Hypertension artérielle

du sujet âgé et très âgé

Claire Mounier-Vehier

Médecine Vasculaire et HTA

Hôpital Cardiologique

cmouniervehier@chru-lille.fr

03 20 44 43 65 / 03 20 44 51 51

1Phenomen 2003; ² CPAM 2006 ; 3ENNS 2006-20074Etude Cardioval. Arch Mal Cœur Vaiss. 2001.

L’Hypertension et les Français :

Fréquente et à Haut Risque Cardio-Vasculaire

• 1 consultation sur 5

en médecine générale1

• Recours au cardiologue 4 : moins

de un patient sur 10

• 422 €: coût moyen du traitement / patient

• soit + 40% en 6 ans

• dont 218 € pour le traitement anti-HTA

• 4,4 milliard d’€ remboursés par l’Assurance

Maladie²

Diabétiques contrôlés

11 millions de patients traités

Soit une prévalence de 30,5% 3CPAM 2006

3 ème cause d’ALD30: 45%2

Contrôlés 30 %**- 40% 1, 2,3,4

8%1

140/90 mm Hg

130/80 mm Hg

= Un constat National alarmant ! (Phenomen, Phare II, CPAM…)

• Un habitant sur 2 > 65 ans est un hypertendu traité; 7/10 > 80ans

• 6 hypertendus sur 10 sont à haut risque CV

• Un hypertendu sur 5 a une maladie CV associée déclarée

• 3 hypertendus sur 10 ont plus de 3 FRCV et/ou une comorbidité:

Un sur 5 est diabétique

Un sur 2 est obèse

• Un hypertendu sur deux n’est pas dépisté

Connaissance, traitement et contrôle de l’HTA

Étude 3C (≥ 65 ans, Bordeaux, Dijon, Montpellier, n=9090)

HTA (160/95) HTA (140/90)

N % N %

HTA connue(parmi les hypertendus, n=5661)

3849 68 3056 54

HTA traitée(parmi les hypertendus, n=5661)

4573 81 3626 64

HTA contrôlée (parmi

les traités, n=4573)

2972 65 1418 31

J Hypertens 2006 ;24:51-8.

L’HTA en France : le « carnet de santé »

L’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS)

Taux de patients traités par antihypertenseurs par

classe d’âge et par sexe en 2006

Source : Direction de la stratégie des

Etudes et des Statistiques. CNAMTS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

Traités non contrôlés

Contrôlés

Age

Kannel W. J Hyper 1999;17:S188.

%

Un taux de patients incontrôlés

étroitement lié à l’âge

Bakris et al. Am J Med 2004 ; 116 (5A) : 30S–8.

Dahlof et al. Lancet 2005 ; 366 : 895-906.

Nombre moyen d’antihypertenseurs nécessaire

par patient pour atteindre

les objectifs de PAS

Lancet 2002;360:190313

HTA et mortalité vasculaire méta-analyse sur 61 essais prospectifs, regroupant 1 million

d’individus

Enquête de Framingham

• HTA systolique pure : plus nuisible que l'HTA systolo-

diastolique ou l’HTA diastolique pure

• PAS et pression pulsée (ou différentielle) : meilleurs

indices pronostiques de morbi mortalité CV chez le

sujet âgé

Physiopathologie

HTA sujet âgé

• L’HTA du sujet âgé se caractérise par une élévation de la PAS dans

3 cas sur 4:

– HTA systolique isolée : PAS 140 et PAD < 90 mmHg

– HTA à prédominance systolique

• HTA "Vasculaire"

• Une élévation importante de la PA diastolique chez un sujet âgé

doit faire craindre une HTA secondaire (1à 5 % des cas )

• HTA sujet très âgé : > 80 ans

SYSTOLE DIASTOLE

La compliance artérielle

# « Souplesse » artérielle

ANALYSE DES COURBES DE PRESSION

CENTRALE (Aortique) PÉRIPHÉRIQUE (Brachiale)

GROS TRONCS

GROS TRONCS

VG

VG

Réflexion

Réflexion

Sujet jeune

Sujet âgé(>55a),

HTA…

VOP

O. Réflexion

Sites de

réflexion

PPcPASc

PADc

Développement d'une rigidité artérielle- Modifications au niveau de la matrice extra cellulaire

- Remplacement des fibres élastiques par du collagène

- Médiacalcose

Compliance ou élasticité artérielle

PAS >>> PAD

Pression pulsée = PAS – PAD

Conséquences

myocardiques:

Perfusion coronaire

Travail cardiaque

HVG

HTA de type Systolique

Conséquences artérielles :

(cérébrales, rénales .....)

Une altération du baroréflèxe cardiaque

= Diagnostic HTA difficile!

Variabilité tensionnelle

Effet blouse blanche +++

(25 à 50% après 75 ans)

Diagnostic HTA délicat

Eliminer "fausses" HTA"

Auto-mesure Mesures répétées au cabinet MAPA

Adaptation à hypoTA• < 5% avant 65 ans

• 15 à 30% après 75 ans

Traitement anti-HTA

prudent

Surveillance étroite

20 à 30%

SYST EUR = 25%

COSIMA= 28%

SHEAF = 13%

Prévalence de l’HTA blouse blanche

chez le sujet âgé

Prise en charge

• C’est la mesure consciente et

volontaire de la PA par le patient

• Appareil homologué

• Prescription médicale

• Particulièrement intéressante

• Site Internet : automesure.com

Automesure tensionnelle

Des bénéfices

dans la relation médecin/patient

Pour le patient

Facilite l’implication

Permet l’appropriation de la

maladie

Facilite l’observance

Participe à l’éducation

thérapeutique

Pour le médecin

Aide au diagnostic

Niveau tensionnel basal - Effet blouse blanche

HTA masquée

Meilleure évaluation de l’efficacité de la

prise en charge

Guide les choix thérapeutiques

A l’initiation - En cas d’adaptation

Postel-Vinay N, Bobrie G, Ruelland A, Ménard J. Automesure tensionnelle : 5 messages à enseigner. La Revue du Praticien 2003; 632:1531-34.

Bobrie G. La Revue du Praticien 2004; 54:612-13.

Postel-Vinay N. La Revue du Praticien 2005; 686/687:351-59.

Des limites aussi à anticiper

Postel-Vinay N, Bobrie G, Ruelland A, Ménard J. Automesure tensionnelle : 5 messages à enseigner. La Revue du Praticien 2003;

632:1531-34.

O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood

pressure measurement. Journal of Hypertension 2005; 23:697-701.

Pour le médecin

Éducation des patients

Restitution des résultats

Interprétation de résultats

parfois contradictoires

Pour le patient

Anxiété possible

Difficulté d’utilisation

Difficulté de compréhension

Modification du traitement

inappropriée et/ou non concertée

avec le médecin

La règle des 3, simple à enseigner

Protocole HAS

•1. Être en position assise devant une table, en condition de

relaxation

2. En cas d’utilisation d’un tensiomètre de poignet

placer le poignet à la hauteur du cœur

3. Respecter les horaires de mesure

3 mesures consécutives le matin dans l’heure qui suit le

lever

3 mesures consécutives le soir dans l’heure qui précède le

coucher

Au moins 3 jours consécutifs (5 parfois préférables)

Relevé avant la consultation médicale

Soit 18 mesures au total (mais à partir de 8, la moyenne ne bouge plus beaucoup)

HTA certaine quand PAS > 135 mm Hg ou PAD > 85 mm Hg

Informer les patients

Les règles simples

à enseigner

1- Demander au patient de:

• noter chaque résultat sur un document

approprié (fiche, carnet, sites internet)

• calculer la moyenne des 18 mesures

(automatique sur certains sites ou appareils)

• restituer tous ses résultats

2-Remettre des documents écrits

3- Enseigner les objectifs de PA

• PA normale si < 135/85 mm Hg

Fiche de suivi de mes tensionsTraitement pour l'hypertension:

Je prends mes tensions 3 jours consécutifs au même bras. -

-

Nom: Tension maximale Tension minimale -

Prénom: ou systolique ou ou diastolique ou Pouls -

Relevé du . . au . . / . . / . . . . 1er chiffre 2eme chiffre -

Date du prêt: . . / . . / . . . . mon état émotionnel et physique

bras gauche □ - bras droit □

> > >

MATIN > > >1

er jour > > > - +

> > >

SOIR > > >

> > > - +> > >

MATIN > > >2

ème jour > > > - +

> > >

SOIR > > >

> > > - +> > >

MATIN > > >3

ème jour > > > - +

> > >

SOIR > > >

> > > - +MOYENNE

Relevé du . . au . . / . . / . . . . bras gauche □ - bras droit □

> > >

MATIN > > >1

er jour > > > - +

> > >

SOIR > > >

> > > - +> > >

MATIN > > >2

ème jour > > > - +

> > >

SOIR > > >

> > > - +> > >

MATIN > > >3

ème jour > > > - +

> > >

SOIR > > >

> > > - +MOYENNE

C Craeymeersch 01/09/2005www.automesure.com - www.cflhta.org

Problème de recopiage

avec erreurs possibles (76% 0K)

Les règles à enseigner : il ne faut pas…

1. Mesurer sa PA

au milieu de la journée

lorsque l’on ressent un malaise

après un effort

en étant contrarié ou énervé

2. Réaliser un nombre excessif de mesures

3. Faire des mesures trop rapprochées

4. Sélectionner les mesures

5. Modifier soi-même son traitement

Mesure ambulatoire de la PA sur 24 H

• Enregistrement discontinu de la PA sur 24H

• Evaluation nocturne de la PA

• 90 mesures/24h

– Toutes les 15 min le jours

– Toutes les 15 à 30 min la nuit

• Autonomie respectée

1- Avant de débuter un traitement

– Si PA entre 140-179/90-109 mm Hg et en l’absence d’atteinte organe

cible, d’ATCD cardio ou cérébro-vasculaires, de diabète ou d’insuffisance

rénale.

– Chez le sujet âgé après s’être assuré de la faisabilité.

2 - A tout moment de la prise en charge

– HTA résistante

– Evaluation thérapeutique

– Hypotension orthostatique ou iatrogène

Indications MAPA et Automesure

HAS 2005

Indications plus spécifiques de la

MAPA

• PA nocturne

• Variation nocturne de la PA

• Variation inhabituelle de la PA

• Recherche d’une hypotension

Non-dipper – Inversion du rythme nycthéméral

Valeurs seuils de PA définissant une HTA

PA en automesure à domicile 130-135/85 mm Hg

PA ambulatoire 24 H 125-130/80 mm Hg

PA ambulatoire Jour 130-135/85 mm Hg

PA ambulatoire Nuit 120/70 mm Hg

ESH-ESC 2007

Mesure de PA en dehors du cabinet médical

Automesure ou MAPA (HAS 2005)

• Permettent de corriger les erreurs de diagnostic :

– par excès (HTA blouse blanche)

– ou par défaut plus rare (HTA masquée ou ambulatoire isolée).

• Leur valeur pronostique apparaît supérieure à celle de

la mesure effectuée au cabinet médical

Mesures Cliniques de la PA

Restent toutefois importante

Avec au moins 3 mesures / consultation

Aux 2 bras (anisotension?)

Rechercher une hypotension orthostatique +++

PAS de 20 mm Hg et/ou PAD 10 mm Hg après 1 et 3 min d’orthostatisme

Facteur prédictif indépendant de mortalité chez le sujet âgé

Diagnostic difficile du fait de la variabilité de PA et de la rigidité

artérielle: diagnostic souvent par excès!

Classification HAS/ESH

PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE

Optimale < 120 < 80

Normale 120-129 80-84

Normale haute 130-139 85-89

Grade 1 (débutante) 140-159 90-99

Grade 2 (modérée) 160-179 100-109

Grade 3 (sévère) 180 110

Systolique isolée 140 < 90

ET

ou

ou

ou

ET

ou

ET

Dans les années 1970

• « Les traitements de l’hypertension artérielle ne procurent pas de

bénéfice intéressant les patients de plus de 65 ans. »1

• « Les traitements anti-hypertenseurs ne doivent probablement pas

être administrés chez les patients âgés tant que leur pression

artérielle n’est pas supérieure à 200 / 100 mmHg. »2

1. Fry J, Lancet 1974.

2. Editorial BMJ, 1978.

SHEP STOP-HTN MRC

(1991) (Dahlöf, 1991) (1992)

Mean BP

at entry (mm Hg) 170/77 195/102 185/91 174/85

Relative difference in rate between treated and placebo groups

• Stroke – 33* – 47* – 25* – 42*

• CAD – 27* – 13† – 19 – 30

• CHF – 55* – 51* – 29

• All CVD – 32* – 40* – 17* – 31*

*Statistically significant

†Myocardial infarction; sudden deaths reduced from 13 to 4

SYSTEUR

1997

Bénéfices du traitement de l’HTA

chez le sujet âgé (> 60 ans)

0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

En faveur du traitement En faveur du contrôle

AVC

Mortalité totale

Accidents

cardiovasculaires

majeurs

Insuffisance

cardiaque

HTA du sujet très âgé (> 80 ans) ?

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

Double

aveugle

Tous types

d’essais

+14%?

Rationnel de l’étude HYpertension in the Very Elderly Trial

Après 80 ans : traiter ou non ?

Augmentation mortalité ?

Reduction des AVC

HYVETMéthodologie

• Etude internationale, multicentrique,

randomisée en double aveugle vs placebo

• Critères d’inclusionAge > 80 ans

PAS : > 160 mm Hg

(PAD < 110 mm Hg)

• Critères d’exclusionPAS < 140 mm Hg

AVC au cours des 6 derniers mois

Démence

Soins de nursing quotidiens

• Critère primaire- AVC (fatals ou non)

Objectif tensionnel

150/80 mmHg

+ Périndopril 4 mg

+ Périndopril 2 mg

Indapamide LP 1,5 mg

Placebo

Placebo

+ Placebo

+ Placebo

M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60

3 845 hypertendus ≥ 80 ans

Analyse intermédiaire

• 2nde Analyse Juillet 2007

– Recommande un arrêt prématuré de l’étude

en raison d’une réduction significative des

AVC (critère primaire) et de la mortalité

Réduction de la Pression Artérielle

D Indapamide ± Perindopril / placebo

15/6 mm Hg

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

0 1 2 3 4 5

Durée du suivi (années)

Pre

ssio

n A

rtér

iell

e (m

mH

g)

Placebo

Indapamide ± perindopril

PAS

PAD

-14.5 mmHg (158.5 mmHg)

-6.8 mmHg (84 mmHg)

-29.5 mmHg (143.5 mmHg)

-12.9 mmHg (77.9 mmHg)

15 mmHg

6 mmHg

Diminution de la PA

après 2,1 années de

suivi moyen

• Traitement antihypertenseur (indapamide + perindopril) après 80 ans

– 21% réduction de la mortalité totale

– 39% réduction des AVC mortels

– 30% réduction des AVC

– 34% réduction des évts cardio-vasculaires

– 64% réduction de insuffisance cardiaque

Limites de l’étude

• Population sélectionnée

– Pas de patients en institution

– Peu de facteurs de risque associés

– Peu d’HTA systoliques pures

• Premier essai à démontrer le bénéfice du traitement

antihypertenseur après 80 ans

• Nombre de sujets à traiter :

– 40 sujets pendant 2 ans pour prévenir 1 décès

Conclusions

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004034.

Méta-analyse : effet des anti hypertenseurs

pour la prévention des démences avant HYVET

Méta-analyse : effet des anti hypertenseurs pour la

prévention des démences après HYVET

-13%

Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):683-9.

Recommandations HAS 2005

• « Une évaluation de la fonction cognitive est

recommandée

– chez l’hypertendu de plus de 75 ans

– au moyen d’une échelle MMSE

– en raison du risque de survenue de démence et

afin d’évaluer le risque de mauvaise observance

du traitement. »

Les stratégies thérapeutiques

en pratique…

La prise en charge de nos hypertendus âgés

Repose à la fois sur :

1- les valeurs de PA

Et

2- le niveau de risque cardio-vasculaire global

Pivot de la décision de traiter

Très élevé chez le sujet âgé

Stratification ESH/HAS du RCV : table de risque

J Hypertension 2007

www.has-santé.fr

Niveau de PA

3 F d R, diabète,

AOC,

Sd Métabolique

Maladies

CV/rénales

1 à 2 F d R

Pas d'autre FdR

Normale

120-129

80-84

Normale Haute

130-139

85-89

Grade 1

140-159

90-99

Grade 2

160-179

100-109

Grade 3

> 180

> 110

ÉlevéÉlevéMHD

1 -3 Mois

Modéré

Modéré

Faible

Faible

Elevé

> 3 F d R, diabète,

AOC, S Met

Maladies

CV/rénales

1 à 2 F d R

Pas d'autre FdR

Normale

120-129

80-84

Normale Haute

130-139

85-89

Grade 1

140-159

90-99

Grade 2

160-179

100-109

Grade 3

> 180

> 110

ÉlevéÉlevéMHD

1 -3 Mois

MHD

1 -3 Mois

MHD

1 -3 Mois

MHD

6 mois

MHD

6 mois

MHD

Quand initier

un traitement anti-hypertenseur?

Traitement immédiat

Traitement médicamenteux (HAS 2005)

• Cinq classes thérapeutiques recommandées:

- Diurétiques

- Bêta-bloquants

- Antagonistes calciques

- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2

• Dans un premier temps : monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans

Autres classes thérapeutiques

• Alpha bloquants et antihypertenseurs centraux

– n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la

mortalité cardiovasculaire,

– ne sont pas recommandées

– (mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en

cas d’effets indésirables ou à compter du stade de

trithérapie)

En pratique... HTA à risque vasculaire

ESH 2007

B BLOQUANT ARA II IEC

Diurétiques THIAZIDIQUEICA

(DHP+++)

Déconseillé

diabète

+SM

Panier 1

Panier 2

Stratégies des paniers thérapeutiques

chez le sujet âgé

2

1 + 2 (ou 2+2)

1 + 2 + 2

4 semaines

4 semaines

Indications spécifiques Classes thérapeutiques

Sujet âgé, race noire,HTA systolique DHP LP, Diurétique thiazidique

Diabétique IEC , ARA II

Syndrome métabolique IEC,ARAII, inhibiteurs calciques (DHP LP)

Microalbuminurie ou atteinte rénale IEC, ARAII

Athérome infra clinique IEC, inhibiteurs calciques (DHP LP)

HVG IEC, ARA II, inhibiteurs calciques

Après un IDM et chez l’IC IEC, ARA II, Bêta-bloquant

AVC Tous les antihypertenseurs

AOMI -AAA IEC, ARAII, inhibiteurs calciques (DHP LP)

HTA + AC/FA IEC, ARAII

ESH/ESC 2007

Combattre les idées reçues….

• Les diurétiques de l’anse ne sont pas un traitement de l’HTA sauf

Insuffisance cardiaque congestive décompensée

• Les bêta-bloquants de type bisoprolol et nebivolol* ne sont pas CI

mais ont démontré leur bénéfice dans le post infarctus et dans

l’insuffisance cardiaque. A associer alors à un autre anti

hypertenseur

• Les IEC et les ARAII sont bénéfiques dans les indications associées

avec les précautions d’usage.

*Messerli, J Hum Hypertens 2007

Quand rechercher une cause?

• HTA réfractaire à une trithérapie dont diurétique à pleine dose

• HTA récente surtout si pas d’hérédité et si grade 2-3

• PAD très élevée

• Contexte clinique et/ou biologique évocateurs:

Sténose artère rénale

HTA à rénine Basse +++

Néphropathies vasculaires

QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ?

HAS 2005-ESH 2007

60 - 80 ans< 140/90

mm Hg

< 150

mm HgSujet > 80 ans

Sans hypoTA

orthostatique

Objectif thérapeutique chez le sujet âgé

HAS 2005-ESH 2007

• Objectif à atteindre progressivement:

– Dépister les hypotensions orthostatiques

– Débuter par une faible dose initiale

– Objectif adapté à chaque patient (PAS: - 20 à 30 mm Hg)

– Pas plus de 3 antihypertenseurs associés à dosage optimal

dont 1 diurétique thiazidique

Traitement - surveillance

• Surveiller :

– tolérance clinique (hypotension orthostatique)

– tolérance biologique (créatinine, DFG, kaliémie,

natrémie )

• lors de l’initiation du traitement,

• puis au minimum deux fois par an

• et à l’occasion de pathologies intercurrentes.

– Observance (fonctions cognitives)

• > 80 ans ne pas dépasser plus de 3 antihypertenseurs

Rein et sujet âgé

• La créatinine : première approche

• Cockcroft : validation de la HAS

• Le MDRD est sans doute mieux que le Cockcroft chez le sujet âgé

et en IR sévère

• Faire prendre conscience de la nécessité de prendre « soin de ses

reins » : la néphroprotection

– Traitement anti-HTA

– Réduction de la protéinurie

– Équilibre du diabète

– Bloquer le SRAA

Recommandations

HAS 2005 et ESH 2007

• « Entre 60 –80 ans, il a été démontré que la réduction de

la PA diminuait l’incidence (Grade A) :

– des évènements cardiovasculaires,

– l’insuffisance cardiaque,

– les AVC

• « Au-delà de 80 ans, les données actuelles, justifient

l’intervention thérapeutique chez ces patients, en

raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC (Grade

B). »

Prochaines recommandations ?

• Après 80 ans, il a été démontré que la

réduction de la PA diminue l’incidence

(Grade A) :

– des évènements cardiovasculaires,

– de la mortalité totale

HTA du sujet âgé

• La décision de traiter repose pour chaque individu

non pas sur l’âge réel mais sur une analyse

individuelle qui prend en compte :

– l’espérance de vie

– la qualité de vie

– l’existence de comorbidités

– de l’atteinte des organes cibles

– du risque iatrogène