnc t i ! H - c t u p , i q t i c ( i i u i i t i c q u e U p r , n h i N e d cll j is i i e n p o M l u ' H m o r a l e e * t o K t t u e e p a r c e 1441 p a r a i i

cl r e tin u i l u i i i i i i c s ix ire > c t . * p h \ i i q u c rv c e ifx r .m thu e M ipene iuc . la i^ in f u»rps a\ ec f 'dnncu ii.

1 a la te int'eneufc o ! imrniak- c! le di 'c iuc a g jr t le

I n u t c s a r i u b i i i i e i i ; b . 2 1 L c res te t ic r e \ . i m a i «,4 ’i f-j c t i \ tf

u n a i i c . rv m h o d c r i n t e n c n l n e u l u i i c p c i ' i e r i c u r a i r w i

i i j i i ' im i n !a ik , i i t s , d u i i jyncard t d c sicuc piwtcrO'dia-

|)luagnKisic|iic cl d c ' iil ic ;n-a^ccs itiyocardiqiic-' d i^e-

iniiK'v I,'lie coupc rcahscc an im c a u tic I nric\ r ;sm e

i n v v o s i q u c n i m i t r c q n ’ i l c m o b s t r u c |>ai t m c s ( d i i n i i n e u s c

<■ i u j I ’I ’c " m \ c c H e n n c i f i g ,5 i s o n a n t la i J tc lT f j ' p o r g i l -

laire.

F t- . , . :

X'uc \ l i la prnthe^c dc HuirK rc ^e q u c c : !a Cacc Mipc-

lic u rc c-i M iunoiirec d 'u n \i'iuini»ou\ i.s ilio t fa i 'a n t

c o rp ' aict,' Id \ah e ; !c >»cul p j'.sa ijc p o ^ iW c c>t ind tiiuc

pa, 1 Tcpismic ^itucc a d ro itc ilu tk ic um cn i ; !a !acc inlc-

t icurc cs( nsiFiisak ; :c d i s q u e a yard.c t»u fc ia iiK'biiiif.

OBSKftVAl'ION 3

M. t«,.,, .1 y c dc >5 an-' a r>:)b < iiiH1 intcrv o U io i i dc Rcnia ll pou r m a la d ic iinutiln cr la s ia it lv dc i ’a w t c

J1 c^i hu spi la l i 'C ay ?!'■ join p o ^ to p c r a to u c p o u r ki v im c im c d u n e l'ic\ rc a a ‘i".

I . ' c s a m cn ihmc 1 \ \tNtcncc ci tin faux p a n a r i i ti ‘f Kicr d'tni purpura ic iilairc,

i / a i K t u l l a l n m IK- r c ! r o m e a n c i m c a n . m i a l i c c; i’c c h o - t a id iv iu r . i p h i c I M ' ' a \ c r c s to rm ,de . 11 exi-ae u n *»vn- df 'on ic m i l u n t i l , n o i r e m a i q i i c cl k s 15 h c i i n c L i l t u r e ' ci lccdicr^ f'c'iciii iicii.isn c*>.

t.C dc jl tvKe h.UlCMCinit cs) p;-«sc Ct iCriutlaiic [rai ic par :"Uihcllitic 1 h g jo u r ' cl dci’. ta il .liei2 4 d ;t)p louts l a i c m p cr u;trc rc- lc c i c \ e c ai.! mr d c

M tc ro p h u lu y ra p h ie d'urie c o u p e d e r inn 'rvcn lr ic i i la irc po^terieiire o b s ­truct' par la n irulTc •> m v c c l ie n n e ! c o ­

lorat ion de Cirocott),

f M M X -\RDin S l.AIKIS, \t'K 1 n KF MP1 H I Ml N I \ M VI | A F R !

\ ut* d e l,i p r i . t h c '- e >ii‘ l i j u ik d c c n D ^ u c d e ! .su ite .* u c l c ru - di* \ e ^ e t . i t t i ' i i ' t r e s i 'n o p h v 1 1t ) u i - b t u q u a i r . le

lilMjilC

I c ?(v jour M m 'em tine hem iparesn, c :i i k lie a\ec

tto ub le de ia cori-cicitee ! e m a lade deeede s unit- r>his

Said.

I \iub<p'ic m on tie v|ih l.i pi-ethe^e »k B jo ik en -

Sunt am ttque cm b ioquee par de \ u k m m n ttso' e p ila ­

tions . M ane gris.nre, s isihies --ur li> detis U'ijj. 4 1.

I a pro ihesc cm desinsetee en regard ilu \ ah ah a

aniero-l.ilcr.il gauche d u m l.i p a m i ao i lR jue est detriiite,

I 'ost ium earorta iicn tic l.i em ona ire t;;iu*’hc qut a etc

reitnplante ' i ir ie tulic de Dae run *-c)>ki l.i tcihntvjtic de

Beittali Eui.i’f j i i icnt d.'-iiHi-r.- ihg .

L .'evuneri de retain: abdum a ia] m o m re dc-- ititare'Us

rccents m ultip le- sp lcn iu iK ’% et renau\

I "e! nde an.itom o-pathid .ig iqne- chi c m eau perniet de

Uecouv rii une greffe .ispers'illaire nienii>i>du'.

Les coupes h tsto lianq iies de F annedu .nirtiqm- \isuaii-

-a-nt au sc in de'. nappes dc necruse et de pn-., do ire*.

1

!

h o . <

L 'lis iiiiin o ironu rie tt g aueh r re im pkm le m ir le tube tie

n a c ro ii Itirs de I'iiuc rverit iun sc ion la techn ique de

Renta l! est to ta lem eiU desinsere

(isiitilirelix filaments ut\t.diens ett fauaii du diagnostic

de g iv f ie a>ni*!j.Fi ! l j i iv m ii prothese de Hjork en pn-atior

.u iiiiq t ie

O B S F , R \ A T I O N 4

M . S.... 54 a n s est hosp ita lise pom unc fie vie upp .irue

ft m o is apres m i rem p lacem en t \ulvulnirc aortique pat

p ro ilie 'c de Hu irk pnn r m a la d ie ao r tiqac cak tftee , I es

m i i i^ poNtoperati'iri*'. u iim ed ia fes n '.u aieis! po-e aucui)

p ro h ie i nc,

\ sr. j r n u w ik v i in e n ch n iq uc est n m m a t , rcciso-

c.m :ii\ iirjpi!te 1\I iK' m - iiiuc pas de ihsfotic iiom u.-m cnt

\ aluilaire. Le» 2<i h cm ocn lu ires p iadquees en que iqaes

jtmr>, restent negatnes , L e vo lu tio n est m arquee p.u

(a p p a r it io n d '.in faux p anar is d '( k le i miiv ie d 'u n p m -

ptira i'lh > m o tiq u e -.us n ia lleo ta ire interne gauche,

I e d tue iU H tk d 'end '.'ca rdue l\ Kienemte >emhle

vunlirsne par I'e vo iu unn es ie m a i.ide esi ttaite p.it

I'as-'iie'etion pen ii :!!ine i ,’H m ithe.iis tm ii i e! -.nepEunn -

cine ( I « j t iu i l ce qu i iik ’m peche pie* S.! 'ia\ eiiue qtiei-

ques lim it p lus tard d 'u ii iiir .ue ttis du n n o e a td e de s'eye

p iis te rn-d iaph iam na tun ie el I’a p p a i ition il ini sou l’lle

d ia s ttiliq ue 2 hA ee inon ie iit rm im unoe lee irop lK M e*e de 1‘aspertil-

!o-,e re ue iit pod tiv e .h et eu iq a r v de p ie e ip iia t io n mais

a ia t ii: fiL im em aspe ig iila ir .' sic seui m w cn tU ik r . te

d a ii' k • ditTeiefil" pielev e inents e fk 'v tue '

1 e in a lade decede pen .jprc-, " m ois a pies 1 im en en- t i t ' i i ,

l .'a u tup s ie m o n tie que ie d isque tie ia p io ihese restc

in uh de mais q ue ic V ak a lv a ante iiid .H era l d ro it e%i

de lru it par ee qu i pat a it el re tin e n o une a lues , ahees qu i

s'esi L i'ailieuis jlstu li^e en ai riere dans le »inil*, tie T h e ik .

I "usinnn etirnnaiie d n d l est de truu et ste iio 'o par de

\ot«i'i?ijiHMise% \euetalinns I.e \eiitneiile aa in .h : est le

de /tine-, mieni-aHeedee;

\ I e t a u e a h d i 't i in ia S a n i e p e r e de m u l t ip l e s m ie r o - <iIk c s v t s e e r a m ' h e p a l i t j i i e s . s p l e n i q n e s p a i n l e a t i q n e s e(

s e n a u v .

( k> deem iM e des t iiam e iits eelieiis an nikeaa des

* < >npcs de ! 'anne au .u>rtupie

1 e-. eailtiie '. e l 'k '> .iiie e s a p . i n i i dv> j> r e l e ie in e n t^ ia> ce l> en s feT.eU:iil tin 'V p e i ^ i l l u 1- f u in i t ’ai i.>

OHSI- KV\ TIO\ 5

M c , . eM ' *pei e a "1 a n s d ’a n e i n s i i f f i s . i r n e a u i u j u c in a s v i ’, e L 'n e p r o t l i e s e d e B ji . jk e<t in in e e n p la ^ e .

\ I.-. Ki' serrtaiiK i ip e ia to n e '•ur. sen! tin tehrica le

sue ,i, 1 ‘-emaine pd is r ia l , lots d 'n n pa-^.ige en du tle r ,

d 'n n e ap iias ie tra n 'i in ire .sitribnec a tme e inhu lie vascu-

I a i i e te rehra le seeondaire au troub le du i\th n\e Les

hem oeu ltures elt'eetuees devant le synd io iiie I'ebiile in-

ie tv iem ien t tviutes ne jja tne s q n a iu i a ppa ra it un I’a iK

p a n ,ii is l i 'iK ie r . i_e m a lade e\i a ln i ' ira il'fe re a ia

e h inque e n u n n n jj iq i i t .n e e ie a iagnos'.K u enu t'e .iraue

i 'lK ie i lenne

I »- b ila i! pra tique j Kh *. e>4 negasif , ie-» bun ts j e la

p io ihese . 1 eL iu 'c a nb iiu rap h ie , ie ph tiin une t an iH ardio-

iir .im ine smut n o u n ,n n ’lu iite s ies iie in in ad ltires pr.tli-

qures a\ant la niise en route de I 'a n fih io t lie rap ie restent

n e ua tne s L!ne reeherelte dc preeip itities anti aspergil-

laires, p.tr iin nu iin tv k 'c tio pho rese es! p ratiquee sails

8 2 6 L . R o / o I-‘I O >! 1 , \H( (R \ l l I RS

■iiicees. L a t e m p e r J l u r e re-ae e l e \ e e , el q u e lq u t f s j m n s p lu s t a r d tin voul' ile d w ' f u l i q u e I b a p p a r . iU , A l,i liV s e m a i n e p o s i o p e r j i o i a * ie m . iL ide p r e s e n t e u n c h e m i p l e ­g ic d r a k e b ra t . t i e a v e e ( r o u b l e tie l.i e o i ’iNCienee j I’or i- giiK- d ' u n e 'SMie f.Uale,

L ' e x a m e n d e !.i p r o d u c e met eii th a l e n ^ e utie \ olun ii- i ieu^e s egeta t ion . hl.stu t’ lh . t f r e el hem u rrag iq u e , bie- geans a <a fa ce i n t e n d i n ' <m el!e c a a p p e iu iu e e n buUant d e c lo c h e . La p m t h e s c est p . ir i ie l lem en t desii iN eree an n iv e a u d u siruiN di- V i ih a h u a i n e r o - d m i t , ii est c o m b i e de veaefationH, I'riuhles. m u ^ e a ir es el iieero tiqties ,.

L ' e t u d e n i ie n tv c i> p k |u e vies euupc" . d e I' i im ic i iu a o r t i - q t i e re f r o m e n t t i e ' Ic.mihk ii 'eiHl>>e;iuiite \ e g e t u n t e ' u ig u i :> p . is lieu lierer iK -nf n e u o iK iu c " . , Pin m m re. I'cMi- m e n d e i ' e n a r i r . e b o u r g e o n a p p e n d s ) cn b aU un! d e - i o c h c u Lt p r o i h e ^ e et de>> v e g e u i iM t i ’. d u V a k a h a a m e i o - I.Herai i ra u e h e m . jn t i e <,ju iK m d u c n n - u i u c ' c ^ e m t c l l e - m e m ele f i l jm e n r > n i tc e h er t - . r e e l i v i n t d e \ e r i t a b i e -

i i y i T e ' >> ' i n e e l i e n f i e ^

C O M M B N T A IR RS

De la confrontat ion tie ces observat ions et ties dossiers de la litterature on pent etablir le profit de cette complica t ion infcctieuse.

A) F R f i Q i E N C E

La frequence reel It' de ees endocardites aspergitiaires sur prothese est difficile a ap- precier et I'apparente rarete n’esf peut-etre que !a consequence de la diffieuite du dia­gnostic. I.a preponderance masculine re neon- tree dans not re e tude »e dilTere pas de ce qui a ele note dans la litterature tnais n'est nulle- nient speeitlqne et se retrouve dans les endo- eardites bacterienncs sur pro these valvulaire [3, 18], Elle peut s ’expliquer pa r la p r e p o n d e ­rance des pmtheses aortiquct d i e / 1'homme eelles-ci s l n f ec ta n l elassiquement phis sou- vent que les prothe-.es mi tra les .

H) f . T l D E C 1 J M Q L E

Le delai moven entre rintervemion el Pap- parition des premiers signes fbnctionnels est tie 10 semaines. Dans la litierature ce deiai estde 6 semaines dans 90 p. 100 des eas.

Les signes revel ateurs out ele 4 Ibis Finslal- lufion d 'u n e fievre et 1 Ibis tin accident vascu- laire cerebral embolique et le tableau clinique est resume dans le tableau I.

Les elements les plus earucteristiques sont. outre la fievre. la >urvenue en cours d e v o lu ­tion. des manifestat ions etnboliques au ni­veau des gros troneb arteriels. manifestations

r - \ B L i : . - \ i : i

O b s . rtaiiUiiseN < N = 5 1

O h s . htter. idH'e 1 N -

1 i Siam 's r tre k itrn n

hii -vie A 50"..

f a n b o l i o iD v s f o n c l p ro ihe ' -e

] ) Si;<m'\ clm huivs

Kie\ re s. ?S(I" .p ro th e ^ e 4 "

K p le n o m e p a l i e 1 15"S. « i l a n c 5 4 Vi •,1 m h o l ie s, t e t e h r a l e 3 ; \. iornn. ii rc>- }

. l U c c i v k ’ 1 2 0 %

. p e i i p h e i it iu t ii 4 t r

considerees pour to us les auteurs comrne

ev ocatriees du diagnostic. II s’agit avant tout

de nutnirestation.s cerebrales ou arterielles

pcripberiques ; les accidents vasculaires eere-

bra ux sont dan> 35 p. 100 des ca> de la

liiterature et 11 s'agit en regie de raniolfisse-

nients etnboliques dans le territoire sylvien ou

de rnanifestatiotis cerebro-meningees hemcir- ragtques attribues au developpement d un

ane\T>>me tnvcotique {17],Si les em bo lies arterielles peripheriques se

protluisenf dans 4t) p. 100 des observations de

la Itttt\rature. quand ils sun iennent, ce sont

(.Ians 40 p. 100 des eas deh ertibolies des gros

trones arteriels peripheriques accessibles a la

chirurgie, L'examen histologique systemati-

que de Fembol atnsi preleve permet d'ailleurs

le diag(H)stic etioiogique dans pres de la

moitie des cus.

Les embolie> viscerales isplenique, hepati- que. panereatique et rertalel sont egaiement frequentes mats souvent meeonnues clini- qucmenf ; leur diagnost ic etant a,van! tout neeropsiqtte. II est a noier que not re etude se detache particulierement du reste de la liitdra- tiire par ia frequence des infaretus myocardi- ques d'origine embol ique qui ont etc observes chez 3 patients I ! in la ret us antero-septal, 2 in fa ret us postero-diaphragmatiques) alors qu u ne telle complicat ion n'a ete signal ee qu'une seule fois jusqu'a present,

I,.es signer de dvsfonctionnement protheti-

que sont pailiculierement frequents, ohser\ es

che/ 4 de nos patients sis son! retrouvCs cite/

Mi p, 100 de> sujets dans ia litterature. II s\igit

E N D O C A f t n m s \SPS R<>11 I.A1RLS \PRES Rf MPi ,U ! MI N I V \L\ I LA!RE 827

soit d'obstcuction soil tie desinscrtion. Fobs- truction etant une complication plus fre- qucnte et liee a la taille considerable den vegetations fongiques.

< ) K X A MI* INS P A R A C I J N I Q l ’F.S

Si ces e.xamens ne nous out gucre fourni d'elements diagnostiques ils ne doivent pus ilre negliges pour aulant.

L Le syndrome in flam m ato ire

I! est marque mais ne presente pas despecificite,

2, Les hemocullures

Liles se earacterisent ett regie par leur constant e negativite. L'endocardite aspergil­la ire en effei ne doit pas etre eonsideree com me tin reel processus septicemique. La fongemie correspond en fail an depart dans la eireulaiion generate de miero-emhol a partir de \egetatio»i*> ftbrino-cruoriques p lu s ou moins riches en filaments aspergiliaires, Ces filaments aspergiflaires ainsi lihere** pour- raient etre phagocytes rapideniem par le> maemphuges du sang arteriel f!4J. II est a noter eependant que les hemocultures se sont a\erees deux fois positives a Laspergillus fumigatus dans la lilterature.

3, Le d iagnostic im m uno log ique

il repose stir les read ions dlmimmo-preei- pitatioii ieomprenant rimmuno'diffusion.1 imnumo-eleetropiiorese a \e e reaction en- / \m a£ique et I’electrosxricrese) ei d'immuno- fluoreseenee indireete. Seuies les reactions ddmmuno-preeipitation ant etc reaii'ces ehe/ nOs paiients. La speeii'icite de ces reactions serologiques est grande et il n'existe pas de reaction eroisee avee les autres champignons notamment avee le Candida, Leur sensibilite est hieu eonnue dans Faspergillose pulmo- naire (oil d ie est p osith c dans 95 p. 100 des cas f 12j mais eel a ne permei guere de prejuger de leur \aleur pour les autres localisations telle n‘est que de 70 p. i 00 dans lev localisa­tions ORL) et en parxieulier dans les endocar­ditis aspergillaires sur prothe.se. Ln effet eette recherche n\t ete effectuee que d e u \ fois dans fa iitierature et chaque Ibis sans stieees. bile n’a ete faite que ehez deux de nos patients et

s'est averee positive qu'une seule ibis. Ce- pendant en ('absence d'nmeecdents aspergil- laires la consultation de plusieurs ares dc preeipitalion esl en fax eur dti diagnostic.

4, L’exainen histwlogicjue

Qu'il s'agisse de Petude d ’un embol arteriel peripherique on de vegetations v a lv u la ir e s

prelevees en peroperatoire. il n‘a jamais ete effect tie du \ i \ a n t du malade dans noire etude. L'interet de cet e \am en n'est cepen­dant pas negligeahle puisquc dans la liltera­ture sur les 13 diagnostics poses du vivant du malade , 11 out ete fails sur J'e\amen histoio gtque suit d'emhuls arte riels soit de vegeta­tions valuilaires f4„ ?. 2UJ. Maiheureuseineiu cet cxarnen nc permet qu'un diagnostic tardif a un stade ou les lesions sont deja tres impor- lantes.

5, L'tchocardiographic T M

Eile s'est averee decevanie dans not re expe ­rience on pen! cependam esperer que I’echsi- cardiographte bidimeiistcmnelle sera phis fructueuse.

D ) E V O L l H O N

L'evolution est en regie fatale dans un delai moyen de 6 semaines apres 1'apparition des premiers signes fonet iooneis (les valeurs ex­tremes allant de Id jours a 4 moisi . l a mor tal he s'est axeree de 92 p. 11Hi dans la litterature et constan ts dans notre etude.

La gravite de cette evolution s ‘e\pfique aisemen!.

1. 1,‘endocardi te aspergillaire aptes rein- pfacement '.•aU’uiaire entre dans le cadre re- doutable des endocardites postoperatoi res precoces. caructerisees par un etat de detail- lance de i'organisme et la frequence dev gertnes resistant a I’antibiotherapie elassiquc.

2. La gravite de I 'endocardi te aspergillaire s'explique par la cons tante negativite des hemoeultures ee qui contribue a retarder le diagnostic, par la resistance du germe a hi ehiiniotherapie aniifongique (resistance qui est d'ailleurs fonction du stade e \o lu tif de ia maladiei , enfin par la rapidite d'extension a par ti r du foyer d'endoeardite d'une aspergil- lose disseminee rapidement fatale et le danger de toxines lytiques secretees par certaines especcs.

828 L. Rozo FT CO I LABGRAFEt 'RS

F.) O O N N E E S A N A T O M I Q L ' E S

Ces endocard i t i s aspergillaires soul carac- tcrisees par Faspect tres invasif ef deslructeur de lesions, Le delabrement cardio-aortiqueest considerable :

— La prothese est en regie envahie, voire obstruee, pa r des vegetations jaunatres. exu- berantes, friables {observations 1, 3, 4, 5) ou au contraire d'aspect simplement thromboti- que | observat ion 2).

— L'anneau vah ulaire est deirui t entrui- nan t une desinsertion partielk de la prothese (observat ions 1, 3 et 5).

— Le processus invasif peut s’etendre au niveau de Faortc, lesant les ostia coronaircs (observat ions 3 el 4), fisfulisant dans 1c sinus de Theile (observation 1).

— Les e mho Is sepl iques sent a Forigine de micro-abces myocardiques (observat ions 4 et 5) ou d’infarctus mvoeardiques.

La gravite de ces lesions expiique la seve- rite du pronostie.

F ) P O R T E S D ’ E N T R E FF A C T E U R S F A V O R J S A Y T S

1. Les pcirtes d'enfree de I 'aspergillus

Elies peuvent t i re variees mais dans le cadre part iculler de not re e tude l'inoculation peri-operatoire ne fait pas de doute [6, 19]. Nous n'avons cependant pas trouve de point de depar t du germe infectam. Le fail que le mcme service de chirurgie assoeie des inte r­vent ions de chirurgies pulmonaire el cardia- qu e peut evidemment fa ire penser a un t rans­fer! de germes an niveau des blocs operatoi- res. En lait, cette si tuation existe depuis plus de 25 ans et la p remiere contamina t ion ne remonte qu'a 1979 alors que rien n'a ete modifle dans le fonctionnement du service. De plus si dans une des observat ions, le remplaeement valvulaire a ete realise 4H heu- res a pres une intervent ion puJmonaire stir aspergillome, dans les autres cas cette relation dans le t emps n'existait pas et, les different* prelevements effectues dans les blocs opera- toires ef au niveau du materiel de ( E C out toujours ete negatifs.

2. Les facteurs favorisants

Chez nos patients, com me dans la littera- tare, il n'apparait pas de facteurs favorisants

particufiers en dehors de Fact ion immu no- depressive de la C'LC [8, II . 10, 15] et sur tout de la prothese el le-nieme com me le conf irms certains t rasaux exper imentaux chez Fanima! [t]-

G ) T R A IT E M E N T

Le trai tement est mixte, medical el chirur-gical.

Employee de facon isolee, la chimiothera- pie anti-aspergil iaire (amphoter ic ine B„ 5 f luorocytosine et derives de Fimidazole ( le to- conazole) n ’a encore jamais fait la preuve de son efficacite contra irement a la chirurgie cardiaque qui, effectuee che? 9 nialades dans la li t terature, a permts une evolution favora­ble dans 4 cas [2, 5. 7, 9]. Par eolitre, cette reintervention doit etre encadree [22] on sui- vie [3] d ’une chimiotherapie specif ique dont Fefficacite a ete prcmvee po u r le ketocona- zole. 11 est certain cependan t que Fimpor- taitce des degats ana tomiques rend cette chi ­rurgie difficile et perilleuse.

CONCLUSION

Deux elements essentiels ressortent de cetle etude :

— d ’une part, la neeessite d ' ef fectuer undiagnost ic aussi p recoce que possible ;

— d ’aut re part, la mise en route Ic plus rapidement possible du t ra itcment qui reste avant tout chiritrgical,

1, Necessite <Tun diagnostic precoce permet- tant la mise en route rapide <Tun trai tement approprie. Ce diagnost ic n ’est possible q u e si Ton pense a tine greffe aspergillaire devant :

— tine endocard i te pos toperatoi re a hc- mocul tures negatives ;

- une evolution resistance aux antibio- t iques ant ibaeteriens majeurs ;

— la survenue d ’accidents emboliques a repeti t ion ;

la presence de vol uni i ileuses \cgc ta- t ions perivalvulaires a Fechocard iographie T M et sur tout b idiniensionnel le ;

— enfin, un contex te d ’endemie.

L’existence d 'au moins un de ces elements doit suffire a evoquer le diagnost ic et fa ire

E N D O C A R m i l S ASPERf i 11 1 A i K t S APRF.S R l M I ’ I AC i j M F M \ A IA 11 AIR!. 829

reehercher une pre rn e de I’origine asperg i l • k i i reen part ia l lier par la serologic qiie I n n tic iJok pas hesiter a re peter en ulifisani tics t echniques plus sensiblcs en c;is de resultat tie gat if.

II faut neunmoins connai i re les limiies de ces techniques qui ne doivent en aueun eas re la rder la mise en route du trai temenl. Aussi le diagnostic reste-t-i! es>entieilement elini- que reposant sur ie pro til cnoca ieur qui \ sent d 'et re trace.

2. Nc-tTssite d*un rraitement precoec et avant

tout chirurgical. Le i ra i tement anuTnngique ne doit el re considere actucHemcnt que corn me un tiai lenient d ’appoint .

I.’ideal ^eraif hien entendu la prevention qui enire d'aiiieurs dan s le cadre general de lutte eontre rint'eetion en milieu chirurgical mais deux prohlemes restent poses dans la mesure ou le point de depar t de l;i eoniamina- tion n'est pas retrouve et ou Faction amil'on- gique des produils germicides usueis utilises dans les blocs operutoires reste limite.

Bihlioj»raphit?

! C \ p;r i / u \ \ ,1 K( mi\ C \. I : U M "\ \1 I , T-, Kpvrif sit’f .j.s 'aspcrgiSliH r n Ju c a rd ilk in tabh itv J Lah. M r t i , , 8(i,

746. 19f 5,

1 ) . Lt V(M1\ Ml- I f Til. K\11 1)Asperailbu u-»ius endoc.irdstit on a prosthetic \;the

I n h ' h a M a i , 133. 42 5 . 133

3. D;s\f! k .< s \\ J- . k \tu iimi m \.W , B. * k i n M.J . V ' I! \ W f i , M ■ ijK iN N'.S ; P rvo jK lto s.the tndcc .r 'd i'w

Amiksis i*t }$ cusev C in uLinuu 4X. 3t>5, ‘>9^3,

4. D r sx u k L„ R u n M,, K i l l \s. M . R ov m i, R. ;

Aspergillus (enrcii's infcclivc emlocardkis on p.irt,iiu' hetemoryfl uilvc Tin mu ( Stni;.. W . 2f'it>,lysa, "

5. El Hi w II , Bt>; M l D . A m #1 i .1 , Pi Hi/ C A-.pereii- lose dis'.CTTiiner che?. un erii.in! !'’• 'ficur J'mie pto!ht'-.c aentquf. i Ificaciie du kctiiCi'ira/i'Se \h ./ \f,tl InU 11 10. 263. I % t l ,

ft, Gvil- A A., I)i w D.C.. St hmivii iu t i„ Minsi i ■> N. : Asperuiliiis iiik 'ccoti after c.inti.iv surgery. \nh. Surv . 101. 3*4. 1 ^0 .

P.. I n W .H. M.irntt’etnem of m lcw iipru>tliLl!L \ . \ h c \ . i n a f h i i u i i S n / x . X 5 13.

a, H MKMt i\ P,, I.P., C--'ii.'M k Ci.t).. Li-t \\ IIDepu'^sii'n o! Knmunnlopic M irt.ciilantc hy pum p o j,y

gcnator pcrlusion J Sari; !{>'•■ . •>, 5K7. 19M,

L-«\pi\( t Jli., Si HtK'kM.w, V\i i; ii M.C'. .Aspergillus

infection >if proslheiic aoriic v ;ihcs ( 4ti(>. 1 *>T |.

10. Lte W H,, K.X! I ) . ln\k\i'iB] ii f VSS(:sui i')t Ph , M m i ' \ f J . V I Jciuiruf.ilfon •'! pk.Mn.i

protciiH as .i L';uisc mcirhuin> and death .itict in\M-

i.irdiiic opr!jiinn*.. Siirni'f, 511. 2* .

I). W . O iw fS . P., I, ,\t 4 K P . EkI'IHOM S. :fclfcct of e\U;tcurp[;real eifcul.Hinn m i henu lopo ies ii

jn d phupi'tvlosis, J ( . ' a n lu n v u Si/m., 4, 664, l% 3 ,

12 M>, m in M R K.. I,m iti\ O B , Eki ■ c P.H.. 1.1,■*.• > i\ii) J , H ,, In / J .P , : I nilgai endotardnis , a-view •<! I helik'i.Kme arid report ol ih ifp cuics. Iri'i. Ini-’in. \ t < J . 48. 241,

13 \ i i » u \ W . H . . i t A R . U i v . ’ oN S v ' i A i -peruMllijk, endocarditi'. j i i t r open hear; J ! h <■-hn' I ,11'ii'itti',.. \;ti$ 4K, tt'2, i^64.

14 P m iiih \m f.X .. Si v. « M ,I- prrs iiiehc

\:ihc cmiocan.iiti,v 3 1. 380.

15. ( J i it P.Ci. : P i i l b o lo g y o! h j i c le r i i ' id a l p o w v r o f rn-ulro~ p h t K Srm Huthiuti. 12, 143, i‘>75.

Iff Rf b ;w m \ I. K . m m hfrk i >i i M . Hu/ j -\n\ R,, R\h\i ■ l;unij,ii cndAjyaints 4n,ih-i> i>! 24 cjiC-, ;md rc\ic« n| '.lie* iiif'uiture Me-.lu tn>-, 54. 33 i. 1975,

17. Sit \Kit f). . Les endocauliies fi'ngiquts. A propo.s lie

<S ras, i hest medecinf, f\n is i l%Sf.IK, Si \Mitiii H I... J ,l: . Si \KH A : Pro%!hctic

\ahui;ii’ ciulocurdui'.. ;) vc;iv rc\ icw., < ut'aKituM 47,13i'#. :,‘|71

W Si mh I A\perciniL«s luiniuaius hi tkr \uHjiRiun^>lu«i Cltu-V Af/tc*., [sivjf M i,i ii (« If.'ilt . ‘W. (KfM. Il)~4

20, Ti.'i !) I \< Ci. : t "o n tn h u iio n j i’etudc iK's viialiies

rnvovKHit,^. A propos d'un eus il'cndoeuidilc aspcrjsil- laire vur prothesc ;uirni|uc These u « jd« ‘t!ic P;iri\ i i‘J7Ki,

21. I n n JR ., V!(it- 3 . Rui B,B, , The rok’ <>! vI sc trc'i,kvr;ti*lif in ih>: ncn tm eat -if luna.s.1 crniiiijiih iis J If,h i,a i *nihn,iis: \i</tf , ft*), 255. 1C,"T5.

22 \V \'s , Vf\iHi M , 1 u R.. Y\i <>i if ; ) he role

of riiimiotbcfapv in tlie iruiiijgeinem oi tun^.ii rndo- c,trdih\ fulluw ini; hoirntgi.il! v ,il\e repLiccmcni /'(»/-

V n n i i M h \ h , l , L 5 ? , (.29,

h i r eASFHRCil LLUS 1 \ l > H 'A R D I T I S A H F R Y 4 i VIRf PI At f MF:N1 : A R F P O R I O b s C \SL S,

A U T H ’ R i S )L. R o / n , j . P . ( i sBKov A.Y. d f L-u v k i k i . M. M . u u o m . H. Dt pon a n d G. N i c o l a s

R E F E K H N C E Vol. 76. ir' 7, p . 822, 19X3.

Aspergillus endocardi t i s after valve replacement is considered to be rare (53 o ther cases published to date).

f-'ive patients with this complica tion were treated in our department ; these 5 patients (4 men an d 1 woman, mean age 54 years! had unde rgone val\e replace­ment with a Bjork prosthesis l l mitral, 4 aortic) within a period o f IK months. The aim of out s tudy mas to evaluate the diagnostic signs and t rea tment of this condi t ion.

The endocardi t i s occurred in the 6 months following surgery, 'The clinical picture seemed quite s tereotyped : pyrexia with constantly negative blood cultures, resistant to high doses of antibiotics, complica ted by systemic embol ism, involving essentially the large peripheral and cerebral arteries. Dur ing the study, 3 myocardial infarcts tl anteroseptal and 2 postero diaphragmatic). 4 massive cerehro-vascular accidents and, in all cases, multiple microemboli and seplic microinfarcts I myocar ­d i a l hepatic, splenic, renal an d pancreatic} were documented,

I he outcome was fatal within S weeks of the first signs in all cases,