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  • Lausanne, 15.12.2015

    Mmoire de Maitrise en mdecine n 2708

    Dilatation de la racine aortique mesure par

    chographie cardiaque et Imagerie par Rsonance

    Magntique (IRM) aprs intervention de Ross

    tudiant

    Matthias Munier

    Tuteur

    Prof. associ tienne Pruvot

    Service de Cardiologie, CHUV

    Co-tutrice

    MD Judith Bouchardy-Clment

    Service de Cardiologie, CHUV

    Service de Cardiologie, HUG

    Experte

    PD et MER Nicole Sekarski-Hunkeler

    Unit de Cardiologie Pdiatrique, CHUV

    Figure 1. 2 mai 1965, Genve, Suisse : le Dr. Micheal E. DeBakey ralise la premire chirurgie cardiaque coeur ouvert devant une

    audiance (image tire des Archives du Baylor College of Medicine)

  • 2

    DILATATION DE LA RACINE AORTIQUE MESUREE PAR ECHOGRAPHIE CARD IAQ UE ET IRM APRES

    INTERVENTION DE ROSS

    Abstract

    Introduction Les atteintes congnitales de la valve aortique sont les valvulopathies les plus

    frquentes de lenfant et du jeune adulte. Lors de stnose ou dinsuffisance aortique symptomatique,

    lindication un remplacement valvulaire est pose. Les bioprothses aortiques ont une dure de vie

    limite et les valves mcaniques ncessitent une anticoagulation vie. De plus, leur potentiel de

    croissance est nul, ce qui pose problme chez les patients nayant pas atteint la taille adulte lors de

    lintervention. Lopration de Ross a t dveloppe pour pallier aux inconvnients prcits. Elle

    consiste remplacer la valve aortique dfectueuse par la propre valve du patient (autogreffe

    valvulaire pulmonaire), la place de laquelle le chirurgien installe une bioprothse valvulaire. La

    dilatation progressive de la racine aortique, pouvant mener une insuffisance valvulaire aortique,

    est une complication connue aprs lintervention de Ross. Nous avons voulu dmontrer dans cette

    tude la frquence de cette complication, et nous avons compar les mesures faite par chographie

    cardiaque et par imagerie par rsonance magntique (IRM)

    Mthodologie Sur les 63 patients oprs dun Ross entre le 1er

    janvier 1990 et le 31 dcembre

    2010, 31 sont suivis au CHUV en cardiologie pdiatrique ou la consultation des cardiopathies

    congnitales lge adulte. Nous avons compar les mesures de racine aortique sur lchographie

    cardiaque faite en postopratoire immdiat et sur lchographie cardiaque la plus rcente en date du

    1 septembre 2015. Chez 55% des patients (17/31 patients), nous avons galement compar les

    mesures dIRM et dchographie cardiaque.

    Rsultats Pour 16% des patients (5/31) lindication opratoire tait la stnose aortique, pour 29%

    (9/31) linsuffisance aortique et 55% (17/31) avaient une maladie aortique associant stnose et

    insuffisance. Lge moyen au moment de la chirurgie tait de 13.23 ans, allant de lge de 2 38

    ans, avec 65% (20/31) des patients de sexe masculin. Le temps de suivi allait de 0 17 ans, avec un

    temps de suivi moyen de 7.45 ans Il ny a eu aucun dcs durant notre priode de suivi. 68% des

    patients (21/31) prsentaient une dilatation de la racine aortique avec un diamtre moyen de 41.57

    7.15 mm (n = 26) soit 23.01 3.18 mm/m2 pour une norme 19 1 mm/m

    2 la dernire

    chographie (p-value 0.05). Au total, 6 patients ont d tre roprs, 16% des patients (5/31) pour une

    dysfonction de lhomogreffe, 6% (2/31) pour une dysfonction de la novalve aortique.

    Conclusions Lopration de Ross est une alternative la mise en place dune prothse valvulaire

    aortique (mcanique ou biologique) pour les patients prsentant une valvulopathie aortique svre,

    en particulier chez les jeunes patients. La dilatation progressive de la racine aortique est trs

    frquente dans cette population et doit motiver une adaptation des techniques opratoires, ainsi

    quune ncessit de suivi rapproch.

    Mots-cls Stnose aortique insuffisance aortique opration de Ross racine aortique

    dilatation

  • 3

    DILATATION DE LA RACINE AORTIQUE MESUREE PAR ECHOGRAPHIE CARD IAQ UE ET IRM APRES

    INTERVENTION DE ROSS

    Table des matires

    Introduction ........................................................................................................................................ 4

    Mthodologie ...................................................................................................................................... 5

    Rsultats .............................................................................................................................................. 8

    Discussion .......................................................................................................................................... 16

    Conclusion......................................................................................................................................... 19

    Remerciements ................................................................................................................................. 19

    Bibliographie .................................................................................................................................... 20

  • 4

    DILATATION DE LA RACINE AORTIQUE MESUREE PAR ECHOGRAPHIE CARD IAQ UE ET IRM APRES

    INTERVENTION DE ROSS

    Introduction

    La stnose aortique (SA) est la cause le plus commune de maladies obstructives de la chambre de

    chasse gauche(1). Chez lenfant et le jeune adulte, il sagit le plus souvent dune bicuspidie

    aortique, anomalie congnitale, que lon retrouve chez 1 2% des naissances vivantes(1). Parmi les

    causes acquises, on trouve des origines rhumatismales par exemple, qui sont actuellement plus rares

    dans nos pays industrialiss. La SA peut tre associe ou non une insuffisance aortique (IA) de

    gravit variable. Une SA ou une IA symptomatiques sont une indication une intervention

    mdicale. Il existe alors deux types doptions : les interventions percutanes, telles que la

    valvuloplastie au ballonnet et la TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ou la chirurgie.

    Parmi les options proposes par cette dernire, on trouve la valvulotomie ou la valvuloplastie (en

    cas de valve peu calcifie) ou la chirurgie de remplacement de valve. Celle-ci est propose dans les

    cas de stnoses svres, de rgurgitation aortique importante ou une aorte ascendante svrement

    dilate. Les valves biologiques humaines, bovines ou porcines sont une excellente alternative pour

    les personnes de plus de 65 ans et les patients souhaitant ou devant viter les anticoagulants(2).

    Elles sont cependant moins rsistantes et ont une moins longue dure de vie que les valves

    mcaniques, imposant une ou des roprations chez les patients dont lesprance de vie dpasse 15-

    20 ans. On prfrera donc des valves mcaniques pour les patients de moins de 65 ans qui

    ncessiteront en revanche une anticoagulation vie, ainsi quune hmodynamique restreinte en

    comparaison aux tissus biologiques(1), accompagnes dun risque lev de thromboembolie,

    dhmorragie et dendocardite(3,4). Lopration de Ross, premirement dcrite en 1970(5), consiste

    remplacer la valve aortique dfectueuse par la propre valve pulmonaire du patient et mettre la

    place de cette dernire une bioprothse bovine ou porcine. Les avantages de celle-ci sont labsence

    danticoagulation, lexcellente hmodynamique, la durabilit de lautogreffe et surtout son potentiel

    de croissance, indispensable chez les patients en pleine croissance et les jeunes adultes dsirant une

    vie active ou une grossesse(3,69). Elle prsente galement de faibles taux de morbidit, de

    ropration(3) et de mortalit(1012), notamment en comparaison des autres techniques de

    remplacement valvulaire (valve mcanique ou mise en place dhomogreffe)(13,14), rendant la

    survie de la population adulte bnficiant dune chirurgie de Ross comparable la population

    gnrale, avec des rsultats lgrement infrieurs dans la population pdiatrique(15). Il faut

    nanmoins retenir que cette opration expose deux valves (la valve aortique et la valve pulmonaire)

    au risque dune rintervention, transformant une pathologie monovalvulaire en une pathologie

    bivalvulaire(4). Plusieurs complications long-terme sont dcrites dans la littrature, telles que

  • 5

    DILATATION DE LA RACINE AORTIQUE MESUREE PAR ECHOGRAPHIE CARD IAQ UE ET IRM APRES

    INTERVENTION DE ROSS

    linsuffisance ou la stnose de lhomogreffe, linsuffisance de lautogreffe et la dilatation excessive

    de la noracine aortique(1,8,12,16,17). Cette dilatation, frquemment dcrite dans la

    littrature(1,3,7,1622), peut mener linsuffisance de la novalve ou, si elle est nglige, une

    dissection aortique(23), un anvrisme, voire une rupture danvrisme. Des modifications

    peropratoires ont t dveloppes pour pallier la dilatation de la racine aortique, telles que la

    rduction de la jonction sinotubulaire et de lannulus aortique, et des mesures de renforcement

    chirurgical de la racine aortique. En post-opratoire, des traitements par antihypertenseurs sont

    instaurs en cas de dilatation de la racine aortique, et dans les cas extrmes, une ropration est

    ncessaire(20). De ce fait, la durabilit de lopration a t de plus en plus remise en question ces

    dernires annes, notamment au vu du risque de rintervention sur lautogreffe, qui en demeure la

    limitation principale(4,12).

    Le but de la prsente tude est dvaluer une cohorte denfants et de jeunes adultes ayant bnfici

    dune intervention de Ross dans notre institution et t