OSTEOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE · Corticothérapie systémique 3 mois ATCD hyperthyroïdie...
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Dr Christelle BESNARD-CHARVET
AMIFORM, 28 septembre 2013
OSTEOPOROSE DE LA
FEMME MÉNOPAUSÉE
DÉFINITION DE L’OSTÉOPOROSE
OMS : maladie généralisée du squelette, caractérisée par
une densité osseuse basse et des altérations de la
microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité
osseuse exagérée et d’un risque élevé de fracture
Basée sur des mesures par ostéométrie (absorptiométrie
biphotonique aux rayons X DXA)
LA TECHNIQUE D’OSTÉOMÉTRIE
Deux faisceaux de rayons X
Faible irradiation
Quelques minutes
Coût : 39,96 euros
Mesure la densité du tissu minéralisé
Deux sites: hanche, rachis lombaire
Artefact : arthrose (DMO lombaire moins intéressante après 65 ans)
INTERPRÉTATION
Z score : nombre d’écarts
types entre valeur du sujet
et des adultes du même
âge
T score : nombre d’écarts
type entre valeur du sujet
et valeur moyenne des
adultes jeunes de même
sexe
Définition ostéométrique
Normalité T score ≥ -1
Ostéopénie -1 >T score >
-2,5
Ostéoporose T score ≤ -2,5
Ostéoporose
sévère
T score ≤ -2,5
et plrs
fractures
POURQUOI DÉPISTER
L’OSTÉOPOROSE
Fractures vertébrales : 75 000 par an
Fractures fémorales : 50 000 par an
Décès de 20 % dans l’année suivante, 50 % de séquelles
Fractures du poignet : 35 000 par an
39 % d’ostéoporose densitométrique après 50 ans
STRUCTURE OSSEUSE
Os
Os trabéculaire
Os cortical
Remodelage osseux : phase d’activation, de résorption (ostéoclastes), de formation (ostéoblastes)
Tout déséquilibre crée une perte osseuse
2) Trame de collagène : résistance, souplesse
3) Minéraux Ph et Ca fixés sur le collagène: rigidité
MÉCANISME DE
REMODELAGE OSSEUX
Cellules souches de la moelle osseuse : MSC (cellules
souches mésenchymales)
Produisent de ostéoblastes et des adipocytes
Mais leur nombre diminue avec l’âge d’où le déclin des
ostéoblastes
Les MSC donnent plus d’adipocytes que d’ostéoblastes
OSTÉOPOROSE DE
LA FEMME MÉNOPAUSÉE
Rôle des estrogènes : ils inhibent l’activité ostéoclastique
Perte de 2 % par an en moyenne pendant 10 ans
Première csq de la chute hormonale : stimulation des MCS
pour former des ostéoblastes, puis accélération des
ostéoclastes pour compenser
Ménopause = excès de résorption et diminution de
formation
QUESTIONNEMENTS
Est-on certain qu’une densité minérale basse reflète le risque de fractures ?
Ex : Japon
Comment mesurer une densité chez une femme non ménopausée ?
Z score
INDICATIONS DE L’OSTEOMETRIE
Recommandations HAS du 21 juin 2006
Pas recommandée en l’absence de facteurs de risque
Proposée et remboursée :
1) Dans la population générale
- En cas de signe d’ostéoporose (fracture vertébrale ou
périphérique sans traumatisme majeur)
- En cas de pathologie ou traitement d’ inducteur d’ostéoporose
Corticothérapie systémique 3 mois
ATCD hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme,
hyperparathyroïdie, ostéogénèse imparfaite, hypogonadisme
prolongé chirurgical ou médicamenteux
INDICATIONS DE
L’OSTEOMETRIE
2) Chez la femme ménopausée (y compris si THM à doses
inférieures à celles recommandées pour la protection osseuse)
ATCD fracture col fémoral sans traumatisme majeur chez
parent 1er degré
IMC < 19 kg/m²
Ménopause < 40 ans
Prise de corticoïdes 3 mois à dose > 7,5 mg jour de
prednisone
INDICATIONS DE
L’OSTEOMETRIE
2ème ostéométrie
- en cas d’arrêt du traitement anti-ostéoporotique
- si pas de tt après une première ostéométrie montrant une
valeur normale ou ostéopénie : 3 à 5 ans après en fonction de
nouveaux facteurs de risque
Par contre la mesure de la DMO par ostéodensitométrie
n’est utile à ce jour ni pour suivre l’efficacité du tt
antiostéoporotique, ni pour apprécier son observance
OUTIL FRAX
Développé par l’OMS
Associe DMO aux facteurs de risque clinique
Donne une probabilité de fracture sur 10 ans
OUTIL FRAX
BILAN AVANT TRAITEMENT
Pas de recommandations
Chercher une ostéoporose secondaire :
- Myélome, métastases
- Hyperparathyroïdie primitive
3 % des femmes ménopausées : hyperCa, hypoPh,
hypercalciurie, Vit D normale et augmentation PTH
- Ostéomalacie
HypoCa, hypoPh, hypocalciurie, chute vit D
BILAN BIOLOGIQUE POSSIBLE
NF
Electrophorèse des protéines
CRP
Calcémie, Phosphatémie, Créatininémie et Clearance
25 OH D3
Calciurie, Créatininurie sur 24 h
PRISE EN CHARGE
DE L’OSTÉOPOROSE
1) Conseils hygiéno-diététiques
2) Traitements allopathiques
3) Place des Médicaments homéopathiques
1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
VITAMINE D
Rôles de la vitamine D
- Augmente l’absorption intestinale du calcium
- Permet la minéralisation de la matrice osseuse
Sources de vit D
Soleil+++ (15 minutes d’exposition par jour entre 12 et 15 h)
10 à 20 % alimentation : poissons gras, foie, œufs, viande
Dosages :
25 OH D3
Insuffisance < 30 ng/ml, carence < 20
Comment traiter : vit D3 dose charge ? Ex : Uvedose 100000 UI 2 doses tous
les 15 jours
Ou dose quotidienne 800 à 1200 UI/j
1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
CALCIUM
Rôle du Calcium :
Se fixe dans le collagène
Absorption intestinale (vit D)
Apports recommandés :
1000 mg à 1500 mg par jour chez la femme ménopausée
Pas uniquement dans les laitages
Pas de relation nette entre consommation calcique et diminution
du risque de fracture
TABLEAU APPORTS
CALCIQUES HORS LAITAGES
1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
ARRET DU TABAC
ACTIVITE PHYSIQUE
PREVENTION DES CHUTES : attention aux
antidépresseurs, somnifères, aménagement de
l’environnement
2) TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES
Traitements hormonaux de la ménopause
Serms
Biphosphonates
Ranélate de strontium
TRAITEMENTS HORMONAUX
DE LA MÉNOPAUSE
En début de ménopause
Prévention de l’ostéoporose
Gain osseux de 3 à 5 %
Mais à quelle dose ?
2 mg en protection osseuse
LES SERMS
Raloxifène (Optruma®, Evista®)
Diminue la résorption osseuse
Gain densitométrique faible
Prévention des fractures du rachis
Effets secondaires : BDC
CI : pbs thrombo-emboliques, hépatopathie, ins rénale,
cancer hormono-dépendant
LES BIPHOSPHONATES
Inhibiteurs de la résorption osseuse
Rôle sur la minéralisation osseuse
A prendre à distance des repas, dans un verre d’eau, sans se coucher (toxicité digestive directe)
CI : ins rénale, maladie de l’œsophage, position debout impossible
Alendronare : Fosamax® 10mg/j ou 70mg /sm ou Fosavance® (+vitD)
Risédronate : Actonel® 5/j ou Actonel® 35/sm
Ibandronate : Bonviva® 150mg/mois
LES BIPHOSPHONATES :
OUI, MAIS…
Les « mais »
Étude FDA (Mai 2012)
Whitaker M., Guo J., Benson G. - Biphosphonates for
osteoporosis : where do we go from here ? N. Engl. J. Med.
2012 Mai 31; 366(22): 2048-2051
3 essais cliniques :
Après 6 ans : 8 à 8,8 % des patients ayant pris un placebo
ont eu des fractures
9,3 à 10,6 % dans le groupe traité !
LES BIPHOSPHONATES
Les « mais »
Effets secondaires
Prescrire : le guide 2013 : éviter les effets secondaires par
interactions médicamenteuses
Troubles digestifs : douleurs abdominales, tr du transit,
dysphagie, oesophagite, ulcères gastriques, stomatites
Douleurs ostéomusculaires
Uvéites
Ostéonécrose des mâchoires
Fractures atypiques de l’extrémité proximale du fémur
RANÉLATE DE STRONTIUM
(PROTELOS®)
Stimule la formation osseuse
Diminue la résorption
Interprétation DMO difficile
Prévention de certaines fractures vertébrales
Un sachet de 2 g en une prise par jour
RANÉLATE DE STRONTIUM :
OUI MAIS…
Les mais
Alerte AFFSAPS 03/04/12 : accidents thrombo-emboliques veineus et réactions cutanées sévères
CI : ATCD thrombo-emboliques veineux
Prévenir le patient des signes cliniques d’hypersensibilité sévère
Déremboursement
TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES
Recommandations HAS (juillet 2006)
En cas de fracture et d’ostéoporose avérée:
Biphosphonates, Raloxifène, Ranélate de Strontium
4 ans
AMM et remboursement
CAS PARTICULIER DE
L’OSTÉOPÉNIE
THM semble le plus approprié (confirmé par l’étude WHI)
Biphosphonates et Serms : pas d’études suffisantes ; recul trop faible pour être certain de l’innocuité, coût
3) PLACE DES MÉDICAMENTS
HOMÉOPATHIQUES
Ne font pas partie des recommandations
Peuvent être prescrits
- dans l’ostéopénie
- en cas de CI ou de non tolérance à un autre traitement
- si souhait de la patiente après information éclairée
PARATHYROÏDINUM
PTH : hypercalcémiante, favorise la résorption osseuse
En homéo pourrait réguler:
Parathyroïdinum 9 à 30 CH : une dose globules par
semaine
LES AUTRES MÉDICAMENTS
HOMÉOPATHIQUES
Calcarea phosphorica
Minces, longilignes, squelette fin, fractures col fémoral et
tassements vertébraux
Calcarea Carbonica
Os massifs, fracture vertébrale possible
Calcarea Fluorica
Squelette dyssymétrique
Silicea : perte de masse osseuse
LES AUTRES MÉDICAMENTS
HOMÉOPATHIQUES
Phosphorus : sujet fragile, percussion sur les vertèbres douloureuse
Ostéocynésine® 2 à 4 par jour
En cas de fracture
- Symphytum officinale
- Arnica Montana
PROPOSITIONS DE
TRAITEMENTS
SILICEA 15 CH une dose globules semaine 1
CALCAREA PHOSPHORICA 15 CH une dose globules
semaine 2
CALCAREA FLUORICA 15 CH une dose globules
semaine 3
CALCAREA CARBONICA 15 CH une dose globules
semaine 4 ou RIEN
Ou
OSTEOCYNESINE® 2 par jour
PARATHYROIDINUM 30 CH une dose globules par
semaine