Imagerie de la Femme 2007;17:5-18

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© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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IRM du sein traité

Sophie Taïeb

1

, Karen Kinkel

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, Luc Ceugnart

1

1. Département d’Imagerie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric Combemale, 59000 Lille.2. Fondation et Clinique des Grangettes, 7, chemin des Grangettes, 1224 Chêne-Bougeries, Genève, Suisse.

Correspondance : S TaïebEmail : s-taieb@o-lambret.fr

Résumé

La surveillance des seins traités consiste en un examen clinique et une mammographie annuelle débutant 6 mois après la fin des traitements locaux. La détection des récidives en mammographie et échographie reste néanmoins difficile compte tenu des remaniements post-thérapeutiques de la glande mammaire. L’IRM, du fait de ses bonnes sensibilité et spécificité dans cette indication, est donc un examen de deuxième intention lorsqu’il existe une discordance entre l’examen clinique et l’imagerie conventionnelle ou entre l’imagerie et l’histologie. Actuellement les indications ont également été étendues au monitorage des lésions au cours d’une chimiothérapie néoadjuvante et à la recherche de lésions résiduelles quand les marges chirurgicales de tumorectomie ne passent pas en zone saine.

Mots-clés : Sein traité. IRM. Récidives.

Summary

Follow-up by clinical examination and mammography of treated breast cancer patients should begin within 6 months after the end of local treatment. Mammographic or ultrasound assessment of recurrent disease is often difficult in patients with substantial postsurgical and postradiation changes. Reported sensitivity and specificity of MRI are accurate enough and can be used when clinical examination, conventional imaging, or pathological findings remain inconclusive. MRI is also used to monitor response to neoadjuvant chemotherapy and to assess residual disease after partial breast surgery.

Taïeb S, Kinkel K, Ceugnart L. MRI of the treated breast. Imagerie de la Femme 2007;17:5-18

Key words: Treated breast cancer. MRI. Recurrence.

A

ctuellement le bénéfice de la sur-veillance des patientes traitées pourcancer mammaire a été démontrépour l’examen clinique et la mammo-graphie [1, 2]. Ce suivi qui débute6 mois après la fin de la radiothérapie,est poursuivi annuellement pendantau moins 10 ans, l’objectif étant dedétecter et traiter précocement lesrécidives locales. Les études de suivi à20 ans des patientes retrouvent 4-6 %de récidives locales lors d’un traite-ment par mastectomie totale et 10-12 % lors d’un traitement conserva-teur (tumorectomie + irradiation) [3].Au plan radiologique on réalise doncannuellement, une mammographiebilatérale si un traitement conserva-teur a été effectué et unilatérale sic’est une mastectomie totale (avecou sans reconstruction) qui a été réali-sée. L’échographie est recommandéeen cas de reconstruction (prothèsesou lambeaux) en association à l’exa-men clinique ; elle est réalisée à lademande dans les autres cas en fonc-tion des résultats de la mammographieet de l’examen clinique [1]. Les diffi-cultés du suivi radiologique et écho-graphique des seins traités sontconnus : cicatrices, fibroses post-radi-ques d’évolution quelque fois retardée,formes pseudotumorales de cytos-téatonécrose etc. Ces difficultés sontmajorées en cas de densité mammaireélevée et la sensibilité de la mammo-graphie pour la détection des récidi-ves varie entre 55 et 70 % [4, 5].

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IRM du sein traité

L’IRM mammaire avec étudedynamique du contraste est une tech-nique très sensible dans la détectiondes lésions mammaires avec une sen-sibilité de l’ordre de 90 % [6, 7]. Lalimitation actuelle de l’utilisation del’IRM en pathologie mammaire est saspécificité limitée (75-80 %) [6-11].Néanmoins concernant le sein traitéet notamment irradié la prévalence delésions bénignes intra-mammaires estquasi nulle et le risque de faux positifpratiquement écarté dans les condi-tions actuelles de réalisation techni-que et de lecture de l’examen [12, 13].L’IRM a donc très vite été indiquéedans le suivi à long terme des seinstraités en cas de suspicion de récidiveavec discordance entre l’examen clini-que et l’imagerie conventionnelle oudiscordance entre l’imagerie et l’his-tologie ainsi que dans l’étude des seinsreconstruits après mastectomies tota-les par lambeaux ou prothèses mam-maires [14-16]. Compte tenu desbonnes performances dans ce contextel’IRM a également été rapidementproposée en complément de l’image-rie conventionnelle mammographiqueet échographique lors du monitoragedes cancers traités par chimiothéra-pie néoadjuvante ou d’emblée pourrechercher des lésions résiduellesaprès chirurgie incomplète microsco-pique (R1) ou macroscopique (R2).

Évaluation des cancers sous chimiothérapie néoadjuvante

(fig. 1

à

3)

La chimiothérapie néoadjuvanteest proposée aux patientes dont lestumeurs volumineuses ne permettentpas d’envisager un traitement conser-vateur initial. L’imagerie présentel’intérêt de pouvoir évaluer in situl’efficacité de la chimiothérapie. Lesévaluations se font à l’issue des 3 pre-mières cures puis à 6 cures par l’exa-men clinique, la mammographie etl’échographie. L’intérêt de l’IRM estdouble, puisqu’elle évalue la régressiondu volume tumoral et la diminutionde la vascularisation intratumorale[17-19]. Concernant le volume tumo-ral la précision de l’IRM est très supé-

rieure au couple mammographie-échographie en cas de réponse com-plète ou d’absence de réponse [20].L’estimation de la maladie résiduellepeut néanmoins être problématiquedu fait des modifications de la vascula-risation tumorale induite par la chi-miothérapie se traduisant par unediminution de l’intensité de la prise decontraste et une modification de lacinétique. Cette situation peut menerà une surestimation de la réponse autraitement si les critères d’interpréta-tion ne sont pas modifiés après chi-miothérapie. En effet, toute prise decontraste post-chimio-thérapeutiquedoit être considérée comme suspectesi elle siège au site de l’anciennetumeur [21]. Après chirurgie et endehors d’un contexte de chimiothéra-pie néo-adjuvante, une sous-estima-tion de la réponse pourrait être induitepar des lésions de fibrose ou d’inflam-mation se rehaussant intensémentaprès injection de contraste au site detumorectomie entraînant une surin-terprétation des prises de contrasterésiduelle et ainsi une chirurgiecomplémentaire trop agressive. Cettesurestimation du reliquat peut attein-dre 52 % [22, 23] et nécessite desbiopsies complémentaires avant dedécider de l’étendue de l’exérèse.Enfin la diminution du volumetumoral peut ne pas être concentri-que : la tumeur peut se fragmenter cequi peut entraîner une sous-estima-tion du résidu tumoral. Un apport del’IRM dans cette indication pourraitêtre la détection précoce (dès la pre-mière cure de chimiothérapie) de fac-teurs prédictifs de réponse au traite-ment : en effet une diminution ouune augmentation du volume de latumeur dès la première cure est forte-ment corrélée à la réponse finale[24, 25].

Évaluation du résidu tumoral après exérèse incomplète R1 ou R2

(fig. 4,

5)

L’objectif de la tumorectomie estd’obtenir une exérèse en marges sai-nes. En cas de marge positive le ris-que de récidive locale est augmentéet ce malgré la radiothérapie [26].

La réalisation d’une IRM dans cecontexte doit avoir lieu 4 semainesaprès la chirurgie pour éviter unespécificité de moins de 50 %. Eneffet, si l’IRM a lieu entre le 28

e

et le35

e

jour après la chirurgie l’estima-tion du résidu tumoral pour ladécision de reprise chirurgicale a lesperformances diagnostiques suivan-tes : sensibilité 95 %, valeur prédic-tive positive 92 %, spécificité 75 %,valeur prédictive négative de 86 %[27]. La caractérisation des imagespeut néanmoins être gênée par lesremaniements cicatriciels autour descollections post-opératoires, à typede granulome inflammatoire

(fig. 5)

responsable de faux positif de résidutumoral en raison d’un rehaussementpéricatriciel nodulaire avec lavage[27]. On s’attachera surtout à recher-cher un épaississement nodulaire irré-gulier à proximité des parois d’unecavité d’exérèse ou la présence d’unnodule tumoral à distance. La confir-mation histologique de ces anoma-lies est néanmoins recommandéeet ce d’autant que l’histologie de lalésion initiale correspond à des lésionsin situ [28].

Détection des récidivesaprès traitement conservateur

(fig. 6

à

9)

Le risque de récidive après trai-tement conservateur est estimé à8-12 % à 20 ans après chirurgie par-tielle associée à une radiothérapie [3,29]. La détection précoce de cesrécidives améliore la survie globaleet est donc recommandée par desexamens de dépistage systématiqueannuellement (examen clinique etmammographie). La sensibilité dela mammographie est néanmoinsmédiocre (55-70 %) et la spécificitélimitée du fait des remaniements post-thérapeutiques se présentant sousla forme de cicatrices fibreusesrétractiles ou de microcalcificationscicatricielles difficiles à différencierd’authentiques récidives. L’IRM estdonc un examen de deuxième inten-tion lorsqu’il existe une discordanceentre l’examen clinique, l’imagerie

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conventionnelle et éventuellementl’histologie. Elle va permettre du faitde sa très bonne sensibilité de résou-dre un certain nombre de problèmes :les lésions cicatricielles si elles serehaussent le font de manière retar-dées, l’aspect de la cytostéatonécroseest relativement typique en pondéra-tion T1 (hyper signal de la graisse)et le rehaussement (qui peut être pré-coce) est périphérique sous la formed’une couronne régulière, enfin les

lésions bénignes (fibro-adénomes,papillomes) qui peuvent se rehausserde manière intense présentent unemorphologie bénigne et sont raresdans les seins irradiés. Les suspicionsde récidives doivent toujours êtreconfirmées histologiquement puisquela sanction thérapeutique est habituel-lement une mastectomie totale. Ledélai de réalisation de l’IRM après lafin de la radiothérapie est sujet àcontroverse : Pour Heywang [30] il

doit être important pour éviter lesfaux positifs liés à l’inflammation post-radique : la spécificité de l’IRM est de100 % après 18 mois alors qu’elle estde 73 à 76 % entre 9 et 18 mois.Ces données n’ont pas été confir-mées ultérieurement par Morakka-bati [31] : cette étude sur 72 patientessuivies pendant 1 an après irradiationmammaire a montré une bonne spé-cificité et sensibilité de l’IRM dès3 mois après la fin de la radiothérapie.

Figure 1. Régression tumorale après chimiothérapie adjuvante.• a : Le schéma de gauche montre une tumeur avant chimiothérapie entourée d’un cercle qui indique la limite théorique de l’abla-tion tumorale en marge saine. Le changement de taille en haut à droite (A) correspond à une diminution concentrique de la tumeur susceptible de permettre la tumorectomie en marge saine. Le changement de taille en bas à droite (B) montre une fragmentation tumorale sans changement de la limite théorique de l’ablation tumorale en marge saine susceptible d’empêcher un traitement conservateur.• b : Image IRM 3D de haute résolution spatiale à 1,5 T du premier temps post-injection intraveineuse de produit de contraste d’un cancer canalaire invasif de grade 3 chez une patiente âgée de 45 ans avant chimiothérapie néoadjuvante.• c : Image IRM 3D de basse résolution spatiale à 0,23 T post-injection du repérage préopératoire sous IRM du résidu tumoral non palpable dans le cadre d’une réponse clinique complète après 6 cycles de chimiothérapie. Noter la diminution concentrique de la tumeur comme illustrée dans la partie supérieure du schéma de la figure 1a. La pathologie de la pièce de tumorectomie confirmait un petit résidu tumoral de 7 mm.

a

b c

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Figure 2. Images IRM en incidence sagittale de MIP (maximum intensity projection) d’un cancer lobulaire invasif rétro-aréolaire de grade 3 au premier temps post-injection d’une séquence 3D avec suppression de graisse.• a : avant chimiothérapie néoadjuvante ;• b : après chimiothérapie néoadjuvante. Noter la fragmentation tumorale post-chimio-thérapeutique en multiples foci de rehaus-sement d’allure tumorale confirmée par la mastectomie.

a b

Figure 3. MIP en incidence sagittale d’un cancer canalaire invasif multifocal volumineux.• a : avant chimiothérapie• b : après chimiothérapie. On peut noter sur cette figure l’absence de changement significatif de la taille tumorale par rapport au volume du sein, et la persistance d’au moins deux localisations tumorales. En effet, le volume mammaire a régressé dans des propor-tions similaires au volume tumoral, ce qui ne permet pas de conserver le sein.

a b

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Figure 4. Bilan avant reprise chirurgicale d’une patiente âgée de 47 ans après tumorectomie pour un cancer canalaire invasif et dont les marges étaient positives pour du cancer canalaire in situ un mois auparavant. Séquence IRM 3D en suppression de graisse avant et aux deux temps après injection intraveineuse de produit de contraste.• a : L’image native de la portion prépectorale de la loge de tumorectomie montre l’absence d’hypersignal spontané (pas d’héma-tome) et l’épaississement cutané post-chirurgical.• b : Le rehaussement sur l’image précoce à 2 mn 30 s après injection de produit de contraste intraveineux reste fin et linéaire autour du sérome post-opératoire.• c : La cinétique de rehaussement est progressive au temps tardif, 5 minutes après injection. La présentation IRM est non spécifique et ne permet pas d’exclure la présence microscopique de cancer canalaire in situ sur les berges de ce sérome.• d : L’image native plus médiale que la figure 4a montre un aspect spiculé de la glande et une partie cutanée de la cicatrice.• e : L’image précoce identifie un focus de rehaussement sous le vaisseau sous-cutané et plusieurs prises de contraste linéaires dans le tiers antérieur du sein.• f : La cinétique progressive des prises de contraste de l’image tardive n’est pas incompatible avec le diagnostic de cancer canalaire in situ. La mastectomie a confirmé de multiples foci de cancer canalaire in situ dans la portion antérieure du sein, à distance du sérome post-opératoire pré-pectoral.

a b

c d

fe

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b

c Figure 5. Évaluation du résidu tumoral éventuel d’une patiente âgée de 55 ans dont les marges étaient positives 8 mois auparavant pour un cancer canalaire in situ dans le cadre d’une tumorectomie pour cancer canalaire invasif. La patiente a refusé une ré-excision initiale et a subi une radiothérapie postopératoire qui s’est termi-née 6 mois auparavant.• a : Image native d’une séquence 3D avec suppression de graisse : des lignes spontanément en hypersignal témoigne d’une ectasie canalaire à teneur élevé en protéines.• b : Image précoce, à 2 mn 30 s après injection intraveineuse de produit de contraste : deux foci se rehaussent intensément autour d’un discret vide de signal vertical cicatriciel.• c : La diminution du signal sur la séquence tardive témoigne du phénomène de lavage, suspect de résidu tumoral. La ré-excision montre plusieurs granulomes inflammatoires le long de la cica-trice de tumorectomie sans résidu de cancer canalaire in situ (résultat faussement positif de l’IRM).

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e Figure 6. Suspicion de récidive 15 mois après traitement conserva-teur d’un cancer du quadrant supéro-externe gauche incluant tumo-rectomie et radiothérapie post-opératoire d’une patiente âgée de 49 ans présentant une induration diffuse croissante du lit de tumo-rectomie.• a : Le cliché mammographique en incidence axillaire gauche montre la rétraction pectorale du lit de tumorectomie dont seule la partie antérieure est visible. Le cliché de face (non montré) ne par-venait pas à inclure la zone traitée très rétractée.• b : L’image échographique montre une collection liquidienne pré-pectorale surmontée d’une cicatrice épaisse. L’anomalie hypo-échogène plus interne (à gauche de l’image) présente des bords irré-guliers, un contenu hétérogène avec un renforcement postérieur non spécifique. Au moins cinq anomalies similaires sont retrouvées autour du lit de tumorectomie (non documenté). Une IRM mam-maire est demandée pour exclure une récidive tumorale et faciliter le choix d’un site de biopsie.• c : Image native de la séquence 3D avec suppression de graisse : plusieurs vides de signaux post-opératoires siègent dans le lit de tumorectomie pré-pectoral sans hématome.

• d : L’image du temps précoce post-injection, à 2 mn 30 s, montre un rehaussement annulaire fin autour du sérome pré-pectoral sans prise de contraste nodulaire suspecte. À noter le rehaussement focal de deux ganglions intra-mammaires au dessus du sérome.• e : Au temps tardif de l’injection, à 5 minutes, la prise de contraste autour du sérome s’est étendue et facilite l’identification des vides de signaux post-opératoires multiples. Les prises de contraste linéaires autour des lobules adipeux sont typiques de cytostéato-nécrose. L’IRM a été interprétée comme post-thérapeutique sans argument en faveur d’une récidive. Le résultat histologique de la ponction échoguidée de l’anomalie hypoéchogène de l’image échographique de la figure 6b, effectué à la demande du radiothéra-peute, montrait une cytostéatonécrose.

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Figure 7. Suspicion de récidive mammographique et échographique chez une patiente après tumorectomie et radiothérapie 4 ans auparavant et dont la biopsie échoguidée rétro-aréolaire, deux auparavant (2003) avait montré une cytostéatonécrose.• a : Image mammographique de face (2003).• b : Image mammographique de face (2005). La comparaison des images montre l’augmentation de taille des macrocalcifications typiques de cytostéatonécrose et l’apparition de microcalcifications linéaires et irrégulières, suspectes de récidive.• c : Image échographique rétroaréolaire (2003). Zone d’atténuation postérieure large dont le résultat histologique de la biopsie échoguidée 14 G avec 5 prélèvements étagés avait montré une cytostéatonécrose étendue.• d : Image échographique rétroaréolaire (2005) avec augmentation de taille de la zone d’atténuation et apparition d’un nodule dans la cicatrice. Pour éviter un faux négatif de la biopsie échoguidée, une IRM mammaire est réalisée après le bilan mammographique et échographique de 2005.• e : Image native d’une séquence 3D avec suppression de graisse : vide de signal sus-aréolaire indiquant le site de tumorectomie.• f : Image post-injection précoce à 2 mn 30 s : prise de contraste focale intense à bord irrégulier au contact du vide de signal.

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Figure 7. (Suite)• g : Image post-injection tardive à 5 mn. Pour analyser la cinétique de rehaussement, les images ont été agrandies numériquement : fig. 7f → fig. 7h et Fig 7g → fig. 7i. La comparaison des agrandissements facilite l’identification d’une zone de lavage au bord supé-rieur de la masse, typique de récidive tumorale. En cas d’utilisation de courbes de rehaussement, ces agrandissements facilitent le positionnement de la région d’intérêt qui ne doit en aucun cas prendre la totalité de la lésion, au risque de « noyer » le lavage dans le rehaussement en plateau de la moitié inférieure de la lésion. Le résultat visuel évident du lavage supérieur sur ces agrandissements affichés avec des niveaux et des fenêtres identiques rend la réalisation de courbe inutile. Les résultats de l’IRM ont guidé l’échan-tillonnage de la biopsie échoguidée. Les carottes supérieures contenaient un carcinome canalaire invasif alors que les carottes infé-rieures montraient une cytostéatonécrose parsemée de quelques cellules tumorales. La mastectomie a confirmé la récidive tumo-rale.

g

h i

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Figure 8. Suspicion échographique de récidive tumorale 6 ans après mastectomie reconstruite 4 ans auparavant par un lambeau mus-culo-graisseux et cutané abdominal (tram flap).• a : L’image échographique montre un nodule hétérogène sans atténuation postérieure du quadrant inféro-interne gauche du sein reconstruit, à proximité d’une cicatrice cutanée. Une IRM mammaire est réalisée pour suspicion de récidive sur tram flap. b-g : Séquence 3D avec suppression de graisse en incidence sagittale.• b : L’image native du quadrant inféro-interne montre une bande tissulaire hétérogène centrée par un hyposignal identique à celui de la graisse. La moitié antérieure de la bande tissulaire est le siège d’un vide de signal punctiforme à proximité du site opératoire.• c : L’image précoce après injection montre des prises de contraste linéaires au dessus du centre graisseux de la bande tissulaire, évo-catrices de cytostéatonécrose.• d : L’image tardive montre leur cinétique progressive.

a b

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Figure 8. (Suite)• e : Image native centro-mammaire du sein reconstruit montrant la présence unique de tissu adipeux.• f : Image précoce post-injection.• g : Image tardive post-injection. Les images après injection montrent la vascularisation normale du lambeau.• h : Maximum intensity projection (MIP) en incidence sagittale au temps tardif : les prises de contraste linéaires du quadrant inféro-interne visibles sur les coupes individuelles de la figure 8d ne se voient plus sur le MIP en raison de leur faible intensité par rapport au rehaussement des vaisseaux et leur superposition partielle avec le rehaussement de la paroi thoracique. Le suivi régulier n’a pas mon-tré de récidive locale deux ans après cette IRM.

e f

g h

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Détection des récidives après mastectomie totale et reconstruction

Reconstruction par prothèses

L’IRM en permettant unemeilleure visualisation du tissu péri-prothétique a une sensibilité supé-rieure à la mammographie pour la

détection des récidives. De même,les plans profonds rétro-prothétiquessont quelques fois mal visualisés enéchographie. Le risque dans cetteindication est la faible spécificité del’IRM du fait de la présence de rema-niements inflammatoires et de granu-lomes periprothétiques chroniques serehaussant après injection [32].

Reconstruction par lambeaux musculo-cutanés

[16]

L’IRM est indiquée lors del’existence d’une discordance entrel’examen clinique, l’échographie etd’éventuels prélèvements. L’aspectIRM varie selon le type de lambeaumyo-cutané utilisé : muscle granddroit de l’abdomen ou muscle grand

Figure 9. Patiente âgée de 52 ans. Carcinome canalaire infiltrant 13 mm du sein gauche. Grade II. 1N+. Chirurgie partielle, chimio-thérapie, radiothérapie, tamoxifène. Quatre ans après fin du traitement : modification de la cicatrice clinique et mammographie.• a : Mammographie 2004 Incidence oblique.• b : Mammographie réalisée en 2006. Incidence oblique : densification de la cicatrice. Accentuation des spicules.• c : Échographie : lésion nodulaire, contours irréguliers, parois épaisses, contenu hétérogène. Une microbiopsie (16 G) est réalisée sous échographie : aspect de fibrose, absence de cellules suspectes. Compte tenu de la discordance une IRM est réalisée.• d-e : En IRM, la lésion présente une forme spiculée, hypointense en pondération T1 (d) et en pondération T2 (e).• f : Cette formation ne prend pas le contraste : soustraction entre la séquence à 2 mn et la séquence sans injection.• g : Sur les coupes tardives, la lésion est faiblement rehaussée comme le tissu mammaire de voisinage. À noter à la partie postérieure de la glande les petits artéfacts liés aux clips chirurgicaux.

a b

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dorsal. Les remaniements post-théra-peutiques ou les récidives présententles mêmes aspects qu’après traitement.

Conclusion

L’IRM mammaire s’est rapide-ment imposée comme imagerie derecours dans la surveillance des seinstraités. Compte tenu de sa bonnesensibilité et spécificité (dans le casprécis des seins traités) elle est indi-quée dès qu’il existe une discordanceentre l’examen clinique et l’imagerieconventionnelle ou entre l’imagerieet l’histologie. Néanmoins sa valeurprédictive négative ne dépasse pas80 % dans ces seins remaniés par la

chirurgie et l’irradiation, l’IRM nepermet donc pas de se dispenserd’une preuve histologique quandelle est négative. En cas de positivitéde l’IRM elle peut faciliter le choixde la cible à biopsier. Compte tenude l’impact thérapeutique, le résultatde l’examen le plus péjoratif primesur l’IRM et il faut parfois se résou-dre à des biopsies chirurgicales encas de suspicion de récidive mêmeavec des résultats de biopsies etd’IRM négatifs quand la suspicionclinique (et/ou les résultats de l’ima-gerie conventionnelle) est forte. Parailleurs aucune décision de mastec-tomie totale ne peut se prendre sanspreuves histologiques préalables.

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f

g Figure 9. (Suite)• d-e : En IRM, la lésion présente une forme spiculaire, hyposi-gnal en pondération T1 (d) et en pondération T2 (e).• f : Cette formation ne prend pas le contraste : soustraction entre la séquence à 2 mn et la séquence sans injection.h : Sur les coupes tardives, la lésion est faiblement rehaussée comme le tissu mammaire de voisinage. À noter à la partie posté-rieure de la glande les petits artéfacts liés aux clips chirurgicaux.

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