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1ère journée de FMC SIFUD-PP 1

Bilan clinique et paraclinique d’une incontinenceurinaire à l’effort de la femme :

Evaluation urodynamiquepré-opératoire

Dr Loïc Le NormandCHU de Nantes, Service Urologie

Institut de transplantation et recherche en transplantation, d’Urologie et de Néphrologie


Plan

• Quelle utilité• Comment le faire• Comment l’interpréter• Quand le faire?


Pourquoi une exploration urodynamiquedes incontinences urinaires d’effort chez la

femme?

• Ce sont l’interrogatoire et l’examen clinique bienconduits qui font le diagnostic d’incontinenceurinaire, pas le BUD

• L’urgenturie n’est pas corrélée à l’existence d’unehyperactivité du détrusor (Digesu, 2003)

• La pression de clôture uréthrale n’est pas corrélée àl’incontinence d’effort– Valeur pronostique après colposuspension établie– Moins importante après bandelettes sous urétrales (Popovic 2007)

• Risque multiplié par 6 entre Monarc et TVT si PCMax<42 (Miller,2006)


Pourquoi une exploration urodynamiquedes incontinences urinaires d’effort chez la

femme?

• L’exploration urodynamique n’est pas utile pour faireun diagnostic mais pour expertiser un équilibre :– Une même situation clinique peut avoir deux équilibres

totalement différents– Le traitement d’une pathologie fonctionnelle impose une

information personnalisée des risques, notamment derétention ou de récidive

• Mécanismes insuffisants de clôture urétrale• Hypoactivité détrusorienne• hyperactivité détrusorienne

• L’exploration urodynamique pré-opératoire sert deréférence en cas d’échec ou de complications


Comment (bien) faire unBilan Urodynamique?

• L’examen doit être ciblé sur les signescliniques et les attentes thérapeutiques

• Toujours être critique sur les mesuresque l’on effectue

• Les conditions dans lesquelles sonteffectués les bilans peuvent modifier lecomportement vésico-sphinctérien


L’exploration urodynamique doitêtre ciblé sur les signes cliniques

• L’urgenturie– Hyperactivité du detrusor– Evaluation de la sensibilité vésicale : délai entre besoin

urgent et contraction• Pertes insensibles

– Évaluation de la sensibilité / activité du detrusor– Évaluation de la fonction sphinctérienne

• Dysurie– Évaluation de la contractilité vésicale

• Incontinence d’effort– Évaluation de la fonction sphinctérienne– Évaluation de la contractilité vésicale


Toujours être critique sur les mesuresque l’on effectue

• Etalonnage des capteurs de pression– Facile avec système perfusé– Plus difficile avec système à air ou sondes électroniques

• Vérification des débits et des volumes– De la pompe de remplissage– Du système de perfusion des voies urétrales

• Comprendre la mesure que l’on effectue• Toujours débuter une cystomanométrie vessie vide• Après une débitmétrie interprétable


Utilité de la mesure de la pressionabdominale


Tout faire pour obtenir une miction au coursde la cystomanométrie

• La phase mictionnelle est aussi importante àévaluer que la phase de remplissage– Importance de l’environnement

• Mise en confiance• Expliquer• Respecter la pudeur de la femme (la laisser seule)• REALISER L’EXAMEN EN POSITION ASSISE• Eviter l’expulsion de la sonde : la confier à la patiente

– Les inhibitions passent de plus de 20% (Nitti, 2000, Carlson

2000) à moins de 6% (Chassagne, 1998)


Les exigences pour une mesureprécise de la profilométrie

• Mesure circonférentielle• Débit de perfusion de la voie urétrale

constant à 2ml/mn• Pertes de charges de la voie urétrale

négligeables• La sonde Tdoc® n’est pas adaptée à la

mesure de la profilométrie (Le Normand, 2006)


Comment interpréter un Bilan Uro-Dynamique? :la phase de continence

• Une contraction detrusorienne non volontaire est une instabilitéquelque soit son amplitude– Noter les signes cliniques qui y sont associés

• Besoin• Fuite

• Le premier besoin signifie que la vessie n’est pas hyposensible• Le besoin urgent ne doit pas être concomitant de la contraction

vésicale– Hyperactivité détrusorienne terminale– Intervalle entre besoin urgent et contraction = délai de sécurité.

• Capacité fonctionnelle cystomanométrique• Compliance vésicale• Pression de fuite (detrusor, VLPP, ALPP, CLPP)

– Variabilité importante


Comment interpréter un Bilan Uro-Dynamique? :la phase mictionnelle

• Le débit libre obtenu avant la cystomanométrie estcelui qui sert de référence

• La contraction détrusorienne est à interpréter enfonction du débit– Conditions isotoniques– Reflète la résistance urétrale au cours de la miction (P/Q2)

• La mesure du débit lors de la cystomanométrie estmodifié quelque soit le diamètre de la sonde. (Scaldazza,2005; Constantini, 2005).


Les pièges de la mesure de lacontraction detrusorienne

• Relaxation anale anale au cours de la miction

0 5 10 mn

100 200 300

P.V Base= 10 !cm H2O

P.V. au 1er besoin = 12 !cm H2O

P.V. mictionnelle = 32 !cm H2O

Pas de résidu post mictionnel

MLVP

10 !cm H2O/gd.VESSIE

10 cm H2O/gd.ABD

5 Ml/S/gd.DEBIT

10 /gd.Dif



• Un bon débit ≠ une bonne contraction vésicale



• Contraction vésicale faible + bon débit = résistances urétrales faibles

0 5 10 mn

100 200 300

Pas de résidu post mictionnelFuitesBesoin

MLVP

10 !cm H2O/gd.VESSIE

10 cm H2O/gd.ABD

5 Ml/S/gd.DEBIT


L’obstruction est caractérisée par uneforte contraction et un débit faible

• Pas de nomogramme validéchez la femme

• Valeurs seuils– 15ml/s / 20cm d’eau PdtMax

(Chassagne, urology 1998)– 12ml/s / 25 cm d’eau

(Defreitas, urology 2004)

– 15ml/s / 35 cm d’eau avecspécificité de 93,9% etsensibilité de 81,6% (Kuo Urol,int. 2004)

• En pratique, se référer audébit libre et à la contractiondétrusorienne au cours de lacystomanométrie

Nomogramme de Nomogramme de Blaivas Blaivas et et GroutzGroutz((NeurourolNeurourol. . Urodyn Urodyn 2000)2000)


Comment interpréter unBilan Uro-Dynamique? :

la profilométrie

• La courbe doit être harmonieuse et reproductible pour êtreinterprétable

• Une rigidité urétrale (ATCD chirurgical) peut surestimer lamesure du tonus urétral

• On parle habituellement d’insuffisance sphinctérienne pour lesvaleurs inférieures à 30 cm d’eau

• Une insuffisance sphinctérienne n’est pas synonymed’incontinence urinaire– Car l’appareil sphinctérien n’est pas le seul mécanisme de la

continence• Une insuffisance sphinctérienne chez la femme âgée a autant

de valeur que chez la femme plus jeune


Indications du bilan urodynamique etIUE de la femme

• Avant toute chirurgie– Si IUE pure

• Débitmétrie et résidu post mictionnel recommandé• BUD complet utile

– Si IUE compliquée : BUD recommandé• IUE récidivée• Associée à une urgenturie• IUE sévère• Anomalie mictionnelle• IUE non vue à l’examen clinique• Diminution de la capacité vésicale• Suspicion d’obstruction ou d’acontractilité vésicale

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