REPÉRAGE DES ADDICTIONS CHEZ LA FEMME ENCEINTE
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REPÉRAGE DES ADDICTIONS CHEZ LA FEMME ENCEINTE : LE POINT DE VUE DE L’ADDICTOLOGUE Dr Brigitte DAVID – Consultation « Grossesse et addictions » CSAPA - Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon 4ème 11 avril 2019 Journée de Médecine périnatale Réseau AURORE
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REPÉRAGE DES ADDICTIONS CHEZ LA FEMME ENCEINTE :
LE POINT DE VUE DE L’ADDICTOLOGUE
Dr Brigitte DAVID – Consultation « Grossesse et addictions » CSAPA - Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon 4ème
11 avril 2019 Journée de
Médecine périnatale Réseau AURORE
REPÉRAGE DES ADDICTIONS CHEZ LA FEMME ENCEINTE :
LE POINT DE VUE DE L’ADDICTOLOGUE
Trois OBJECTIFS essentiels : - Aider la femme à mener à son terme une grossesse à risque en lui assurant un suivi et un accompagnement adaptés, - Lui permettre de mettre au monde un enfant en bonne santé dans des conditions de sécurité optimales, - Favoriser le développement du lien mère-enfant et éviter la séparation et le placement, qui doit demeurer le dernier recours.
11 avril 2019
Journée de
Médecine périnatale
Réseau AURORE
Repérage des addictions chez la femme enceinte : Le point de vue de l’addictologue
1°/ Expérience de la consultation « Grossesse et addictions » du CSAPA de l’Hôpital de la Croix-Rousse à Lyon : Deux constats
2°/ Repérage des conduites addictives pendant la grossesse – ou en vue d’une grossesse ou en période de post-partum - : QUI? La place de l’addictologue
3°/ Repérage des conduites addictives :
QUAND repérer ?
QUE repérer ?
COMMENT repérer ?
POURQUOI repérer ?
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Repérage des addictions chez la femme enceinte : Le point de vue de l’addictologue
4°/ Repérage des conduites addictives : Les obstacles
Les obstacles liés à la future mère
Les obstacles liés aux professionnels
5°/ Repérage des conduites addictives : Les pistes
6°/ La consultation « Grossesse et addictions »
7°/ Annexes : Questionnaires et tableaux
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Expérience de la consultation « Grossesse et addictions » du CSAPA de l’Hôpital de la Croix-Rousse à Lyon
Premier constat
A quel moment la rencontre avec l’addictologue a-t-elle lieu ?
Entre juin 2012 et décembre 2018 :
270 femmes reçues par la consultation « Grossesse et addictions »
37 En vue d’une grossesse 102 Au 1er trimestre de la grossesse 52 Au 2ème trimestre de la grossesse 44 Au 3ème trimestre de la grossesse 35 En période de post-partum Soit :
139 avant la fin du 1er trimestre 51% 131 à partir du 2ème trimestre 49% Repérage tardif / Idem 2ème G. A noter : Des prises en charge qui, pour certaines, se prolongent plusieurs années après la naissance de l’enfant : Le
CSAPA, un lieu pour « l’après » Des retours au CSAPA pour le suivi d’une nouvelle grossesse ou à l’occasion d’une difficulté : santé de l’enfant,
rechute de la mère, soucis conjugaux, difficultés sociales… : Le CSAPA, un « point d’ancrage »
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Expérience de la consultation « Grossesse et addictions » du CSAPA de l’Hôpital de la Croix-Rousse à Lyon
Deuxième constat
Quelle est la part de l’alcool dans les consommations des patientes ? Jusqu’en 2012 : 1 demande de suivi par an en moyenne Entre 2012 et 2018 :
97 femmes sur 270 soit 36% ont déclaré une consommation d’alcool problématique pendant la grossesse
En janvier 2019:
8 femmes sur les 10 nouvelles patientes reçues déclarent une consommation d’alcool isolée ou associée à d’autres produits
La consultation « grossesse et addictions » a libéré la parole des femmes qui disent ne pas
craindre d’être jugées ou « dénoncées » à l’ASE Mais sans doute aussi … La question de l’alcool est aujourd’hui abordée plus facilement, de manière plus directe et
plus approfondie Et le repérage est plus efficient
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Repérage des conduites addictives pendant la grossesse – ou en vue d’une grossesse ou en période de post-partum - : La place de l’addictologue
25% des usagers de drogue sont des femmes en âge de procréer : repérer une consommation de drogue pendant la grossesse est une question de santé publique et une responsabilité vis-à-vis des enfants à naître.
Or, ces femmes ne consultent pas toutes un addictologue…
La place de l’addictologue avant, pendant ou après la grossesse est facultative.
Le repérage par l’addictologue passe par :
La consultation spontanée de la femme (bouche à oreille, internet )
L’orientation par les professionnels de la périnatalité
Le repérage par l’addictologue est un repérage de 2ème ligne: C’est le moment où la prise en charge addictologique devient possible
A noter : Une demande peut en cacher une autre ! Prise en charge différenciée
Ne jamais s’arrêter à la demande formulée par la patiente ou la sage-femme : Derrière tabac et cannabis, chercher alcool et produits illicites
Derrière la prise médicamenteuse, chercher le mésusage et/ou la dépendance 7
Repérage des conduites addictives : QUAND repérer ?
Le repérage précoce est le repérage efficace pour la prévention des risques obstétricaux ( FC – AP – RCIU) et fœtaux (malformations – mort fœtale in utero) et pour la mise en place d’une réponse adaptée obstétricale (suivi de grossesse à risque ) et addictologique (traitement de substitution, arrêt alcool et cocaïne..)
A noter :
Intérêt de la consultation antéconceptionnelle (orientation par médecin de ville, généraliste ou spécialiste, CPEF, patiente elle-même)
Mais il n’est jamais trop tard !
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Repérage des conduites addictives : QUE repérer ?
A noter :
Pendant la grossesse, l’usage simple présente des risques et pas seulement la dépendance.
Les urgences :
alcool (risque malformatif ) cocaïne (mort fœtale in utero) / Risques d’un sevrage brutal des opioïdes
Quelques pistes :
Les antécédents : Violences familiales, abus sexuels, viols, troubles psychiques…
Le tabac : Toujours demander l’âge de début de la consommation : un âge de début très précoce incite à rechercher d’autres consommations plus tardives
L’alcool : Toujours rechercher une consommation d’alcool en cas de pathologie psychiatrique (alcool médicament) , rechercher les alcoolisations ponctuelles excessives – rechercher l’alcool derrière une consommation de tabac et de cannabis
Les médicaments : antalgiques opioïdes et benzodiazépines: mésusage? Dépendance?
Questionnaires médicaments :
Des questionnaires peuvent aider à repérer dépendance pharmacologique (phénomène de tolérance et syndrome de sevrage à l’arrêt du produit) et mésusage (recherche d’un effet autre que celui pour lequel le produit a été initialement prescrit) ainsi que les facteurs de risque d’installation d’une addiction (fragilité psychique en particulier)
En suspens :
Le repérage des conséquences à long terme des addictions chez l’enfant…
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Repérage des conduites addictives : COMMENT repérer ?
Limites de l’autodéclaration : Honte, culpabilité, peur et … risque de dissimulation des consommations
Rigidité des questionnaires pré-établis
Préférence aux questions directes, à la discussion libre +++ : Laisser s’installer la confiance
Nécessité d’un changement de regard : Derrière l’image de la toxicomane, une femme qui souffre et qui espère
Nécessité d’un changement d’attitude : Aller vers ce qu’il semble possible de faire et pas vers ce qu’il faudrait faire … Une invitation à parler librement
Repérage des facteurs de vulnérabilité qui doivent amener à poser la question des addictions :
Violences familiales et conjugales
Abus sexuels de l’enfance, viol
Ruptures familiales, isolement
Placements d’enfants
Pathologie psychiatrique
Conduites addictives dans la famille ou chez le conjoint
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Repérage des conduites addictives : COMMENT repérer ?
Le premier entretien: un moment essentiel Qu’il soit conduit par le médecin traitant, la sage-femme ou l’addictologue, le premier entretien vise à : - Repérer l’ensemble des consommations, informer la patiente, définir avec elle un plan d’action et des
priorités, mettre en place ou adapter les traitements médicamenteux, - Evaluer les besoins, - Commencer à constituer le réseau propre à la situation de la patiente.
L’interrogatoire est essentiel et s’attachera à préciser : - Situation sociale et familiale : logement, niveau scolaire, activité professionnelle, ressources, protection
sociale, proximité de la famille, solidité des liens familiaux, conjoint (consommation de produits, investissement de la grossesse), enfants à charge, enfants placés… notion de violences intra- familiales ou d’abus sexuels, antécédents de viol…
- Antécédents médicaux : pathologies psychiatriques et infectieuses intercurrentes, statut sérologique pour
hépatites B et C et infection à VIH, vaccinations effectuées, pratique d’injections, état du réseau veineux
- Antécédents obstétricaux : antécédents d’interruptions volontaires de grossesse, de fausses couches et
d’accouchements prématurés, de retards de croissance in utero … Déroulement de la grossesse actuelle (ce qui éventuellement a déjà mis en œuvre, le réseau personnel de professionnels de santé de la femme)
- Conduites addictives : évaluation des consommations, produit par produit, avec l’âge de début, la situation avant la grossesse, l’évolution depuis l’annonce de la grossesse, ce qui est jugé important par la future mère (évaluation de ses connaissances), ce qu’elle a déjà pu faire, ce qui semble encore possible… ou impossible…
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Repérage des conduites addictives : POURQUOI repérer ?
Mise en place d’un suivi obstétrical et pédiatrique adapté : suivi de grossesse à risque et consultation pédiatrique anténatale
Prévention des complications obstétricales (FC – AP – RCIU), fœtales (Malformations – MFIU) ,
néonatales ( SSNN – mort subite – lien mère enfant) Mise en place ou adaptation d’un traitement de substitution (Substituts nicotiniques – Traitement de
substitution aux opiacés) Prévention des sevrages intempestifs (TSO / Antalgiques opioïdes ) qui favorisent FC et AP Adaptation d’ un traitement psychotrope Soutien de l’abstinence ou de l’effort de réduction des consommations Intervention rapide en cas de rechute Préparation de la naissance : SSNN, Allaitement maternel Attention au développement du lien mère enfant , soutien de la mère Informer les futures mères !
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Repérage des conduites addictives : POURQUOI repérer ?
LES PRODUITS EN CAUSE ET LEURS PRINCIPAUX EFFETS PENDANT LA GROSSESSE ET A LA NAISSANCE DE L’ENFANT :
ALCOOL, TABAC, CANNABIS, COCAÏNE, HEROÏNE PEUVENT ÊTRE RESPONSABLES DE RETARDS DE
CROISSANCE IN UTERO, DE FAUSSES COUCHES ET D’ACCOUCHEMENTS PREMATURES LE TABAC retentit sur la croissance in utero et sur le poids de naissance de l’enfant. LE CANNABIS, lorsque la consommation maternelle a été régulière, peut entraîner, dès la naissance et à plus
long terme, une hyperactivité, des troubles du sommeil, des troubles de l’attention et des apprentissages.
L’ALCOOL est toxique tout au long de la grossesse : Il est responsable de malformations, de déficience
mentale, de troubles du développement psychomoteur et du comportement : L’arrêt de l’alcool est recommandé dès le début de la grossesse et bénéfique pour l’enfant à tout moment de la grossesse.
LA COCAÏNE, puissant vasoconstricteur, peut être à l’origine de la mort du fœtus in utero. L’HÉROÏNE n’entraîne pas de malformation mais l’alternance intoxication – sevrage est la source d’une
souffrance fœtale majeure et un sevrage brutal expose au risque de mort fœtale in utero. L’héroïne est également responsable d’un syndrome de sevrage néonatal, que la prise concomitante de
benzodiazépines peut retarder et prolonger. POUR PROTEGER L’ENFANT, L’ARRET DE LA CONSOMMATION D’ALCOOL ET DE COCAÏNE EST RECOMMANDE
DES LE DEBUT DE LA GROSSESSE. EN CAS DE CONSOMMATION D’HEROINE OU DE TOUT AUTRE OPIACE, UN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION
PAR METHADONE OU BUPRENORPHINE DOIT ETRE MIS EN PLACE ET ADAPTE AU COURS DE LA GROSSESSE.
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Repérage des conduites addictives : Les obstacles liés à la future mère
Future mère et toxicomane : l’impossible alliance Aucune mère n’est indifférente au sort de l’enfant qu’elle porte et inconsciente des risques liés à ses
consommations Ce qui habite toutes les mères souffrant d’addictions : l’image de « la mauvaise mère » La honte La culpabilité La peur Peur pour l’enfant à naître : malformation – syndrome de sevrage … sentiments de culpabilité et de honte
constants qui amènent la future mère à majorer les risques liés aux produits consommés Peur du jugement des soignants et image de « mauvaise mère » partagée par la future mère elle-même Peur du placement des enfants et image négative des professionnels de la PMI.
Sous-déclaration, voire dissimulation des consommations
Et renforcement de l’image de mauvaise mère!
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Repérage des conduites addictives : Les obstacles liés aux professionnels
Manque de temps et de disponibilité
Difficulté à aborder la question
Difficulté à accueillir la confidence
Difficultés de la prise en charge et de l’orientation
Mais aussi …
Méconnaissance des effets des produits, des risques : Un petit verre de temps en temps … un joint le soir …
Le piège de l’image : « L’alcool, ça se voit », nos patientes appartiennent à « un certain milieu » … Attention ! le « bon milieu », l’éducation, le niveau socio culturel … font illusion … La question de l’alcool doit être posée (L’usage régulier de l’alcool augmente avec le niveau socioculturel des femmes)
Que considère-t-on comme une conduite addictive… ? Du « tout est grave » à la méconnaissance des risques
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Repérage des conduites addictives : Des pistes …
Des représentations à la rencontre : apprendre à se connaître et à se parler
Du « tout est grave » à une juste appréciation des risques
Formation des professionnels
Aide à l’orientation
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REPÉRAGE DES ADDICTIONS CHEZ LA FEMME ENCEINTE :
LA CONSULTATION « GROSSESSE ET ADDICTIONS »
Dr Brigitte DAVID - Consultation « Grossesse et addictions »
CSAPA - Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon 4ème
11 avril 2019
Journée de
Médecine périnatale
Réseau AURORE
2017 Dr Brigitte DAVID 18
Une consultation « Grossesse et addictions » Pour qui ?
Les femmes : dépendantes ou consommatrices : Produits illicites (opiacés, cocaïne, cannabis…) Médicaments (psychotropes et antalgiques opioïdes) Alcool et tabac
Quand? Grossesse – Désir d’enfant – Suites de couches
Où ? Maternités publiques et privées / Réseau AURORE
Les professionnels:
Orientation – Echanges – Partage d’expériences Information – Veille documentaire – Formation - Enseignement Documents d’information, questionnaire, articles… Mémoire DIU « Périnatalité et addictions » Cours « grossesse et addictions »
2017
Dr Brigitte DAVID 19
Une consultation « Grossesse et addictions » Pour quoi ?
Par un accès rapide et adapté à des soins addictologiques médicaux et psychologiques : Réduire les risques médico-psycho-sociaux de la toxicomanie sur la grossesse et l’enfant à naître. Contribution au suivi de la grossesse Suivi de la santé de la mère et de l’enfant Soutien et accompagnement de la mère Attention au développement des liens mère-enfant, parents-enfant Place du père
2017
Dr Brigitte DAVID 20
Une consultation « Grossesse et addictions » Comment ?
Pluridisciplinarité et continuité des soins: Personnel dédié et appui sur le dispositif d’addictologie du GHN (CSAPA et ELSA) Dr Brigitte David (Addictologue) - Mme Claire Nicod (psychologue) Infirmiers et assistantes sociales du CSAPA Mme Clara Sicard (Infirmière de l’ELSA) (Dans le cadre des missions habituelles de l’ELSA + RESC) En lien avec les professionnels de la périnatalité (Maternités, PMI, Professionnels libéraux) Place des sages-femmes tabacologues, des sages-femmes et puéricultrices de PMI, des cadres …
Respect du réseau personnel de chaque femme: Dispositif léger et souple pour une meilleure capacité d’adaptation à chaque situation
Place dans le suivi obstétrical / « Au cas par cas », en fonction des besoins Périodicité des consultations Durée de la prise en charge / « L’après » Information des patientes et des professionnels Liaisons régulières avec les professionnels
Ancrage dans le présent pour préparer l’avenir proche
Consultation « Grossesse et addictions » Les atouts
Ancrage au sein d’un service et prise en charge « au cas par cas »
Compétence et expérience des professionnels du CSAPA
Pluridisciplinarité – Prise en charge globale et continuité des soins
Lieu spécifique, différent de la maternité, un « autre lieu »
Prise en charge inscrite dans la durée, un lieu pour « après »
Prise en charge ajustée, « au cas par cas » – Respect du réseau personnel
« Un lieu a été identifié, où il sera possible de revenir »
Françoise Molénat
2017
Dr Brigitte DAVID 21
Consultation « Grossesse et addictions » Les atouts
Ancrage au sein d’un service et prise en charge « au cas par cas »
La place d’une consultation « grossesse et addictions » au sein d’un CSAPA
Lieu de liberté et de stabilité
Lieu choisi et point d’ancrage
Les spécificités d’un réseau « grossesse et addictions »
« Au cas par cas », en fonction du choix et des besoins des familles,
Un réseau pour le temps de la grossesse et pour « l’après »
souple, solide, durable, coordonné
Sécurité et sérénité des patientes et des professionnels
2017
Dr Brigitte DAVID 22
REPÉRAGE DES ADDICTIONS CHEZ LA FEMME ENCEINTE :
LE POINT DE VUE DE L’ADDICTOLOGUE ANNEXES
Dr Brigitte DAVID – Consultation « Grossesse et addictions » CSAPA - Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon 4ème
11 avril 2019 Journée de
Médecine périnatale Réseau AURORE
Les questionnaires : AUDIT
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Un questionnaire en 11 questions :
http://test-addicto.fr/tests_pdf/questionnaire-audit.pdf
Les questionnaires : FACE
Un questionnaire en 5 questions :
http://test-addicto.fr/tests_pdf/questionnaire-face.pdf
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Les questionnaires : T-ACE
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Un questionnaire en 4 questions :
http://www.respadd.org/wp-content/uploads/2015/09/T-ACE-Respadd.pdf
Différences entre Dépendance aux Opioïdes de Prescription (DOP) et Mésusage aux Opioïdes de Prescription (MOP)
DOP Dépendance (Pharmacologique)
MOP Mésusage
« addiction »
Caractéristiques cliniques
Augmentation progressive des doses (Tolérance) avec signes de sevrage en cas d’arrêt ou de réduction trop brutal, et/ou nécessité d’augmenter les doses pour éviter les symptômes de sevrage
Comportements de prises itératives de fortes doses d’opioïdes à la recherche d’effets psychotropes autres que l’effet antalgiques (anxiolytique, hypnotique, stimulant), apaisement du craving
Facteurs de risque
- Doses trop importantes de prescription - Durées trop longues de prescription - Prescription « hors recommandation ou inadéquate »
- Antécédents familiaux addictologiques - Antécédents personnels addictologiques - Antécédents personnels psychiatriques - Facteurs de risque sociodémographiques - Sur risque : ♂> 45ans, ♀ < 45ans
Principales complications
- Majoration des douleurs : HIO « pseudo addiction » - Troubles du sommeil : dont les troubles respiratoires nocturnes - Majorations des troubles psychiatriques : troubles anxieux, dépressif
- Décès par surdosage - Majoration des douleurs - Majorations des troubles psychiatriques : troubles anxieux, dépressifs - Développement d’une dépendance (DMO)
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Mésusage et dépendance pharmacologique aux médicaments psychoactifs
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Recommandations pour l’évaluation initiale et le suivi de prescription d’opioïdes à visée antalgique
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AVANT TOUTE INITIATION Vérifier que l’initiation d’un opioïde est adapté
au type de douleur rapporté. Connaître et recherche les principaux
facteurs de vulnérabilité de MOP. Contractualiser les objectifs et les modalités de surveillance du traitement avec le patient.
AVANT LA PRESCRIPTION
AVANT TOUTE INITIATION L’Opioid Risk Tool (ORT) peut être utilisé pour
le repérage de facteurs de vulnérabilité. Cet
outil est toutefois moins complet qu’un entretien clinique rigoureux.
RECOMMANDATIONS
NON-STANDARDISEES
OUTILS STRUCTURES
AU COURS DE LA PRESCRIPTION Connaître et rechercher des signes de DOP (tolérance et/ou signes de sevrage) Connaître et rechercher les signes de MOP Reconsidérer l’utilité de la prescription au delà de 40 mg/j équivalent-morphine Reconsidérer l’utilité d’une prescription au long cours, surtout en cas de douleurs résiduelles
AU COURS DE LA PRESCRIPTION Le Prescription Opioid Misuse Index (POMI,) est un questionnaire à 6 items pouvant être
utilisé facilement pour le suivi de prescription en médecine générale. Le Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain – Revised (SOAPP-R,) est un
questionnaire à 24 questions dont l’utilisation est plus adaptée aux centres anti-douleurs et
services d’addictologie. Il permet la catégorisation du sujet en 3 niveaux de risque de MOP.
PENDANT LE SUIVI
« Opioid Risk Tool » Appréciation du risque relié aux analgésiques opiacés
Ce tableau permet d’évaluer le risque de mésusage en trois niveaux (faible, modéré, fort) selon 5 critères et pondéré par le sexe.
Score si femme Score si homme
Antécédents familiaux de troubles d’usage de substance(s)
Alcool 1 3
Drogues illicites 2 3
Médicaments prescrits 4 4
Antécédents personnels de troubles d’usage de substance(s)
Alcool 3 3
Drogues illicites 4 4
Médicaments prescrits 5 5
Age entre 16 et 45 ans 1 1
Antécédent d’abus sexuel dans l’enfance 3 -
Trouble psychique
TDAH, TOC, Trouble Bipolaire, ou Schizophrénie
2 2
Dépression 1 1
SCORE TOTAL
Catégorie de risque en fonction du score total : 0-3 = Risque Faible 4-7 = Risque Modéré ≥ 8 = Risque Elevé
Questionnaire Prescription Opioid Misuse Index (POMI) : Auto-questionnaire de dépistage d’un comportement de
mésusage d’un antalgique opioïde Répondez le plus
spontanément possible à ces 6
questions sur vos médicaments antalgiques
Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments (c’est-à-dire une dose plus importante) que ce qui vous est prescrit ?
Oui Non
Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments (c’est-à-dire raccourcir le temps entre deux prises) que ce qui est prescrit ?
Oui Non
Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu ?
Oui Non
Vous arrive-t-il de vous sentir bien ou euphorique après avoir pris votre médicament antalgique ?
Oui Non
Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique parce que vous êtes tracassé ou pour vous aider à faire face à des problèmes autres que la douleur ?
Oui Non
Vous est-il arrivé de consulter plusieurs médecins y compris les services d’urgence pour obtenir vos médicaments antalgiques
Oui Non
Score total
Chaque réponse OUI compte 1 point et chaque réponse NON 0 point. La somme des points (entre 0 et 6) permet de calculer le score. Un score supérieur ou
égal à 2 est considéré comme positif et objective une situation de mésusage.
Ensemble…
« L’isolement est le pire des conseillers… »
Miguel De Unamuno
Dr Brigitte DAVID
Grossesse et addictions
CSAPA Hôpital de la Croix-Rousse
: 04 26 73 25 90
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Ensemble…
Voyageur,
Il n’y a pas de chemin,
Le chemin se fait en marchant…
Antonio Machado
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Consultation « Grossesse et addictions »
CSAPA Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
Consultation « Grossesse et addictions »
Dr Brigitte DAVID Praticien attaché addictologue Hôpital de la Croix-Rousse 103 Grande Rue de la Croix-Rousse 69317 LYON Cedex 04 Tel accueil : 04 26 73 25 90 Fax accueil : 04 26 73 25 91 [email protected] [email protected]
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Merci de votre invitation et de votre attention !
