Infections virales transmission materno-foetale

P Pavese Avril 2013

Varicelle

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)

sont requis pour visionner cette image.

Varicelle

Incubation : 14j

asymptomatique

Invasion : 1j

•fébricule

•érythème scarlatiniforme fugace

État

•éruption : plusieurs poussées, maculeuse puis vésiculeuse qui vont s’assécher en croûtes, prurit++, énanthème

•fièvre modérée

•micropolyadénopathie cervicale

Complications

•surinfections cutanées

•complications neurologiques : ataxie cérébelleuse, convulsions, myélite, méningite

•purpura thrombopénique

Formes particulières

•adulte : pnp interstitielle, encéphalite

•immunodéprimé : nécrose, hémorragie, localisation viscérale

•néonatale

•congénitale

Varicelle : Contagiosité

• Inoculum viral fort

• 90% des personnes non immunes, au domicile d’un cas, feront une varicelle

• Les cas secondaires sont souvent plus symptomatiques que le cas index : fréquence de l’exposition = inoculum plus important

• Incidence des formes asymptomatiques, mais contagieuses, est de 5% environ

Varicelle

• Deux virémies :

- J4 faible inoculum, envahissement du système réticuloendothélial (ganglions, foie, rate..), pauci ou asymptomatique

- J12 fort inoculum, distribution cutanée = varicelle clinique.

Varicelle : réponse immunitaire

• Humorale et cellulaire

• Pic d’anticorps atteint entre 4° et 8° semaine, prolongé 6 mois, puis décroissance jusqu’à un plateau.

• Détectables des dizaines d’années après

• La protection contre les réinfections est cellulaire

• Donc c’est RARE

• Mais bcp d’angoisse car incertitudes sur ATCD

19.06.2007 Doc CCB - CAI- CHUG 17

Varitect : Indications

Indications reconnues dans les pays avec AMM

• Prévention de la varicelle après contact avec des malades : – Enfants non immunisés et immunodéprimés… – Adultes immunodéprimés… – NN dont la mère à présenté une varicelle dans les 5j avant naissance ou

dans les 2j après… – Prématurés de mère non immunisée avant accouchement et devant rester

hospitalisés… – Prématurés <28s de grossesse ou < 1000g indépendamment du fait que la

mère avait été atteinte de la varicelle ou non…

• Ttt supplémentaire du zona en particulier patients immunodéprimés ou à risque extension zona à tout le corps.

19.06.2007 Doc CCB - CAI- CHUG 18

Varitect, données diverses :

• CI : allergie aux Ig humaines, Ac anti-IgA

• Grossesse et allaitement

• Interactions : vaccins, tests sérologiques…

• Effets indésirables : ceux des IgIV

• Administration : précautions identiques à celles des IgIV (vitesse d’administration, surveillance).

• Prix : – 50ml = 2472 euros HT

– 20ml = 988 euros HT

– 5 ml = 247 euros HT

Transmission materno-foetale VIH

EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018

%

Découverte du VIH pendant la grossesse chez les primipares selon l’origine géographique

32%

EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018

Taux de transmission du VIH

VIH-1 = (85/ 7538) 1.1% [0.9-1.4] %

VIH-2 = (2 / 364) 0,6% [0.01-2.0] [2001-2009]

Naissance 36 32 28

10

20

30

40

50

60

70

% d’enfants infectés Transmission Mère-Enfant du VIH

3ème trimestre + accouchement : 20-25 %

• in utéro : 1/3

• accouchement : 2/3)

Allaitement : 15 %

• 3-4% / mois, les 2 premiers mois

• 1-2% / mois, les 3 mois suivants

• 0.5-1% / mois, ensuite…

Effet de la charge virale à l ’accouchement sur la transmission du VIH

CV > 10 000 : 9% des femmes

49% des TME

Risque faible qq soit l’ART

Mais pas de seuil

EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018

Antirétroviraux pendant la grossesse 1991-2009

1ère séquence

Stratégie thérapeutique au cours de la grossesse

• Patiente traitée, traitement efficace (ARN < 50 copies/ml)

– Pas de molécule Contre-indiquée : poursuite du même traitement

– Molécule déconseillée : remplacer par une molécule compatible avec la grossesse, sans compromettre son efficacité (EFV IP, d4T/ddI ou TDF autres nucléosides, TZV CBV + IPr)

• Patiente traitée, traitement inefficace

– Evaluer les causes de l’échec et adapter le traitement

• Patiente non traitée

– Indication maternelle (CD4 < 500 /mm3) : Trt d’emblée (12 SA) 2 NRTI + IPr

– Pas d’indication thérapeutique maternelle : PTME

• 2ème trimestre (< 26 SA) en l’absence de risque d’accouchement prématuré ou de charge virale élevée

• 4ème mois (< 14 SA) si risque d‘accouchement prématuré (ATCD

prématurité, gr. gémellaire, toxicomanie, tabagisme, conisation…)

• 4ème mois (< 14 SA) si ARN maternel élevée (> 100 000 copies/ml)

Traitement antirétroviral en 2011

• Seul ARV avec AMM / grossesse : AZT; seul ARV CI / grossesse : EFV

Tous les autres ARVs : « déconseillés sauf en cas de nécessité »…

• Recommandations : 2 INTI + 1 IP boosté

• Choix des nucléosides : – AZT + 3TC en 1ère intention

– d4T + ddI : CI (acidose lactique)

– TDF : à évaluer (rein, os)

– ABC : si HLA B5701 négatif

– 3 INTI : non recommandé

– ajouter AZT à un traitement déjà efficace : non recommandé

• Choix de l’IP : – IP avec données cliniques : LPVr, SQVr, (NFV plus utilisé), ATVr (400 mg/100 mg)

– fAPF, TPV, DRV : peu de données

– Données pharmaco : IP boosté, adaptation de la dose d’ATVr (LPVr)

• 2 INTI + INNTI – NVP : toxicité hépatique / cutanée en début de traitement, peut être poursuivie si débutée

avant la grossesse

– EFV : CI au 1er trimestre, pas de données au 2ème trimestre

Prophylaxie chez mère

• Si déjà traitée – poursuite du tt

– sauf si Hivid , sustiva, videx, zerit

– monitorage

– risque acidose lactique

• Si pas traitée – Entre 20 et 24 SA : combivir +

IP

– tt peut-être arrêté après accouchement

Toujours

perfusion AZT per partum jusqu ’au clampage cordon

césarienne réglée à 38 SA, sauf si indétectable le dernier trimestre

contre-indication de l ’allaitement

Prophylaxie par AZT chez le nouveau-né pdt 6 semaines

Suivi Obstétrical

• Prise en charge multidisciplinaire ++

(Obstétricale, VIH, virologie, pharmaco, pédiatre, observance, psychologique, sociale…)

• Détection ++ du risque d’accouchement prématuré

• Détection et traitement IST

• Echographie 12, 22 et 32 SA (écho 22 SA ++ si EFV)

• Dépistage Trisomie 21 comme chez toute femme enceinte

• Peser le risque d’une amniocentèse. Trt ARV > 15 jours avant le geste

• Idem cerclage col utérin

• CI : version par manœuvres externes, amnioscopie, électrodes au scalp

• RPM :

– > 32 SA : extraction (césarienne)

– < 32 SA : prendre en compte contrôle virologique et degré de prématurité

Corticothérapie et antibiothérapie systématiques si expectative

Césarienne en urgence si chorio-amniotite

Suivi de l’infection VIH

• Prise en compte co-infections VHB / VHC

• Début de Trt en cours de grossesse : CD4 et ARN / mois

• Trt débuté avant la grossesse : CD4 et ARN / mois à partir du 6ème mois

• AST, ALT ++ (NVP, acidose lactique, pré-éclampsie…)

• Dépistage diabète 6ème mois

• Génotype :

– Systématique avant mise sous traitement

– En cas d’échec virologique

• Dosages ARVs

– Mêmes indications qu’en dehors de la grossesse (ARN détectable, doute sur l’observance, interaction médicamenteuse)

– Systématique après 15 jours d’ARVs ?

– Adaptation posologie des IPs au 3ème trimestre ?

Prise en charge tardive

• 8ème – 9ème mois :

– Mise en route rapide du traitement

– Précarité sociale et/ou psychologique : hospitalisation, HAD pour grossesse à risque…

• Prise en charge tardive, avant le début du travail :

– Test de dépistage rapide + 2ème test rapide et test classique sur 2ème prélèvement

– AZT + 3TC + LPVr

– Césarienne programmée

– Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né

• Prise en charge pendant le travail :

– Dépistage par test rapide ++, y compris en salle d’accouchement

– Perfusion AZT

– NVP monoprise

– Multithérapie maternelle en post-partum ( résistance NVP) ++

– Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né

Accouchement

• La perfusion d’AZT peut être rediscutée chez les femmes ayant un contrôle virologique optimal, après une discussion pluridisciplinaire du dossier et en l’absence de complication obstétricale

• Césarienne prophylactique

– Non recommandée si ARN VIH indétectable à S 36

– Recommandée si ARN > 400 copies/ml à S 36

– Conseillée si prise en charge ≥ 8ème mois

– Pas de bénéfice démontré après le début du travail ou après la rupture des membranes (début de travail ou RPM si charge virale mal contrôlée ?)

• En cas de réticence à la césarienne :

– Conseil ++ (psychologue, AS, pédiatre…)

– Intensifier le traitement maternel et néo-natal plutôt que risquer une perte de suivi

Traitement antirétroviral du Nouveau-Né

• ANAT, Trt ARV maternel efficace :

– AZT 2 mg / kg / 6h pendant 6 semaines

– (4 mg / kg / 12 h et raccourcissement à 4 semaines envisageables)

• Risque élevé de transmission : intensification du Trt ARV

– Hospitalisation

– AZT-3TC-NVPsd

– AZT-3TC-NVP 15 jours, puis AZT-3TC 15 jours

– AZT-3TC-LPVr avec prudence

• Prématuré

– Adaptation des doses d’AZT en fonction du terme, dosages ++ – Dilution de l’AZT en suspension – Intensification : si T<33SA et CV mère > 500 – Choix des molécules :

• AZT+3TC+NVP dose unique (dés que alimentation possible pour 3TC)

– Si nécessité d’intensification entre 33 et 37 => AZT+3TC+NVPsd

• Résistance virus maternel

• Discussion multidisciplinaire avec virologue et pédiatre ++

Prise en charge du nouveau-né

• Bain à la naissance +/- hypochlorite de sodium 0,6 ‰ dilué de ½ : discuté

• CI : Bétadine

• Désinfection oculaire

• Aspiration gastrique atraumatique

• CI : allaitement maternel

• Calendrier vaccinal idem, sauf contre-indication temporaire BCG

• Surveillance biologique :

– Charge virale VIH : naissance, M1, M3, M6

– Sérologie VIH M18

– VIH 2 : Charge virale VIH 2, PCR ADN VIH 2

• Prise en charge à 100% jusqu’à 2 ans

• Information du père si autorité parentale

Grippe et grossesse

Réplication

virale

Voies aériennes

supérieures

Voies

respiratoires

inférieures

Incubation : 2 j

Portage viral :

1-2 j avant les symptômes

4-5 j après le début

des symptômes

Plus important

chez l ’enfant

Plus prolongé

chez l ’immunodéprimé

La grippe : une maladie contagieuse

ET

Contagiosité : période de portage

Transmission de la grippe

• « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement

• Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL

• Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

38

Modélisation de l’évolution des symptômes

et des concentrations de particules virales C

on

ce

ntr

atio

n e

n p

art

icu

les v

ira

les

et sévérité

des s

ym

ptô

mes

Temps (jours)

0 2 1 3 4 6 7 5 8

Concentration en particules virales

Sévérité des symptômes

Apparition rapide des symptômes

Pic de la réplication virale

Oxford JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 ; 3 (10) : 448-56

39

La grippe : une infection plurisymptômatique

Apparition brutale des symptômes Fièvre/fébrilité/frissons Céphalées Sinus/oreilles douloureux Problèmes respiratoires – toux, mal de gorge, congestion nasale Troubles digestifs Myalgies Arthralgies Sensation de malaise général/fatigue

grippe et Grossesses

Louie JK NEJM 2010

• Etude rétrospective, du 23/04 au 11/08 2009

• 293 femmes hospitalisées Californie USA

• 94 grossesses, 8 postpartum, 137 non enceintes

• Grippe

– probable : RTPCR + grippe A sans sous type

– confirmée : RTPCR + A(H1N1)v

40

TT différé > 48 h : Majoration significative du risque d’admission en USI ou de décès, RR 4,3 ; IC95% 1,4 à 13,7

grippe et Grossesses

• NYC; 01/05 au 30/06 09

• Grippe A(H1N1)2009 confirmée RTPCR

• Hospitalisation en USI : – 7/100,000 grossesses

– 1,7/100,000 femme non enceintes

41 Creanga AA Obst Gynecol 2010;115:717-26

P = 0,002

Délai oseltamivir/début des symptômes : prédictif admission en USI

42

Chez l’enfant : un taux d’attaque élevé

• Favorisé par :

– Conditions de vie (espaces semi-clos : crèches)

– Fratrie > 3 enfants

– Titres viraux élevés dans les sécrétions naso-pharyngées

– Portage prolongé (environ 10 jours)

• L’enfant est une source de dissémination

dans l’entourage et la collectivité

Quels patients prélever? Se restreindre

• Suspicion grippe chez hospitalisé • Formes graves • Professionnel de santé sous condition • Aggravation clinique malgré prise en charge adaptée d’un

syndrome grippal • Cas groupé? • Syndrome grippal chez nourrisson de moins de 6 mois • Syndrome grippal chez nourrisson de moins de 1 an avec FR • Syndrome grippal dans environnement nourrisson de moins

de 1 an avec FR • Syndrôme grippal chez femme enceinte?

Quel examen virologique réaliser ?

• Test antigénique de détection rapide : – sensibilité 20% chez adulte, 70% chez enfant

– Coût : moins de 10 euros

• RT-PCR : test diagnostique de référence – 224 euros BHN / CHU

– 84 euros BHN / Biomnis

• Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

Virocult® pernasal

Virocult® standard

Ecouvillonnage par grattage muqueuses paroi interne narine sécrétions nasales amygdale pharynx postérieur

Transport laboratoire température ambiante ou conservation à +4°C

LBA, aspiration

Qui traiter?

• Se restreindre : Tt symptomatique seul pour formes non sévères et patients sans facteur de risque + mesures barrières + AT

• Tt anti-viral pour – Formes graves

– Patients à risque

– Femme enceinte

– NRS moins de 6 mois

– NRS moins de 1 an avec FR

– Avant la 48ème heure sauf si forme grave

Grippe et femme enceinte. DGS Les femmes enceintes en contact avec un sujet grippé.

Lors de la suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial d’une femme enceinte non grippée, et en l’absence de vaccination contre la grippe A, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque5.

Ce traitement antiviral prophylactique est mis en oeuvre le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après le contact.

Si le cas de grippe dans l’entourage de la femme enceinte est infirmé, le traitement prophylactique est interrompu.

Accueil femme enceinte aux urgences obstétricales.

L’accueil aux urgences obstétricales doit être organisé de façon à ce que toute patiente présentant des symptômes évocateurs de grippe :

bénéficie d’un masque chirurgical ;

soit orientée vers une pièce isolée pour une prise en charge adaptée avec mise en place des autres mesures barrières.

La décision d’hospitaliser une femme enceinte fébrile avec signes respiratoires est conseillée, notamment :

en présence de signes de gravité maternels ou foetaux ;

en présence d’un autre facteur de risque de complication lié à la grippe (H1N1)2009 ;

en cas de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse.

Rappelons que les femmes enceintes fébriles, font l’objet d’une évaluation le plus rapidement possible, dans le but d’éliminer les autres causes de fièvre.

Au domicile comme dans l’établissement, le port du masque anti projections (chirurgical) est recommandé pour la mère ainsi que pour les autres personnes qui présentent des signes cliniques et qui sont au contact rapproché avec le nouveau-né.

Le traitement antiviral est recommandé.

Prise en charge du nouveau né.

Le virus grippal ne franchissant qu’exceptionnellement la barrière placentaire, le nouveau-né est dans la majorité des cas indemne de cette pathologie.

Même en cas de signes évocateurs de grippe chez la mère, celle-ci n’est pas séparée de son enfant.

Il est important de rappeler à l’entourage les règles d’hygiène de base :

le couple maman-bébé doit être maintenu à l’écart des personnes grippées ou suspectes de l’être;

Le père ou les membres de la fratrie grippés doivent porter un masque anti-projections (chirurgical) en présence de la mère et du bébé et limiter au maximum les contacts avec le couple maman-bébé ;

Les mères grippées doivent également porter un masque anti-projections (chirurgical) et respecter les mesures d’hygiène des mains.

L’allaitement maternel continue d’être privilégié dans le strict respect des mesures d’hygiène habituelles ou spécifiques. Le lait ne sera tiré que si la mère est trop malade pour allaiter son enfant en toute sécurité ou si le nouveau-né ne peut téter efficacement8.

Tout nouveau-né présentant des symptômes évocateurs de grippe sera pris en charge en service de néonatologie

Pathogénie de l’infection de la grippe

D. La neuraminidase facilite la libération du virus

B. Le virus s’engouffre dans la cellule

C. L’ ARN réplique le virus dans le noyau

A. L’hémagglutinine se lie à l’acide sialique

49

• Antiviraux :

– Inhibiteurs de la proteïne M2 – Amantadine (Mantadix®)

– Rimantadine (Roflual®) Actifs uniquement sur le virus de type A

Effets secondaires importants (neurologiques ++)

Acquisition de résistances

– Inhibiteurs de la neuraminidase ++ – Zanamivir (Relenza®)

– Oseltamivir (Tamiflu®)

– Actifs sur les virus de type A et B

50

Les inhibiteurs de la neuraminidase (INA)

Oseltamivir

• Forme orale

• Gélules et suspension

• Diffusion systémique

• Traitement curatif adulte

• Traitement curatif enfant > 1 an

• Traitement prophylactique adulte

• Tolérance : troubles digestifs modérés et transitoires

Zanamivir

• Poudre pour inhalation

• Diskalher

• Déposition principalement au niveau de l’oropharynx

• Traitement curatif adulte

• pas d’indication

• pas d’indication

• Tolérance : rares bronchospasmes

Comment traiter?

Traitement anti-grippal chez le NRS de moins de 12 mois

La posologie recommandée pour le traitement chez les nourrissons âgés de moins de 12 mois est entre 2 mg/kg deux fois par jour et 3 mg/kg deux fois par jour lors d’une pandémie grippale. Les posologies suivantes en fonction du poids sont recommandées pour le traitement des nourrissons âgés de moins d’un an : Age de l’enfant Dose recommandée pendant 5 jours > 3 mois à 12 mois 3 mg/kg deux fois par jour > 1 mois à 3 mois 2,5 mg/kg deux fois par jour 0 à 1 mois* 2 mg/kg deux fois par jour Préparation magistrale à partir des gelules de 75 mg

Quelques données sur le Tamiflu

• Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours

• Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures

• Résistance au Tamiflu : assez fréquentes

LA VACCINATION

Population générale pédiatrique

Enfants porteurs

de facteurs de risque

10 % (1.5 million)

Enfants « à risque » vaccinés

30-50 % (500-750 000/an)

Population Pédiatrique Française*

Enfants 0 -17 ans

15 millions

*Par analogie aux nombres américains MMWR 2002

Vaccination : les adultes

• Chez femme enceinte

– Oui sans condition les deux derniers trimestres

– Au premier trimestre, si facteurs de risque

– Penser à l’entourage

• Soignants, médecins!!!