Infections urinaires et grossesse.

Infections urinaires et grossesse.

Toulouse – 17 octobre 2013

Thierry Brillac - Olivier Thiebaugeorges

•  Infec&ons urinaires basses et infec&ons urinaires hautes…

•  Ces termes sont abandonnés

•  La nouvelle terminologie prend en compte les risques de complica4ons •  Infec&ons urinaires dites simples sans facteur de risque de complica&on :

cys4tes simples et pyélonéphrites simples (femme jeune sans facteur de risque et de plus de 65 ans sans comorbidité) (accord professionnel)

•  infec&ons urinaires dites compliquées: terrain ou facteur(s) de risque de complica&on :

Uropathies, diabète, grossesse… è Cys4tes ou pyélonéphrites compliquées… (accord professionnel)

Depuis 2008…

Recommanda4ons bonne pra4que AFSSAPS : diagnos4c et an4biothérapie des infec4ons urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte – juin 2008

•  Stratégies de prise en charge différentes selon les pays en par4culier au niveau de la thérapeu4que.

•  Peu d’études réalisées, méthodologie discutable: è faible niveau de preuves •  Portage vaginal d’Escherichia coli pendant la grossesse : 12 à 23%. •  Les varia4ons anatomiques locales et les varia4ons hormonales de la

grossesse augmentent le risque de pyélonéphrite aiguë. •  Les facteurs de risque d’infec4on urinaire:

•  faible statut socio-‐économique, •  antécédent d’infec4on urinaire, •  vessie neurologique •  drépanocytose et le diabète. •  nulliparité et le jeune âge.

Epidémiologie

•  Trois tableaux individualisés pendant la grossesse : –  bactériurie asymptoma&que –  cys&te aiguë gravidique –  pyélonéphrite aiguë gravidique

Formes cliniques


•  Pourquoi la dépister et la traiter: •  4 à 7% des femmes enceintes.

Gupta K et al. Ann Intern Med. 2012 Mar 6;156(5)

•  Associée à une augmenta4on du risque de pyélonéphrite aigue (20%-‐40% des femmes enceintes avec BA non traitées)

Pa<erson TF et al. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:593-‐608.

•  Associée à un faible poids de naissance et de prématurité.

Romero R et al. Meta-‐analysis of the rela&onship between asymptoma&c bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet gynecol. 1989; vol 73: p 576-‐82.

Bactériurie asymptomatique (1)

•  Défini&on:

Pa4ente asymptoma4que avec 2 cultures posi4ves avec la même bactérie (seuil de 105 UFC/ml) (leucocyturie non nécessaire). En pra4que: un seul prélèvement est accepté. Hooton TM et al. N Engl J Med 2000;243:992-‐7.



•  Dépistage:

•  Pour toutes les femmes enceintes, recommandé à compter du 4e mois (accord professionnel) –  Bandeleje urinaire dépistant leucocytes et nitrites (accord

professionnel) –  ECBU en cas de posi4vité

•  Femmes à haut risque d’infec&on urinaire gravidique: dépistage par ECBU (grade A)

Rythme mensuel proposé (accord professionnel)

•  Diagnos&c: repose sur l’ECBU



•  Traitement:

•  amoxicilline •  amoxicilline-‐acide clavulanique •  céfixime •  nitrofurantoïne •  pivmecillinam •  sulfaméthoxazole-‐triméthoprime



•  Durée du traitement:

•  5 jours (Accord professionnel) •  7 jours pour la nitrofurantoïne (accord professionnel)

•  Non recommandés: •  traitements de 3 jours (accord professionnel) •  traitements en dose unique (grade C)

•  Suivi: ECBU à 8 jours après fin du traitement puis mensuel.



•  Diagnos&c: •  ECBU avec an4biogramme après recherche signes fonc4onnels

•  Traitement: •  A débuter sans ajendre les résultats de l’an4biogramme (accord professionnel)

•  Molécules iden4ques BA •  Durée iden4ques BA

•  Suivi: ECBU à 8 jours après fin du traitement puis mensuel au minimum.

Cystite aigue gravidique


•  Quels risques?

•  La prévalence de la pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte bactériurique non traitée est d’environ 30%.

•  Après traitement, la prévalence chute vers 2 à 3%. •  Les pyélonéphrites aiguës apparaissent dans 1 à 2% des grossesses. •  Dans 1 à 2% des pyélonéphrites aiguës apparaît un choc sep4que.

Pyélonéphrite aigue gravidique (1)

•  Quelle prise en charge? •  Hospitalisa4on ini4ale recommandée. •  Possible relai après 24 à 48 heures, en ambulatoire (1er et début 2e

trimestre) si: –  Grossesse – 24 SA –  Tolérance du traitement per os –  Absence comorbidité –  Absence de signe de gravité –  Hyperthermie modérée –  Examen obstétrical normal –  Condi4ons socio-‐économiques favorables pour traitement



•  Examens recommandés: •  ECBU à réaliser en urgence •  Échographie des voies urinaires en première inten4on •  Bilan du reten4ssement fœtal

•  Traitement: •  Probabiliste: Céphalosporine de 3e généra4on injectable: Ceqriaxone ou

cefotaxime (grade A) •  Ajout aminoside dans les formes sévères (accord professionnel) •  En relai après an&biogramme:

–  amoxicilline, –  amoxicilline-‐acide clavulanique –  céfixime, –  sulfaméthoxazole-‐triméthoprime



•  Durée du traitement: Au moins 14 jours (accord professionnel)

•  Surveillance: •  maternelle et fœtale indispensable; •  Contrôle ECBU recommandée après 48 heures •  ECBU à 8 jours après fin du traitement puis mensuel.



Le messages pour la pra&que en soins primaires: •  Bactériurie asymptoma&que:

–  Bas risque: BU mensuelle et ECBU si posi4f –  Haut risque: ECBU mensuel

•  Cys&te aigue gravidique –  ECBU puis mise en route du traitement avant

résultat de l’ECBU –  ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement

•  Pyélonéphrite aigue gravidique –  Hospitalisa4on d’emblée –  Évalua4on foeto-‐maternelle

Conclusion:

Infections urinaires et grossesse.

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