Blavier Frédéric, MDUZ Brussel, BELGIUM

25-03-2017

Infections urinaires chezla femme

Plan

- Définitions- Anatomie-histologie- Urine physiologique- Incidence-prévalence des infections

urinaires- Facteurs favorisants vs de protection- Germes responsables les plus fréquents- Clinique- Complication(s)- Traitements-Prophylaxie

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Définitions

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- Anciennement: IU basse (la cystite)vs IU haute, maintenant :

- Infection urinaire simple ou- Infection urinaire compliquée

Définitions

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Cystite- = inflammation/infection de lavessie

Pyélonephrite- = inflammation/infectiondu ou des rein(s). En général un seul.Parfois abcès dans le rein.

Définitions

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- Infection urinaire simple:- Patient jeune (< 65 ans) sans facteur de

risque ou agé (> 65 ans) sans comorbidité:cystite aiguë simple ou pyélonephrite aiguësimple.

NB: comorbidité = maladie(s) associée(s)

Définitions

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- Infection urinaire compliquée:- Anomalie organique ou fonctionnelle sous

jacente et/ou comorbidité.

Anatomie chez la Femme

7

Anatomie chez l’Homme

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Anatomie de l’appareil urinaire

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1 petit calice2 grand calice3 bassinet4 uretère5 vessie6 urètre

Histologie (muqueuse)

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Urine physiologique

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Filtrat- du sangRôle- : éliminer des déchets du corpshumainsProduction- journalière +/- 1,5 L/jourLe- besoin d’uriner commence à200mL. A 400 mL ce besoin estimpérieux.

Composition de l’urine

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o Eau 95%o Urée (2%) < destruction des acides aminéso Acide urique < destruction du DNAo Créatinine < dégradation des muscleso Sodium, Chlore, Potassium, …

o MAIS:o Pas de sucreo Pas de sang (ni GR, ni GB)o Pas (peu) de protéine (mucoprotéines de Tamm-

Horsfall, dans la matrice de la plupart des cylindresurinaires, synthétisée et secrétée spécifiquement dansla branche ascendante large de l’anse de Henle etajoutée à l’urine après la filtration glomérulaire)

o Pas de bactérie (stérile)

Facteurs favorisants

- Femmes > Hommes (urètre plus long etcoudé + sécrétions prostatiques)

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Facteurs favorisants

- D’autant plus, Femme avec:- Grossesse- Ménopause- Relations sexuelles

- Homme, fréquence augmente > 50 ans

- Diabète, immunosupression- Malformation, sonde urinaire

titel14 29-3-2017

Facteurs favorisants

- Les urines sont un “bon” milieu deculture pour certaines bactéries,surtout venant de réservoire proche(intestin, vagin, peau)

- Surtout si pH entre 6 et 7 (femmesenceintes).

- La moyenne du pH des urines chezl’homme est de 5.59 et est de 5.71chez la femme (non enceinte)

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Facteurs favorisants

Certaines bactéries avec:- Pouvoir de multiplication- Pouvoir de contamination et de dissémination:facteurs d’uropathogénicité

- “filaments” à la surface des bactéries(surtout E. coli) qui leur permettent des’accrocher aux cellules de la paroi vésicaleAdhésines-

Kau AL, Hunstad DA, Hultgren SJ. Review : Interaction of uropathogenic Escherichia coli with host

uroepithelium. Curr Opin Microbiol. 2005 Feb; 8(1):54-9.

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Selon les bactéries et le terrain, 2 modes de contamination :

A. Voie Ascendante- À partir du réservoir digestif(E. coli, Enterococques)- Périnée (Staphylococques,candida)

D. Voie Descendante (hématogène)- Staphylocoque, salmonella,candida

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Facteurs favorisants

> 90%

< 10%

Facteurs de protection

- Facteurs anatomiques, physicochimiques etmécaniques s’opposent à la colonisation

- Facteurs tels que l’exfoliation cellulaire etl’inhibition de l’adhésion bactériennes’opposent à l’invasion muqueuse

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- Protection des reins: système anti-reflux

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Facteurs de protection

Pourquoi est-ce plus fréquentchez la femme enceinte?

- Facteurs mécaniques: utérus peut comprimerles uretères (hydronephrose), plus de refluxvésico-urétéral

- Facteurs hormonaux: progesterone diminuele peristaltisme, les oestrogènes favorisentl’hyperhémie du trigone et de là, l’adhérencedes germes

- Facteurs chimiques: glycosurie, pH ↑

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Facteurs favorisants

Quels sont les bactéries?

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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 avril 2012

Quel est l’incidence/prévalence des champignons?- Présents chez 1 à 2% des patients ambulatoires dont la majorité était

composée de diabétiques ou de personnes traitées par antibiotiques dansles jours précédents*.

- A l'opposé, l'incidence est 8 à 26,5% des infections urinaires liées à un cathéter ou à une sonde vésicale parmi les patients hospitalisés**, avec une prédominance pour les unités de soins intensifs***.

Candida albicans : environ 50% des cas

Candida glabrata : environ 15% des cas

Plusieurs espèces de Candida : environ 10% des cas

Candida ou/et associé à une ou des bactéries

*Schoenbeck J., Einsehn S. : The occurence of yeast-like fungi in the urine under normal conditions and in various types of urinary pathology. Scand. J. Urol. Nephrol., 1972 ; 6 : 123-128. **Ang B.S., Telenti A., King B., Steckelberg J.M., Wilson W.R.: Candidemia from a urinary tract source: microbiological aspects and clinicalsignificance. Clin. Infect. Dis., 1993 ; 17 : 662-666. Bouza E., San Juan R., Munoz P., Voss A., Kluytmans J., Co-operative Group of the European Study Group on Nosocomial Infections : A European perspective on nosocomial urinary tract infections I. Report on the microbiology workload, etiology and antimicrobial susceptibility (ESGNI-003 study). European Study Group on Nosocomial Infections. Clin. Microbiol. Infect., 2001 ; 7 : 523-531. Conference de consensus co-organisee par la Societede pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et l'Association française d'urologie(AFU) : Infections urinaires nosocomiales de l'adulte. Méd. Mal. Infect., 2003 ; 33 (S4) : 193-310. Dupont B. : Fongiuries. Pathogénie et conduite thérapeutique. Bull. Soc. Fr. Mycol. Med., 1986 ; 15 : 307-310.***Lundstrom T., Sobel J. : Nosocomial candiduria: a review. Clin. Infect. Dis., 2001 ; 32 : 1602-1607. Rivett A.G., Perry J.A., Cohen J. : Urinary candidiasis : a prospective study in hospital patients. Urol. Res., 1986 ; 14 : 183-186.

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Clinique

- Cystite aiguë:- Pollakiurie / imperiosité (“faux besoin”)- Dysurie (brûlure à la miction)- Parfois: hematurie (cystite hemorragique)- Mais PAS de fièvre, PAS de douleur

lombaire

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Clinique

- Cystites récidivantes:- Réinfections successives (en général

germes différents)- > 4 x/an ou < 3 mois après la précédente- Anomalie prédisposante ou comorbidité- Entre 18 et 39 ans, risque de recurrence

après 1er épisode = 25% !

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Clinique

Pyélonéphrite- aiguë:Fièvre- +++Douleurs- dorso-lombaires et/ouabdominalesParfois- plaintes type “cystite”

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Clinique

Bactériurie asymptomatique de la femmeenceinte:

- Fréquente- Non traitée: risque de pyélonéphrite- Associée à un risque d’accouchement

prématuré

Traitement nécessairePrévention si récidive

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Clinique

Comment dépister/faire le diagnostic?-

Clinique- : très variableTigette- urinaire (leucocyturie): peu de valeurExamen- microscopique urinaire (pyurie?)avec culture: “gold standard”, résultat en 2-3joursÉchographie- : pas pour un diagnostic maispour la mise au point

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Clinique (dépistage)

- Tigette (ou bandelette) urinaire- Test d’activité esterasique = leucocytes (=GB)- Présence de nitrites: bactériurie

Performance du test: VPN = 95%, VPP = 30%

VPN: valeur predictive négative: quelle est la chanceque la maladie soit absente si le test est négatif?

VPP: valeur prédictive positive: quelle est la chanceque la maladie soit effectivement présente si letest est positif?

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Clinique (diagnostic)

- Echantillon d’urine au microscope (examendirect):- Présence de leucocytes (=GB)- Présence de bactéries?- Présence de GR?

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Clinique (diagnostic)

- Culture: > 100000 col/mL

Performance du test: VPN = 99%, VPP = 95% mais prendplusieurs jours (entre 24 et 72 heures)

titel30 29-3-2017

Qui va traiter?

- Médecin généraliste- Gynécologue (souvent si grossesse)- Urologue (si cystites récidivantes ou patients

agés)

- Pharmaciens ?

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Traitement recommandé

- Cystite: se traite par des antibiotiques PO- Différents schémas:

- Une dose (Monuril)- 3 jours : Triméthoprime-sulfaméthoxazole - 5 jours : Cephalosporines ou Quinolones - 7 jours : Nitrofurantoin ou Amoxycilline +/- ac. clavulanique

- Pyélonephrite: antibiotique IV (hospitalisation) 2 à10 jours + PO 10 jours-3 semaines (ambulatoire)

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Prophylaxie

- “ = empêcher que cela n’arrive”Donc- surtout en cas de cystites récidivantes ouchez les patients à risque.

Important,- pourquoi ?

Problème de résistance aux antibiotiques

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Pourcentages des résistances aux AB des germes les plus fréquents

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La tunisie Medicale - 2010 ; Vol 88 ( n°012 ) : 898 - 901

Sensibilité (%) aux AB de 3 entérobactéries les plus fréquentes

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http://www.urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/infections-urinaires-basses-epidemiologie-bacterienne-et-recommandations.html

Prophylaxie

-Boire +++… et vider sa vessie régulièrement

-Correction (chirurgicale) d’une anomalieanatomique (reflux)

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Hygiène: nettoyage dans sens

urètre -> vagin -> anus (et non l’inverse)

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Prophylaxie

Prophylaxie

- Substances protectrices :- Empêcher l’adhesion d’E. Coli dans le TD…

(xyloglucane+gelatine)- Acidifier les urines (hibiscus)- Canneberge- D-mannose- Acide ascorbique (vit C), autres anti-oxydants- Bromelain: enzyme de fruits, propriétés anti-

bacteriennes et anti-inflammatoires- Acupuncture

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Prophylaxie CannebergeLa canneberge (Cranberry, qui appartient à la famille des myrtilles) contient une quantitéimportante de proanthocyanidines (PAC). Antioxydantes et anti-inflammatoires, les PACsempêcheraient les bactéries E. coli d’adhérer à la paroi de la vessie.3 études* ont montré que boire régulièrement du jus de canneberge évitait des cystites.Cependant une étude “randomisée et en double-aveugle”, canneberge vs autre jus n’apas montré de différence**.En revanche, après sondage, le jus de cranberry pourrait prévenir l’infection urinaire.Foxman B. et al. ont en effet publié en 2015 les résultats d’une étude randomisée contreplacebo chez 160 femmes ayant eu une chirurgie gynécologique légère impliquant lapose d’une sonde urinaire***.Cochrane Review (2013): Pour le traitement des IU, il faudrait encore des essais, bienplanifiés, en groupes parallèles et en double aveugle, comparant le jus de canneberges etd'autres produits à base de canneberges avec un placebo.

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*Jass J, Reid G. Effect of cranberry drink on bacterial adhesion in vitro and vaginal microbiota in healthy females. Can J Urol. 2009 Dec ;16(6):4901-7.Eells et al. (2011): Daily Cranberry prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections may be beneficial in some populations of women. Clin. Inf. Diseases 52(11): 1393-1394. Efros M. et al.: Novel concentrated cranberry liquid blend, UTI-STAT with Proantinox, might help prevent recurrent urinary tract infections in women. Urology. 2010; 76(4):841-5.**Juthani-Mehta M, Van Ness PH, Bianco L, et al. Effect of cranberry capsules on bacteriuria plus pyuria among older women in nursing homes : A randomized clinical trial. JAMA. 2016.***Foxman B, Cronenwett AE, Spino C, et al. Cranberry juice capsules and urinary tract infection after surgery : results of arandomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2015 Aug ;213(2):194.e1-8. doi : 10.1016/j.ajog.2015.04.003. Epub 2015 Apr 13. (Original) PMID : 25882919.

Prophylaxie D-mannose

- D-mannose = sucre simple absorbale maisnon assimilable par l’organisme, et,fabriqué en petite quantité par notre corpset certains fruits. Donc, il peut être aussidonné aussi aux diabétiques.

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Prophylaxie D-mannose

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Les bactéries, comme l’E. coli, se fixent aux sucres présents physiologiquement sur la paroi de la muqueuse vésicale. Dans l’urine, les bactéries se lient au D-mannose (sucre) avant d’arriver contre la muqueuse et ne peuvent plus adhérer à la paroi. Elles sont donc éliminées dans l’urine avec une odeur parfois plus marquée. Cordeiro MA, Werle CH, Milanez GP, Yano T. Curli fimbria: an Escherichia coli adhesin associated with human cystitis. Braz J Microbiol. 2016 Apr-Jun;47(2):414-6. doi: 10.1016/j.bjm.2016.01.024.

Prophylaxie D-mannose

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Le D-mannose permettrait d’administrer moins d’antibiotiques et de réduire le risque d’apparition de résistances avec, jusqu’à présent, aucun effet secondaire décrit*.

Le D-mannose et l’extrait de canneberge pourrait être une bonne combinaison selon 1 étude chez des femmes sujettes à des infections urinaires récidivantes**.

*Kranjcec et al. (2014): D-Mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J. Urol. 32:79-84. Michaels EK, Chmiel JS, Plotkin BJ, Schaeffer AJ. Effect of D-mannose and D-glucose on Escherichia coli bacteriuria in rats. Urol Res. 1983;11:97–102. Wellens A, Garofalo C, Nguyen H, et al. Intervening with urinary tract infections using anti-adhesives based on the crystal structure of the FimH-oligomannose-3 complex. PLoS One. 2008;3:e2040. Felipe I, Bochio EE, Martins NB, Pacheco C. Inhibition of macrophage phagocytosis of Escherichia coli by mannose and mannan. Braz J Med Biol Res. 1991;24:919–924. van der Bosch JF, Verboom-Sohmer U, Postma P, et al. Mannose-sensitive and mannose-resistant adherence to human uroepithelial cells and urinary virulence of Escherichia coli. Infect Immun. 1980;29:226–233.**Vicariotto F. Effectiveness of an association of a cranberry dry extract, D-mannose, and the two microorganisms Lactobacillus plantarum LP01 and Lactobacillus paracasei LPC09 in women affected by cystitis: a pilot study. J Clin Gastroenterol. 2014 Nov-Dec;48 Suppl 1:S96-101. doi: 10.1097/MCG.0000000000000224.

Traitement et prophylaxie D-mannose

2 études suggèrent le D-mannose sans association à des antibiotiques pour le traitement de infection urinaire basse non compliquée (cystite), en plus de l’effet prophylactique (moins de récidive que les cystites traitées par un antibiotique seul).

Avant de généraliser ce traitement seul, les résultats prometteurssont à vérifier sur de plus grandes cohortes et à inclure dans des protocoles (par exemple, indication précise et limitée au cystitesimple avec instructions claires données à des patients quicomprennent et sont fiables et sans facteur de risque).

Par contre, il semble évident qu’il convient de le proposer en association avec la prise d’antibiotique dans le traitement et en prophylaxie pour les infections urinaires récidivantes.

Domenici L, Monti M, Bracchi C, Giorgini M, Colagiovanni V, Muzii L, Benedetti Panici P. D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016 Jul;20(13):2920-5.

Panchev P, Slavov Ch, Mladenov D, Georgiev M, Yanev K, Paskalev E, Simeonov P, Gerassi R, Bogov B, Saltirov I. [A multicenter comparative observation on the effectiveness and the rapidness of the effect of Cystostop Rapid versus antibiotic therapy in patients with uncomplicated cystitis]. Akush Ginekol (Sofiia). 2012;51(7):49-55. [Article in Bulgarian]

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Conclusions, que retenir?

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- Définitions: simple vs compliquée- Anatomie-histologie, en défaveur de la

femme, surtout enceinte- Infection urinaire = fréquente- Facteurs favorisants vs de protection- Germes responsables les plus fréquents

: E. coli, enterobactéries, Candida- Clinique: fièvre=pyélonéphrite=AB IV!- Traitements-Prophylaxie: guérir sans

récidive et sans création de résistance

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Merci