Travail fait par Dr Mouad Merabet Encadré par Dr...

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Travail fait par Dr Mouad Merabet Médecin participant à FETP/MESP-ENSP- Rabat (cohorte 2015-2017) Communication orale, le 13/05/2016 à Tétouan Encadré par Dr Hicham Aoufi Chef du SSP-DRS-TTA DRS TTA

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Travail fait par Dr Mouad MerabetMédecin participant à FETP/MESP-ENSP-Rabat (cohorte 2015-2017)

Communication orale, le 13/05/2016 à Tétouan

Encadré par Dr Hicham AoufiChef du SSP-DRS-TTA

DRS TTA

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Introduction

Matériel et Méthodes

Résultats

Profil épidémiologiques

Aspects cliniques et biologiques

Facteurs Pronostiques

Discussion

Conclusion et Recommandations

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Double urgence : médicale & santé publique

90% des Méningites Bactériennes: Neisseria Meningitidis, Streptocoque pneumoniae et Haemophilus Influenzae.*

Méningite à méningocoque : état sporadique ou endémo-épidémique dans la quasi-totalité des pays du monde*

La ceinture africaine de la méningite: taux les plus élevés de prévalence avec des risques de propagation aux autres pays de la planète. *

*Source : OMS

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Au Maroc: Sérieux problème de santé publique.

État endémo-sporadique avec émergence de temps à autre de micro foyers épidémiques de Méningite méningococcique.

Méningite méningococcique +++ sérogroupe B : 63%.

PNI: Vaccin Hib , incidence de méningite à HI est presque à zéro.

Taux de létalité : 8 à 12% par an.

Source : CDC Atlanta

Source: Ministère de la santé -Maroc

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Région Tanger-Tétouan-Al Hoceima: Priorités +++

Stratégie de prévention et de lutte, s’inscrivant dans les directives du programme national depuis 1989

La surveillance épidémiologique & PEC : Axes Principaux

Objectifs de notre étude :1. Décrire le système de surveillance épidémiologique des méningites à la région

Tanger-Tétouan

2. Décrire le profil épidémiologique, les aspects cliniques et biologiques des méningites à la région TT

3. Identifier les facteurs pronostiques

4. Évaluer le système de surveillance épidémiologique des méningites à la région

5. Proposer des actions/activités dans la stratégie régionale de prévention et de lutte

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Étude de cohorte rétrospective

Région Tanger-Tétouan (ancien découpage)

Période : 8 ans 2008 - 2015

Approche purement quantitative

Analyse de la BDD régional des méningites infectieuses aigues communautaires

La BDD :Application Access produite par le ministère de la santé en collaboration avec le bureau régional de l’OMS-EMRO.

Total des cas après nettoyage de la BDD : 1457 cas, dont 134 décès.

La population sous surveillance avec répartition par tranche d’âge est disponible au SSP-DRS-TTA

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La lecture de la BDD a été faite à travers l’Excel 2007.

Exclus: 6 cas suspect

Le nettoyage de la BDD a été fait en deux phases : Recodage,

Nouvelles variables, classement/Reclassement des cas, contrôle ,

élimination des valeurs aberrantes

• Phase 1, Excel

• Phase 2 : Logiciel Epi Info 3.5.4

• L’analyse : logiciel Epi Info 3.5.4

• La production des graphiques : Excel

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• Analyse bi -variée : (Ensemble, < 5 ans, [5, 15 ans[)

• Le test chi-2

• Le test paramétrique ANOVA & test Mann-Whitney/Wilcoxon

Analyse multi-variée par régression logistique (Ensemble, < 5 ans,

[5, 15 ans[)

Discussion:

• Tests Statistiques de comparaison ou de conformité après vérification des conditions d’application

• Production des courbes de tendance avec le calcul de coefficient de détermination R2.

• Comparaison avec d’autres études et données de la littérature

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39%

24%

15%

14%

4%3% 1% Méningite Bactérienne Probable

Méningite méningococciqueprobable

Lymphocytaire

Méningite méningococciqueconfirmé

Autre

Pneumococcus

Hémophilus Influenzae

Graphique n°1 : Classification des cas de méningites déclarés à la région TT entre 2008 et 2015 (%)

1. Les cas confirmés: 18%2. MM: 77%

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6,78

6,67

5,75

4,77

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

MTFC

MM

Graphique n°2 : Evolution de l’incidence cumulée des méningites toutes formes confondues et des méningites méningococciques à la région TT entre 2008 et 2015 (pour 100.000 Hts)

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-0,50

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Ratio épidém Lim Inférieure Lim supérieure

Graphique n°3 : Distribution des Pics épidémiques des MTFC détectés en 2015 par le système d’alerte régionale-région TT

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Provenance : urbaine 53% , rurale 44%, semi-urbaine 3% Âge Moyen: 11 ans 7 mois , écart type 14 ans 1 mois Âge médian : 7 ans, mode 3 ans , Q3: 15 ans. Sexe Ratio H/F: 1,5

2,43%

17,48% 18,79%

37,59%

16,64%

5,83%

1,25%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

Moins de 3mois

[3 mois- 2ans[

[2- 5 ans[ [5- 15 ans[ [15-40 ans[ [40- 65 ans[ 65 ans et plus

Graphique n°4 : Distribution des cas de méningites déclarées à la région TT entre 2008 et 2015 par tranche d’âge. .

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7,87

7,486,62

8,50

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

MTFC

MM

Graphique n°5 : Evolution du taux de létalité des méningites toutes formes confondues et des méningites méningococciques à la région TT entre 2008 et 2015(%)

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Classes Total des cas Total des décès Taux Moyen de létalité

spécifique (%)

MM 1127 102 9,05

PNM 49 11 22.45

HEM 7 2 28.57

LYM 217 11 5.07

AUTRE 57 8 14.04

Total 1457 134 9.20

Tableau n°1 : Distribution de la proportion des décès par les cas déclarés de méningites à la région TT entre 2008 et 2015 selon les types.

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Provinces Total des cas Total des décès Taux Moyen de létalité (%)

Tanger 407 41 10.07

Chefchaouen 359 22 6.13

Tétouan 299 20 6.69

Larache 230 36 15.65

Mdiq-Fnideq 77 10 12.99

Ouazzane 50 1 2.00

Fahs-Anjra 35 4 11.43

Région 1457 134 9.20

Tableau n°2 : Distribution de la proportion des décès par les cas déclarés de méningites à la région TT entre 2008 et 2015 selon les types.

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Diversité des Tableaux cliniques

Nouveau-né & nourrisson de moins de 3 mois: fièvre (100%) ,

bombement de fontanelle (2/3) vomissements (1/2) , convulsions

fébriles (1/3)

Avancement dans l’âge: triade céphalées-vomissements-raideur

de la nuque dans un contexte fébrile

Purpura : différentes tranches d’âge notamment avant 15 ans.

Chez le sujet âgé :troubles de conscience ++coma dans 44,44% des

cas.

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Méningites méningococciques :

GB >404 Ȼ/mm3 dans 75% des cas L

valeur médiane est de 2073 GB/mm3

PNN:>79% dans 75% des cas.

Glycorachie Médiane: 0.39 g/l

Protéinorachie médiane:1.05g/l.

Culture -: 81%

AG_Sol -: 77%

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Méningites méningococciques :

GB >404 Ȼ/mm3 dans 75% des cas L

valeur médiane est de 2073 GB/mm3

PNN:>79% dans 75% des cas.

Glycorachie Médiane: 0.39 g/l

Protéinorachie médiane:1.05g/l.

Culture -: 81%

AG_Sol -: 77%

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Analyse Bi-variée ( facteurs pronostiques - Ensemble) :

1. L’âge (test Mann-Whitney/Wilcoxon, p= 0.0342).2. Purpura : RR=1.13 (IC 95% : 1.07, 1.19) p-value= 0.000. 3. Coma: RR =1.43 (IC 95% : 1.28, 1.60) p-value= 0.0004. Convulsions: RR =1.06 (IC 95% : 1.01, 1.612) p-value= 0.003.5. Protéinorachie (test Mann-Whitney/Wilcoxon, p-value= 0.0113)

Variables Odds Ratio IC 95% Coefficient Valeur-P

Coma 9.05 5.72 14.32 2.20 0.0000

Purp_Pét 2.00 1.25 3.22 0.70 0.0037

CONSTANT * * * -3.14 0.0000

Analyse Multi-variée Ensemble:

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Analyse Bi-variée ( facteurs pronostiques – Enfants < 5 ans) : 1. Sexe M: RR=1.10 (IC 95% : 1.05, 1.15) p-value= 0.0001. 2. Purpura: RR=1.19 (IC 95% : 1.09, 1.28 p-value= 0.0000.3. Alt_Consc: RR=1.09 (IC 95% : 1.02, 1.16) p-value= 0.0024.4. Coma: RR=1.27 (IC 95% : 1.06, 1.53) p-value= 0.000.

Variables Odds Ratio IC 95% Coefficient Valeur-P

Alt_Consc 4.57 1.845 11.32 1.520 0.0010

Coma 10.04 3.34 30.22 2.31 0.0000

Purp_Pét 3.20 1.45 7.03 1.162 0.0038

Sexe (M/F) 4.60 1.67 12.57 1.52 0.0030

CONSTANT * * * -5.10 0.0000

Analyse Multi-variée <5 ans:

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Analyse Bi-variée ( facteurs pronostiques – [5, 15 ans[) :

1. Pupura: RR=1.10 (IC 95% : 1.02, 1.19) p-value= 0.002. 2. Coma: RR=1.50 (IC 95% : 1.22, 1.85) p-value= 0.000.

Analyse Multi-variée: 5- 15 ans:

Variables OR IC 95% Coefficient P-Value

Coma 14.31 6.67- 30.70 2.66 0.0000

Constante * * -3.23 0.0000

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Tests statistiques de conformité de la proportion de chaque type de méningite à la région avec la proportion du même type au niveau national entre 2008 et 2012

Classes MM PNM HEM AUTRE LYMP

Z 11.09 -2.79 TNA -1.85 -9.95

Provinces Chef F-A Lar M-F Ouaz Tg Tt

Z 4.96 1.18 2.38 - 0.15 - 0.23 - 5.90 - 0.87

Tests statistiques de conformité de la proportion des méningites méningococciques par province avec la proportion des MM au niveau régional entre 2008 et 2015

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R² = 0,0846

R² = 0,4539

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

MTFC MM Linéaire (MTFC) Linéaire (MM)

Graphique n°6 : Tendance d’évolution de l’incidence cumulée des méningites toutes formes confondues et des méningites méningococciques à la région TT entre 2008 et 2015

1.Absence de différence entre les taux d’incidence de 2008 et 2015 pour les MTFC et MM (Z∈ [-1.96, +1.96])2.L’incidence cumulée des MM en 2015 reste beaucoup plus élevée que l’objectif national (Z= 15,13)

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R² = 0,8036

0

2

4

6

8

10

2011 2012 2013 2014 2015

MTFC- Fahs_AnjraR² = 0,6719

0

2

4

6

8

10

12

14

2011 2012 2013 2014 2015

MTFC- Larache

R² = 0,4516

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

MTFC- TangerR² = 0,2341

0

1

2

3

4

5

6

2011 2012 2013 2014 2015

MTFC- Ouazzane

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MTFC- M’diq-Fnideq MTFC- Chefchaouen

MTFC- Tétaouan

R² = 0,5749

0

2

4

6

8

10

12

14

2011 2012 2013 2014 2015

R² = 0,1858

0

2

4

6

8

10

12

14

2011 2012 2013 2014 2015

R² = 0,0371

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2011 2012 2013 2014 2015

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Incidence des MM en milieu rural +++Z= - 2.59

Incidence moyenne spécifique sexe Masculin +++z=2.59.

Taux de létalité des MTFC et des MM :tendance globale linéaire vers

l’augmentation. R2 =0.102 et R2 =0.327.

Comparaison des 2 taux de létalité enregistrés en 2011 et en 2015

: pas de différence statistiquement significative

Conformité du taux de létalité aux objectifs escomptés. *

*source: Programme national de prévention et de lutte contre les méningites

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•Provinces où la létalité tend à l’élévation :Larache, R2 = 0.908,M’diq-Fnideq , R2 = 0.377.•Provinces où l’incidence tend à la baisse : Tétouan, R2=0.527. Chefchaouen avec un R2 =0.199

R² = 0,9086

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

2011 2012 2013 2014 2015

MTFC

Linéaire (MTFC)

Larache

R² = 0,5277

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

2011 2012 2013 2014 2015

MTFC

Tétouan

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Adulte plus 15 ans: syndrome méningé 60% des cas (44% à 55% des cas dans la littérature). * Niveau de conscience a été rapporté de façon répétée dans plusieurs études comme facteurs pronostique **

L’aspect trouble du LCR en cas de méningites bactériennes ou l’aspect clair en cas de méningites lymphocytaires n’est pas la règleabsolue, de même qu’une cellularité normale= Plusieurs études. ***

Négativité dominante des résultats de culture et de la recherche des antigènes solubles (cas de la plupart des régions du Maroc)****

Retentissement négative sur la qualité de la prescription et de la priseen charge, Difficulté et parfois non fiabilité la classification des cas Problème pour la riposte.

*Acute bacterial meningitis, Lancet 1995 ; 346 (8991-8992) : 1675-80**Nicolas Bruder, Méningites bactériennes communautaires aux urgences et en réanimation, CHU Timone, Pôle anesthésie-réanimation, Le Congrès, Médecins. Les Essentiels, 2013****K.El Amrani Profil épidémiologique et facteurs pronostiques des méningites chez l’enfant de 5 ans et moins****Dr Benmamoun Abderrahmane, profil épidémiologique et état actuel de lutte contre les méningites au Maroc, 2012.

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Image claire sur l’épidémiologie de cette maladie

Proposition d’un POG qui vise, entre autre le renforcement du

partenariat et suscite l’implication effective de la communauté dans

les actions de prévention et de lutte

La réduction de la morbi-mortalité des méningites notamment

méningococciques au niveau de la région TT, est tributaire de

certaines conditions dont l’engagement des différents intervenants,

l’allocation de ressources nécessaires et le suivi, ainsi que

l’évaluation régulière des actions entreprises.

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I. Axe I : Améliorer la surveillance épidémiologique des méningites

aigues à la région

II. Axe II : Améliorer la prise en charge des patients

III. Axe III : Renforcer les activités de prévention des méningites

méningococciques

IV. Axe IV : Améliorer le pilotage du programme au niveau régional et

provincial

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Dr Mouad Merabet – FETP-ENSP- Cohorte 2015-2017 [email protected]