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ITEM 246 : HYPERTHYRODIE

/!\ Toujours rechercher une hyperthyrodie en 1re intention devant :

- Diarrhe chronique (surtout si motrice) - Amaigrissement AEG avec cachexie chez le sujet g - Ostoporose - Tout trouble du rythme ou dcompensation cardiaque inexplique - Dcompensation dun diabte - SPUPD - Impuissance

ETIOLOGIES

Mnmotechnique : ABCDEFG Adnome toxique Basedow Cumul (surcharge iode) DE quervain Factice Gotre MHN Adnome toxique

Terrain Femme dge mr : 40-60 ans Clinique Palpation dun ou pls nodule(s) thyrodien(s) Paraclinique - Ac

- Echo : nodule hypochogne - Doppler : Vitesse intra-nodulaire lev Hypervascularisation - Scinti : Hyperfixation localise (nodule chaud) Extinct du parenchyme sain

Maladie de Basedow

Terrain - Femme jeune : 20-40 ans - ATCD AI - Argument de frquence - Facteur dc : Stress / Grossesse /!\ Rechercher PEAI/myasthnie

Clinique - Gotre : diffus homogne lastique mobile non compressif indolore souffle auscultatoire/thrill - Myxoedme pr-tibial

Paraclinique - TRAK + - Echo : Gotre hypochogne bien limit hypervascularis au doppler - Scinti : hyperfixation homogne et diffuse

C Ophtalmopathie dysthyrodienne bnigne/maligne (tabac) - Passage vers un hashimoto

Surcharge Iode/ Iatrogne

Terrain - Type 1 : Thyropathie sous-jacente dcompense - Type 2 : Aucun (mcanisme toxique strict)

Clinique Fonction de la thyropathie sous-jacente pour le type 1 Pas de particularits pour le type 2

Paraclinique - Dissociation : T4 > T3 - Iodurie des 24h - Ac - Ech : Thyrodie homogne hypochogne - Scinti blanche

C Type 2 : Evolution vers lhypothyrodie puis rcupration constante Thyrodite de De Quervain

Terrain ATCD dinfection ORL rcente Clinique - Sd pseudo-grippal Fivre

- Cervicalgies intenses avec irradiation ascendante - Gotre ferme et douloureux

Paraclinique - VS CRP - Thyroglobuline - Ac - Echo : Thyrode hypochogne hypovascularise htrogne - Scinti : blanche

C 3 phases : Hyperthyrodie Hypothyrodie Rcupration en 3 mois, ac squelles dans 1/3 des cas

Thyrotoxicose factice

Terrain ATCD Apports exognes dextraits thyrodiens Paraclinique - Thyroglobuline - Ac

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- Echo N Scinti blanche GHMNT Terrain - Femme = Homme - > 40 ans

- ATCD de gotre ancien +/- volumineux Clinique Gotre multinodulaire volumineux htrogne +/- compressif (3D) Paraclinique - Ac

- Echo : Gotre multinodulaire Htrogne Irrgulier - Doppler : Hypervascularise Vitesse intranodulaire leve - Scinti : Hyperfixation en damier Extinction du parenchyme sain

Autre Adnome thyrotrope Paranoplasique (CBP petites cellules K testiculaire) Thyrodite du post-partum- Rsistance aux hormones thyrodiennes

CLINIQUE

Diagnostic Positif = Thyrotoxicose

Signes G AEG avec polyphagie Thermophobie Hyperthermie Hyperhydrose

CV Tachycardie Palpitation Erthisme cardiaque : Palpitations BdC claqus frmissant la palpation HTA systolo-diastolique

Digestif SPUPD Diarrhe motrice (ou disparition dune constipation) Neuropsy Tbment dattitude (prcoce ++)

Tb de lhumeur : Agitation irritabilit Dpression Manie Tb du sommeil : Insomnie

Locomoteur Ostoporose IIaire Sd myogne : Amyotrophie/faiblesse des ceintures Signes du tabouret

Diagnostic tiologique

Thyrode - Palpation : Gotre Nodule Thrill - Douleur - Auscultation : Souffle

Terrain - ATCD perso/fam : MAI PEAI Dysthyrodie Gotre - Origine gographique - TTT : Cordarone IFN Extraits thyrodiens Injection de PCI - Grossesse Mnopause - Stress Chirurgie Infection - ATCD psychiatrique

Signe associ - Exophtalmie Myxoedme pr-tibial - Fivre Sd pseudo-grippal Cervicalgies intenses dirradiation ascendante

C Retentissement

- FDRCV : Coronaropathie Tabac ++ - Cardiothyrose - Crise aigu thyrotoxique - Sujet g : dnutrition risque de dcompensation cardiaque

PARACLINIQUE

Diagnostic Positif

- TSH - T4 - T3L si doute : - NFS : Leuconeutropnie - BHC : Cytolyse Cholestase anictrique - EAL : Hypocholestrolmie - GAJ : Hyperglycmie - Hypercalcmie + Hypercalciurie

Diagnostic Etiologique

- Scintigraphie thyrodienne lI123 /!\ CI si femme enceinte ou allaitante : HCG ngatif En 1re partie de cycle sous contraception efficace Mnmotechnique scinti blanche : DST = De quervain Surcharge iode Thyrotoxicose factice - Echographie thyrodienne - Bilan immunologique : TRAK Ac antiTPO Ac antiTGO - Iodurie des 24h /!\ Quelle que soit ltiologie, toujours rechercher une surcharge iode

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- VS-CRP - Thyroglobulinmie

Bilan des Complications

- Cardio : ECG +/- ETT RP - FDRCV : EAL GAJ - Ophtalmo: Examen complet bilatral/comparatif avec TO et schma date sign + Ophtalmomtre TDM/IRM orbitaire avec mesure de lindex oculo-orbitaire Test de Lancaster (Diplopie) CV - Sujet g : Bilan nutritionnel (Alb Pralb)

Bilan pr-TTT - HCG - NFS : ATS CI si PNN < 1500/mm3 - BHC

COMPLICATIONS

Crise aigu thyrotoxique

Facteur dclenchant

- TTT radical e labsence deuthyrodie +++ - Infection - Traumatisme - Pathologie svre surajoute - Cardiothyrose tt par CEE ou Cordarone

Clinique - Sd de thyrotoxicose majeure Avec hyperthermie +++ - Cardiothyrose majeure - Neuropsy : Agitation Sd confusionnel Dlire Coma

Cardiothyrose Terrain Cardiopathie Sujet g Survient quelle que soit ltiologie et lintensit

Clinique - TdR : FA Flutter - I.coronarienne : Angor SCA - I. : D>G - Dbit

Ophtalmopathie dysthyrodienne

Terrain - Spcifique de la maladie de Basedow (et Hashimoto) - Inconstante Favorise par le tabagisme - Indpendant du degr de thyrotoxicose

Clinique F. bnigne

- Sd palpbro-rtractile : Rtraction palpbrale suprieure Signe de De Graefe = Asynergie oculo-palpbrale - Atteinte des tissus mous : dme et pigmentation palpbrale - Atteinte conjonctivale : Hyperhmie Chemosis Rougeur aux insertions des muscles oculo-moteurs - Exophtalmie mesure par ophtalmomtre de Hertel Mnmotechnique : A BANIR Axile Bilatrale Asymtrique Non pulsatile Indolore Rductible - TO souvent augment

Clinique F. Maligne

= Dcompensation oedmateuse maligne - F. favorisant : TTT radical sans matrise pralable de lexophtalmie Tabac - Orbitopathie maligne : Exophtalmie > 25 mm Douloureuse - Irrductible - Tb oculomoteurs svres par infiltration musculaire Diplopie - Neuropathie optique svre : BAV Altration du CV (r compression du NO et compression de la vascularisation du NO) - Ulcrations cornennes +/- perforation cornenne (par mal-occlusion) - Hypertonie oculaire +/- Glaucome angle ouvert

Sujet g - Dcompensation dune cardiopathie sous-jacente ou autre comorbidits - Fonte musculaire AEG Cachexie - Cardiothyrose

PRISE EN CHARGE : FORME SIMPLE

Lieu Ambulatoire TTT symptomatique

- Repos Arrt de travail 1 mois - PEC des FDRCV : Sevrage tabagique +++

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- bloquant non cardioslectif (Avlocardyl) en labs de CI - Benzodiazpines - Contraception efficace Grossesse programme

TTT spcifique

ATS /!\ Uniquement si hyperproduction : Non indiqu dans les thyrodites et thyrotoxicose factice - Nomercazole PTU privilgier chez la femme enceinte - Dose dattaque puis dose dentretien PO - Ap. bilan pr-thrapeutique, en labs de CI : IHC Hmopathies svres - Ordonnance de NFS disposition - Education : Importance de lobservance et dune contraception efficace (tratognicit) CAT en cas de fivre : NFS en urgence Arrt du TTT jusquaux rsultats - EI : Agranulocytose immuno-allergique Hypothyrodie Hpatite cytolytique et cholestatique Allergie Tb dig - Dure : Basedow : 12-24 mois Adnome/GHMNT : ATS 2-3 mois avt TTT radical

Thyrodite - AINS +/- corticoT avec dcroissance progressive sur 3 mois - TTT symptomatique pendant 2-3 mois

Surcharge - Arrt du TTT incrimin - Type 1 : TTT de la thyrodopathie sous-jacente - Type 2 : CorticoT 1-3 mois + Mesures associes

TTT radical /!\ Aprs obtention de leuthyrodie > 3 mois + Absence dorbitopathie patente Indications : - Systmatique si adnome/GHMNT aprs 2-3 mois dATS - Basedow : Si rcidive aprs 12-24 mois dATS Echec Forme grave TTT chir : Thyrodectomie totale IRA-thrapie lI131

Avantages - Pas de rcidive - Rapide - Pas de contraception au lg cours

- Pas danesthsie - Non invasif - Esthtique

Inconvnients - Hypothyrodie cste - C de lAG - C de la chir : Hmatome compressif Douleurs Infection Lsions des nerfs rcurrents Hypoparathyrodie

- Efficacit tardive jusqu 6 mois - Contraception au long cours - Hypothyrodie (30-50% des cas) - Risque de rcidive

Candidat - Pas de CI la chir (jeune) - CI lI131 (grossesse/allaitement) - Dsir de grossesse

- Refus/CI la chir (g) - Pas de CI lI131 (Grossesse Allaitement Saturation importante en iode)

Surveillance Clinique : - Rgression de la thyrotoxicose +/- de lexophtalmie - T/Signes dinfection : Si fivre : Arrt ATS NFS en urgence Consultation - Absence dallergie aux ATS - FC - ECG Thyrodectomie : - Anapath de la pice opratoire - Bilan phosphocalcique post-opratoire Examen ORL IRA-thrapie : Observance dune contraception efficace Paraclinique : - NFSpq/10j pendant 2 mois puis /3mois + en urgence si fivre - T4L 1 mois puis T4L-TSH / 3mois pendant 1 an puis /an - TRAK si Basedow (Taux lev en fin de TTT = Prdictif de rechute)

PRISE EN CHARGE : FORME COMPLIQUEE

Crise aigu thyrotoxique

Mise en condition : - Hospitalisation en urgence en ranimation - Rep