Incontinence urinaire chez lafemme

• C’est une perte involontaire d’urine par

l’urètre. Elle est multifactorielle.

• Elle retentie sur l’activités professionnelles,

sociales et psychiques des patientes.

• Dans le monde 10 à 50% de femmes souffrent

de fuites urinaires

Mécanismes physiopathologiques del’incontinence urinaire

• Schématiquement on distingue deux grands mécanismes:

- l’incontinence urinaire d’effort pure en rapport avec

o Une insuffisance sphincterienne;

o Une cervico-cystoptose.

- l’incontinence urinaire vésicale par imperiosités.

A/ Incontinence urinaire d’effort(IUE)

• Deux mécanismes sont en cause:

1. insuffisance sphinctérienne: altération du fonctionnement dusystème de la continence vésicale (sphincters lisse et strié).pression de clôture basse. Le déséquilibre entrel’hyperpression vésicale et l’hypotonie sphinctérienneentraine des fuites d’urine.

2. hypermobilité urétrale ou cervico- cystoptose:Dans la théorie de De Lancey qui a été confirmée par lestravaux d’ULMSTEN et de PETROS, la continence est assuréepar les moyens de fixité de l’urètre et du col vésical appeléshamac sous urétral.

L’hypermobilité est en rapport avec une altération dusystème anatomique de support du col vésical et de l’urètre.

B/ Incontinence par instabilité vésicale

L’instabilité vésicale est définie par la survenue decontractions du détrusor non contrôlables et pour desvolumes de remplissage faibles

Les causes:

- Neurologiques;

- Irritatives;

- Idiopathiques.

Facteurs de risque de l’incontinence chez la femme

• A. Facteurs constitutionnels• - Prédisposition familiale;

• - Sportives de haut niveau

• B. Age• - prévalence augmente après la ménopause

• C. Antécédents obstétricaux• - grossesses répétées;

• - gros bébés;

• - déchirures périnéales.

• D. Troubles de la défécation

• E. Activité sportive• Le taux d’IU chez les sportives jeunes varie entre 10 et 40%.

• F. Interventions chirurgicales• - Interventions directes sur le système musculo- aponévrotique du périnée;

• - chirurgie pelvienne.

Examen clinique

• Interrogatoire: 3% des femmes consultent pour incontinence

Fuite:

• - Affirmer la fuite

• - Préciser les circonstance de survenue:

• sans sensation de besoin, concomitante d’un effort et cessant avec lui,

• Fuites par impériosités mictionnelles: correspond à un besoin urgent

• - apprécier son importance: évaluer approximativement par le nombre deprotections quotidiennes.

• - apprécier l’évolutivité de l’IU

• - apprécier son retentissement

Symptômes associés:

Pollakiurie

Dysurie

Brulures mictionnelle

Autres symptômes

Troubles de la statique pelvienne

Pertes anormales

Troubles sexuelles

Troubles du transit

Incontinence anale associée

Antécédents médico- chirurgicaux

Urologiques

Gynécologiques

Digestifs

Médicaux: diabète, neuropathie, psychiatriques

Désir éventuel de grossesse

Examen physique

• Réalisé sur table gynécologique, au repos et en poussée abdominale, lors de latoux et en effort de retenue

Objectiver la fuite

Lors de la poussée ou de l’effort de toux: examen sur vessie pleine

En poussée on démasque les prolapsus.

A la toux on objective les fuites d’urine.

La manouvre de Bonney; à placer de part et d’autre de l’urètre au niveau du col vésicaldeux doigts pour soutenir le col au moment des efforts de toux. La positivité de lamanoeuvre est un élément prédictif de l’efficacité de la chirurgie

Sa sensibilité est de 94%et sa spécificité de 79%.

Examen au speculum: à la recherche d’un prolapsus

Etage antéieur: cystocèle

Etage moyen: hystérocèle

Etage postérieur: rectocèle, elytrocèle.

Examen au spéculum montéIl permet d’effectuer un examen gynécologique, d’apprécier l’état du col utérin et derechercher une hystéroptose. La mobilité normale ne dépasse pas 2 cm.L’extraction progressive à l’effort de poussée du spéculum monté refoulant lescolpocèles antérieure et postérieure permet aussi de démasquer une hystéroptose.L’hystéroptose peut être encore recherchée par le toucher vaginal en positiondebout et en poussée.Manoeuvre des valves du spéculum démonté.- manoeuvre de la valve antérieure : Une des valves du spéculum démonté estappliquée sur la paroi vaginale antérieure et permet d’analyser la paroi vaginalepostérieure pour rechercher une colpocèle postérieure. Elle peut être habitée par lerectum (rectocèle), le cul de sac de Douglas (élytrocèle), le péritoine contenant desanses grêles (entérocèle).- manoeuvre de la valve postérieure : la valve est appliquée sur la paroi vaginalepostérieure et permet d’analyser la paroi vaginale antérieure à la recherche d’unecolpocèle antérieure habitée habituellement par la vessie.S’il existe un prolapsus, la valve le refoulera et pourra permettre de démasquer àl’effort de poussée une incontinence d’effort.

Anatomie du pelvis

Classification du prolapsus

Coupe sagittale d’un prolapsus du premier degré1: cystocèle, 6 : éperon périnéal(P. Bernard)

Coupe sagittale d’un prolapsus du deuxième degré

1 : cystocèle, 2 : urétrocèle, 3: rectocèle, 4 : élytrocèle, 5 : allongement hypertrophiquedu col(P. Bernard)

Coupe sagittale d’un prolapsus du troisième degré1 : cystocèle, 2 : urétrocèle, 3: rectocèle, 4 : élytrocèle, 5 : allongement hypertrophiquedu col(P. Bernard)

Touchers pelviens

Toucher vaginal apprécie:

la sensibilité de l’urètre,

l’état de la cavité vaginale, de l’utérus et des annexes,

la qualité des releveurs et leur tonus

Toucher rectal permet:

D’évaluer la rectocèle et d’éliminer des lésions rectales

Toucher bi-digital (index et pouce d’une même main) permet:

D’apprécier la qualité du centre tendineux du périnée;

L’état de la cloison inter-recto-vaginale;

De rechercher une élytrocèle.

Autres éléments de l’examen

Appréciation de l’état général et de l’age physiologique

Exploration de la sensibilité de la vulve, de la marge anale,

des reflexes cutanés et osteo-tendineux

Pad-test: consiste à peser une protection avant et après une

série d’efforts standardisés afin de quantifier objectivement

l’incontinence.

Le calendrier mictionnel

Diagnostic différentiel

• Incontinence avec miction par regorgement

• Pertes d’urines permanentes

Examens complémentaires

• A/ ECBU

• B/ Bilan urodynamique comporte:

• Une debimétrie, une cystomanométrie, une uréthromanométrie, unesphinctérométrie

• Indiqué: en cas de:

• symptomatologie évocatrice d’instabilité vésicale ,

• suspicion de pathologie neurologique

• C/ Autres examens morphologiques

• UCRM

• IRM dynamique

• colpocystodeferentographie

Principes thérapeutiques

• A/ Instabilité vésicale

• 1. Traitement pharmacologique:

• Anti-cholinergiques: chlorydrate d’oxybutinine

2. Rééducation:

Manuelle.

Biofeedback.

Electrostimulation. cette technique consiste à utiliser des courants électriquespour provoquer une contraction musculaire (fréquence 50 Hz) ou pour provoquerune inhibition vésicale (fréquence 5 à 25 Hz). Elle permet une amélioration del’incontinence urinaire liée à un effort ou en cas d’incontinence urinaire parimpériosité à condition de respecter les fréquences appropriées (grade C).

Traitements comportementaux. La rééducation comportementale est basée surune prise de conscience des délais et des fréquences des mictions (calendriermictionnel entre autres). Elle est souvent associée à des exercices du plancherpelvien. Chez la femme de plus de 55 ans, cette technique est beaucoup utilisée.Elle permet une amélioration de l’incontinence urinaire liée à un effort ou en casd’impériosité (grade B).

3. Chirurgie et neuromodulation:

Apres échec des autres traitements

B/ Incontinence urinaire d’effort

• 1. Traitement pharmacologique• Oestrogénothérapie locale: chez la femme ménopausée, elle améliore la

trophicité urétrale et vulvo-vaginale.

• Alfa stimulants

• 2. Rééducation périnéale et/ou sphinctérienne• Pour renforcer le tonus du plancher pelvien et sphincter strié

• Elle fait appel à:

• - l’électrothérapie;

• - la rééducation manuelle;

• - au biofeedback;

• - aux traitements comportementaux

• Elle guérit 1/3 des femmes et améliore un autre 1/3.

3. Traitements chirurgicaux

• Interventions dites «classiques»

o Intervention de suspension du col vésical

• Le but est de corriger l’hypermobilité urétrale et/ou la cervicocystoptose

• Téchnique: colposuspension retro-pubienne

• Indication: manœuvre de Bonney positive

o Correction de l’insuffisance sphinctérienne

Soutènement du col vésical par une fronde

Sphincter artificiel

Interventions dites «modernes»

consistent à placer par voie vaginale hamac synthétique afin de renforcer

le support anatomique de l’urètre

Type: TVT (Tension-free-Vaginale Tape)

TOT

Bandelette sous - urétrale (TOT)

bandelette TVT