Imagerie pratique en échographie - fonction systolique

7/27/2019 Imagerie pratique en chographie - fonction systolique

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chgaphie - essi ieacie 431

les gradients de pression levs. Le ux mitral est habituellement analys en

incidence apicale quatre cavits, le volume dchantillonnage doppler tant plac

lextrmit des valves mitrales. Une position du volume dchantillonnage trop

proche de lanneau mitral conduit une sous-estimation des vitesses. Le recours

un mode doppler continu peut tre utilis pour vrier que lon enregistre bien

les vitesses maximales. Loptimisation des gains et des ltres doit permettre unenregistrement optimal du signal. Diffrents paramtres doivent tre enregistrs :

le pic de vlocit de la phase de remplissage rapide (onde E), le pic de vlocit

de la systole auriculaire (onde A), le ratio E/A, et le temps de dclration de

londe E dont la valeur est inversement proportionnelle la rigidit de la chambre

ventriculaire gauche. Diffrents facteurs peuvent modier le ux mitral, tels que

lge, la tachycardie sinusale, les blocs auriculo-ventriculaires de 1er degr, la

brillation auriculaire et les pathologies valvulaires mitrales (Figure 1, Tableau I).

Figure 1 :Flux Doppler Mitral Normal

tableau IFlux mitral en doppler puls - Incidence : 4 cavits, curseur sur la pointe des

valves mitrales

Valeurs normales selon lge

Age E (cm.s-1) A (cm.s-1) E/A

< 29 ans

30 49 ans> 50 ans

0,69 0,12

0,62 0,140,59 0,14

0,27 0,07

0,33 0,070,46 0,13

2,7 0,7

2 0,61,2 0,4

Schmatiquement, laltration de la fonction diastolique est souvent dcrite

en fonction de diffrents stades de svrit (Figure 2, Tableau II) [8] :


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Figure 2 :Reprsentation schmatique des altrations du fux mitral en Doppler

puls

tableau IIPrsentation synthtique des indices de fonction diastolique

Age < 50 ans Age > 50 ans

Stade 1

tr. relaxa-

tion

Stade 2

pseudo-

normal

Stade 3

tr. restric-

tif

Stade 1

tr. relaxa-

tion

Stade 2

pseudo-

normal

Stade 3

tr. restric-

tif

TRIV (ms) > 100 60-100 < 60 > 105 70-105 < 70

E (cm/s) < 45 < 100 > 100 < 35 < 90 > 90

E/A < 1 1-2 > 2 < 0,5 0,5-1,5 > 1,5

TDE (ms) > 220 150-220 < 150 > 280 150-220 < 150

S/D > 1,5 < 1 < 1 > 2,5 < 1 < 1

Ap (cm/s) < 30 > 30 > 35 < 30 > 30 > 35

Ap-Am (ms) 0 > 30 > 30 0 > 30 > 30

Vp (cm/s) < 55 < 55 < 55 < 45 < 45 < 45

E/Ea < 10 > 10 > 10 < 10 > 10 > 15

2.1.1. AltrAtiondelArelAxAtionStAdei

Elle correspond une diminution des proprits lastiques ventriculairesgauches, conduisant une rduction de leffet daspiration du sang travers la

valve mitrale durant la phase de remplissage rapide. Il sagit dune dysfonction

diastolique peu svre, au cours de laquelle la contraction auriculaire contribue

davantage au remplissage de la chambre ventriculaire gauche. Le pic de londe

A excde alors le pic de londe E, et il existe un allongement du temps de

dclration de londe E (suprieur 240 millisecondes) (Figure 2). Sur le plan

hmodynamique, il existe une augmentation du temps de relaxation isovolum-

trique (TRIV) en rapport avec laugmentation du temps de relaxation du ventricule

gauche. Celui-ci correspond au temps sparant le clic de fermeture de la valve

aortique du clic douverture de la valve mitrale.

2.1.2. PSeudonormAliSAtion,StAdeii

Lorsque la dgradation de la fonction diastolique progresse, lanomalie de

la relaxation saccompagne dune diminution progressive de la compliance ven-

triculaire gauche. Le ux mitral dpend alors davantage du gradient de pression

auriculo-ventriculaire gauche que de la relaxation proprement dite. Il existe une


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augmentation progressive de la pression auriculaire gauche. Ceci est responsable

dune diminution du temps de relaxation isovolumtrique. Laugmentation du

gradient de pression auriculo-ventriculaire gauche lors de louverture de la valve

mitrale restaure la prdominance de londe E. Chez la plupart des patients, la

systole auriculaire est prserve, conduisant un aspect de pseudonormalisation.

Toutefois laugmentation des pressions de remplissage intraventriculaire gaucheest responsable dune diminution du temps de dclration de londe E. La

ralisation dune preuve de Valsalva, lorsquelle est ralisable, peut faciliter le

diagnostic lorsquelle saccompagne dune transformation transitoire du ux

mitral en un aspect danomalie de la relaxation en diminuant la prcharge [9].

2.1.3. dySfonctiondiAStoliqueSvre,StAdeiii

Laltration croissante de la compliance de la chambre ventriculaire gauche

conduit une augmentation progressive des pressions auriculaires gauches,

an de pouvoir maintenir le ux travers la valve mitrale. Le temps de relaxation

isovolumtrique diminue encore, alors que le ux diastolique mitral prend un proldit restrictif . Celui-ci est caractris par un pic de vlocit lev de londe

E associ une rduction importante du temps de dclration de londe E,

en raison de lgalisation rapide des pressions auriculo-ventriculaires lies la

diminution importante de la compliance du ventricule gauche. Cette quilibration

des pressions saccompagne dun arrt des ux en msodiastole. Lamplitude

de londe A est galement rduite, habituellement infrieure 50 % de londe

E, en raison de laugmentation des pressions intraventriculaires gauches. Chez

certains patients, cet aspect restrictif est parfois rversible, en rponse une

diminution de prcharge (stade III-rversible). A un stade encore plus volu,ces modications du prol du ux mitral deviennent irrversibles (stade III-

irrversible). Les patients deviennent alors particulirement vulnrables toute

variation volmique.

2.2.ANALSEUFLUVEINEUPULMNAIRE

La vitesse du ux pulmonaire peut tre tudie - mais ce nest pas toujours

techniquement facile par voie transthoracique - au moyen du Doppler puls, en

plaant le volume dchantillonnage dans une veine pulmonaire, le plus souvent

droite, repre au moyen du Doppler couleur sur une coupe modie des 4

cavits, voire sur une coupe parasternale haute selon le petit axe du cur. En

ETO, labord des veines pulmonaires est videmment facilit. La courbe de

vitesse du ux veineux pulmonaire comprend trois ondes, deux ondes antro-

grades, londe S, synchrone de la systole ventriculaire, et londe D, synchrone du

remplissage diastolique passif du VG, et enn une onde rtrograde, londe A due

la contraction de lOG. Normalement, londe S est plus ample que londe D, et

la surface sous londe S (lITV de londe S) reprsente plus de 55 % de la surface

totale des ondes antrogrades, ITV S + D. Londe A veineuse pulmonaire est de

faible amplitude (< 30 cm/s) et plus brve que londe A mitrale (diffrence des

dures de londe A veineuse pulmonaire et de londe A mitrale : Ap-Am < 0).

En cas danomalie de la fonction diastolique du VG, ces ondes sont perturbes

et leur tude peut ajouter aux informations fournies par ltude du ux mitral pour

diffrencier les trois stades dAppleton [10]. Lors dun trouble de la relaxation

ventriculaire (stade 1), tel que dans une cardiomyopathie hypertrophique ou

une cardiopathie ischmique, lamplitude de D est diminue, le rapport S/D est

augment, suprieur 1,5 avant 50 ans, suprieur 2,5 aprs 50 ans et S/S+D


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reste suprieur 0,55, tandis que londe A veineuse pulmonaire reste brve et de

faible amplitude (< 30 cm/s). En cas de trouble restrictif (stade 3), qui caractrise

les cardiopathies associant trouble de la compliance et lvation importante

des pressions de remplissage ventriculaire gauche, on observe une diminution

de lamplitude de londe S, une augmentation de lamplitude de londe D, une

inversion du rapport S/D qui devient infrieur 1, une diminution du rapportdes ITV S/S+D au-dessous de 0,55, une augmentation de lamplitude de londe

A au-dessus de 35 cm/s et une augmentation de sa dure (Ap-Am > 30 ms).

Enn, ltude du ux veineux pulmonaire aide distinguer un ux mitral normal

dun ux mitral pseudo-normal (stade 2), en montrant un rapport S/D infrieur

1, une augmentation de lamplitude de londe A (> 35 cm/s) et surtout de sa

dure (Ap-Am > 30 ms). Dans les formes les plus graves, londe A disparat du

fait de la perte des proprits contractiles de lOG [11, 12].

Figure 3 :Flux veineux pulmonaire normal

2.3.FLUMITRALCULEUR

La combinaison du mode TM et du codage couleur des vlocits sanguines

permet dtudier la distribution spatio-temporelle des vlocits sanguines le

long dune ligne [13]. En faisant passer cette ligne par lorice mitral et la pointe

du ventricule gauche (VG), ce quil est ais de faire partir dune coupe des

4 cavits, il est possible dtudier la vitesse de propagation (Vp), dans la chambredadmission du VG, dune vlocit sanguine diastolique choisie. E/Vp : le rapport

du pic de vlocit de l'onde E sur la vitesse de propagation vitesse de la vlocit

du ux mitral est directement proportionnel la pression auriculaire gauche.

Lchelle dafchage des vlocits codes par Doppler-couleurs est rgle de telle

sorte que se produise, ds le dbut du remplissage, un repliement spectral (ou

aliasing) qui permet daisment reconnatre la vlocit pour laquelle il survient

(vitesse de Nyquist) et de tracer une droite allant de lanneau mitral vers la pointe


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du VG, le long des points colors reprsentant cette vlocit. La pente de cette

droite est gale Vp, vitesse de propagation de londe protodiastolique de vlo-

cit sanguine dans la chambre dadmission du VG. An damliorer la prcision

de la dtermination de Vp et dans un souci de standardisation des mesures, la

distance entre lanneau mitral et le point choisi pour mesurer cette pente doit

tre dau moins 4 cm et la vitesse de balayage du mode TM doit tre maximise.La valeur normale de Vp est, chez un sujet jeune, suprieure 55 cm/s.

La vitesse de propagation de la vlocit du ux mitral Vp est diminue lors des

anomalies de la relaxation du VG (< 55 cm/s avant 50 ans et < 45 cm/s aprs

50 ans). De plus, son tude permet de distinguer lune de lautre cardiopathie

restrictive et pricardite constrictive. Dans les deux cas, la courbe de vitesse du

ux mitral tudie lanneau au moyen du Doppler puls est semblable (E/A > 2),

tandis que Vp est anormalement leve en cas constriction pricardique et

anormalement faible en cas de cardiopathie restrictive [14].

A Normal B Trouble de relaxation (CMNO)Figure 4 :TM couleur mitral

2.4.PPLERTISSULAIREMITRAL

Les mesures des vitesses de lanneau mitral sont ralises en incidence

apicale au niveau de linsertion septale ou latrale de lanneau mitral, en veillant

pouvoir enregistrer la totalit du mouvement dexcursion de lanneau. Les

lments mesurs sont les vitesses systolique (S), proto diastolique (appele Ea,

Em, E ou e) et tldiastolique (appele Aa, Am, A, ou a) [15]. En cas daltrations

segmentaires de la contractilit, il est recommand de mesurer les vitesses au

niveau des parois septales et latrales et den faire la moyenne [16]. La diffrence

entre les mesures des intervalles sparant le QRS et l'onde E et de l'onde Ea

(TE-EA

) est galement intressante car ce paramtre est along en cas d'altration

de la relaxation [17]. Le calcul dindices drivs ou combins tels que le rapport

Ea/a ou le rapport E/Ea est galement intressant. Ainsi, en cas daltration

de la relaxation ventriculaire gauche, les valeurs de Ea sont peu sensibles aux

conditions de prcharge. Lutilisation de la valeur de Ea permet, par le calcul du

ratio E/Ea une estimation plus prcise des pressions de remplissage ventriculaire

gauche. Les valeurs de rfrences doivent tenir compte de lge des sujets, Ea

diminue avec lge alors que a et E/Ea augmentent [18]. Leur interprtation est

difcile en cas de calcications mitrales importantes de pathologie valvulaire

mitrale associe ou de pricardite constrictive [19]. De manire schmatique,

on peut considrer quun ratio E/Ea de 8 est en faveur de pressions de remplis-

sages normales alors quun ratio de 15 tmoigne dune lvation des pressions

de remplissage du ventricule gauche. Les valeurs intermdiaires doivent tre

interprtes la lumire dautres indices de fonction diastolique.


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Figure 5 :Doppler Tissulaire mitral normal

3. n PrtIq

Lanalyse de la diastole et le diagnostic de sa dysfonction revtent une impor-

tance particulire en anesthsie et en ranimation car une relation troite existe

entre dysfonction diastolique et pression de remplissage VG. Son valuation

est donc la fois complmentaire et indissociable de lanalyse de la fonction

ventriculaire gauche. Diffrents algorithmes diagnostiques ont t proposs an

dvaluer la fonction diastolique chez les patients fonction systolique prserveou altre, en rythme sinusal ou non, permettant ainsi lestimation des pressions

de remplissage ventriculaire gauche (Fig. 6a, 6b) [7, 18].

Figure 6 a :Algorithme diagnostique permettant lestimation des pressions de

remplissage en labsence dune altration de la onction systolique ventriculaire

gauche.

E/Ea

E/Ea 9-14E/Ea sep 8

(sp, lat, moyenne)

E/Ea sep 15

ou

E/Ea lat 12

ou

E/Ea moyenne 13

Volume OG < 34 ml/m2

Ap-Am < 0 ms

Valsalva D E/A < 0,5

PAPs < 30 mmHg

TRIV/TE-Ea

> 2

Volume OG > 34 ml/

m2

Ap-Am 30 ms

Valsalva D E/A 0,5

PAPs > 35 mmHg

TRIV/TE-Ea

> 2

PRVG nles PRVG nles PRVG PRVG


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Figure 6 b :Algorithme diagnostique permettant lestimation des pressions de

remplissage en prsence dune altration de la onction systolique ventriculaire

gauche.

Plus que lutilisation de ces indices statiques trs performants dans des

conditions danalyses stables, lvolution de ces paramtres suite des variations

de conditions de charge (diurtiques, nitrs, remplissage vasculaire, preuve de

lever de jambe, valsalva..) permet de dmasquer une dysfonction diastolique

latente et non cliniquement dcelable en visualisant une augmentation signi-

cative des pressions de remplissage suite de faibles variations des conditions

de charge [20].

Ces tests permettent alors dvaluer de manire non invasive la tolrance

dun remplissage vasculaire, voire de construire la courbe de fonction ventriculairegauche en mesurant chaque tape dun remplissage le volume d'jection

systolique (VES) (ITV sous aortique) et en valuant les pressions de remplissage.

Ainsi, par exemple, une expansion volmique sera considre comme efcace

si elle ninduit quune faible augmentation des pressions avec une grande

augmentation du VES.

Il est important que lensemble des paramtres permettant ltude de

la fonction diastolique soient enregistrs selon une technique dacquisition

rigoureuse, les mesures tant ralises durant la phase tl expiratoire du

cycle respiratoire. Ainsi, pour le Doppler puls conventionnel, les paramtresdenregistrement sont optimiss lors dun alignement du tir Doppler sur le ux

analyser ventuellement guid par le Doppler couleur, la slection dune taille

de fentre Doppler adapte au prol tudi, le choix dune chelle de vitesse

permettant une visualisation adapte lcran, et dune vitesse de dlement

adapte (50-100 mm/s). Pour le Doppler tissulaire, les vitesses de dplacement

du tissu myocardique mesures au niveau de lanneau mitral (Ea, a, s) sont

10 fois plus basses (10-20 cm/s) que celles mesures en Doppler conventionnel.

Lchelle de vitesse sera donc adapte ces dernires.

E/A

E/A 1 et < 2ou E/A < 1 et E > 50 cm/s

E/A < 1

et E 50 cm/s

E/A 2

TD < 150 ms

E/Ea moyenne < 8

E/Vp < 1,4

S/D > 1

Ap-Am < 0 ms

Valsalva D E/A < 0,5PAPs < 30 mmHg

TRIV/TE-Ea

> 2

E/Ea moyenne > 15

E/Vp 2,5

S/D < 1

Ap-Am 30 ms

Valsalva D E/A 0,5PAPs > 35 mmHg

TRIV/TE-Ea

< 2

PRVG nles PRVG nles PRVG PRVG


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En synthse, chez les patients en rythme sinusal (sans tachycardie excessive

induisant un complexe de fusion entre les ondes E et A), diffrents indices

permettent danalyser la fonction diastolique du VG et donc destimer les

pressions de remplissage du VG :

A partir du ux transmitral : Vitesse maximum de londe E, Vitesse maximum

de londe A, Temps de dclration de londe E, Temps de dclration delonde A, Rapport E/A, rapport E/TDE [21].

A partir du ux veineux pulmonaire : Rapport S/D, Fraction systolique (FS) du

ux veineux pulmonaire (FVP) qui est le rapport entre lITV de londe S et de

londe D, Temps de dclration de londe D (TDD).

En combinant les deux analyses mitrale et veineuse pulmonaire, il est

galement possible de comparer les dures des ondes auriculaires A mitrale et

A pulmonaire. En l'absence de pathologie pulmonaire associe, la valeur de la

PAPs peut galement tre prise en compte.

A partir des donnes de Doppler tissulaire, la vitesse protodiastoliquemaximale mesure au niveau de la partie latrale de lanneau mitral (Ea) ou

combine avec la vitesse mesure au niveau septal avec calcul de la vitesse

moyenne des 2 mesures, est un bon indice de la relaxation VG peu inuenc par

les pressions de remplissage. En indices combins entre Doppler conventionnel

et Doppler tissulaire, le rapport E/Ea est un indice intressant considrer dans

des situations complexes.

Lestimation des pressions de remplissage doit galement tre adapte

la situation singulire de chaque patient. Ainsi, une estimation qualitative

grossire et donc imprcise mais sufsante dans des cas caricaturaux permetde rpondre la question : pressions leves ou pressions normales ou

basses , alors quune estimation semi quantitative partir dindices Doppler

isols ou combins permet de prciser si les pressions de remplissage sont

> ou < 18 mmHg (valeur seuil reconnue comme discriminante entre un SDRA

et un OAP hmodynamique). Certains de ces paramtres ont fait lobjet dune

validation chez les malades de ranimation (Tableau III)

tableau IIIParamtres valids en Ranimation

ParamtresDoppler

Valeurs seuilPression deremplissageVG prdite

Se Spe VPP Rf.

E/A 2 18mmHg100%

[22]

E/A 0.51 >18mmHg 92 % 87 % [21]

E/Ea > 9.5 >18mmHg 100% 86 % [23]

FS (FVP) 18mmHg 100% 100%100%

[24]

TDD (FVP) 18mmHg 100% 94% [25]


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