COLIQUE NEPHRETIQUE:

QUOI DE NEUF EN 2014 ?

ET PLACE DE LA

TECHNOLOGIE DANS LE

TRAITEMENT DES

CALCULS

DR EL KHADIME MOHAMED RADOUANE

TETOUAN 2015

Pour comprendre Les calculs urinaires: composés de cristaux, matrice protéique

dont le rôle n’est pas encore entièrement connu.

4 étapes de formation : sursaturation, nucléation, agrégation et retenue du cristal.

pathologie lithiasique fréquente: 5 à 10 % de la population, essentiellement entre 20 et 60 ans

sex-ratio de 3 hommes pour 1 femme.

Récidives fréquentes (plus de 60 % à 10 ans).

Son caractère récidivant et les complications qu’elle engendre rendent nécessaires sa prévention et son traitement.

Introduction La lithiase urinaire = pathologie fréquente + récidivante,

pouvant évoluer de longues années à bas bruit tout comme

nécessiter un traitement en urgence et engager le pronostic

vital.

Elle touche le plus souvent le haut appareil urinaire (cavités

pyélocalicielles, uretère), mais peut également se

développer dans la vessie dans certains cas particuliers.

Son traitement est multidisciplinaire: médecins

généralistes, urologues, néphrologues, endocrinologues,

biologistes, radiologues et nutritionnistes.

Différents types de calcul et

facteurs favorisants

Connaître la composition d’un calcul est essentiel :

cela influence non seulement le traitement du calcul

mais également le risque de récidive et la prise en

charge à long terme.

Caractéristiques des différents types de calcul.

Phosphate de

calcium

Oxalate de calcium

MonohydratéDihydraté

Phosphate

ammoniaco-

magnésienCystine Acide urique

Fréquence(13,6 %) (50,1 %) (21,7 %) (1,3 %) (2,6 %) (10,8 %)

Nom cristallin Carbapatite

HydroxyapatiteWhewellite Weddellite Struvite

Aspect

macroscopique Crayeux Brunâtre et lisse Jaunâtre et spiculé Jaune Jaune clair, lisse Jaune chamois, lisse

TailleVariable Petite taille Petite taille

Variable,

coralliforme++

Calculs multiples, taille

variable, coralliforme

bilatéral

Petite taille

pH urinaire

(normale = 5,8) Alcalin Variable Variable Alcalin Acide Acide

Densité UH1 550–1 950 1 200–1 700 1 000–1 450 550–950 650–850 350–650

Aspect radiologique Très opaque Opaque Opaque Modérément opaqueTransparent ou

légèrement opaqueTransparent

Facteurs

prédisposantsSexe masculin

Infections à germes

uréasiques (Proteus

mirabilis…)

Cystinurie : maladie

héréditaire autosomale

récessive

Vieillissement

Goutte

Syndrome

métabolique

Syndrome

myéloprolifératif

Particularités Résistant à LEC Résistant à la LEC

Facteurs alimentaires apports alimentaires accrus :

+ des produits laitiers ;

+ de protéines animales ;

+ de sel (favorise l’hypercalciurie) ;

+ d’aliments riches en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille,, thé)

+ de purines (abats, charcuterie…) ;

+ de sucres rapides (fructose).

+ Diminution de la consommation de fibres alimentaires.

+ Diurèse insuffisante par insuffisance des apports liquidiens.

Facteurs familiaux, Infection

urinaire, Anomalies du pH histoire familiale dans près de 40 % des cas.La cystinurie est la

maladie génétique la plus fréquente .

Germes: Proteus mirabilis, Klebsielle et Pseudomonas possèdent une enzyme, l’uréase

l’uréase dégrade l’urée en une matrice protéique sur laquelle précipitent les sels minéraux pour former des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens. Ils sont souvent à l’origine de calculs coralliformes

Le pH normal des urines est de 5,8.

Un pH acide favorise la formation des calculs d’acide urique, de cystine et d’oxalate de calcium.

Un pH alcalin favorise la lithiase infectieuse et phospho-calcique.

Anomalies anatomiques, Calculs

médicamenteux

anomalies anatomiques des reins stase urinaire la formation des calculs.

donc traiter le calcul, et l’anomalie anatomique, afin d’éviter les récidives.

Exemple: le syndrome de jonction pyélo-urétérale, le diverticule caliciel, le rein en fer à cheval, le méga-uretère, le reflux vésico-urétéral…

Calculs médicamenteux: deux phénomènes : un désordre métabolique généré par le médicament, ou cristallisation dans les urines des métabolites du principe actif.

Le médicament le plus souvent incriminé est l’indinavir(Crixivan®), antiprotéase utilisée dans les trithérapies anti-VIH

Épidémiologie

oxalo-calcique :70 à 80 % des cas.

Touche 2 hommes pour 1 femme, le plus souvent entre

20 et 60 ans.

Dans cette population, le taux de récidive est

d’environ 50 % à 5–10 ans.

La colique néphrétique aiguë :1 à 2 % des

consultations aux urgences.

8 % des crises de CN sont hospitalisées, car

compliquées.

La CN lithiasique: 75 – 80 % des causes de CNA

En France: 2 Millions de patients lithiasique / an

5 – 10 % deviennent symptomatiques

Aux USA: prévalence : 7 – 21 cas pour 10 000 habitant / an

Tx de récidive de CN est impt:

+ 15 % à 1 an

+ 35 % à 5 ans

+ 50 % à 10 ans

+ 75 % à 20 ans

Physiopathologie de la CNA Pendant longtemps, on a admis que la douleur de la

CNA était en rapport avec un spasme de l’uretère au

contact du calcul. pas clairement démontrée.

L’explication:

+ brutale et rapide de la P dans les voies

excrétrices.

+ isolée de la P intra-urétérale.

Augmentation de pression

intrapyélique

de P dans CPC est liée à deux facteurs principaux.

Tout d’abord, l’œdème généré au contact du calcul par effet irritatif rétention d’urines sus-jacentes et bloquer d’avantage le calcul.

Ensuite, et surtout, la N de la synthèse intrarénale de PGE2vasodilatatrices sous l’effet de l’hyperpression intracavitaire

PGE2 flux sanguin rénal + P de FG par des R préglomérulaires afin de tenter de contrebalancer de P hydrostatique régnant à l’intérieur des tubes intrarénaux

La production constante d’urine P intrapyélique production de PGE2.

la production de PGE2 va une de production de rénine et d’angiotensine la P artérielle (signe clinique habituel lors d’une CNA)

Enfin, la libération d’hormone antidiurétique (ADH), déclenchée par les nausées, les vomissements et la douleur va également stimuler la production de PGE.2On se trouve alors face à un véritable cercle vicieux, puisque le maintien du débit de filtration glomérulaire ne fait qu’accroître la pression intracavitaire.

http://urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/physiopathologie-de-la-colique-nephretique.html#bib20

P intra pyélique dilatation des CPC

N terminaisons nerveuses de la lamina propria

contraction muscle lisse paroi urétérale pour expulser le calcul

Contraction prolongée de fibre musculaire lisse

production d’Ac lactique

irrite les fibres nerveuses

la sensation douloureuse = un processus complexe qui

prend naissance au niveau des récepteurs spécifiques

des terminaisons nerveuses périphériques. Les signaux

nociceptifs sont alors transportés au niveau de la moelle

épinière puis au niveau central (thalamus et cortex). Les

niveaux médullaires D11 à L1 de transmission des

signaux nociceptifs expliquent que la sensation

douloureuse puisse être également perçue au niveau du

tube digestif ou du système génital

Modifications hémodynamiques

intrarénales

il existe un changement en trois phases du flux sanguin rénal et de la P intra-urétérale après obstruction urétérale unilatérale complète :

+ de 0 a 1h30 : progressive du flux sanguin intrarénal : liée a vasodilatation des artères afférentes préglomérulaires.

+ de 1h30 a 5h: du flux sanguin intra rénal liée a R intra rénale car vasoconstriction préglomérulaire ( Angiotensine) et P intra-urétérale

+ au-delà de 5h: flux sanguin intra rénal et P intra-urétérale.

P intra urétérale P intra tubulaire

débit de FG

Si l’obstruction est prolongée = vasoconstriction prolongée

répercutions incomplètes de la FR et atrophie sequellaire

Définition de la CNA

La CN est un syndrome douloureux

lomboabdominal aigu résultant de la

mise en tension brutale de la voie

excrétrice du haut appareil urinaire en

amont d’une obstruction, quelle qu’en

soit la cause.

Question no 1 : quelle est la présentation

clinique des CN de l’adulte au service

d’urgence ? Colique néphrétique simple

- La forme simple est fréquente: douleur brutale et intense, unilatérale lombaire ou lomboabdominale + irradiation antérieure vers la fosse iliaque et les OGE.

- signes digestifs fréquents (nausées, vomissements et constipation)

- des signes urinaires (dysurie, pollakiurie et impériosité)

- signes généraux (agitation, anxiété). Il n’y a pas de fièvre.

- Chez certains patients, la douleur débute dans les zones d’irradiation pour apparaître secondairement dans la région lombaire

- Pratiquer une BU nitrite leucocytes hématies

Coliques néphrétiques compliquées

rares (moins de 6 %) caractérisées soit :

+ par le terrain sur lequel survient la colique néphrétique (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue, patient VIH sous indinavir)

+ par l’existence d’emblée ou secondairement de signes de gravité:

- signes d’infection

- une oligo-anurie

- la persistance d’une intensité douloureuse élevée malgré un traitement antalgique bien conduit.

Ces coliques néphrétiques compliquées justifient un avis spécialisé.

Difficultés diagnostiques

Endométriose, salpingite , GEU

occlusion intestinale, pancréatite aiguë, Diverticulite,

Nécrose ischémique du cæcum

lumbago, sciatique,Fissuration d’anévrisme de l’aorte

PNA, Tumeur des voies urinaires, Infarctus rénaux

Torsion d’un kyste ovarien

Appendicite, Colite biliaire, Ulcère gastrique

Pneumonie

Arthrose lombaire

Question no 2 : quelle est la prise en charge

thérapeutique initiale (hors prise en charge

spécifique) ?

Le traitement initial est essentiellement médical et principalement antalgique : à visée antalgique

Les recommandations :

+ utiliser la voie veineuse comme voie préférentielle

+ en l’absence de contre-indication, prescrire un AINS

+ prescrire un antalgique morphinique en association si la douleur est d’emblée importante

+ si douleur résistante à l’association, vérifier les doses avant de parler d’une CN hyperalgique

+ si CI à l’AINS et douleur intense, prescrire un morphinique en première intention

+ on peut prescrire un antalgique non morphinique en association avec l’AINS si douleur modérée

+ ne pas interrompre le traitement au cours du nycthémère

+ éviter la déshydratation et laisser les boissons libres

+ ne pas associer deux AINS

La voie intraveineuse supplante les autres voies du fait de

sa rapidité d’action. La voie intramusculaire ne garantie

pas un résorption totale du produit.

le kétoprofène = 100mg dans 100ml de SG5 % ou de

SS en 20minutes, 3 fois par jour : Le seul à avoir

obtenu l’AMM (07/2001) par voie IV pour l’indication

colique néphrétique

Antalgique paracetamol 1g en IV lente

La morphine titrée intraveineuse

Pas antispasmodique

Question no 3 : quelles sont les indications des

examens d’imagerie en urgence ?

Les objectifs de l’imagerie :

+ affirmer le diagnostic: dilatation de la VES et en

reconnaissant la nature lithiasique de l’obstacle

+ évaluer la gravité (rein unique, urinome)

+ préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul,

inférieur à 5mm

Les examens d’imagerie évalués dans la colique néphrétique

Abdomen sans préparation

mauvaise sensibilité ( 45 à 58 %) avec une spécificité là aussi médiocre (60 à 77 %) Cet examen ne doit donc pas être fait isolément.

Échographie

disponible, non invasif, rapide. examen privilégié pour la femme enceinte et l’insuffisant rénal.

peu performant lorsque la lithiase est urétérale (11 à 24 % de sensibilité) En revanche, il s’agit d’un examen dont la spécificité est très bonne de l’ordre de 97 %

calculs à la jonction pyélo-urétérale et vésico-urétérale. La dilatation CPC = signe indirect d’obstruction .

20 à 30 % des obstructions brutales par une lithiase urétérale ne sont pas détectées

Le couple ASP + échographie améliore la performance des examens

UIV, IRM, Scintigraphie: pas intérêt

http://urofrance.org/publications-livres/publications-scientifiques/resultats-de-la-recherche/html/actualisation-2008-de-la-8supesupconference-de-consensus-de-la-societe-francophone-durgen.html#bib35http://urofrance.org/publications-livres/publications-scientifiques/resultats-de-la-recherche/html/actualisation-2008-de-la-8supesupconference-de-consensus-de-la-societe-francophone-durgen.html#bib38

ASP: calcul bilateral

DILATATION CPC

Scanner spiralé sans injection

toutes les lithiases peuvent être visualisées par le scanner. En plus les signes indirects d’obstruction peuvent être mis en évidence : dilatation des CPC

La sensibilité du scanner est de l’ordre de 96 % avec une spécificité de l’ordre de 100 %

Actuellement, la performance du scanner non injecté dans le diagnostic de colique néphrétique est considérée comme meilleure que celle de l’UIV

Les avantages du scanner sont :

un examen rapide indépendant du patient et de l’opérateur

pas de préparation ni injection IV nécessaire, donc pas de complication allergique ni rénale

révèle des lithiases de petites tailles (de l’ordre de 1mm)

examen le plus intéressant pour les diagnostics alternatifs

la mesure de la densité de la lithiase, exprimée en unité Hounsfield, permet de prédire la plus forte probabilité d’échec de la lithotripsie en cas de densité supérieure à 1000 ; une lithiase de densité inférieure à 300 est d’origine urique et ne relève que d’un traitement médical

CNA sur calcul de l’uretère lombaire droit. Présence d’un calcul

caliciel inférieur droit dans un calice dilaté.

TDM: calcul dans un diverticule caliciel sup

TDM : reconstruction 3D calcul dans un

diverticule caliciel sup

Uroscan : calcul dans un diverticule caliciel sup

indication de ces examens:

+ la colique néphrétique simple :

- couple ASP–échographie ou scanner spiralé sans injection

- le suivi des lithiases est préconisé par l’ASP

+ la colique néphrétique compliquée :

- en urgence, le scanner spiralé sans injection est indiqué

+ les terrains particuliers :

- la femme enceinte : échographie

- l’insuffisant rénal : le scanner spiralé sans injection, s’il est accessible, est à préférer à l’association ASP–échographie

+ le doute diagnostic:

- scanner spiralé sans injection ou avec injection si nécessaire

Question no 4 : quelles sont les indications des traitements

urologiques spécifiques ?

Le recours en urgence à un avis urologique est recommandé dans 3 circonstances :

la CN est compliquée :

+ une CN fébrile, hyperalgique, une rupture de la voie excrétrice, une IRA obstructive

Le terrain est particulier :

+ une grossesse : les indications de ttt urologique en urgence sont les mêmes que pour les autres patients,

+ une IR et uropathies préexistantes

+ un rein unique fonctionnel ou anatomique

+ un rein transplanté

la présence de facteurs de gravité liés au calcul :

+ la taille du calcul égale ou supérieure à 6mm,

+ les calculs bilatéraux,

+ l’empierrement des voies excrétrices après LEC.

Le principe du traitement urologique

commun à toutes les complications

consiste à drainer la voie excrétrice en amont du calcul

Le calcul sera dans un second temps traité à distance de

l’urgence

Modalités de dérivations :

une sonde urétérale par voie endoscopique : simlple ou jj

Néphrotomie per cutanée

les indications à ces traitements urologiques:

une CN fébrile T= 38 ou hypothermie , hyperalgique, une

rupture de la voie excrétrice, une IRA obstructive K+

SONDE JJ SONDE SIMPLE

de nouvelles techniques urologiques ont été développées ces dernières années : les techniques urétéroscopiques, la LEC, le LASER = les thérapeutiques expulsives des lithiases.

Bien que ne soient pas des techniques de l’urgence, elles semblent s’intégrer de plus en plus tôt dans la prise en charge.

Les indications des traitements urologiques de la lithiase dependent :

+ de la nature et de la taille du calcul ;

+ de sa localisation dans l’arbre urinaire ;

+ de sa probabilité d’expulsion spontanée (qui dépend de la taille et de la localisation du calcul) ;

+ du terrain.

Quelle est la place des thérapeutiques expulsives dans la

prise en charge de la lithiase urinaire ?

L’expulsion spontanée du calcul = 68 % pour une taille

inférieure à 5mm ; et 47 % pour une taille comprise entre 5 et

10mm et ce dans un délai 1 à 4 semaines

Des thérapeutiques médicamenteuses ont été proposées:

+ inhibiteurs calciques (nifédipine) par relaxation des fibres musculaires lisses

+ alpha-bloquants (tamsulosine) inhibent l’action des récepteurs alpha-1 adrénergique présents en grand nombre dans la partie distale de l’uretère et participant au péristaltisme

la tamsulosine, à la dose de 0,4mg/j pendant 30 jours

le délai et le taux d’expulsion

Urétéroscopie souple-laser Holmium-

YAG gagne du terrain L’urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG est une

technique de technologie récente diagnostique et thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique parfaitement adaptée à la pathologie du haut appareil urinaire.

L’urétéroscopie souple date de 1987

Laser Holmium-YAG : transmission de l’énergie lumineuse énergie thermique

effet photothermique avec effet de vaporisation

performant pour la « lithotritie intracorporelle » quelle que soit la nature du calcul Aucun calcul ne résiste à l’effet du laser Holmium.

Peut être utiliser en urgence pour colique néphrétique résistante après

24 heures de traitement médical

Les indications

Les indications

Comparaison des complications des

différentes techniques

Comparaison des complications des

différentes techniques

Comparaison des complications des

différentes techniques