INTOXICATION ET INTOXICATION ET

ARRÊT CARDIOCIRCULATOIREARRÊT CARDIOCIRCULATOIRE

Service Réanimation Médicale PoitiersService Réanimation Médicale Poitiers

ARCO Juin 2008ARCO Juin 2008

• Mr R 47 ansMr R 47 ans• Sd dépressif depuis août dernier traité par AnafranilSd dépressif depuis août dernier traité par Anafranil®® et et

TranxèneTranxène®®• HdmHdm

Le 24/04/08 en début d’après-midi malaise (trouble de Le 24/04/08 en début d’après-midi malaise (trouble de

conscience transitoire, un épisode de vomissement), patient conscience transitoire, un épisode de vomissement), patient

conduit par son épouse aux urgences, il lui aurait dit avoir conduit par son épouse aux urgences, il lui aurait dit avoir

pris du Lexomilpris du Lexomil®®

Aux urg.: 15h37: TA 122/86, FC 64/min, SpOAux urg.: 15h37: TA 122/86, FC 64/min, SpO22 95%, 95%,

FR 25/min, température 37,9° C, dextro 1,34 g/lFR 25/min, température 37,9° C, dextro 1,34 g/l

16h15: modification scope16h15: modification scope

ECG aux urgences

Biologie aux urgencesBiologie aux urgences

• Hémogramme, coagulation normauxHémogramme, coagulation normaux• Ionogramme sanguin normal, fonction rénale normale, bilan Ionogramme sanguin normal, fonction rénale normale, bilan

hépatique : ASAT 19 UI/l, ALAT 16 UI/l, Bilirubine normale, hépatique : ASAT 19 UI/l, ALAT 16 UI/l, Bilirubine normale,

Amylase 135 UI/lAmylase 135 UI/l

Quel(s) toxique(s) évoquer?Quel(s) toxique(s) évoquer?

Transfert en réa.:

Conscient, hémodynamique conservée, bloc intracardiaque

Recherche d’info / toxicité de l’if

Évolution et traitement

Perte de conscience sur trouble de conduction majeur

IOT et VM (Etomidate®, Tracrium®)

Bicarbonate de sodium 84‰750 ml

Fibrillation ventriculaire

MCE, adrénaline, CCE, Xylocard®

Au total 4 FV, 6 CEE

ETT: choc cardiogénique avec asynchronisme VG

Adrénaline, noradrénaline

Discussion de l’assistance circulatoire

Après 750 ml bicarbonate de sodium 84‰

CECCEC (début 20h08) (début 20h08)

• Pose des canules artérielle fémorale profonde avec reperfusion Pose des canules artérielle fémorale profonde avec reperfusion fémorale superficielle, canule veineuse fémorale par chirurgien en fémorale superficielle, canule veineuse fémorale par chirurgien en chambrechambre

• Contrôle bonne position des canules en ETOContrôle bonne position des canules en ETO

• Débit 4-4,5 l/min, vitesse de pompe 3600-4000 tours/minDébit 4-4,5 l/min, vitesse de pompe 3600-4000 tours/min

• Décharge VG incomplète mais suffisanteDécharge VG incomplète mais suffisante

• Arrêt des drogues inotropes positivesArrêt des drogues inotropes positives

• Maintien PAM > 65 mmHg avec NoradrénalineMaintien PAM > 65 mmHg avec Noradrénaline®®

• Anticoagulation par héparine avec objectif TCA 2 fois le témoinAnticoagulation par héparine avec objectif TCA 2 fois le témoin

• Maintien protidémie > 50 g/l avec perfusion albumine si besoinMaintien protidémie > 50 g/l avec perfusion albumine si besoin

Après 3h de CEC

Hémoglobine

2 CG

2 CG2 CG

TCA

Protidémie, albuminémie

albumine20% 100 ml

albumine20% 200 ml

albumine20% 300 ml

Lactatémie

Kaliémie

Bicarbonate de sodium 84‰

Natrémie

• Hémorragie autour des canules le 25/04/08 au matin

Hémostase chirurgicale au BO

transfusion 2 CG

• Sevrage progressif de la CEC le 27/04/08

• ETT normale le 29/04/08

• Autoextubation le 01/05/08

• Sorti du service le 06 mai sans séquelles

▪ FOGD le 25/04/08 : au niveau fundique stase liquidienne et de fibres végétales

Lavage gastrique : quelques débris, puis charbon activé

▪ FOGD le 30/04/08 : charbon

Dosage taxol à Besançon : paclitaxel concentration faible (HPLC)

FOGD du 25/04/08

Botanique

Taxus baccata

• Arbre des cimetières

• Floraison : avril-mai

• Fructification : juillet-octobre

• Fruit rouge vermillon, grosse graine brune et luisante, pulpe =

arille de saveur douceâtre et sucrée, de texture gélatineuse,

graine très dure avec un goût amer

• Tout est toxique (taxine) sauf arille pour les animaux et les

humains

• Mortalité quasi 100%

Clinique et constatations autopsiques

• Troubles digestifs

• Troubles cardiaques : plutôt troubles du rythme, bradycardie dans un cas, bloquage dans portion distale du système de conduction, dilatation ventriculaire (cf Pietsch)

• Troubles respiratoires

• Troubles neurologiques (mydriase, vertiges) (cf Pietsch)

•Enquête du CAP de Lille : 110 cas recensés entre 1997 et 2002

92% cas pas de signe (graine non mâchée, non attaquée par les sucs digestifs)

Irritation peau 3%

Signes digestifs 6%

Traitement

• Symptomatique

• Sonde de stimulation intracavitaire (article polonais)

• Ac antidigitaliques

• Pas de cas décrit de CEC

Toxicologie

• Dérivés alcaloïdes de la taxine (taxine A, taxine B, isotaxine B, paclitaxel)• Substances dérivées de la taxane (taxol A, taxol B)• Dose toxique calculée (3-6 mg/kg taxine) cf Wilson

• 3,5-dimethoxyphenol glycosides (taxicatine) : taux dans le sang intracardiaque reflète le type de préparation (cf Pietsch)

Bibliographie• « 4 cases of poisoning with the extract of yew (Taxus baccata) needles »

Feldman R, Chrobak J, Liberek Z, Szajewski J Pol Arch Med Wewn 1988 Jan; 79 (1): 26-9

• « Sudden unexpected death due to Taxus poisoning. A report of five cases, with review of the literature »

Van Ingen G, Visser R, Peltenburg H, Van Der Ark AM, Voortman M Forensic Sci Int. 1992 Sep; 56 (1): 81-7

• « Suicidal yew leave ingestion phloroglucindimethylether (3,5-dimethoxyphenol) as a marker for poisoning from Taxus baccata »

Musshoff F, Jacob B, Fowinkel C, Daldrup T Int J legal Med 1993; 106 (1): 45-50

• « English yew poisoning in 43 cattle »

Panter KE, Molyneux RJ, Smart RA, Mitchell L, Hansen S J Am Vet Med Assoc 1993 May 1; 202(9):1476-7

Bibliographie

• «  Taxines : a review of the mechanism and toxicity of yew (Taxus spp.) alkaloids »

Wilson CR, Sauer J, Hooser SB Toxicon. 2001 Feb-Mar; 39(2-3): 175-85

• « Hypertonic sodium bicarbonate for Taxus media-induced cardiac toxicity in swine »

Ruba AM, Tanen DA, Graeme KA, Curry SC, Miller MB, Gerkin R, Reagan CG, Brandon TA Acad Emerg Med 2002 Mar; 9(3): 179-85

• « Intoxication with taxus baccata : cardiac arrhythmias following yew leaves ingestion »

Willaert W, Claessens P, Vankelecom B, Vanderheyden M Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Apr; 25: 511-2

• « A comparative study of five fatal cases of Taxus poisoning » J. Pietsch, K. Schulz, U. Schmidt, H. Andreses, B. Schwarze, J. Dressler Int J Leg Med 2006